Ronalds Mačuks: Kā sievietei sevi pasargāt no dzemdes kakla vēža

Runājot par iespējām sievietei sevi pasargāt, būtu jāsāk ar meiteņu vecumu, kad vecāki tiek uzrunāti vakcinēt savas divpadsmitgadīgās atvases pret cilvēka papilomas vīrusu (HPV) un tādā veidā samazināt risku vēlāk dzīves laikā saskarties ar dzemdes kakla priekšvēža stāvokļiem un dzemdes kakla vēzi.

Par šo tēmu ir svarīgi runāt vēl un vēl, jo sabiedrībā pretrunīgi tiek vērtēta meiteņu vakcinācija ar Cervarix vakcīnu, kura pasargā no cilvēka papilomas vīrusa infekcijas un iespējamas dzemdes kakla vēža attīstības. Par to liecina salīdzinoši zemais vakcinēto meiteņu skaits. Vidēji valstī ir vakcinētas 60% atbilstošā vecuma meitenes. Pēc zemajiem vakcinācijas rādītājiem pirmajos gados tika atļauts vakcinēt vēlākajos gados arī tās meitenes, kuras nebija vakcinējušās sākotnēji.

Gribu iedrošināt gan pašas meitenes un viņu vecākus, gan arī primārās veselības aprūpes speciālistus, ka pati vakcīna nav bīstama. Vakcinācijas gadījumā reizēm novēro jau zināmās ar vakcināciju saistītās blakusparādības. Austrālijā tika veikta datu analīze par vakcināciju, un smagākā aprakstītā komplikācija bija anafilaktiskais šoks, kuru novēroja tikai 2,5 gadījumos uz 100 000 vakcinācijas devu. Atgādināšu, ka Latvijā saslimstība ar dzemdes kakla vēzi ir 20 gadījumi un mirstība – aptuveni 10 (!) gadījumi uz 100 000 sieviešu. Tas tikai apliecina, ka iespēja saslimt ar dzemdes kakla vēzi ir aptuveni desmitkārt lielāka nekā iespēja piedzīvot anafilaktisko šoku, turklāt ir jāņem vērā, ka vakcinācija notiek speciāli aprīkotos kabinetos un personāls ir apmācīts rīkoties šādās situācijās.

Svarīgi saprast, ka vakcīnas reālais ieguvums pie šādas 60% aptveres kopumā ir nedaudz virs 40%, jo pati vakcīna veido antivielas pret 16. un 18. HPV genotipu, kā arī krusteniskās antivielas pret 31. un 45.genotipu, kas dzemdes kakla vēzi izraisa aptuveni 70% gadījumu. Vakcinācijas programma ir efektīva un izdevīga katram konkrētajam cilvēkam, kas ir vakcinējies, bet tas nav labākais risinājums kopumā Latvijas gadījumā. Vakcinācija pret cilvēka papilomas vīrusu ir labs risinājums tām valstīm, kurās ir augsta onkocitoloģiskā skrīninga aptvere, un tad, lai aptvertu visu populāciju un izskaustu agresīvos HPV genotipus, tiek veikta plaša vakcinācija, turklāt tiek vakcinēti arī zēni. Galvenais ierocis pret dzemdes kakla vēža izplatību visā pasaulē joprojām ir onkocitoloģiskais skrīnings ar plašu populācijas aptveri. Latvijas gadījumā, ja turpināsim ar šādu nepilnīgu vakcinācijas programmu un onkocitoloģisko skrīningu, tad tā būs milzīga naudas izšķērdēšana gan par vakcīnām, gan onkocitoloģisko skrīningu. Vakcinācijas neaptvertā iedzīvotāju daļa turpina sagādāt lielu dzemdes kakla vēža gadījumu skaitu, kas ir milzīgs slogs medicīnas budžetam. Latvijā no sievietēm ar dzemdes kakla vēzi 40–45% gadījumu ir jau ielaistās stadijās, un ārstēšanā ir jāizmanto dārgi staru terapijas aparāti. Pilnībā pasargātas nav arī tās, kas ir vakcinētas, jo, kā jau iepriekš minēju, vakcīna pasargā tikai aptuveni 70% gadījumu, tāpēc arī pēc vakcinācijas ir jāturpina apmeklēt onkocitoloģiskā skrīninga programmu.

Piemēram, vai Āfrikā, saņemot humāno palīdzību un vakcinējot sievietes ar vakcīnām, vērstām pret HPV infekciju, ir ieguvums? Protams, ir. Tas ir labāk nekā nekas, bet civilizētās valstīs primāri ir jāpanāk augsta onkocitoloģiskā skrīninga aptvere, un tikai tad labvēlīgas ekonomiskās situācijas gadījumā var izvēlēties arī vakcināciju.

Argumenti par to, ka civilizētajās valstīs ir plaši izplatīta un atzīta vakcinācija pret cilvēka papilomas vīrusu un tāpēc arī Latvijā tas ir svarīgi, neiztur kritiku, jo pašas vakcīnas efektu mēs varēsim novērot tikai no brīža, kad pirmās vakcinētās meitenes sasniegs briedumu un sāks dzimumattiecības. Pēc dažu zinātnieku aprēķiniem vakcīnas jūtams efekts populācijā ir gaidāms vien pēc 30–40 gadiem. Tad jautājums – ko darīt tām Latvijas sievietēm, kas šobrīd ir jau pieaugušas un nav jaunībā saņēmušas vakcīnu, un kam nākamajos 20–30 gados tiks diagnosticēts dzemdes kakla vēzis.

Rezultātā saglabājas liela neizmeklēto sieviešu daļa, kas ārstiem arī nākamos 10 un 20 gadus ļaus ik gadu diagnosticēt ap 250 jauniem dzemdes kakla vēža gadījumiem gadā, un sievietes turpinās bezjēdzīgi mirt no šīs slimības. Kā viens no iespējamajiem risinājumiem būtu obligāta skrīningizmeklējuma ieviešana (dodot iespēju arī rakstiski atteikties no tā, bet tādā gadījumā sievietei būtu jārēķinās, ka valsts neapmaksās viņas ārstēšanu, ja viņa saslims ar vēzi).

Jāatgādina, ka sievietei onkocitoloģisko izmeklējumu ir nepieciešams pirmo reizi veikt jau trīs gadus pēc dzimumdzīves sākšanas vai no 21 gadu vecuma. Pašlaik Latvijas organizētā dzemdes kakla vēža skrīninga programma paredz dzemdes kakla vēža skrīninga izmeklējumus tikai no 25 gadu vecuma. Gadās situācijas, kad meitenēm, sākot dzemdes kakla vēža skrīninga programmu, uzreiz tiek konstatēts dzemdes kakla vēzis. Pēc Slimību profilakses un kontroles centra datiem, katru gadu ir viens vai divi šādi gadījumi. Sievietēm vecuma grupā no 25 līdz 29 gadiem pēdējo 10 gadu laikā tiek konstatēti 8–12 dzemdes kakla vēža gadījumi gadā.

Valsts šobrīd apmaksā jaunu meiteņu vakcināciju no 12 gadu vecuma, taču vakcīna ir rekomendējama arī sievietēm vēlākā vecumā, un indikācijas ir saistāmas ar sievietes dzīvesveidu. Ja sievietei arī pieaugušā vecumā mainās dzimumpartneri, tad viņai pastāv iespēja iegūt jaunu HPV infekciju, un tas var notikt arī 50 un 60 gadu vecumā. Tāpat ir arī pierādīts, ka vakcinēšana ar HPV vakcīnām pēc dzemdes kakla bojājumu ekscīzijas par trešdaļu vai pat uz pusi samazina risku, ka atkārtoti attīstīsies dzemdes kakla priekšvēža stāvoklis.

Pilnīgi noteikti vislabākā profilakse, lai izvairītos no dzemdes kakla vēža, ir pareiza audzināšana ģimenē, lai vecāki spētu iemācīt veidot dzīvē partnerattiecības, kas ir balstītas vairāk uz garīgu un mazāk fizisku pievilcību, jo HPV infekcijas risks pieaug tieši proporcionāli dzimumpartneru skaitam.

Lai pasargātu sevi no dzemdes kakla vēža, ļoti svarīgi ir nesmēķēt, jo arī tas ir pierādīts, ka cilvēka imunitāte pazeminās tieši specifiski attiecībā uz HPV infekciju, un risks palielinās līdz ar izsmēķēto cigarešu skaitu un smēķēšanas ilgumu.

Nākamā slimība, no kuras sieviete var sevi pasargāt, ir endometrija vēzis. Visbiežāk izplatītais endometrija vēža tips ir tā sauktais hormonāli atkarīgais, kas ir saistīts ar lieko svaru. Šie audzēji parasti ir augsti diferencēti un labi padodas ķirurģiskai ārstēšanai, taču arī ar šo slimību sieviete var nesaslimt, ja vien spēj kontrolēt savu svaru.

Endometrija vēzis ir vislabāk ārstējamā no ginekoloģijas onkoloģiskajām slimībām, jo parasti ir ļoti agrīni simptomi. Parasti tās ir izmaiņas menstruālajā asiņošanā. Ir skaidri definēts, kādai ir jābūt normālai menstruālai asiņošanai, taču svarīgāk par definīcijām būtu pievērst nopietnu uzmanību tam, ka menstruālajā ciklā kaut kas ir mainījies. Ļoti iespējams, ka absolūtajos skaitļos kopējais asins zudums varbūt nepārsniedz 80 ml vai asiņošana var pagarināties no agrākajām, teiksim, 4–5 dienām līdz 6–7 dienām. Šajos gadījumos ir svarīgi vērsties pie ārsta un veikt izmeklējumus. Mūsdienās lielākajā daļā ginekologu privātprakšu ir pieejama laba ginekoloģiskās ultrasonogrāfijas iekārta, kas ļauj konstatēt sabiezētu vai strukturāli izmainītu endometriju. Nākamais solis ir aspirācijas biopsija morfoloģiskai audu izmeklēšanai, kas kopā ar ginekoloģisko ultrasonogrāfiju ļauj diagnosticēt un morfoloģiski apstiprināt endometrija vēzi ar augstu precizitāti. Pēc tam paciente jau mērķtiecīgi tiks virzīta uz ķirurģisku ārstēšanu.

Endometrija vēža profilaksei ieteicama hormonālā intrauterīnā spirāle, īpaši sievietēm ar lieko svaru vai policistisko olnīcu sindromu, kurām ir anovulatori cikli. Ja pacientei ir aptaukošanās, tad šāda hormonālā spirāle būtu rekomendējama jau jaunām sievietēm. Manā praksē jaunākajai endometrija vēža pacientei bija 25 gadi. Viņas ķermeņa masas indekss bija virs 40 kg/m2...

Hormonālā intrauterīnā spirāle būtu rekomendējama sievietēm perimenopauzes periodā arī bez liekā svara, jo šajā pārejas posmā veidojas anovulatori cikli un saglabājās estrogēnu produkcija no neplīsušajiem folikuliem, kas var radīt endometrija hiperplāzijas, tālāk hiperplāziju ar atipiskām šūnām līdz endometrija vēža attīstībai.

Visnopietnākā un sarežģītāk ārstējamā ginekoloģijas onkoloģiskā slimība ir olnīcu vēzis. Diemžēl nav ieteikumu olnīcu vēža skrīningam, kas ļautu to atpazīt agrīni. Līdz šim lielākajā pētījumā UKTOCS, kas tika veikts Anglijā, iesaistot 202 tūkstošus sieviešu ar mērķi agrīni atklāt pacientes ar olnīcu vēzi, netika konstatēti ieguvumi regulārai sieviešu novērošanai, izmantojot CA125 un ginekoloģisko ultrasonogrāfiju. Tika atklātas un izoperētas daudz sievietes ar labdabīgiem olnīcu cistiskiem veidojumiem. Vairāku pakāpju skrīninga grupā, kas paredzēja ikgadēju CA125 koncentrācijas noteikšanu asinīs ar sekojošu ginekoloģisko ultrasonogrāfiju, ļāva atklāt olnīcu vēžus agrīnākās stadijās, bet ietekme uz kopējo dzīvildzi netika pierādīta. Vienīgi ir izstrādātas rekomendācijas augsta riska populācijai, sievietēm, kurām ir pierādītas ar olnīcu vēzi saistītās mutācijas. Šajā gadījumā, ja sieviete nepiekrīt profilaktiskai olnīcu un olvadu izgriešanai, rekomendē veikt ginekoloģisko ultrasonogrāfiju un Ca125 koncentrācijas mērījumus asinīs ik pēc 4 vai 6 mēnešiem no 35 gadu vecuma.

Pašlaik mēs esam izveidojuši sadarbību ar laboratorijām Polijā un ASV, kas ļauj identificēt BRCA1, 2 gēnu mutācijas, kā arī mutācijas, kas ir saistītas ar pārmantotā jeb hereditārā nepolipozā kolorektālā vēža sindromu. Šī ģenētiskā analīze ļauj mums identificēt pacientes, kuras ir paaugstināta riska grupā saslimt ar krūts, olnīcu, endometrija, kolorektālo un citiem ļaundabīgiem audzējiem. Mūsu klīnikā šī analīze tiek piedāvāta par 300 eiro.

Olnīcu vēzis bieži ir fatāla saslimšana, taču kumulatīvais risks saslimt dzīves laikā ir robežās starp 1,2% un 1,6%, turpretim iespēja saslimt ar krūts vēzi vidēja riska grupā Latvijā dzīvojošai sievietei ir 12%. To mēģinu atgādināt sievietēm katrā vizītē, lai regulāri katru mēnesi pēc menstruālās asiņošanas cikla 10.–12. dienā vienkārši sistemātiski iztausta abas krūtis, lai paskatās spogulī un mēģina pierast un iegaumēt savu krūšu struktūru, jo nav nepieciešamas īpašas zināšanas, lai atpazītu audzēju. Svarīgākais viņām būtu pamanīt jebkāda veida atšķirību vai izmaiņas, kas radušās laika gaitā, kas iepriekš nav bijušas.

Otra lieta ir mamogrāfiskā skrīninga apmeklējums no 50 gadu vecuma, kas ļauj agrīnāk atklāt krūts vēzi. Tas ļauj iegūt gan labāku ārstniecisko, gan arī kosmētisko efektu pēc operācijas. Skrīninga izmeklējumus vajadzētu pagarināt līdz 75 gadu vecumam, pašlaik valsts tos apmaksā līdz 69 gadu vecumam, bet ir tā, ka onkoloģiskie riski ar vecumu tikai palielinās, tāpēc noteikti būtu rekomendējams turpināt veikt mamogrāfiju vēl trīs reizes ar divu gadu starplaikiem arī pēc 69 gadu vecuma.

Sievietēm menopauzē arī ir jābūt modrām, un viņas nedrīkst aizmirst par ginekologu, jo arī šajā hormonālā miera periodā var izveidoties bīstamas slimības ārējo dzimumorgānu apvidū. Par laimi, vulvas vēzis Latvijā ir salīdzinoši reti, 40–50 gadījumi gadā. Arī šī audzēja gadījumā ļoti svarīgi ir laikus vērsties pēc palīdzības, jo, konstatējot slimību jau ārpus lokālā bojājuma, piecu gadu dzīvildze ir tikai 20–40% robežās atkarībā no iesaistīto cirkšņa limfmezglu skaita un metastāžu lieluma. Galvenās sūdzības vulvas vēža gadījumā ir nepārejoša nieze un diskomforts ārējo dzimumorgānu rajonā, un parasti šo slimību mēs konstatējam pēc 60 gadu vecuma, reizēm mēdz būt arī agrāk, un tad biežāk tā būs saistīta ar HPV infekciju. Jaunu meiteņu vakcinācijas gadījumā šis ir papildu efekts, kas teorētiski tiks iegūts. Vulvas vēža gadījumā, ja tas ir radies cilvēka papilomas vīrusa dēļ, vainojami ir tie paši agresīvie HPV genotipi, kas ir raksturīgi dzemdes kakla vēzim.

Tāpat visām sievietēm no 50 gadu vecuma vajadzētu veikt kolorektālā vēža skrīningu. To var veikt divos veidos – korekti būtu aiziet pie sava ģimenes ārsta un palūgt aploksni ar instrukciju un testa strēmelīti, uz kuras jāuznes fēču paraudziņi no trīs secīgām vēdera izejām. Pēc tam ar šo testa strēmelīti ir jādodas atpakaļ pie sava ģimenes ārsta, kurš uzliek reaģentu un uzreiz pasaka, vai kādā no paraugiem ir konstatētas slēptās asinis. Ja tās tiek konstatētas, jādodas uz kolonoskopiju. Otrs variants, kā rīkoties, ir vienkārši savākt paraudziņus no trīs secīgām vēdera izejām nelielos plastmasas konteineros, kurus var iegādāties aptiekā, un visus vienlaikus vai katru atsevišķi aiznest uz laboratoriju. Šis izmeklējums nav dārgs, bet var glābt pacienta dzīvību.

Īpaša vērība savai veselībai būtu jāpievērš sievietēm, kurām ir nelabvēlīga ģimenes anamnēze – ja vienam vai vairākiem ģimenes locekļiem ir bijis ļaundabīgs audzējs vai kādam tikko ir veikta operācija ļaundabīga audzēja dēļ. Dažkārt cilvēki nesaista ar iespējamu pārmantojamību to, ja audzējs ir bijis, vienu paaudzi izlaižot, vai slimojis kāds attālāks radinieks. Uzzinot par ģimenē esošu ļaundabīgu audzēju, ārstam vajadzētu jūs mērķtiecīgi iztaujāt par šiem audzējiem, par vecumu, kurā tas diagnosticēts. Pat viens audzējs agrīnā vecumā kādam no asinsradiniekiem norāda uz būtiski paaugstinātu pārmantotā vēža risku. Ar saviem jaunajiem kolēģiem pierādījām, ka, konstatējot pacientiem kolorektālo vai endometrija vēzi vecumā līdz 50 gadiem, pārmantotā nepolipozā kolorektālā vēža sindroma risks ir aptuveni 25%. Jo īpaši tas ir attiecināms uz diagnosticētu kolorektālo audzēju. Ja sākotnēji ir diagnosticēts endometrija vēzis, tad pacientei ir liels risks saslimt ar kolorektālo vēzi, viņai ir jāveic regulāras kolonoskopijas, pārbaudot taisno zarnu. Ja primārā vēža izpausme ir kolorektālais vēzis, tad ārsts piedāvās profilaktisku dzemdes un piedēkļu izoperēšanu, kas ļaus samazināt endometrija un olnīcu vēža risku.

Ieteicama ir atbilstošo gēnu mutāciju pārbaude brāļiem, māsām un bērniem. Ja laikus būs diagnosticēta pārmantota gēnu mutācija, tas jaunai sievietei ļaus konstruktīvāk plānot savu dzīvi, nopietnāk veidot partnerattiecības, laikus dzemdēt bērnus un veikt profilaktiskās operācijas. Katru reizi, kad saskaros ar šādām situācijām, mēģinu sievietes iedrošināt un stāstu par labajiem piemēriem, ka sievietes veic šādas operācijas, ka mūsdienās ir iespējamas operācijas ar krūts implantu ievietošanu tās pašas operācijas laikā. Tāpat pārrunājam iespējamos jatrogēni radītos menopauzes simptomu risinājumus.

Un noslēgumā vēl svarīgāk par visu iepriekš minēto ir sakārtot savu ikdienu tā, lai būtu regulāras, nelielas intensitātes fiziskās aktivitātes – tā var būt iešana uz darbu vai pastaiga vakarā pēc darba, vai rosīšanās dārza dobē. No onkoloģisko slimību profilakses viedokļa būtu svarīgi ikdienā uzņemt minimāli nepieciešamo kaloriju daudzumu. Katrs mūsu ķermeņa liekais kilograms palielina onkoloģisko un arī kardiovaskulāro notikumu risku. Šīs vienkāršās patiesības ir ārkārtīgi grūti realizēt dzīvē.

Novēlu, lai mums visiem izdodas atrast līdzsvaru starp darbu, atpūtu, fiziskajām aktivitātēm un ēdienu.

Rakstu lasiet arī „ārsts.lv” 2018. gada jūnija numurā!

Portālā "ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai tādā gadījumā, ja ir norādīts raksta avots!