Zane Dāvidsone: Artrīts bērnam

Uzzinot, ka bērniem var būt locītavu iekaisums – artrīts, cilvēki parasti apjūk, jo iesakņojies priekšstats, ka tā ir tikai vecu cilvēku slimība. Artrīts var būt dažādu reimatisku un arī citu slimību simptoms, tomēr visbiežākais hroniska artrīta iemesls bērniem ir juvenils idiopātisks artrīts.

Termins juvenils idiopātisks artrīts ir starptautiski pieņemts un tiek lietots visplašāk, tomēr ASV literatūrā lieto arī terminu juvenils reimatoīds artrīts. Juvenils nozīmē, ka slimības sākums ir līdz 16 gadu vecumam, savukārt idiopātisks – ka nav zināms konkrēts cēlonis. Artrīts – locītavas iekaisums, kam juvenilā artrīta gadījumā jāilgst vismaz 6 nedēļas.

Vidēji ik gadu ar juvenilo idiopātisko artrītu saslimst 1–20 bērnu no simt tūkstošiem. Ar šo slimību slimo dažāda vecuma bērni. Katrā vecuma grupā kādu no slimības tipiem sastop biežāk. Piemēram, tā sauktais oligoartrīts – artrīts, kas slimības sākumā skar četras vai mazāk locītavas, – biežāk raksturīgs pirmsskolas vecuma meitenēm. Juvenilais artrīts var būt pārejoša slimība, tomēr apmēram puse pacientu ar šo slimību turpina slimot arī pieaugušo vecumā. Ar mūsdienās pieejamām ārstniecības metodēm lielākajai daļai pacientu tiek sasniegta slimības remisija jeb miera periods vai minimāli aktīva slimība, kas ļauj dzīvot pilnvērtīgi – bez sāpēm un kustību ierobežojumiem.

Kas vainīgs – vīrusi, trauma, stress?

Jautājums, ko visbiežāk vecāki uzdod, – kādēļ šāda slimība rodas? Uz to nav iespējams atbildēt vienā teikumā. Juvenilais idiopātiskais artrīts ir dažādu faktoru ietekmēta, autoimūna slimība. Autoimunitāte nozīmē, ka cilvēka imūnā sistēma, kas veselā organismā cīnās pret infekcijām vai patoloģiskām organisma šūnām, šajā gadījumā veido antivielas pret veseliem audiem, rezultātā attīstās iekaisums. Šāds autoimūns – paša organisma radīts – iekaisums var attīstīties tikai vienā orgānā, piemēram, vairogdziedzerī, tikai locītavās, vai arī attīstīties dažādos orgānos. Pamatā šim procesam ir ģenētiska predispozīcija jeb gēni, kuru esamība palielina iespēju saslimt ar konkrētām slimībām. Ir izpētīts, ka gēni, iespējams, nosaka pat to, kādā vecumā iespēja saslimt ir lielāka, kāda būs slimības norise, kuras locītavas būs skartas. Ne visi bērni, kam ir šie gēni, saslimst ar juvenilo artrītu, jo slimības attīstību parasti ierosina kāds ārējs faktors jeb ierosinātājs – par tādu var kļūt, piemēram, vīrusu infekcija, iespējams, psihoemocionāli faktori, hormonālas pārmaiņas, fiziska trauma.

Vispārējs iekaisums – Stilla slimība

Viens no juvenilā artrīta apakštipiem – tā sauktais sistēmiskais juvenilais artrīts jeb Stilla slimība – norisinās ar cita veida imūnās sistēmas darbības traucējumiem. Neveidojas antivielas, kā autoimūnu slimību gadījumā, bet attīstās nekontrolējams vispārējs iekaisums, kas ne tikai bojā locītavas, bet parādās arī tādas iekaisuma pazīmes kā drudzis, izsitumi, limfmezglu, aknu un liesas palielināšanās u.c. Šādas slimības sauc par autoiekaisīgām slimībām. Jebkurā gadījumā liela loma slimības attīstībā ir T limfocītiem un tā sauktajiem makrofāgiem (imūnās sistēmas šūnas), kuru darbības rezultātā attīstās iekaisums locītavas iekšējā jeb sinoviālajā apvalkā, kuru neārstējot strauji bojājas locītavas skrimslis un locītavu veidojošie kauli.

Jau 1897. gadā ārsts Džordžs Stills aprakstīja 22 bērnus ar hronisku artrītu un uzsvēra, ka bieži vien šiem bērniem var nebūt locītavu sāpes, bet ar laiku attīstās kustību ierobežojumi. Viņš arī izteica domu, ka šī drīzāk ir slimību grupa, nevis viena slimība. Mūsdienās ir apstiprināts, ka juvenilais idiopātiskais artrīts tik tiešām ir slimību grupa, kuru klasifikācija mainījusies jau vairākas reizes un, ticamāk, mainīsies arī turpmāk, nākot klāt zināšanām par slimības ģenētisko predispozīciju un dažādo norisi. Pašlaik juvenilo artrītu klasificē septiņos apakštipos.

Juvenilā artrīta apakštipi

• Oligoartrīts – slimība skar mazāk nekā piecas locītavas. Biežāk sastopams maziem bērniem, vairāk meitenēm. Reizēm slimības tālākajā procesā var iesaistīties vairāk locītavu, tad to sauc par oligoartrītu ar progresējošu gaitu. Bērniem, kas saslimst ar šo artrīta tipu, ir liela iespēja, ka tas ar laiku izzudīs, bet pastāv lielāks risks, ka var attīstīties iekaisīgs acu bojājums – uveīts.
• Seronegatīvs poliartrīts – skar piecas un vairāk locītavas un var sākties jebkurā vecumā.
• Seropozitīvs poliartrīts. Poliartrīts var būt seronegatīvs vai seropozitīvs atkarībā no tā, vai pacienta asinīs atkārtoti tiek konstatēts pozitīvs reimatoīdais faktors (RF). Seropozitīva artrīta norise parasti ir straujāka, aktīvāka.
• Sistēmisks artrīts jeb Stilla slimība – ar šo artrīta tipu saslimst apmēram 10% no bērniem, kam ir artrīts. Tas parasti sākas ar drudzi (līdz 39 ºC), kas atkārtojas vienu, divas reizes dienā un ko pavada sārti izsitumi, kas, temperatūrai nokrītoties, parasti pazūd. Sistēmiskais juvenilais artrīts var izraisīt iekaisumu arī iekšējos orgānos.
• Psoriātisks artrīts – bērnam ir gan artrīts, gan psoriāze, vai arī psoriāze ir pirmās pakāpes radiniekam. Kā katram juvenilā idiopātiskā artrīta tipam, arī šim artrītam ir raksturīgas slimības iezīmes, kas palīdz noteikt diagnozi. Psoriātiskam artrītam raksturīgs daktilīts – iekaisums pirkstu sīkajās locītavās, kas iziet ārpus locītavas robežām, un veidojas tā sauktie desiņveida pirksti.
• Ar entezītu saistīts artrīts – šajā gadījumā var iekaist ne tikai locītavas, bet arī saišu, cīpslu, kaula fasciju piestiprināšanās vietas pie kaula – šo iekaisumu sauc par entezītu. Var būt iekaisums arī mugurkaula locītavās un saitēs. Šie pacienti var sūdzēties par sāpēm gan locītavās, gan arī mugurā. Locītavu pietūkums šajos gadījumos ne vienmēr ir ļoti uzskatāms.
• Nediferencēts artrīts – šāda diagnoze tiek noteikta gadījumos, kad artrīts pēc savas norises un analīžu rezultātiem neiekļaujas nevienā no iepriekš minētajiem tipiem vai arī artrīta norise ir līdzīga kā vairākiem tipiem vienlaikus.

Juvenilā artrīta simptomi

Bērnam, kas saslimis ar juvenilo idiopātisko artrītu, var būt vispārējas slimības pazīmes – nogurums, slikta apetīte, svara zudums, augšanas aizture – un arī konkrētākas pazīmes: locītavu stīvums, kas vairāk raksturīgs no rītiem vai pēc ilgstošas sēdēšanas, klibošana, locītavu pietūkums. Locītavu sāpes var būt minimālas, dažkārt pat nav novērojamas, vairāk mierā, pēc gulēšanas, bet var būt arī, veicot kādas aktivitātes.

Reizēm pacienti nonāk pie reimatologa tikai tad, kad ir pamanīti ievērojami kustību ierobežojumi, piemēram, bērns nevar atliekt plaukstu locītavas vai iztaisnot elkoņus. Iekaisums var attīstīties dažādās locītavās, biežāk ceļu, pēdu, plaukstu, elkoņu vai gūžu, bet arī sīkajās roku un kāju pirkstu, kā arī dažādās muguras un pat žokļu locītavās. Ilgstošas slimības dēļ var izveidoties augšanas traucējumi, piemēram, slimā kāja var izaugt garāka vai var tikt traucēta normāla apakšžokļa attīstība.

Gadās, ka juvenilais idiopātiskais artrīts sākas nevis ar locītavu, bet gan acu bojājumu – tā saukto uveītu, ko reizēm konstatē nejauši. Uveīta gadījumā acu priekšējās daļās parādās iekaisuma šūnas, kas neārstētas slimības gadījumā var izraisīt kataraktu, glaukomu un pat redzes zudumu. Sistēmiskā juvenilā idiopātiskā artrīta gadījumā bez artrīta ir arī citi simptomi: drudzis, izsitumi, aknu, liesas un limfmezglu palielināšanās, var būt iekaisums pleirā vai sirds somiņā. Slimība ir hroniska, tai raksturīgi miera periodi un paasinājumi gan neārstētas, gan ārstētas slimības gadījumā.

Diagnostika

Slimību noteikt ne vienmēr izdodas ātri un viegli. Diagnostika bieži prasa laiku, ar ko vecākiem un pacientiem grūti samierināties. Ārstam, šajā gadījumā bērnu reimatologam, vispirms nepieciešama detalizēta informācija par to, kad un kā slimība sākusies, kuras locītavas sāp, cik bieži, cik stipri, kas pastiprina sāpes. Locītavu sāpes var būt arī citu slimību pazīme, piemēram, ja bērns ir ļoti lokans, locītavu nestabilitāte var radīt sāpes. Sāpes locītavās var radīt tādas slimības kā celiakija, dažādas ģenētiskas slimības, vairogdziedzera slimības un arī onkoloģiskas slimības. Sāpju iemesls var būt arī citas autoimūnas slimības, tāpēc pacienta un vecāku stāsts bieži ir svarīgāks nekā analīzes. Ja bērnam sāp tikai viena locītava, nepieciešams izmeklēt visas, kuras iespējams novērtēt, kā arī veikt vispārēju izmeklēšanu – izklausīt sirdi, plaušas, iztaustīt vēderu utt. Pēc tam atkarībā no izmeklēšanas rezultāta tiek veiktas nepieciešamās asins analīzes. Tiek noteikti dažādi imunoloģiski rādītāji, kas palīdz noteikt slimības tipu.

Vecāki bieži vien vēlas skaidru un noteiktu analīžu rezultātu, kas pilnībā apstiprina diagnozi, taču jāsaprot, ka juvenilā artrīta gadījumā tāds rādītājs līdz šim nav atklāts. Tiek nozīmēti radioloģiskie izmeklējumi – retāk rentgens, biežāk ultrasonogrāfija. Reizēm papildus nepieciešams arī magnētiskās rezonanses izmeklējums, skeleta scintigrāfija, kā arī bieži vien nepieciešamas citu speciālistu, piemēram, okulista vai gastroenterologa, konsultācijas. Ja iespējams, tiek paņemts sinoviālā šķidruma paraugs (šķidrums no locītavas somiņas) un nosūtīts uz dažādām analīzēm. Reizēm pat detalizēta izmeklēšana neuzrāda patoloģiskas pārmaiņas, un tāpēc nav pamata sākt aktīvu ārstēšanu. Šādos gadījumos ārsts pacientu lielākoties patur savā uzmanības lokā un vēlas redzēt pēc noteikta laika, lai atkārtotu izmeklējumus. Nereti reimatiskās slimības precīzi iespējams diagnosticēt tikai pēc vairākiem gadiem, jo visi slimības simptomi var neparādīties vienlaicīgi.

Ārstēšana

Pasaulē regulāri notiek pētījumi, tiek veidotas un atjaunotas vadlīnijas juvenilā idiopātiskā artrīta ārstēšanā. Arī Latvijas bērnu reimatologi ir atkārtoti atjauninājuši uz pasaules vadlīnijām balstītas vietējās rekomendācijas. Ārstēšana lielākoties ir ilgstoša un prasa pacienta un vecāku aktīvu līdzdalību. Lai kontrolētu slimību un panāktu vēlamo rezultātu – locītavas bez iekaisuma pazīmēm, normālu bērna augšanu, attīstību un iespēju dzīvot pilnvērtīgi –, nepieciešams lietot bērnu reimatologa nozīmētos medikamentus, regulāri kustēties, veikt rehabilitologa ieteiktos vingrinājumus, mazināt lieko svaru, regulāri apmeklēt ārstu.

Medikamentozā terapija:

• Pretiekaisuma medikamenti, ar kuriem ārstēšana tiek sākta un var ilgt vairākus mēnešus. Šie medikamenti jālieto arī slimības uzliesmojumu brīžos.
• Imūnmodulatori, visbiežāk metotreksāts, kas neļauj slimībai progresēt un mazina autoimūno procesu aktivitāti. Jālieto ilgstoši, reizi nedēļā.
• Glikokortikoīdi – tiek lietoti intravenozi un tablešu formā, ja slimība norit ļoti strauji. Var lietot arī injekciju veidā ievadot locītavas somiņā, ko vairāk lieto oligoartrītu gadījumā.
• Bioloģiskie medikamenti – ar bioloģiskām metodēm radīti sarežģīti medikamenti, kas padara neaktīvas iekaisumā iesaistītās vielas pacienta organismā. Tos lieto gadījumos, kad iepriekš minētā terapija nedod pietiekamu efektu vai pacients to nespēj lietot pilnā apmērā blakusparādību dēļ. Par terapijas nepieciešamību lemj bērnu reimatologu konsilijs, savukārt Nacionālais veselības dienests lemj par iespēju šo salīdzinoši dārgo ārstēšanu apmaksāt.

Bieži vien vecāki un bērni baidās sākt ārstēšanu, jo ir iepazinušies ar medikamentu blaknēm. Vecākiem jāzina, ka bērns, kas saņem šādu ārstēšanu, regulāri tiek novērots ne tikai tādēļ, lai veiktu izmaiņas ārstēšanā, bet arī tādēļ, lai kontrolētu iespējamās blakusparādības. Tiek veikti izmeklējumi, kas ļauj laikus konstatēt blakusparādības un atbilstoši reaģēt.

Ārstējot ar medikamentiem, reimatologi neliedz papildināt ārstēšanu ar citām metodēm, piemēram, fitoterapiju, tomēr vēsturiski ir apstiprinājies, ka būtisks pavērsiens reimatisko pacientu ārstēšanā notika tikai pēc metotreksāta un vēlāk – bioloģisko medikamentu ieviešanas. Tieši pateicoties šiem medikamentiem, iespējams panākt slimības miera periodu, kā arī ir ievērojami samazinājusies reimatisko pacientu invaliditāte. Katra pacienta gadījumā tiek izvērtēti iespējamie ārstēšanas riski un ieguvumi. Labu rezultātu iespējams panākt tikai tad, ja ārsts, pacients un pacienta vecāki viens otru saprot un sadarbojas.

Rakstu lasiet arī „ārsts.lv” 2017. gada aprīļa numurā!

Portālā "ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai tādā gadījumā, ja ir norādīts raksta avots!