Ilze Strautmane, Dārta Nīmane: Acu ārsta bieds: attēla dubultošanās!

Mūsdienās ļoti bieži pacientiem, rodoties sūdzībām par attēla dubultošanos, nav skaidrs, kā rīkoties un pie kura speciālista doties. Šāds simptoms saista divas medicīnas specialitātes: neiroloģiju un oftalmoloģiju, un pacientiem vispiemērotākā būtu konsultācija pie neirooftalmologa – acu ārsta ar papildu specializāciju acu slimībās, kas saistītas ar galvas nerviem un galvas smadzenēm. Ir daudz slimību, kas var slēpties zem tik bieži sastopamās sūdzības – redzes dubultošanās.

Kas ir dubultošanās

Dubultošanās jeb diplopija ir subjektīvas sūdzības, kad cilvēks redz divus attēlus viena attēla vietā. Var būt dažādu veidu dubultošanās, piemēram, monokulāra, binokulāra, vertikāla, horizontāla, slīpa, pastāvīga vai periodiska dubultošanās. Pirmais solis vienmēr ir atšķirt vai dubultošanās ir monokulāra vai binokulāra.

* Monokulāra dubultošanās saglabājas vienā acī, kamēr otra acs tiek aizklāta. Monokulāras dubultošanās gadījumā pacienti bieži sūdzas, ka redz pat vairāk nekā divus attēlus. Šādas dubultošanās biežākie cēloņi var būt dažādas radzenes patoloģijas, katarakta, astigmatisms, tīklenes un stiklveida ķermeņa patoloģijas.

* Binokulāra dubultošanās parādās tikai situācijā, kad abas acis ir atvērtas, un to var koriģēt, aizklājot otru aci. Binokulāras dubultošanās cēlonis ir ierobežota acs ābola ārējo muskuļu kopdarbība jeb šķielēšana. Šķielēšana ir stāvoklis, kad viena vai pārmaiņus abas acis novirzās no centrālās redzes ass. Šķielēšana var būt ne tikai kosmētisks defekts, bet arī cēlonis nopietniem redzes traucējumiem.

Kad cilvēks dodas pie ārsta, svarīgi ir atbildēt uz šādiem jautājumiem:

• Vai tā tiešām ir dubultošanās, vai tiešām redzat divus attēlus viena vietā, vai tomēr tā ir redzes miglošanās?
• Vai dubultošanās ir monokulāra vai binokulāra?
• Vai dubultojas horizontālā vai vertikālā plaknē?
• Vai vairāk dubultojas skatoties tālumā vai tuvumā?
• Vai dubultošanās ir mainīga, piemēram, tā ir pastāvīga vai periodiska, vai ir izmaiņas diennakts laikā?
• Vai bez dubultošanās ir arī plakstu noslīdējums, zīlīšu izmēra izmaiņas, redzes pasliktināšanās, galvassāpes, slikta dūša?
• Vai ir citas slimības? Kādas slimības ģimenē?

Dubultošanās iemeslus var iedalīt vairākās grupās:

• intraorbitālas slimības, kas skar acs ābola ārējos muskuļus, piemēram, Greivsa orbitopātija;
• neiromuskulāras slimības, kas skar nerva un muskuļa savienojumu, piemēram, miastēnija;
• neiroloģiskas slimības, kas skar III, IV, un VI galvas smadzeņu jeb kraniālos nervus;
• dekompensētas forijas (redzes ass sliecība novirzīties no normas).

Pirmajā grupā ietilpst tāda slimība kā Greivsa orbitopātija. Tā ir slimība, kas rodas autoimūna iekaisuma dēļ. Antivielas skar vairogdziedzeri, tāpēc attīstās vairogdziedzera pastiprināta darbība, kas izpaužas ar svara zudumu, nemieru, paātrinātu sirdsdarbību u.c. Šīs antivielas var arī skart acs ābola muskuļus, izraisot iekaisumu tajos, kura dēļ muskuļos veidojas izteikta tūska, un pakāpeniski veidojas eksoftalms (1. attēls) – acs ābola izvirzīšanās uz āru. Pacienti visbiežāk sūdzas par graušanas sajūtu, asarošanu, kā arī redzes dubultošanos. Acs ābola ārējie muskuļi var tikt bojāti arī traumas rezultātā, piemēram, orbītas kaulu lūzumu gadījumā, tomēr šiem pacientiem dubultošanās parasti attīstās pēkšņi un ir zināma trauma anamnēzē, vai ir redzamas traumas sekas. Onkoloģiski procesi orbītā var radīt acs ābola muskulatūras bojājumu, šādi cilvēki bieži sūdzas ne tikai par dubultošanos, bet arī par acs ābola tūsku, proptozi un redzes traucējumiem.

Neiromuskulāro slimību biežākais piemērs ir miastēnija (Myasthenia gravis). Viena no tās pirmajām klīniskajām izpausmēm var būt dubultošanās. Tā ir hroniska autoimūna slimība, kad organismā veidojas antivielas pret specifiskiem acetilholīna receptoriem, rezultātā rodas dažādu muskulatūras grupu vājums nervu impulsu pārvades traucējumu dēļ. Slimībai var būt izolēta acu forma, kā arī vispārējā forma. Miastēnijas acu forma parasti sākas ar mainīgu plakstiņu noslīdējumu (4. attēls), kas izteiktāks ir tieši vakaros. Jebkuras neskaidras dubultošanās gadījumā kā diferenciāldiagnozei jābūt miastēnijai. Miastēnijas diagnostika parasti ir ilgstošs process, jo daudzas slimības var manifestēties ar līdzīgu klīniku, kā arī ne vienmēr klasisku simptomu gadījumā analīzes apstiprinās miastēniju. Nepieciešama plaša izmeklēšana: antivielu noteikšana, vairogdziedzera funkciju izvērtēšana, muskuļu izmeklēšana, datortomogrāfija plaušām timomas izslēgšanai.

Trešajā grupā ietilpst slimības, kas skar kraniālos nervus. III kraniālais nervs jeb n. oculomatorius inervē lielāko daļu acs ābola grozītājmuskuļus, kā arī plaksta cēlājmuskuli un zīlīti. Dubultošanās var būt gan horizontālā, gan vertikālā plaknē, vairāk tuvumā. Iemesli var būt dažādi, bet situācijā, kad ir III kraniālā nerva parēze ar paplašinātu zīlīti, ir jāizslēdz aneirismas esamība galvas smadzeņu asinsvadā (2. attēls). Viens no biežākajiem neiroloģiskiem dubultošanās iemesliem ir VI kraniālā nerva jeb n. abducens parēze (3. attēls), kad parādās tikai horizontāla dubultošanās, vairāk izteikta tālumā. Pēdējais kraniālais nervs, kas ietekmē acs ābola kustības, ir IV kraniālais nervs jeb n. trochlearis, kura bojājuma gadījumā raksturīga tikai un vienīgi vertikāla (var būt nedaudz slīpā plaknē) dubultošanās. N. oculomotorius un n. abducens parēzēm biežākie iemesli ir išēmiski procesi uz paaugstināta arteriālā asinsspiediena, holesterīna un cukura fona, bet n. trochlearis biežākais parēzes iemesls ir iedzimtas parēzes dekompensēšanās vai pakauša trauma.

Cilvēkam var būt arī tā sauktās forijas jeb pseidošķielēšana, ar ko ārsti parasti apzīmē šķielēšanu, kas parādās brīžos, kad pacientam ir dekompensētas binokulārās fūzijas (attēlu sapludināšana). To var konstatēt acu ārsts, periodiski aizklājot vienu vai otru aci, taču forijas var parādīties arī, kad cilvēks ir gados vecāks, kā arī pēc lielas emocionālas vai fiziskas slodzes. Ja forijas ir kompensētas, tad sūdzības parasti nerodas, bet dekompensācijas gadījumā pacients parasti sūdzas par periodisku dubultošanos. Pieaugušajiem, kuriem šķielēšana ir iedzimta vai konstatēta jau agrā bērnībā, dubultošanās nav raksturīga, bet ar laiku tā var dekompensēties un izraisīt dubultošanās sajūtu.

Svarīgi, ka pēkšņa redzes dubultošanās var būt akūtu un nopietnu slimību pazīme. Jāatceras, ka arī insults var izpausties ar pēkšņiem redzes traucējumiem, bieži kā redzes dubultošanos. Katram cilvēkam ir svarīgi zināt, vai dubultošanās cēlonis nav kāda nopietnāka slimība. Tāpēc visiem pacientiem, kuri periodiski vai pastāvīgi izjūt redzes dubultošanos, būtu nepieciešams veikt papildus izmeklēšanu, lai noteiktu tās rašanās īsto cēloni.

1. attēls. Bilaterāls eksoftalms ar plakstiņu retrakciju Greivsa slimības gadījumā

2. attēls. Izolēta labā plakstiņa ptoze, eksotropija un dilatēta zīlīte, III kraniālā nerva parēzes gadījumā

3. attēls. Ezotropija VI kraniālā nerva parēzes gadījumā

4. attēls. Plakstiņa ptoze miastēnijas gadījumā

Dārta Nīmane, Latvijas Universitātes Medicīnas fakultātes 6. kursa studente

Rakstu lasiet arī „ārsts.lv” 2017. gada septembra numurā!

Portālā "ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai tādā gadījumā, ja ir norādīts raksta avots!