Marika Garnizone, Marlēna Alstere, Ineta Sipova, Liene Sīle: Agrīnās Intervences programma pacientiem ar psihotiskiem traucējumiem

Kas ir psihoze?

Psihoze ir sindroms, ko veido simptomu kopums, kas var būt saistīts ar daudz un dažādiem psihiskiem traucējumiem, ir klasificēta primāri kā psihotiski traucējumi vai arī atrodama kā citu traucējumu izpausme diagnostiskos klasifikatoros kā DSM vai SSK-10 (Latvijā izmanto Starptautisko slimību klasifikatoru). Tātad, tā ne vienmēr ir daļa no šizofrēnijas, bet, piemēram, var būt sastopama Parkinsona slimības, demences, vai epilepsijas gadījumā, var rasties apreibinošo vielu ietekmē, kā arī medikamentu izraisīto stāvokļos un citos gadījumos. Tomēr, ja citi iemesli ir izslēgti, psihisko traucējumu attīstības cēloņus var iedalīt trīs galvenajās grupās: bioloģiskie, psiholoģiskie un sociālie. Bioloģiskie faktori izriet no fizioloģijas, bioķīmijas, ģenētikas un ķermeņa uzbūves un tie var būt klātesoši kopš dzimšanas brīža. Psiholoģiskie faktori ietver audzināšanu, emocionālus pārdzīvojumus dzīves laikā un attiecības ar citiem cilvēkiem. Sociālie faktori saistīti ar pacienta pašreizējo dzīves situāciju un sociokulturālo fonu. Biopsihosociālais modelis atzīst šo bioloģisko, psiholoģisko un sociālo faktoru lomu psihisku traucējumu rašanās un attīstības gaitā.

Atpazīstamākie psihozes simptomi ir murgi un halucinācijas. Murgi ir fiksēti uzskati, kas neatbilst realitātei – bieži vien īpatnēji – tos nevar  izskaidrot un pat ar racionāliem pretargumentiem pacients nav pārliecināms par pretējo. Pacients var būt murgainu uzskatu pārņemts, var ticēt, ka visi apkārtējie cilvēki runā par viņu, vai ticēt, ka tiek vajāts vai kāds grupējums ir pret viņu sazvērējies, un ticēt, ka citi cilvēki vai kādi ārējie spēki kontrolē viņa darbības. Murgu saturs var tikt vērsts arī pret tuviniekiem, piemēram, var būt pārliecība, ka laulātais ir neuzticīgs vai ka tuvinieki viņus apzog, ko pamato ar absurdiem “pierādījumiem”. Halucinācijas ir jebkuras maņu uztveres izmaiņas – īpaši dzirdes – kas notiek bez reāla ārēja stimula, tomēr pacienti tās piedzīvo spilgti un skaidri un viņiem nav kontroles pār to. Uztveres traucējumi ietver bailes, ko rada dzirdes halucinācijas – dzird balsis, kas apsūdz, vaino vai draud izrēķināties; redzes halucinācijas; taustes halucinācijas, garšu vai smaku halucinācijas; vai pazīstamas lietas un cilvēki, kas, šķiet, mainījušies. Murgus un halucinācijas sauc par "pozitīvajiem psihozes simptomiem" – tādiem, kas rodas papildus esošajai realitātei. Psihoze var ietvert arī citus simptomus, piemēram, dezorganizētu runu, uzvedības izmaiņas, rupjus realitātes uztveres izkropļojumus, naidīgu runu, nievājošu attieksmi, dusmu izpausmes, uzbudināmību un nemieru. Pacienti savās problēmās mēdz vainot citus, paust aizvainojumu, ir aizdomīgi pret apkārtējiem. Motori traucējumi ir savdabīgas, sastingušas pozas; spriedze; apstākļiem neatbilstoši smīni vai ķiķināšana; savdabīgi, nepārtraukti atkārtoti žesti; runāšana, diskutēšana ar sevi vai murmināšana pie sevis; vai skatīšanās apkārt, it kā dzirdētu balsis, neatbilstošu vai nesakarīgu atbilžu sniegšana, sarunā pārlēkšana no viena tēmas uz otru, neoloģismu izmantošana, vai noteiktu vārdu, vai frāžu nepamatota atkārtošana. Uzbudinājums ar nepārtrauktu runāšanu monologā; runāšanu paātrinātā tempā, piepaceltu garastāvokli, pārākuma vai varenības sajūtu, nemieru. Un tā sauktos “negatīvos psihozes simptomus”, piemēram, emocionālu blāvumu un samazinātu motivāciju, psihomotoru kavētību, kas izpaužas ar palēninātu runu, apātiju, sevis sodīšana un vainošanu, vienaldzību pret savu nākotni, monotonu sejas izteiksmi, palēninātām kustībām, atmiņas traucējumiem; sarunā var pēkšņi apstāties, apātiju pret sevi vai savām problēmām, nevīžīgu izskatu, klusu runu vai pat čukstēšanu un neatbildēšana uz jautājumiem, domām par pašnāvību.

Īsumā, termins “psihoze” ietver simptomu kopumu, kur ir traucētas personas kognitīvās spējas, izmainītas afektīvās reakcijas, kā arī ietekmēta spēja izšķirt realitāti, komunicēt ar citiem un iekļauties sabiedrībā.

Pirmā psihozes epizode

Jau pagājušā gadsimta 90.tajos gados pētījumos novērots, ka simptomu izpausmes un pacientu stāvoklis agrīnā periodā pēc pirmās psihozes epizodes ir nestabils ar paasinājumiem, izteiktiem slimības simptomiem, bet stabilizējas vēlākā slimības gaitā. Kā arī tam, cik akūti simptomi novēroti agrīnā periodā, bijusi prognostiska nozīme tālākai slimības attīstības gaitai. Tas lika pētniekiem ierosināt ideju par agrīnu kritisko fāzi, kurā pacienti simptomu mainīgāka rakstura dēļ varētu būt uzņēmīgāki pret intensīvu iejaukšanos. Vēl līdz šodienai ir aktuāla hipotēze, ka jebkurš ieguvums, kas gūts šajā agrīnajā fāzē, var sniegt ilgtermiņa ieguvumus vēlākā slimības gaitā. Šīs divas idejas apvienoja un veidoja agrīnas iejaukšanās konceptu attīstību pirmās psihozes epizodes gadījumā.

Pirmkārt, ilgstoši neārstētas pirmās psihozes epizodi pieņēma kā iespējamo riska faktoru vēlākai slimības gaitas hronificēšanai. Otrkārt, ja pacientiem diagnosticē psihiskus traucējumus, ārstēšanai jābūt ne tikai ar antipsihotiskiem medikamentiem, bet, lai uzlabotu pacientu stāvokli, labklājību, sociālo funkcionēšanu un apturētu vai novērstu jebkādu turpmāku personības defektēšanos, jāietver arī dažādas sociālās un terapeitiskās intervences. 

Deviņdesmit procenti cilvēku ar pirmo psihozes epizodi piedzīvo pilnīgu vai daļēju pozitīvo psihotisko simptomu remisiju 12 mēnešu laikā no ārstēšanas sākuma. Tomēr ir izplatīts recidīvs jeb slimības atkārtots paasinājums – pētījumi liecina, ka 70 līdz 82% cilvēku ar pirmo psihozes epizodi recidīvu piedzīvo piecu gadu laikā. Katrs recidīvs palielina pastāvīgu, īpaši negatīvo simptomu attīstības risku, kā arī citus nelabvēlīgus notikumus atveseļošanās periodā, piemēram, pēcpsihotisko - depresiju un pašnāvību, un plašākas psihosociālas grūtības, piemēram, traucējumus profesionālajos, izglītības un sociālajos kontaktos. Recidīvs var arī palielināt slogu ģimenes locekļiem, aprūpētājiem un sabiedrībai kopumā.

Kas ir agrīna intervence

Ārstēšanas iestādes, kas paredzētas pirmās psihozes epizodei, pasaulē izveidoja jau 90.gados, un pēdējo 30 gadu laikā tās ieviestas un izveidotas daudzās valstīs. Lai nodrošinātu ārstēšanas nepārtrauktību pēc izrakstīšanās no stacionāra, pacientus iesaistīta Agrīnās intervences programmās, kur ārstēšana balstās uz multiprofesionālas komandas darbu. Pakalpojumā papildus ārstniecībai, ko uzrauga psihiatrs, ietver arī ģimenes iesaistīšanu un izglītošanu. Ievērojamu nozīmi piešķir  ģimenes vajadzību izzināšanai, tam, kā pacienta psihozes epizode ietekmē ģimeni, kādas ir ģimenes stiprās puses un resursi, lai tiktu ar to galā. Veic pacienta sociālo prasmju attīstīšanu, nodrošina adaptīvu emociju regulācijas un stresa mazināšanas paņēmienu, kā arī jebkuru citu pacientam aktuālu un ar ikdienas funkcionēšanu saistītu tēmu apguvi, izmantojot dažādus elementus no psiholoģiskās konsultēšanas praksēm, kognitīvi biheiviorālās, pieņemšanas un līdzestības, kā arī citu terapiju atsevišķām metodēm, lai ar katru pacientu spētu sasniegt izvirzītos mērķus. Nodrošina profesionālās un izglītības konsultācijas, atbilstoši nepieciešamībai apgūst kognitīvās adaptācijas stratēģijas pacientiem, kuriem ir kognitīvi traucējumi, kas traucē funkcionālo atveseļošanos. Veic krīzes intervences komandas vadību, jo jau psihoizglītošanas posmā ar pacientiem un viņu ģimenēm apspriež recidīva iespēju, kā arī sniedz informācija par agrīnām brīdinājuma pazīmēm un pacientus sagatavo iespējamas krīzes situācijām. Agrīnas intervences programma piešķir vienādu nozīmi gan simptomātiskai, gan funkcionālai atveseļošanai. Ārsti koncentrējas uz simptomu remisiju, kā arī par prioritāti nosaka pacienta funkcionālo spēju, darbspēju un sociālās integrēšanās uzlabojuma sasniegumus.

Multiprofesionālas komandas speciālistu pakalpojumi ir efektīvāki par standarta pakalpojumiem, ārstējot cilvēkus ar pirmo psihozes epizodi. Pierādīts, ka pēc gada novērošanas, pacienti veiksmīgāk spēj dzīvot neatkarīgi, viņiem ir labāka medicīniskā aprūpe un viņi saņem mazākas antipsihotisko medikamentu devas, bet, turpinot ārstēšanu nevis pārtraucot un atsākot ar lielākām medikamentu devām. Pēc divu gadu novērošanas noteikts, ka agrīna intervence samazināja psihotisko un negatīvo simptomu līmeni, paaugstināja funkcionēšanas līmeni, samazināja apreibinošo vielu lietošanu un palielināja pacientu kopējo labklājību.

Psihologa perspektīva

Agrīnās intervences programma ir cilvēkiem, kuri piedzīvojuši vienu vai divas psihozes epizodes. Tas nozīmē, ka cilvēkam šī diagnoze visbiežāk ir kas jauns, nezināms, ļoti iespējams, arī biedējošs. Sastapšanos ar diagnozi un tās pieņemšanu var pielīdzināta jebkurai cilvēka dzīves krīzei, tā raksturo iekšējas pārmaiņas, pārmaiņas pasaules uztverē, kas nereti liek pacientam izdarīt izmaiņas arī ierastajā dzīves ritmā. Tas ir sarežģīts un psiholoģiski grūts posms, tāpēc atbalsts tajā var būt  izšķiroši svarīgs. Lai gan biežāk pieņemts uzskatīt, ka psihologa loma šizofrēniskā spektra traucējumu gadījumos ir maznozīmīga, tomēr literatūrā un praksē sastopamie gadījumi liek domāt pretējo un psihologa loma šizofrēniskā spektra traucējumu skarto cilvēku dzīvēs var būt ļoti daudzveidīga:

Cilvēkiem ar šizofrēniju raksturīgs intravertums, biežāk, mazs sociālo kontaktu loks. Cilvēks var izjust arī kaunu par savu diagnozi, vientulības sajūtu, kā arī bailes no iespējamo psihozes epizožu atkārtojumiem. Tā rezultātā cilvēks var kļūt savrupāks, atsevišķos gadījumos izvēloties izolēties no sabiedrības pilnībā, kas var būtiski ietekmēt viņa pašvērtējumu, ikdienas funkcionēšanu un dzīves kvalitāti kopumā.  Šajā gadījumā psihologs var palīdzēt, veicot atbalsta funkciju, - regulāras psiholoģiskās konsultācijas var nodrošināt cilvēkam vismaz minimālu socializēšanos, tāpat arī palīdzēt tikt galā ar bailēm no sociāla atraidījuma vai nedrošību attiecībā uz komunikāciju ar citiem. Kopā ar psihologu iespējams izvērtēt cilvēka dienas kārtību, tās iespējamos trūkumus un izveidot jaunus paradumus, lai uzlabotu pašsajūtu, pašvērtējumu un ikdienas funkcionēšanu. Psihologs var veikt arī psihoizglītošanu saistībā ar noteikto diagnozi, ņemot vērā, ka bieži cilvēkiem ir neziņa par savu diagnozi, kas var izraisīt bailes, apmulsumu, kauna un bezpalīdzības sajūtu. Psihoizglītošana var palīdzēt iegūt vairāk uzticamas informācijas par savu saslimšanu, tās simptomiem, izpausmēm un slimības norisi kopumā, kas, savukārt, var palīdzēt iemācīties pašam atpazīt simptomus ikdienā un pirms slimības saasinājumiem.  Lai izvairītos no emocionālā stresa un spriedzes uzkrāšanās, kas var radīt slimības paasinājumu, kopā ar psihologu cilvēks var iemācīties arī labāk atpazīt savas emocijas, apgūstot adaptīvas emociju un stresa izreaģēšanas stratēģijas. Kopumā psihologs var palīdzēt jebkādās grūtībās, ar kurām saskaras cilvēks ar šizofrēniskā spektra traucējumiem, palīdzot labāk izprast pašam sevi, savu diagnozi, tās izpausmes un palīdzot pieņemt dzīves pārmaiņas.

Domājot par terapiju veidiem, kas pierādīti kā efektīvākie darbā ar šizofrēniskā spektra traucējumiem, literatūrā atrodamā informācija liecina, ka ir vairākas terapijas metodes:

Kognitīvā un kognitīvi biheiviorālā terapija, kas koncentrējas uz pacienta izglītošanu par domu, emociju un uzvedības saistībām, piedāvā pacientam atrast labākās emociju un stresa regulēšanas stratēģijas, iemācoties atpazīt savas emocijas. Ņemot vērā, ka slimības ienākšana ģimenē var būtiski ietekmēt ne tikai pašu pacientu, bet visu ģimeni kopumā, lai pacientam palīdzētu pieņemt viņa diagnozi, arī ģimenes terapija var palīdzēt pacientam un viņa ģimenei labāk saprast katra lomu šajā pārmaiņu posmā un iespējamos atbalsta veidus. Nesen labus rezultātus apliecinājusi arī  pieņemšanas un līdzestības terapija (acceptance and commitment therapy). Tās galvenais mērķis ir attīstīt cilvēkam pieņemošu attieksmi pret sevi, savu diagnozi, kā arī paaugstināt līdzjūtību pret sevi. Šī terapija nekoncentrējas uz slimības simptomātiku, pozitīvās simptomātikas noliegšanu vai izvairīšanos no tās, gluži pretēji, tā palīdz simptomus pieņemt, tos novērot bez iesaistes un vērtēšanas, tāpat kā savas domas un emocijas, tādējādi palielinot psiholoģisko elastību. Šajā terapijas metodē visa pamatā ir cilvēka dzīves vērtības un mērķi, tāpēc kopā ar pacientu tiek analizēta viņa uzvedība un dzīves izvēles tieši ilgtermiņa dzīves mērķu kontekstā, izmantojot gan apzinātības, gan pieņemšanas prakses.

Psihoizglītošana un psihoemocionālais atbalsts

Agrīnās intervences programmā piedāvā arī psihoizglītošanu. Psihoizglītošanas sesiju laikā pacienti un viņu ģimenes ne vien iegūst informāciju par saslimšanu, tās norisi un ārstēšanas iespējām, bet saņem arī atbalstu. Saslimstot kādam no locekļiem, ģimenes attiecības neizbēgami mainās. Gan pacientam, gan ģimenei jāmācās dzīvot no jauna. Psihoizglītošanas nodarbību laikā iegūtās zināšanas ļauj sakārtot ikdienas ritmu, justies drošāk un atgūt zināmu kontroli pār situāciju. Liels uzsvars likts uz atkal saslimšanas simptomu atpazīšanu, kas palīdz mazināt paasinājuma smagumu vai no tā izvairīties. Tiek pārrunātas, piemēram, arī situācijas, ja pacientam paliek sliktāk, rodas pozitīvie simptomi, neadekvāta uzvedība. Kā rīkoties šajā situācijā un ko darīt vai nedarīt tuviniekiem. Kā arī tiek noskaidrots, ko no apkārtējiem sagaida pats pacients. Ja ģimenes locekļi ir informēti par slimību, tās simptomiem un ārstēšanos, viņi labāk zina, ko no šī cilvēka gaidīt, un labāk izprot viņa ierobežojumus, spējas un cerības. Sesijās aplūko visdažādākos jautājumus, kas ir aktuāli pacientiem, radiniekiem un ir saistībā ar saslimšanu - gan medikamenti, to blaknes, darba vai mācību nozīme atveseļošanās procesā, savstarpējās attiecības, sports un daudz kas cits.

Multiprofesionālas komandas nozīme

Agrīnās intervences programmā nozīmīgākais aspekts ir komandas darbs, kur visi multiprofesionālās komandas speciālisti – psihiatrs, psihologs, medicīnas māsa, kura veic psihoizglītošanu, koordinators un, protams, pacients - ir vienlīdz svarīgi elementi rezultāta sasniegšanā. Ar to saprotot, ka programmā nekoncentrējamies tikai uz medikamentozās terapijas nozīmību, bet arī pacienta atbalstīšanu visās dzīves jomās, kurās tam nepieciešams atbalsts, tāpat kā, veicot pacienta izglītošanu par noteikto diagnozi, medikamentu lietošanas nozīmību un iespējamiem riskiem tos nelietojot, ļaujot pacientam analizēt savu pašsajūtu un tās izmaiņas medikamentu lietošanas un pārtraukšanas gadījumos. Programmas mērķis ir pacientu ne tikai nodrošināt ar atbilstošu medikamentozo terapiju, bet arī palīdzēt ar ikdienas funkcionēšanai svarīgiem jautājumiem, sniedzot dažādas zināšanas un iemaņas par ikdienas funkcionēšanu, dienas režīma nozīmību, kā arī emociju un stresa pārvarēšanas iemaņām, lai pēc programmas pacients spētu dzīvot patstāvīgu, piepildītu dzīvi, būt nodarbināts un spējīgs iekļauties sabiedrībā, realizējoties sociālos, profesionālos un romantiskajos dzīves notikumos.

Agrīnas intervences programma Latvijā

Rīgas psihiatrijas un narkoloģijas centra (RPNC) Agrīnas intervences (AI) multiprofesionālo komandu veido seši speciālisti: psihiatrs, kurš nodrošina ārstniecību, aprūpes koordinators, kurš kļūst par uzticības personu un arī plāno vizītes, lai palīdzētu katram pacientam izpildīt individuālo ārstēšanas plānu, un nodrošina komandas sadarbību ar pacientu, viņa ģimeni. Multiprofesionālajā komandā ir arī medicīnas māsa, kura rūpējas par psihoizglītošanu un psihoemocionālo atbalstu pacientam un viņa ģimenei, mūzikas terapeite un psiholoģe, kuras īsteno komandas psihosociālā loģisko intervences atbalstu, lai palīdzētu pacientam savu stāvokli pieņemt bez nosodījuma, apzināties to un sev pieņemamā veidā iesaistīties ārstniecības procesā, un komandas vadītājs. Jau šomēnes komandai pievienosies arī sociālais darbinieks, kurš palīdzēs pacientam risināt sociāli izaicinošus jautājumus - sakārtot sadzīves un profesionālo jomu. Cieši sastrādājoties, komanda nodrošina pacientu ārstēšanas procesa nepārtrauktību, kas ietver veselības aprūpes sistēmas stacionāro pakalpojumu pēctecību ar efektīvu ambulatoro pakalpojumu profilaktisko atbalstu.

Programmas ilgums ir seši mēneši, kas ir valsts apmaksāta programma pacientiem ar psihotiskiem traucējumiem (SSK-10 klasifikatoram atbilstošie kodi F20 un F23). Programmas mērķi, ko paredzēts sasniegt:

Pacienti, kam paredzēta AIP RPNC ambulatorajā nodaļā:

Agrīnu intervences programmu īsteno VSIA “Rīgas psihiatrijas un narkoloģijas centrs” ambulatorajā nodaļā Tvaika ielā 2, tālrunis informācijai: +371 26169409  vai e-pasts liene.sile@rpnc.lv.

Drīzumā ar jaunu komandas sastāvu Agrīnās intervences komanda darbu turpinās arī “Daugavpils Psihoneiroloģiskajā slimnīcā”.

Izmantotā literatūra:

• Burhan HŞ, Karadere E. Effectiveness of Acceptance and Commitment Therapy for Patients with Psychosis Being Monitored at a Community Mental Health Center: A Six-Month Follow-up Study. Alpha Psychiatry. 2021 Jun 28;22(4):206-211. doi: 10.5455/apd.93130. PMID: 36424936; PMCID: PMC9590613.
• Frese, F. J., Knight, E. L., & Saks, E. (2009). Recovery From Schizophrenia: With Views of Psychiatrists, Psychologists, and Others Diagnosed With This Disorder. Schizophrenia Bulletin, 35(2), 370–380. doi:10.1093/schbul/sbn175

• Chien WT, Leung SF, Yeung FK, Wong WK. Current approaches to treatments for schizophrenia spectrum disorders, part II: psychosocial interventions and patient-focused perspectives in psychiatric care. Neuropsychiatr Dis Treat. 2013;9:1463-81. doi: 10.2147/NDT.S49263. Epub 2013 Sep 25. PMID: 24109184; PMCID: PMC3792827.
• Addington DE, McKenzie E, Norman R, Wang J, Bond GR. Essential evidence-based components of first-episode psychosis services. Psychiatr Serv. 2013 May 1;64(5):452-7. doi: 10.1176/appi.ps.201200156. PMID: 23370444.
• Albert N, Weibell MA. The outcome of early intervention in first episode psychosis. Int Rev Psychiatry. 2019 Aug-Sep;31(5-6):413-424. doi: 10.1080/09540261.2019.1643703. Epub 2019 Aug 28. PMID: 31456455.
• Birchwood M, McGorry P, Jackson H. Early intervention in schizophrenia. Br J Psychiatry. 1997 Jan;170:2-5. doi: 10.1192/bjp.170.1.2. PMID: 9068766.
• Burhan HŞ, Karadere E. Effectiveness of Acceptance and Commitment Therapy for Patients with Psychosis Being Monitored at a Community Mental Health Center: A Six-Month Follow-up Study. Alpha Psychiatry. 2021 Jun 28;22(4):206-211. doi: 10.5455/apd.93130. PMID: 36424936; PMCID: PMC9590613.

• Chien WT, Leung SF, Yeung FK, Wong WK. Current approaches to treatments for schizophrenia spectrum disorders, part II: psychosocial interventions and patient-focused perspectives in psychiatric care. Neuropsychiatr Dis Treat. 2013;9:1463-81. doi: 10.2147/NDT.S49263. Epub 2013 Sep 25. PMID: 24109184; PMCID: PMC3792827.
• Eaton, W. W., Thara, R., Federman, B., Melton, B., & Liang, K.-y. (1995). Structure and course of positive and negative symptoms in schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 52(2), 127–134.

Foto: Shuttestock

Raksts publicēts „Ārsts.lv” 2023. gada novembra numurā!

Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai, saskaņojot ar portāla redakciju!