Vita Skuja: Ar glutēna nepanesību saistītās slimības. Kad patiesi vainot glutēnu?
Vēdera pūšanās, vēdersāpes, šķidra vēdera izeja, mazasinība vai ādas problēmas, lietojot miltu produktus? Iespējams, jums ir kāda no slimībām, kas saistīta ar glutēna nepanesību, – celiakija, alerģija pret kviešu olbaltumu vai neceliakijas glutēna sensitivitāte. Bet vai vienmēr šo sūdzību gadījumā vainojams tikai un vienīgi glutēns?
Glutēns
Glutēns ir kviešos, rudzos, miežos, auzās vai to krustotajās graudaugu šķirnēs atrodama olbaltumviela, kas sastāv no diviem mazākiem proteīniem – gliadīna un glutenīna. Glutēns nereti tiek dēvēts arī par lipekli, jo tas grauda struktūrā kalpo kā līmviela, savukārt, raudzējot graudaugu miltus, piedod mīklai tai raksturīgo apjomu un staipīgo konsistenci. Pēdējos gadu desmitos glutēnu izmanto arī kā stabilizatoru dažādos ēdienos, kas nebūt nav saistīti ar graudaugiem, piemēram, kečupā, saldējumā, desu izstrādājumos u.c.
Lai nerastos pārpratums – glutēns pēc savas būtības nav kaitīga viela. Lai gan cilvēka organisms nav spējīgs glutēnu pilnībā sašķelt un pilnvērtīgi izmantot uzturā, tas cilvēka uzturā tiek lietots jau kopš pašiem zemkopības pirmsākumiem, kuri aizsākās pirms 10 000 gadu pašreizējā Turcijas teritorijā. Tieši tad cilvēks apmetās uz vietas un sāka audzēt graudaugus kā kultūraugu savai ikdienas iztikai. Tāpat zināms, ka graudaugu sastāvs, tā ķīmiskā struktūra un DNS nav mainījusies 4000 gadu. Līdz ar to glutēns nav nekas jauns un ir mūsu ikdienas maltītes sastāvdaļa jau krietnu laiku.
Glutēna nepanesība
Lielākoties glutēna lielā slava vai neslava saistīta ar zinātnes attīstību un pētījumiem medicīnas jomā. Par glutēna kaitīgo ietekmi uz veselību ziņas nebija līdz pat 20. gadsimta 40. gadiem, kad nīderlandiešu ārsts Vilems Diks (Willem Dicke) atklāja, ka glutēns ir tiešs celiakijas izraisītājs un tā kategoriska izslēgšana no diētas glāba mazos celiakijas pacientus no drošas nāves. Pirms šī vērtīgā atklājuma mirstība no celiakijas bija agrīna un simtprocentīga. Bezgala aizraujoši ir arī paša atklājuma apstākļi – ārsts savu novērojumu veica laikā, kad Eiropā norisinājās 2. pasaules karš un graudaugi pēkšņi vairs nebija pieejami. Tos ikdienas maltītēs aizstāja kartupeļi, un mirstība no celiakijas no 100% strauji samazinājās līdz 0%. Tomēr tikai 20. gs. 60.–70. gados bija skaidra slimības patoģenēze, skaidrs, ka glutēns nav vienīgais vaininieks, un liela loma ir arī cilvēka paša ģenētikai un imunitātei. Tāpat kļuva skaidrs, kā celiakiju precīzi diagnosticēt. Lai gan aizdomas par to, ka celiakija ir slimība, ko izraisa kādas pārtikas produktu sastāvdaļas un tās pamatā ir malabsorbcija, ārsts Semuels Džī (Samuel Gee) izteica jau 19. gadsimta 80. gados. Savukārt 20. gadsimta 20. gados amerikāņu ārsts Sidnijs Hāss (Sidney Haas) bija pilnīgi pārliecināts, ka celiakijas pacientus iespējams glābt, diētā iekļaujot vien banānus. No šiem laikiem palicis slavenais ar celiakijas ārstēšanu saistītais termins banānu bērni (banana babies), par ko plaši tolaik rakstīja arī ASV lielākie laikraksti.
Pilnīgi noteikti mūsdienās par glutēna slavu vai neslavu ir atbildīgas arī vairākas slavenības un ārsti, kas nereti par šo tēmu sarakstījuši arī vairākas grāmatas, kas zinātnes faktos balstās tikai daļēji. Kā piemērs minama aktrise Gvineta Paltrova. Diemžēl ne viss, kas tiek rakstīts, pat gadījumos, kad to dara kāds cilvēks ar medicīnas izglītību, ir ticami zinātnē pamatots un uztverams kā absolūta patiesība. Glutēna gadījumā mītu diemžēl ir vairāk nekā faktu un zinātnē balstītu patiesību.
Ar glutēna nepanesību mūsdienās ir saistītas un stingri pierādītas tikai trīs slimības – celiakija, kviešu olbaltuma alerģija un neceliakijas glutēna sensitivitāte (jutīgums). Tomēr šīs slimības sastopamas samērā reti. Celiakija – 1% pacientu, kviešu olbaltuma alerģija – bērnu populācijā (bērnus sākot piebarot ar kviešus saturošu pārtiku papildus mātes pienam) sastopama biežāk, tomēr pieaugušo populācijā vērojama vien 0,1% gadījumu, savukārt visbiežāk satopamā ir neceliakijas glutēna sensitivitāte, kas pieaugušo pacientu populācijā novērojama apmēram 10% gadījumu.
Glutēns tiek pelts par daudz
Ir svarīgi saprast, ka 90% cilvēku glutēns nerada, nav radījis un nekad neradīs nekādas veselības problēmas. Tāpat cilvēki, kam tiek atrasta ģenētiskā nosliece uz autoimūno, glutēna izraisīto slimību celiakiju (pozitīvi HLA DQ2 un DQ8 gēni) 30% gadījumu nekad neattīstīsies celiakija. Lielā vairumā gadījumā arī antivielas asins analīzēs, kas norāda uz glutēna iespējami kaitīgo klātbūtni un darbību organismā, ir vai nu pozitīvas vispārējā populācijā (antigliadīna antivielas) vai arī tikai viens no diagnostisko kritēriju kopuma, kas pats par sevi neko ļaunu organismam nedara un par slimību neliecina.
Glutēnu vainot mūsdienās ir modē. Pētījumi parāda, ka tikai 10% pacientu glutēnu neēd tieši tāpēc, ka viņiem diagnosticēta kāda no iepriekš minētajām slimībām.
64% cilvēku ir pārliecināti, ka bezglutēna diēta ir veselīgāka, savukārt 26% ir pārliecināti, ka bezglutēna diēta samazina svaru. Taču šo viedokļu patiesums līdz šim nav pierādīts plašos pētījumos.
Kad glutēns jāizslēdz no uztura?
Glutēnu vajadzētu kategoriski izslēgt no uztura gadījumos, kad ārsts ir noteicis kādu no trim iepriekš minētajām ar glutēnu saistītajām diagnozēm – celiakiju, kviešu olbaltuma alerģiju vai neceliakijas glutēna sensitivitāti.
Svarīgi saprast, ka šādu diagnožu pamatā ir stingri noteikti diagnostiskie kritēriji jeb pazīmju kopums, kas ietver gan simptomus, gan asins analīžu, gan endoskopijas un biopsiju, dažkārt arī ādas alerģijas testu rezultātus. Šādas diagnozes noteikšana būtu jāuztic pieredzējušam ārstam, un noteikti nebūtu vēlama pašdiagnostika vai rezultātu interpretācijas bez ārsta klātbūtnes. Piemēram, viena no klasiskām kļūdām ir pacienta došanās uz izmeklējumu (asins analīžu vai endoskopijas veikšanu) brīdī, kad pacients ilgstoši ir lietojis bezglutēna pārtiku. Šādā gadījumā celiakijas diagnostikas rezultāts būs viltus negatīvs – asins analīzes un endoskopiskā izmeklējuma rezultāti būs ideāli – kā veselam cilvēkam, lai gan pacientam pastāv celiakijas diagnozes iespēja. Reizēm tiek nevajadzīgi noteiktas antigliadīna antivielas, bet šo analīžu rezultāts nevar liecināt par slimības diagnozi – šīs antivielas ir pozitīvas lielai daļai veselu cilvēku populācijas un nebūt nenorāda uz slimības esamību.
Noteikti uz glutēnu nevajadzētu novelt tādas sūdzības kā vēdera pūšanos, vēdersāpes un šķidrākas vēdera izejas simptomus gadījumos, kad pacients sasniedzis 45 gadu vecumu. Šajā vecumā, salīdzinot ar glutēna izraisīto slimību sastopamību, līdz pat 10 reizēm augstāka ir kolorektālā vēža un pirmsvēža stāvokļu sastopamība un noteikti būtu veicama kolonoskopija. Ārsts, īpaši ārsts gastroenterologs, kas specializējas šo slimību diagnostikā un ārstēšanā, noteikti spēs jums palīdzēt kopīgi izkļūt cauri šim simptomu, izmeklējumu un analīžu labirintam un nonākt pie risinājuma.
Celiakija
Celiakija ir autoimūna slimība – slimība, kad organisms vēršas pats pret sevi un kaitē sev, iznīcinot vai uzturot aktīvu iekaisuma procesu kāda organisma daļā. Celiakijas gadījumā organisms gēnos iekodētas informācijas dēļ atpazīst glutēnu kā kaitīgu un tā klātbūtnē noārda tievo zarnu gļotādas bārkstiņas, aktivējot imūno sistēmu un ierosinot iekaisumu zarnās. Interesanti, ka autoimūnais process tiek aktivizēts tikai gadījumā, kad glutēns savienojas ar zarnu gļotādas šūnām – enterocītiem. Tātad celiakijas gadījumā glutēns nav vienīgais vaininieks – ir nepieciešams arī uzņēmīgs organisms, kas glutēna klātbūtnē attiecīgi reaģē – ar autoimūnu iekaisuma reakciju.
Lai precīzi noteiktu celiakijas diagnozi, ārsts jūs detalizēti izjautās par simptomiem. Tādiem kā vēdera pūšanās, vēdersāpes, šķidrāka vēdera izeja, anēmija un citu mikroelementu trūkums organismā, kas sākušies un turpinās, uzturā lietojot miltu produktus. Nepieciešamības gadījumā ārsts nozīmēs asins analīzes, augšējās endoskopijas izmeklējumu jeb ezofagogastroduodenoskopiju, kuras laikā no divpadsmitpirkstu zarnas tiks paņemti audu paraugi histoloģiskai izmeklēšanai. Dažkārt strīdīgos gadījumos nepieciešams veikt papildu asins analīzes vai ģenētisko testu, lai noteiktu noslieci uz celiakiju. Pareizi noteiktas celiakijas diagnozes gadījumā pacienta simptomi izzūd, ievērojot stingru bezglutēna diētu jeb diētu, kas nesatur glutēnu. Tomēr arī šādas diētas efektivitāte būtu rūpīgi jānovēro. Ja simptomi nemazinās, tad ārstam jādomā par citām diagnozēm, kas varētu izraisīt līdzīgus simptomus un maskēties zem celiakijas diagnozes – laktozes nepanesība, ļaundabīgas slimības, baktēriju izraisīts iekaisums vai iekaisīgās zarnu slimības.
Kviešu olbaltuma alerģija
Kviešu olbaltuma alerģija ir klasiska alerģiska reakcija – tā var izpausties ne tikai kuņģa un zarnu traktā ar tādiem simptomiem kā vēdera pūšanās, vēdersāpes, šķidrāka vēdera izeja, bet arī citās organisma vietās. Alerģijas gadījumā varam novērot alerģiskas iesnas, nātrenes tipa izsitumus uz ķermeņa, bronhiālās astmas lēkmes vai smagākos gadījumos – pat anafilaksi. Anafilakse jeb anafilaktiska reakcija ir alerģijas bīstamākā izpausmes forma – kad visā organismā sākas masīva tūska, tūskas dēļ tiek aizsprostoti elpceļi un pacients sāk smakt. Šādos gadījumos, pacientam laikus nesniedzot neatliekamo medicīnisko palīdzību, var iestāties pat nāve.
Kviešu olbaltuma alerģijas un arī citu pārtikas alerģiju diagnostikā jums palīdzēs ne vien gastroenterologs, bet ārsts alergologs – speciālists alerģisko slimību diagnostikā un ārstēšanā. Parasti kviešu olbaltuma alerģija tiek diagnosticēta jau bērnībā – ap 4–6 mēnešu vecumu, kad tiek sākta bērnu piebarošana ar dažādām kviešus saturošām putrām. Reti – 0,1% gadījumu – kviešu olbaltuma alerģija sastopama arī pieaugušo cilvēku populācijā.
Lai precīzi diagnosticētu kviešu olbaltuma alerģiju, ārsts jūs detalizēti izvaicās par citu alerģisko slimību esamību, par alerģijām ģimenes slimības vēsturē, jo nereti alerģijas pārmantojas. Nepieciešamības gadījumā jums lūgs sastādīt pārtikas jeb alerģijas dienasgrāmatu, lai pārliecinātos par kviešu olbaltumu saturošiem produktiem jūsu uzturā vai citiem kviešu olbaltuma avotiem jūsu sadzīvē, kā, piemēram, kosmētiku. Tiks veiktas asins analīzes vai alerģijas testi – skarifikācijas (veicot ļoti sīkus iegriezumus ādā) vai aplikācijas ādas testi, lai novērotu jūsu organisma reakciju uz dažādiem alergēniem, t.sk. kviešu olbaltumu.
Neceliakijas glutēna sensitivitāte
Neceliakijas glutēna sensitivitāte jeb jutīgums, kā norāda nosaukums, ir “ne šis, ne tas”. Pacients, ēdot glutēnu saturošus produktus, izjūt simptomus – vēdera pūšanos, vēdersāpes, ir šķidrāka vēdera izeja, glutēna klātbūtnē parādās dažādi izsitumi uz ādas, nogurums, ir grūtāk koncentrēties u.c. Tomēr, izmeklējot pacientu un veicot analīzes, lai noteiktu celiakiju vai kviešu olbaltuma alerģiju, visi izmeklējumu rezultāti ir negatīvi. Asins analīzēs, endoskopiskajos izmeklējumos, alerģijas testos utt. nav ne mazāko datu par patoloģiju. Tomēr, sākot stingru bezglutēna diētu, simptomi izzūd.
Teorijas par to, kādēļ šāda slimība rodas, ir vairākas. Populārākās no tām apgalvo, ka pacientam ir vēl nediagnosticēta celiakija vai celiakijas diagnostika nav veikta pareizi. Lai kā arī būtu – šī ir visbiežāk sastopamā ar glutēna nepanesību saistītā slimība un prasa pacientu novērošanu dinamikā.
Bezglutēna pārtika – daudz mītu, maz faktu
Bezglutēna pārtikai mūsdienu plašsaziņas līdzekļos tiek piedēvētas teju vai maģiskas īpašības – tā samazina svaru, tā ir veselīgāka, tā dziedē dažādas dermatoloģiskas problēmas, dažādas autoimūnas slimības, pat autismu, multiplo sklerozi un vēzi. Ir ļoti svarīgi saprast, ka pētījumi šajās jomās tik tiešām ir veikti un turpinās joprojām un mūsdienu zinātnieki un ārsti šajā virzienā strādā, tomēr līdz šim nav pietiekamu zinātnisku pierādījumu, lai kādu no šiem faktiem apstiprinātu. Bieži vien masu presē, internetā un nereti arī cilvēku viedokļos izskan kāda neliela pētījuma rezultāti, kur viena vai otra saistība novērota pieciem vai desmit cilvēkiem, tomēr, pētot šo jautājumu tālāk un palielinot pētāmo pacientu grupu, tā palielinot arī statistisko ticamību un iespēju rezultātus adekvāti interpretēt, novērotā sakarība līdz galam nepierādās.
Kas slikts var notikt, ēdot bezglutēna pārtiku tāpat vien?
Gadu gaitā ir veikti vairāki pētījumi, kas pierāda bezglutēna pārtikas lietošanas saistību ar palielinātu liekā svara, metabolā sindroma, palielināta asinsspiediena, 2. tipa cukura diabēta, kolorektālā vēža attīstības un kardiovaskulārās mirstības risku. Galvenokārt to skaidro ar palielinātā cukura un sāls daudzumu, samazināto uzturvielu daudzumu, samazināto pilngraudu un šķiedrvielu daudzumu bezglutēna pārtikā.
Tomēr mūsdienu celiakijas ekspertu viedokļi šajā jautājumā dalās – daļa no tiem pamatoti apgalvo, ka šie pētījumi veikti pirms daudziem gadiem un mūsdienu pārtikas (t.sk. bezglutēna pārtikas) ražošanas tehnoloģijas ir ievērojami mainījušās un uzlabojušās – tāpēc nav pamatoti apgalvot, ka šajos produktos ir vairāk kaloriju, sāls, cukura un citu iepriekš minēto īpašību. Tomēr visi kā viens nevis noliedz šo pētījumu vērtību, bet apgalvo, ka būtu nepieciešami jauni pētījumi, kas vai nu pierādītu, vai apgāztu iepriekš pierādītos faktus. Tāpat svarīgi apzināties ka šie fakti attiecināmi tikai uz speciāli radītiem bezglutēna produktiem, kas parastajā formā satur glutēnu, piemēram, bezglutēna kēksiņiem, bezglutēna maizi u.c. Nekādā gadījumā šie pētījumi nebūtu attiecināmi uz produktiem, kas pēc būtības sevī nesatur glutēnu, piemēram, uz augļiem un dārzeņiem.
Tomēr, ēdot bezglutēna pārtiku, būtu jāņem vērā dažādu mikroelementu un minerālvielu, tostarp B grupas vitamīnu iespējamais deficīts. Ēdot bezglutēna pārtiku, būtu vēlama dietologa vai uztura speciālista konsultācija, kas spētu šos riskus adekvāti novērtēt un nepieciešamības gadījumā novērst. Ēdot bezglutēna pārtiku tāpat vien, nereti jārēķinās ar lielākam produktu cenām un iespēju nokaitināt īstu celiakijas pacientu, kurš labprāt apēstu kādu glutēnu saturošu kēksiņu, bet savas slimības dēļ to gluži vienkārši nedrīkst.
Cik glutēna nepieciešams apēst, lai tas būtu kaitīgs cilvēkam, kas glutēnu nepanes?
Amerikas Pārtikas un zāļu pārvalde (Food and Drug Administration – FDA) pirms vairākiem gadiem ir nākusi klajā ar precīzu skaitli, cik daudz glutēna pārtikas produkts drīkt saturēt, lai tam varētu piešķirt bezglutēna (gluten-free) marķējumu. Tas ir < 20 PPM (parts per million jeb daļiņu skaits uz miljonu citu daļiņu skaitu). Ja to mēģinātu pārvērst mums ikdienā vairāk saprotamajos procentos, tad tas būtu mazāk par 0,002%.
Vai ar celiakiju var saslimt jebkurā vecumā?
Ar celiakiju un citām ar glutēna nepanesību saistītām slimībām iespējams saslimt jebkurā vecumā. Lai gan vairākums ar glutēna nepanesību saistīto slimības gadījumu tiek diagnosticētas bērniem un jauniešiem, pateicoties mūsu zarnu mikrobiomam (mikroorganismu kopumam, kas parasti dzīvo mūsu kuņģa un zarnu traktā un ir ļoti svarīga mūsu imūnās sistēmas sastāvdaļa, veidojot līdz pat diviem kilogramiem no mūsu svara, un kas var aktivizēt vai izslēgt dažādus mūsu genoma gēnus), iespēja saslimt ar celiakiju un citām autoimūnām slimībām pastāv jebkurā vecumā. Mainoties videi, kurā dzīvojam, mainoties pārtikai, ko ēdam, medikamentiem, ko lietojam, u.c. faktoriem, mainās arī mūsu zarnu mikrobioms – tā sastāvā esošo baktēriju skaits, veids un līdzsvars. Samazinoties labvēlīgo baktēriju skaitam un pieaugot nelabvēlīgo baktēriju skaitam, mainās arī visa mikrobioma labvēlīgums vai nelabvēlīgums attiecībā pret mūsu organismu. Tas spēj izslēgt vai ieslēgt kādu no mūsu genomā esošiem gēniem – medicīnā to dēvē par epiģenētisko gēnu modulāciju. Šādā veidā var tikt izslēgts kāds no aizsargājošiem gēniem un ieslēgts kāds no slimību izraisošiem gēniem.
Bezglutēna pārtika – vai vienīgā iespēja ārstēt?
Par nelaimi maizes mīļotājiem, jāteic, ka pagaidām bezglutēna pārtika ir vienīgā iespēja ārstēt ar glutēna nepanesību saistītās slimības. Līdz šim ir pētītas vairākas molekulas, tostarp, piemēram, zonulīns, no kurām mēģināts izveidot medikamentus, kas kavētu autoimūno procesu un bloķētu organisma spēju atpazīt glutēnu kā daļu no patoloģiskā procesa. Tomēr līdz šim neviens no šiem medikamentiem nav izturējis visas pētījumu fāzes un nonācis līdz ikdienas ārstniecības praksei. Tomēr pētījumi turpinās.
Rakstu lasiet arī „ārsts.lv” 2018. gada februāra numurā!
Portālā "ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai tādā gadījumā, ja ir norādīts raksta avots!
