Vilnis Sosārs: Sāpes un onkoloģiskās slimības

“Sāpes jāapzīmē kā slimība ... un pirmais ārsta uzdevums ir cīņa, varonīga cīņa ar šo slimību.” Benjamins Rašs (Benjamin Rush)

Pasaules Veselības organizācija sāpes vēža slimību gadījumos uzskata par globālu problēmu. Jau diagnozes noteikšanas brīdī sāpes cieš 20–50% pacientu, savukārt, slimībai progresējot, ielaistās stadijās sāpes jūt jau 75–80% pacientu. Pasaulē ar hroniskām vēža izraisītām sāpēm sadzīvo aptuveni četri miljoni cilvēku. Eiropā vairāk nekā 150 miljoni cilvēku, t. i., viens no pieciem cilvēkiem, cieš no hroniskām sāpēm. Tas ir vairāk nekā iedzīvotāju Vācijā un Francijā kopā. Hronisku sāpju ārstēšana Eiropas Savienībā gadā izmaksā kopumā aptuveni 240 miljardus eiro. Lietuvā aprēķini liecina, ka audzēja dēļ sāpes ik dienu cieš ap 4000 slimnieku. No visiem onkoloģiskiem slimniekiem un ar citām slimībām sirgstošiem pacientiem, kas Lietuvā vērsušies pie ārsta, 60% gadījumu bija sūdzības par sāpēm.

Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas (RAKUS) Paliatīvās aprūpes nodaļas ārsti laika posmā no 1999. līdz 2017. gadam ambulatori konsultēja ap 10 000 onkoloģisko pacientu ar audzēja slimību ielaistā stadijā, kuriem sāpes novēroja 70–75% gadījumu. Vidēji 60% bija nepieciešama plānveida vai pat neatliekama stacionāra paliatīvā aprūpe. RAKUS Paliatīvās aprūpes nodaļā 2018. gadā vidēji stipras vai stipras sāpes novēroja pat 79% pacientu.

Sāpes ir kā aizsargreakcija. Fizioloģiskās sāpes jeb eudīniju mēdz uzskatīt par piekto dzīvības pazīmi (pēc pulsa, asinsspiediena, elpošanas un temperatūras), kuru var izmērīt un koriģēt. Sāpju raksturlielumi ir laiks un intensitāte. Ja sāpes ilgst vairāk nekā trīs mēnešus, tad tās definē kā hroniskas, kuras laika gaitā var pastiprināties vai noritēt viļņveidīgi, un tās mēdz apzīmēt kā hroniskas patoloģiskas sāpes jeb maldīniju. Hroniskas sāpes liecina par slimību. Ja hroniskas patoloģiskas sāpes ir ilgstošas, tad rodas citi papildu simptomi, piemēram, bezmiegs, subfebrila temperatūra, apetītes trūkums, trauksme, depresija, ekstremitāšu trīce. To sauc par sāpju somatizāciju. Pacienti šādos gadījumos ārstam sūdzas par citiem simptomiem un sāpes var pat nepieminēt, ja par tām netiek jautāts. Gadījumā, ja ir ielaists audzējs, pacientiem vienmēr ir vairāki simptomi, vidēji ap 11, bet dominējošās visbiežāk ir sāpes. Ar intensitāti saprot sāpju stiprumu. Tās var raksturot kā mazizteiktas, vidēji izteiktas, stipri izteiktas vai neciešamas. Nosakot sāpju intensitāti, ārsti visbiežāk lieto novērtējumu ar skaitļiem skalā no nulles – sāpju nav, līdz 10 – ļoti stipras jeb neciešamas sāpes. Bērnu praksē, lai palīdzētu mazajam pacientam novērtēt sāpju stiprumu, izmanto sejiņas ar dažādām grimasēm.

Lai precīzi noskaidrotu terapijas iespējas, vispirms ir jānosaka, kas izraisa sāpes.

Onkoloģijā izšķir vairākus hronisku sāpju cēloņus, proti, tās izraisa:

• primārais audzējs, skarot apkārtējos audus, cauraugot orgānus;
• audzēja metastāzes, kas var izraisīt dažādu lokalizāciju sāpes;
• vēža izraisīts iekaisums, kas bieži rada neiropātiskas sāpes;
• speciālā terapija, piemēram, ķirurģiskās manipulācijas; staru terapija, veidojoties fibrotiskiem audiem, vai pēc ķīmijterapijas kā dažu specifisku zāļu blakņu rezultāts;
• līdztekus noritošas citas slimības, piemēram, skeleta, locītavu, neiromuskulārās vai metabolās slimības.

Tātad sāpes var būt jaukta rakstura, piemēram, aknu vēzis, iestiepjot orgāna kapsulu, rada nociceptīvas viscerālas sāpes, savukārt līdztekus noritošs cukura diabēts var izraisīt diabētisko neiropātiju jeb neiropātiskas sāpes. Abos gadījumos sāpju ārstēšana būs atšķirīga.

Novērojumi Paliatīvās aprūpes nodaļā ļauj secināt, ka ap 60% gadījumu pacientiem ir nociceptīvas sāpes – viscerālas sāpes, ko izraisa iekšējo orgānu bojājums, un/ vai somatiskas jeb mīksto audu, skeleta sāpes. Ap 40% gadījumu pacientiem novēro neiropātiskas sāpes. Jāatzīmē, ka sāpju pārvades un atbildes reakcijas ceļi vēža un neonkoloģisku slimību gadījumos ir vieni un tie paši.

Tomēr ļaundabīgu audzēju gadījumā sāpju izraisītāji var mainīties, kas var ievērojami apgrūtināt sāpju diagnostiku. Piemēram, ir noteikts nociceptīvs somatisks sāpju mehānisms, un kādu laiku ir labs terapeitiskais efekts. Tad tas mainās, un sāpju raksturs kļūst neiropātisks. Šajos gadījumos ir nepieciešams papildus izmeklēt pacientu, jo tas visbiežāk ir saistīts ar vēža progresēšanu, metastāzēm, kuras netika iepriekš konstatētas. Ja audzējs vai tā izraisīts iekaisums skāris nervus, sāpju raksturs var mainīties. Tad jāmaina arī terapijā lietotās zāles.

Hronisku sāpju norisi sarežģītāku padara trauksme, fobijas vai depresija, kas ir bieži šīs slimības pavadoņi. Šādos gadījumos tikai atbilstoša ārstēšana var dot vēlamo efektu. Terapijā izmanto adjuvantus, piemēram, nomierinošus līdzekļus, antidepresantus. Audzēja progresēšana rada pastiprinātu slodzi organismam, pieaug iekaisuma aina, izmainās vielmaiņa, mazinās ķermeņa svars, var būt halucinācijas vai pat psihiatriski stāvokļi: delīrijs, psihoze. Mazinot šo stāvokļu simptomus, jāseko līdzi arī sāpju intensitātei, pielāgojot zāļu devas un to lietošanas intervālus.

Lai ārstētu hroniskas sāpes, pielieto trīs komponentes:

• bāzes sāpju kupēšanu;
• izlaušanās sāpju mazināšanu;
• adjuvantu vai koanalģētiķu nozīmēšanu.

Papildus bez medikamentiem pielieto arī citas metodes: blokādes, neiromodulāciju, speciālo terapiju – staru, ķīmijterapiju, operācijas. Bāzes sāpju ārstēšanā izmanto medikamentus, kuru iedarbības laiks ir 12–24–72 stundas. Tabletes vai kapsulas ir ar 12–24 stundu iedarbību, savukārt fentanila plāksteri darbojas 72 stundas jeb trīs diennaktis. Bāzes sāpju mazināšanai visbiežāk izmanto vājos vai stipros opioīdus, ja ir vidēji stipras vai stipras sāpes. Papildus bieži pielieto nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus, piemēram brufēnu, diklofenaku, naproksēnu un deksketoprofēnu. Izlaušanās sāpes mazina ar ātras darbības pretsāpju līdzekļiem. Pie efektīvākajiem pieskaita fentanila gļotādas zemmēles vai vaiga tabletes, kā arī deguna aeresolus. To iedarbība sākas 1–3 minūšu laikā un 5–10 minūtēs spēj efektīvi mazināt izlaušanās sāpju epizodi. Jāņem vērā, ka par izlaušanās sāpēm var runāt tikai tad, kad ir noteikta, stabila bāzes terapija.

Pie adjuvantiem līdzekļiem pieskaita medikamentus, kas palīdz mazināt hroniskas sāpes, novērš zāļu izraisītas blaknes, piemēram, sliktu dūšu, vemšanu vai aizcietējumus. Adjuvantus izmanto arī citu simptomu ārstēšanā, piemēram, steroīdus, lai mazinātu iekaisumu, neiropātiskas sāpes, ja skarta centrālā vai perifērā nervu sistēma. Citi adjuvanti, piemēram, miega, nomierinoši, pretvemšanas līdzekļi, laksatīvi, bisfosfonāti, tiek lietoti, ja ir attiecīgas indikācijas. Tas nozīmē, ka ļaundabīgu audzēju sāpju ārstēšana ir multimodāla jeb tā ir atšķirīgu vielu pielietojums ar dažādiem iedarbības mehānismiem.

Papildus tiek izmantotas citas metodes, kas palielina pretsāpju efektu. Tikai tā var ievērojami uzlabot dzīves kvalitāti pacientiem, kuri saņem, ir jau pabeiguši vai arī nesaņem speciālu vēža terapiju – aktīvi mazināt vai novērst hroniskas sāpes.

Izmantotā literatūra

1. Ščiupokas, A. (2012). Skausmo diagnostika un sindromologija. Kaunas: Medicinos spaudos namai, 10–11.
2. Baubliene, J. (2006). Skausmo samprata ir gydymas. Vilnius: Vaisto Žinios, 11.
3. Paliatīvās aprūpes nodaļas gada atskaites no 1999. līdz 2018. gadam.
4. Ferrell, B. R., Juarez, G. & Borreman, T. (1999). Use of routine and breakthrough analgesia in home care. Oncology Nursing Forum. 26, 1655–1661.
5. Davies, A. (Ed.). (2007). Cancer-related Breakthrough Pain. Oxford University Press. Chapter 1., p. 1, 11.
6. Fine, P. G., Portenoy, R. K. A Clinical Guide to Opioid Analgesia. 2nd ed. New York: Vendome (in press).

Foto: Shutterstock

Raksts publicēts „Ārsts.lv” 2020. gada decembra numurā!

Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai, saskaņojot ar portāla redakciju!