Kaspars Ozols: Vai bērnu oftalmoloģija Latvijā patiesi ir mirusi?

Šis raksts top laikā, kad bērnu oftalmologs uz īsu brīdi gadā kļūs par pašu pieprasītāko speciālistu ārstu vidū, varbūt konkurējot tikai ar kolēģiem - zobārstiem. Ir vasara un vecāki saņēmuši bērnu medicīnas kartes, kur viena no obligātajām prasībām ir acu ārsta ieraksts. Svarīgi piebilst, ka tas ir aktuāli mazajiem topošajiem pirmklasniekiem, gan mūsu pašiem mazākajiem pacientiem, kuri ir gatavi uzsākt bērnu dārza gaitas. Vecāki sāk apzināt iespējas nokļūt pie acu ārsta un bieži saņem, ja tā var teikt, aukstu dušas šalti – daudzus mēnešus ir jāgaida gaidītāju rindā un reizēm pie ārsta vasarā nemaz nav iespējams nokļūt. Ko nu – vai tiešām šī ieraksta trūkuma dēļ bērnu neuzņems mācību iestādē? Biežas ir situācijas, kad vecāki, lai saņemtu šo konsultāciju, ar savām atvasēm mēro ļoti tālu ceļu. Līdz šim tālākais pacients ir bijis no 227 kilometru attāluma – Saulkrastiem.

Šis vasaras pacientu pieplūdums izteikti saasina jautājumu par bērnu acu ārsta pieejamību vai precīzāk  – nepieejamību un sistēmas nesakārtotību. Paiet vasara, vairums bērnu tiek paskatīti un problēma noplok līdz nākošajai vasaru un tā gadu no gada. Analizējot sūdzības par ilgo gaidīšanas laiku, mūsu klīnikā absolūtais vairums patiesi ir saistīts ar gaidīšanas laiku vizītēm bērniem tieši vasaras mēnešos.

Es pats ikdienā daudz strādāju ar bērniem, esmu strādājis arī  Acu slimību klīnikā Bērnu klīniskajā slimnīcā. Tā nu sanācis, ka patstāvīgi strādāju jau sešus gadus, kas nozīmē, ka mani pirmie pacienti viengadnieki nu jau nāk vizītē pirms skolas gaitu uzsākšanas. Un, jo vairāk viņi nāk, secinām, ka visu esam darījuši pareizi, un dabīgi rodas jautājums - vai var darīt citādāk? Neraugoties uz iepriekš uzskaitīto, es sevi neuzskatu par bērnu oftalmologu, bet gan par oftalmologu, kurš strādā ar bērniem. Un ar bērniem es strādāju ar prieku un pats sev esmu vairākkārt uzdevis šo jautājumu – kur ir problēma,  kā arī apcerējis, kā varētu uzlabot esošo sistēmu.

Grūdienu šim rakstam man deva saruna ar kādu pediatru, kurš skaļi izteica šos vārdus: “Bērnu oftalmoloģija Latvijā ir mirusi.” Tas manī izraisīja tik skaļu iekšēju rezonansi, ka iekšēji izdzīvoju traumai līdzīgu pieredzi ar visiem raksturīgajiem soļiem - problēmas noliegumu - nemaz tik slikti nav, iekšēju tirgošanos, dusmas par nespēju sakārot it kā tik vienkāršu jautājumu, skumjas un visbeidzot, esošās realitātes pieņemšanu un iespējamo rīcības plāna izveidi.

Vai Bērnu oftalmoloģija Latvijā ir mirusi? Tas laikam atkarīgs, no kāda skatu punktu raugāmies. Ja salīdzina esošo sistēmu ar sistēmu, kas bija pirms gadu desmitiem, kad bērnu oftalmoloģija sastāvēja no spēcīgiem reģionāliem speciālistiem un Bērnu redzes aizsardzības centra, kas kalpoja kā visas sistēmas mugurkauls, tad neviļus nākas secināt, ka daudzas šīs iestrādes ir zudušas un saites starp bērnu acu ārstiem ārpus BKUS un BKUS ir kļuvušas vājās.

Raugoties no otras puses, BKUS Bērnu acu slimību klīnika Dr. Sandras Valeiņas vadībā ir kļuvusi par modernu un mūsdienīgu acu slimību klīniku un, liekot  roku uz sirds, varu apgalvot, ka mūsu mazie pacienti saņem modernāko pasaules līmeņa ārstēšanu. Mums tik tiešām ir paveicies. Pacienti ar smagām saslimšanā palīdzību saņem ātri un efektīvi. Papildus profesionālajam Acu slimību klīnikas personālam, mazo pacientu aprūpē ir iesaistīti, nebaidīšos teikt, labākie profesionāļi savā jomā: profesore Guna Laganovska (PSKUS), asociētā profesore Kristīne Baumane (RAKUS), asociētā  profesore Santa Heede (Kanāda), asociētais profesors Arturs Kletts, profesors Francis Munīrs (Šveice), Dr. Līga Radecka (RAKUS) un Doc. Juris Vanags (PSKUS).

Nosūtīšanas tīkls šajos gadījumos darbojas. Piemērs. Salīdzinoši nesen pie mani nokļuva mazs pacients no pediatra ar vārdiem “nefiksē skatienu’’. Paņemot rokās oftalmoskopu, tūdaļ bija redzams sarkanā refleksa iztrūkums, tīklenes atslāņošanās bez pārliecinošiem plus audiem sonogrāfijā. Pacients tūdaļ tika novirzīts uz BKUS, kas svarīgi - uzreiz uz izmeklēšanu vispārējā anestēzijā diagnozes precizēšanai. Trīs nedēļu laikā BKUS tika atklāta un pierādīta ultra reta iedzimta sistēmiska saslimšana, atklāts tās ģenētiskais izsaucējs. Ņemot vērā, ka šādas saslimšanas ārstēšanas pieredze pasaulē arī ir ultra reta, sākumā attālināti, pēc tam klātienē, pacients saņēma Lozannas Acu slimību klīnikas retinoblastomas un ģenētisko acu slimību nodaļas vadītāja Prof. F. Munīra (F. Munier) konsultāciju un ārstēšanu. Ātri/efektīvi/bez liekiem starpposmiem.

Ņemot vērā iepriekš pausto, loģiski rodas jautājums, kur tad slēpjas problēma. Sistēma strādā. Problēmas būtība slēpjas tajā, ka, par laimi, šo bērnu ir maz un vidusmēra bērnu acu ārsts ar šiem gadījumiem saskaras reti. Ikdienā daudz vairāk saskaramies ar nosacīti vienkāršākiem  pacientiem, kuru aprūpei arī nepieciešama speciālista piesaiste: plakstiņu noslīdējums, šķielēšana, asaru ceļu problēmas, rezistentas abliopijas un citas. Šo pacientu ir salīdzinoši daudz, tie neatbilst principiem, lai iedarbinātu “zaļā koridora principu” un viņi pazūd BKUS pierakstu sistēmā, kā tādā nebeidzamā purvā, ar ļoti ilgu gaidīšanas laiku gan uz konsultācijām, gan operācijām. 

Tieši šis, ne smagi slimo pacientu purvs, kombinācijā ar “šķietamo’’ bērnu oftalmologu trūkumu, liek apšaubīt Bērnu oftalmoloģijas esamību un kvalitāti Latvijā.

Vai man ir unikāla recepte, kā šo problēmu atrisināt? Noteikti nē. Bet ir idejas diskusijas aizsākšanai.

Es vēlētos sākt ar bērnu oftalmoloģijas sakārtošanu (skatīt diagrammu). Šobrīd acu ārsts, tajā skaitā bērniem, ir tiešās pieejamības speciālists, kas man šķiet nepareizi un vēl absurdāk, - šī tiešā pieejamība ir saglabāta arī speciālistiem BKUS.

Es ieteiktu ierobežot speciālista pieejamību. Mazais pacients pie acu ārsta var nokļūt tikai ar ģimenes ārsta nosūtījumu. Tas būtu nepieciešams arī redzes profilaktiskajām pārbaudēm. Šajā nosūtījumā kā obligātam vajadzētu būt nosūtīšanas iemeslam un, ja iespējams, orientējošam redzes asumam ar katru aci atsevišķi. Tas aiztaupītu laiku konsultācijām pilnīgi veseliem bērniem un, domājams, ierobežotu arī vecākus, kuri meklē dažādus viedokļus vai apstiprinājumu cita ārsta paustajam.

Pacientus uz BKUS varētu nosūtīt ārsti speciālisti – oftalmologs, endokrinologs, reimatologs, neirologs, ķirurgs, neonatologs, medicīnas ģenētiķis, arī ģimenes ārsts, pediatrs un, iespējams, optometrists. Protams, šāda kārtība neattiektos uz tā sauktā zaļā koridora pacientiem.

Ne mazāk nozīmīgā kā spēja ātri nosūtīt pacientus uz BKUS, būtu atgriezeniskās saites veidošana ar ambulatorajiem bērnu acu ārstiem. Informēšana par izmeklējumu rezultātiem un, ja speciālists BKUS uzskata, ka tālāku bērna novērošanu un ārstēšanu atbilstoši ieteikumiem var veikt ambulatori, tuvāk pacienta mājām. Te svarīgi piebilst, ka BKUS Acu slimību klīnikā būtu nepieciešams savs menedžeris – starpnieks, noteikti ne ārsts un ne kopējā zvanu centra darbinieks. Cilvēks, pie kur var vērsties ambulatori strādājošie acu ārsti ar savu vajadzību un pie kura savukārt varētu vērsties BKUS ārsts ar vārdiem: “Klau,  man te ir pacients no reģionā, lūdzu atrodi pieraktu tuvāk viņa dzīves vietai.” Ja sākotnēji tas nešķiet reāli, atliek atcerēties, cik kopā ir bērnu oftalmologi - aptuveni 20.

Lai nodrošinātu efektīvu šādas sistēmas darbību, arī katram ambulatori strādājošajam ārstam būtu nepieciešams savs “zaļais koridors” un tīkla veidošana ar apkārtnes ģimenes ārstiem.

Lai bērni, kuriem patiesi acu ārsts ir nepieciešams, var ātri uzreiz pieteikties un ģimenes ārsts atsijātu pacientus, kuriem vizīte nav nepieciešama.

Es pats esmu ieplānojis tikties ar visiem Kurzemes reģiona ģimenes ārstiem/pediatriem un neonatologiem, lai izveidotu šādu tīklu Kurzemes reģionā. Papildus nosūtīšanas tīkla izveidei, atkārtoti informētu speciālistus par sarkanā refleksa testu, tā nozīmi un praktiskām apmācībām. Ne mazāk svarīgi ir normalizēt un izlīdzināt bērnu plūsmu gada griezumā, ko iespējams sasniegt, iesaistot ģimenes ārstus. Līdz šim ne sadarbība ar Izglītības pārvaldēm, ne informatīvas kampaņas nav devušas vēlamos rezultātus. Personas datu aizsardzības dēļ mums nav pieejami apkārtnē dzīvojošo bērnu dati un mēs nedrīkstam viņus aktīvi aicināt uz vizītēm.

Un pēdējais, manuprāt, nebūt ne mazāk svarīgais punkts – sava darba padarīšana efektīvāka un jēdzīgāka.

Pēc dabas esmu slinks un vienmēr pirms ko daru, sev jautāju: ko es darīšu, kāpēc darīšu un, ko no tā iegūšu? Kādu papildus informācija konkrēta darbība man sniegs? Pēdējos gados nākuši klāt vēl divi jautājumi - vai šī iegūtā informācija manīs manu taktiku un, vai es varu nodarīt kaitējumu, šo soli izlaižot.

Ja informācija, ko iegūstu no manipulācijas, manu taktiku ar lielāko varbūtību nemainīs un tādā veidā nevaru kaitēt pacientam, tad šī manipulācija nav vērtīga. Angliski to dēvē par helicopter view – visaptverošs skats, kas nodrošina kopēja priekšstata iegūšanu.

Lai labāk izprastu manu domu, sniegšu piemēru, lai rosinātu diskusiju.

Pirmais piemērs

Vesels, laikus dzimis vienu gadu vecs zēns. Ģimenes anamnēzē nav hronisku, ģenētisku saslimšanu vai izteiktu redzes problēmu – lielas refrakcijas kļūdas, vai “slinkās acs”.

Objektīvi

• Bērns fiksē skatienu ar abām acīm kopā un katru atsevišķi, ar skatienu seko maziem priekšmetiem.
• HT 0*; aizklāšanas testā ortoforija.
• Sarkanā refleksa tests – simetrisks.
• Acu kustības, plakstu kustības pilna apjoma.
• Acs priekšējās daļas dzidras, zīlīte reaģē uz gaismu, optiskās vides dzidras.
• F.O. reflekss sārts, viendabīgs, mākulas rajons bez patoloģijas, RND skaidrām robežām, veselīgi, lielie asinsvadi bez izmaiņām.
• Mērījums ar binokulāro autorefraktometru pie šauras zīlītes OD -0,25/OS -0,25 - 0,25 x180.

Otrs piemērs

Vesela, laikus dzimusi trīs gadus veca meitene. Ģimenes anamnēzē nav hronisku, ģenētisku saslimšanu vai izteiktu redzes problēmu – lielas refrakcijas kļūdas, vai “slinkās acs”. Mamma 28 gadus veca, miopija – 2,5. Dioptrijas.

Objektīvi

• Redzes asums ar LEA simboliem tālumā.
• VOU 1,0 VOD 0,8 VOS 0,8.
• Tuvumā redze 20/20, ar katru redzi atsevišķi.
• RR Bin Bogolīni.
• Stero 200’ Lang II.
• HT 0*; aizklāšanas testā ortoforija.
• Sarkanā refleksa tests – simetrisks.
•  Acu kustības, plakstu kustības pilna apjoma.
• Acs priekšējas daļas dzidras, zīlīte reaģē uz gaismu, optiskās vides dzidras.
• F.O. reflekss sārts, viendabīgs, mākulas rajons bez patoloģijas, RND skaidrām robežām, veselīgi, lieli asinsvadi bez izmaiņām.
• Mērījums ar binokulāro autorefraktometru pie šauras zīlītes OD – 0,25/OS Planum.

Te vēlos piebilst, ka mūsu klīnikā subjektīvo izmeklēšanas daļu veic speciāli apmācīta medmāsa vai optometrists un objektīvo daļu ārsts, kas būtiski samazina vizītei nepieciešamo laiku.

Vēlos uzdot divus jautājumus: 

1. vai šajos gadījumos nepieciešama cikloplēģija?;  

2. vai trīs gadus vecam bērnam nepieciešama atkārtota vizīte pie acu ārsta?

Lai rastu atbildes, piedāvāju uzdot sev jautājumus:

• ko mēs varētu palaist garām?;
• vai tas varētu ietekmēt normālu bērna redzes attīstību?;
• vai tas varētu atstās ietekmi uz bērna kopējo attīstību, intelektu, dzīves kvalitāti?

Piemērā ar viengadnieku varētu nepamanīt latentu hipermetropiju, astigmātismu līdz 1 D lielumam. Te svarīgi piebilst, ka binokulārais autorefratkotmets šos gadījumus uzķer ar 90 % varbūtību un 90 % ticamību (mūsu klīnikas dati). Pat ja mazais pacients caurkristu mūsu pārbaudei un viņam būtu augstas pakāpes hipermetropija vai astigmātisms, vai tas ietekmētu bērnu redzes attīstību? Ar lielāko varbūtību nē un nākamajā tikšanās reizē mēs to uzķertu tik un tā. Vai tas ietekmēs bērna kopējo attīstību? Domāju, ka noteikti nē.

Piemērā ar trīsgadnieku varētu nepamanīt tieši to pašu, bet, pacients, pieaugot redzes slodzei, noteikti nonāktu atpakaļ pie mums ar sūdzībām par galvassāpēm vai miglošanos pēc darba tuvumā. Turklāt, ir ļoti svarīgi apzināties, - ja pacienta redzes funkcija ir tik laba kā minētajā gadījumā, principā vienīgais, kas varētu viņam attīstīties, ir tuvredzība, ko varētu konstatēt ģimenes ārsts. Šajā situācijā bērnam izsniedz izrakstu, ka nākošā vizīte indicēta tikai tad, ja ir sūdzības.

Es patiesi aicinātu apsvērt iespēju atsevišķos gadījumos noteikti atteikties no atkārtotas cikloplēģijas vienam pacientam dažādos vecuma posmos, ja viņa redze atbilst normai.

Lūdzu, beigsim atkārtoti izmeklēt veselus bērnus! Tas tērē gan mūsu, gan mazo pacientu un viņu vecāku laiku, jo vairumā gadījumu vizīte bērna vecumā nozīmē vienu zaudētu darba diena bērna vecākam.

Raksta noslēgumu vēlos uzsvērt, ka bērnu oftalmoloģija Latvijā noteikti nav mirusi, tā noteikti atbilst visiem pasaules standartiem. Vēlētos iezīmēt divas problēmas, kas rada mītu par bēdīgo stāvokli šajā jomā – mēs darām daudz lieka darba, liekas manipulācijas, nevajadzīgas atkārtots vizītes ko atmetot, mums būtu iespēja ātri un kvalitatīvi palūkoties acīs ikvienam Latvijas bērnam. Otra problēma – nespēja sarunāties savā starpā, kopēja modeļa trūkums un nespēja sadarboties ar bērnam tuvāko ārstu – ģimenes ārstu vai pediatru.

Par abām šīm problēmām esam atbildīgi mēs paši - oftalmologi. Mums noteikti nevajadzētu šī jautājuma sakārtošanu atmest kādam no ārpuses. Mēs varam lūgt palīdzību citām specialitātēm, bet tieši mums ir jāveido bērnu oftalmoloģijas mugurkauls Latvijā. Esmu pārliecināts, ka mums izdosies šo jautājumu sakārtot – atliek vienīgi sākt. Kopā mums izdosies!

Foto: Shutterstock.com

Raksts publicēts „Ārsts.lv” 2024. gada augusta numurā!

Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai, saskaņojot ar portāla redakciju!