Profesors Dr.med. Juris Lazovskis: Sāpes locītavās

Sāpes ir viens no biežākajiem ārsta apmeklējuma iemesliem. Sāpes locītavās var skart jebkuru – gan cilvēkus mūža otrajā pusē, gan arī bērnus un jauniešus.

Locītavu sāpju iemeslus var iedalīt divās grupās:

1. kad patiesā problēma nav locītavās,
2. kad problēma ir saistīta ar locītavām – sāpes izraisa locītavas iekaisums, locītavas nodilums vai traumas sekas.

Problēma NAV locītavā

Pārejošas locītavu un/vai muskuļu sāpes novēro dažādu infekciju gadījumos – piemēram, ja ir gripa, parvovīrusa infekcija.

Ilgstošas locītavu un/vai muskuļu sāpes var rasties, ja ir vielmaiņas traucējumi (piemēram, pavājināta vairogdziedzera funkcija jeb hipotireoze, paaugstināts kalcija līmenis), aknu un nieru slimības (piemēram, hepatīts), reimatiskās polimialģijas (šo slimību novēro tikai pacientiem pēc 50 gadu vecuma), asinsslimības un malignitāte (piemēram, dažādu iemeslu anēmija). Pēc slimnieka iztaujāšanas un izmeklēšanas ārsts nereti nozīmē vienkāršus laboratoriskus izmeklējumus: noteikt asinsainu, vairogdziedzera hormonu, kalcija līmeni asinīs, aknu testus, urīna analīzi un eritrocītu grimšanas ātrumu (EGĀ). Ja, pacientu iztaujājot un izmeklējot, ārsts neatrod novirzes no normas un ja analīzes ir normālas, biežākais sāpju iemesls ir fibromialģija, īpaši, ja pacients ir sieviete 30–50 gadu vecumā.

Fibromialģijas pacientiem gandrīz vienmēr ir arī tāds simptoms kā hronisks nogurums, pat pieceļoties no rīta pēc it kā pietiekami ilga naktsmiera, viņš nejūtas spirgts. Reizēm šādi pacienti cieš arī no kairinātās resnās zarnas sindroma (raksturīga ir caureja vai caurejas un aizcietējumu mija), temporomandibulārās locītavas sindroma (klikšķēšanas žokļa locītavā, ko pavada sāpes), pārlieka jutīguma pret spilgtu gaismu, skaļu troksni, stiprām smaržām, pat vieglu pieskārienu ādai, galvassāpēm u.c. Sāpes pastiprinās, ilgstoši atrodoties vienā stāvoklī, piemēram, sēžot pie galda, pie mašīnas stūres, atrodoties gultā. Sāpes mazinās izstaipoties, kustoties un – siltumā, īpaši vannā vai dušā.

Fibromialģijai raksturīgs periodiskums. Vairākumā dienu pacienti cieš no minētajām pazīmēm. Taču dažkārt simptomi mazinās uz vienu vai vairākām dienām, taču tie allaž atgriežas, īpaši pēc slikti gulētas nakts, stresa, nekustīguma.

Fibromialģijas ārstēšana lielā mērā ir paša pacienta rokās. Uzsvars ir uz dzīvesveida uzlabošanu, ja tas ir neveselīgs (nepietiekams miegs, mazs fizisko kustību apjoms, depresija, daudz uztraukumu). Svarīga ir miega regulācija, regulāras sporta nodarbības ar ļoti pakāpeniski pieaugošu slodzi un uzsvaru uz muskuļu stiepšanu, kā arī var nozīmēt psihoterapiju, fizikālo terapiju. Medikamentu loma te ir minimāla. Tricikliskie antidepresanti, kā nortriptilīns vai amitriptilīns (mazā devā, kuru pakāpeniski var paaugstināt atkarībā no nepieciešamības un panesības), reizēm var samazināt sāpes un uzlabot miegu.

Problēma IR locītavās vai locītavu tuvumā

Iemesls parasti ir viens no trim:

1) locītavas nodilums

2) locītavas iekaisums;

3) ja pacients atceras locītavas rajona ievainojumu vai pārslodzi – locītavas vai cīpslu/saišu trauma.

Visos šajos gadījumos locītavā var būt samazināts kustību apjoms, sapampums, palielināts jutīgums aptaustot locītavu.

Ja pacients noliedz locītavas traumu vai pārslodzi, tad locītavas/-u sāpju izskaidrojums parasti ir vai nu nodilums, vai iekaisums. Nodiluma pazīme ir pakāpeniska deformācija. Reizēm arī ilgstošs iekaisums var beigties ar nodilumu.

1. Locītavu nodilumu jeb osteoartrītu novēro mūža otrajā pusē. Tas skar locītavas, kuras dzīves laikā bijušas pakļautas vislielākajai slodzei. Cilvēkiem ar palielinātu svaru, ar aptaukošanos paātrināti nodilst ceļu locītavas, kā arī var ciest citas locītavas – gūžas, pēdas lielā īkšķa pamatnes locītava. Cilvēki, kas dzīves laikā veikuši intensīvu fizisku roku darbu, var ciest no starpfalangu locītavu un rokas īkšķa pamatnes locītavu artrīta. Šāda veida artrīts arī novērojams, ja pacientam ir ģenētiska nosliece uz starpfalangu locītavu un rokas īkšķa pamatnes locītavu osteoartrītu. Jāielāgo, ka pirkstu pamatnes jeb metakarpofalangeālās locītavas un plaukstas pamatnes locītavas parasti nenodilst, ja vien pacientam nav arī kāda cita artrīta forma (iekaisīgs artrīts), kas novedis pie nodiluma un osteoartrīta. To ir svarīgi zināt, jo osteoartrītu izārstēt nevar, taču vairākus iekaisīgu artrītu veidus var ārstēt.

Lai gan osteoartrītu izārstēt nav iespējams, sāpes var mazināt dažādos veidos, modificējot slodzi uz locītavām:

• mainot darbu;
• lietojot ortopēdiskus koriģējošus līdzekļus ap locītavām – ortozes (ceļgaliem, īkšķim, pirkstu starpfalangu locītavām);
• ja pacientam ir palielināts svars, tad visefektīvākais (un reizē – pacientam grūtākais) veids ir svara samazināšana.

Gūžas un ceļgala locītavas iespējams protezēt. Īkšķa pamatnes locītavu arī iespējams ķirurģiski ārstēt, ja tā ir gauži izdilusi un rada sāpes, pret kurām nepalīdz ortozes, intraartikulāras steroīdu injekcijas (injekcijas locītavā). Potītes un pēdas artrīta gadījumā neaizstājamas ir pēdas ortozes (pacienta pēdas formai atbilstoši kurpju ieliktņi). Visbeidzot – pretsāpju līdzekļi, piemēram, paracetamols, var būt noderīgi citādi grūti ārstējamu sāpju gadījumos. Pretiekaisuma līdzekļi – piemēram, ibuprofēns, – izraisa blaknes (kuņģa un zarnu trakta čūla, paaugstināts asinsspiediens, nieru bojājums), un tamdēļ tos iekšķīgi ilgstošai terapijai, īpaši gados vecākiem ļaudīm, neiesaka. Ja pieejams pretiekaisuma līdzeklis ārēji – ap locītavu ierīvējamā veidā –, tas parasti ir nekaitīgs un var būt palīdzīgs.

2. Locītavu iekaisums var būt vai nu pastāvīgs un progresējošs (sāpes un sapampums ir hroniski), vai periodisks (reizēm uzliesmo un tad pilnībā izzūd, tad atkal uzliesmo).

Ja locītavas iekaisums ir tik liels, ka pat viegla pieskaršanās izraisa stipras sāpes, locītavā strauji parādījies arī apsārtums un tā ir karsta, kā arī novēro paaugstinātu ķermeņa temperatūru – drudzi, nepieciešama steidzama vizīte pie ārsta, jo iemesls var būt locītavas infekcija. Šādi gadījumi ir ļoti reti, un tos parasti novēro pacientiem ar citām blakusslimībām. Locītavu infekciju svarīgi atpazīt un ārstēt agrīnā stadijā, jo, nokavējot ārstēšanas sākumu, var rasties neatgriezeniskas komplikācijas.

Locītavu iekaisums var skart vienu vai vairākas locītavas. Locītavu iekaisums var sākties jebkurā vecumā. Tā raksturīga pazīme līdz ar samazinātu kustību apjomu, sapampumu un jutīgumu ir rīta stīvums. No rītiem nepieciešama vairāk nekā pusstunda, lai locītavas ielocītos. Arī pēc ilgstošas sēdēšanas tās var būt stīvas vairākas minūtes.

a) Pastāvīgs un progresējošs locītavu iekaisums. Tā galvenie iemesli ir iekaisīgie artrīti – visbiežākais – reimatoīdais artrīts (to novēro 1% cilvēku), psoriātiskais artrīts (to novēro vienai daļai psoriāzes pacientu), reaktīvs artrīts (tas sākas pēc infekcijas slimības) un daži citi retāki artrīti.

Locītavas, kas visbiežāk iesaistītas iekaisīga artrīta gadījumā, ir plaukstu pamatnes locītavas, pirkstu pamatnes locītavas (metakarpofalangeālās) un tuvākās pirkstu locītavas (proksimālās starpfalangu jeb interfalangeālās). Plaukstu un pirkstu locītavu sāpīguma dēļ šie cilvēki izvairās no locītavu pakļaušanas sāpju pastiprinājumiem – ne tikai samazinās viņu spējas veikt ar roku un pirkstu kustībām saistītus uzdevumus, bet arī var pieaugt viņu izolācija (piemēram – cilvēks nepiedalās sociālos pasākumos, lai nebūtu jāizjūt rokasspiediens, kas īpaši pastiprinātu pirkstu pamatnes locītavu sāpes).

Rokasspiediena tests ir labs veids, kā pacients pats var pārliecināties, vai viņam tik tiešām šīs locītavas ir iekaisušas (skat. 1. attēlu). Saspiežot pirkstu pamatnes no sāniem, veselam cilvēkam nerodas sāpes. Ja, saspiežot pirkstu pamatnes (roku vai pēdu) no sāniem, pacients sūdzas par sāpju pastiprināšanos, ja šīs locītavas ir sapampušas un ja pacientam ir rīta stīvums, tad ir liela varbūtība, ka viņam ir iekaisīgs artrīts (skat. 2. un 3. attēlu).

Aizdomu gadījumā nepieciešams laikus vērsties pie ārsta, jo neārstēts iekaisīgais artrīts var radīt neatgriezenisku locītavu bojājumu – nodilumu un deformācijas. Iekaisīgu artrītu parasti ārstē ar tā sauktajiem slimību modificējošiem līdzekļiem – piemēram, metotreksātu, hidroksihlorohīnu, sulfasalazīnu. Šos līdzekļus var parakstīt katru atsevišķi, ja artrīts ir viegls un labi padodas ārstēšanai. Tos nereti paraksta visus trīs kopā – tā saukto trīskāršo terapiju, ja artrīts ir grūts un ir pazīmes, ka tā norise nebūs viegla. Par iespējami grūtu prognozi liecina liels iesaistīto locītavu skaits, sonogrāfijā vai rentgenā atrastas locītavu virsmas erozijas, augsti iekaisuma rādītāji asinīs: paaugstināts eritrocītu grimšanas ātrums (EGĀ), paaugstināts C reaktīvais olbaltums (CRO), anēmija (samazināts hemoglobīns), trombocitoze (palielināts trombocītu skaits).

Svarīgi ir laikus sākt ārstēšanu – ideālā gadījumā pirmo mēnešu laikā. Tad ir lielāka iespēja panākt atveseļošanos (remisiju) un artrītu izārstēt. Ilgstošai remisijai turpinoties, ārsts var pat samazināt vai pārtraukt slimību modificējošo līdzekļu lietošanu. Slimību modificējošie līdzekļi parasti ir tablešu veidā. Kā jebkuram medikamentam – arī šiem ir savas retas blaknes. Parastākās ir slikta dūša. Tās rašanās varbūtība mazinās, ja medikamentus sāk lietot pakāpeniski un devu lēnām paaugstina. Organisms nereti labi pierod, un kuņģa un zarnu trakta blaknes ar laiku mazinās. Metotreksāta zināmo kaulu smadzeņu un aknu kairinājuma blakni var viegli pamanīt, regulāri kontrolējot asinsainu un aknu testus katru otro mēnesi. Samazinot medikamentu devu vai tos pārtraucot lietot, šīs blaknes izzūd, neatstājot neatgriezeniskas pārmaiņas.

Retos un grūtos iekaisīga artrīta gadījumos tiek parakstīta visai dārgā bioloģisko medikamentu terapija, kuru lietojot jābūt modram attiecībā uz bakteriālām infekcijas slimībām. To risks ir palielināts. Infekcijas slimības agrīni atpazīstot, iespējams tās sekmīgi ārstēt un pēc izārstēšanas atsākt lietot bioloģiskos medikamentus.

b) Periodisks locītavu iekaisums (iekaisums, kas atgriežas ar noteiktu regularitāti). Tas sākas epizodiski un pēkšņi. Uzliesmojumi ilgst 1–7 dienas, un starp uzliesmojumiem ir nedēļām vai mēnešiem, vai pat gadiem ilgs periods, kad nav simptomu.

Te parasti iemesls ir viens no diviem. Viena iespēja ir “a” variantā minētais “pastāvīgais un progresējošais locītavu iekaisums”, kas tikko sācies un tamdēļ var būt epizodisks.

Otra iespēja ir kristālu radīts artrīts. Divu dažādu veidu kristāli var radīt katrs savu slimību –podagru (urīnskābes kristāli) un pseidopodagru (kalcija pirofosfātu kristāli). Abas slimības rodas mūža otrajā pusē, taču podagra var rasties arī jauniem vīriešiem, īpaši, ja viņiem ir aptaukošanās un neveselīga diēta.

Podagras iemesls ir palielināts urīnskābes līmenis asinīs. Tad saprotams, ka šo slimību var uzlabot ar svara zaudēšanu un samazinot diētā sarkanās gaļas izstrādājumus, saldos produktus, alkoholu, palielinot dārzeņus un piena (īpaši vājpiena) produktus. Šāda diēta var samazināt urīnskābes līmeni pat par 10–20%. Lai gūtu vēl lielāku samazinājumu parasti tiek nozīmēts urīnskābi samazinošs medikaments allopurinols. Allopurinolu parasti sākumā izraksta mazākā devā, un tad to pakāpeniski paaugstina, lai neizraisītos pēkšņas podagras lēkmes, urīnskābes līmenim asinīs strauji samazinoties. Nereti allopurinolu kombinē ar kolhicīnu šī paša iemesla dēļ – lai, sākot urīnskābes samazinošo ārstēšanu, nepalielinātos podagras lēkmju biežums.

Pseidopodagrai – kalcija pirofosfātu artropātijai – diemžēl nav specifiskas ārstēšanas, izņemot retas situācijas, kad ir palielināts kalcija vai dzelzs līmenis asinīs vai pacients cieš no hipotireozes. Kalcija pirofosfātu artropātijas gadījumos nav nepieciešams uzturā samazināt kalciju saturošus produktus.

Vairākumā gadījumu kalcija pirofosfātu artropātija ir novērojama dzīves pēdējā trešdaļā – kā osteoartrīta pavadonis. Tā var radīt gan akūtas lēkmes (pseidopodagra), gan reizēm – hronisku locītavu sapampumu – piemēram, ceļgala, pleca, plaukstas pamatnes, rādītājpirksta un vidējā pirksta pamatnes locītavā, īkšķa pamatnes locītavā. Ārstēšana tad ir simptomātiska – intraartikulāras steroīdu injekcijas, pretiekaisuma ziedes, pretsāpju līdzekļi – kā paracetamols – vai īslaicīgs orālo pretiekaisuma līdzekļu vai glikokortikoīdu kurss. Tā kā kalcija pirofosfātu artropātija ir biežs osteoartrīta pavadonis, tad ārstēšanas principi visumā ir tādi paši kā osteoartrītam.

Daži jautājumi, kuri var rasties pēc raksta izlasīšanas

Vai iespējams ārstēt locītavu sāpes ar “tautas līdzekļiem”?

Jā. Dažādos pētījumos placebo efektu novēro līdz pat 30% pacientu. Uzlabošanās, lietojot placebo, “tautas līdzekļus”, ir daļēja. Liela priekšrocība “tautas līdzekļiem” ir tā, ka tiem parasti nav blakņu un bieži vien tie nav dārgi. Līdzīgi principi attiecas uz masāžu, akupunktūru, osteorefleksoterapiju u.c. Arī šo pasākumu radītā uzlabošanās parasti ir daļēja. Tā var šķist ļoti efektīva un pilnīga, taču efekts parasti ir īslaicīgs. Aizvien atkārtotas “kūres” saistītas ar aizvien pieaugošiem finanšu ieguldījumiem; to efektivitāte ar laiku var samazināties. Tos var rekomendēt pacientiem, kuri rūpīgi sekojuši ārsta norādījumiem un ievērojuši ārsta ieteikumus, kas doti specifiskai slimībai, t.i., dzīvesveida izmaiņas, ja pacients cieš no fibromialģijas; slimību modificējošie vai bioloģiskie medikamenti, ja pacients cieš no iekaisīga artrīta; svara samazināšana, ja pacients cieš no lieka svara un osteoartrīta; urīnskābes līmeņa samazināšanas, ja pacients cieš no podagras. “Tautas līdzekļu” lietošana, neievērojot minētās rekomendācijas, līdzinās staigāšanai aizsietām acīm. Veiksmes stāsti, ka ar “tautas līdzekļiem” kāda no šīm slimībām ir pilnībā izārstēta, parasti liek šaubīties, vai sākotnējā diagnoze noteikta pareizi.

Vai muskuļu un locītavu sāpes ir atkarīgas no laika apstākļiem?

Jā. Ne tikai pacienti, bet arī nereti pilnīgi veseli cilvēki mūža otrā pusē izjūt mazāk vai vairāk intensīvas sāpes, strauji mainoties meteoroloģiskiem apstākļiem, īpaši – pazeminoties atmosfēras spiedienam – pirms nokrišņiem vai citādi sliktiem laikapstākļiem.

Vai smēķēšanas pārtraukšana var mazināt muskuļu un locītavu sāpes?

Ir pierādīts, ka, nepārtraucot smēķēt, pacienti ar iekaisīgu artrītu (kā reimatoīdo artrītu) riskē pasliktināt slimības iznākumu. Slimības norise tad ir grūtāka, un medikamentu efekts ir mazāks. Komplikāciju risks ir lielāks. Jāatgādina, ka tāds iekaisīgs artrīts kā reimatoīdais artrīts daļai pacientu ir saistīts ar plaušu komplikācijām. Saprotams, ka šo komplikāciju risks smēķētājiem pieaug. Reimatoīdā artrīta pacientiem ir divkārtīgi paaugstināts kardiovaskulāro komplikāciju risks. Smēķēšana šo risku vēl vairāk paaugstina.

Vai iespējams ārstēt locītavu sāpes ar diētu?

Jā – gadījumos, ja pacientiem ir lieks svars un osteoartrīts, ar diētu svaru samazinot, var samazināt sāpes. Zināms, ka paaugstināts svars saistīts ar paaugstinātu podagras risku. Svaru samazinot, šis risks arīdzan mazinās. Ja podagras pacients pārstāj lietot ēdienus, kas pagātnē radījuši podagras lēkmi (sarkanās gaļas izstrādājumi, alkohols), kā arī samazinot saldinātu dzērienu lietošanu, palielinot dārzeņus un vājpiena produktu daudzumu diētā, var panākt urīnskābes līmeņa samazinājumu un podagras lēkmju skaita samazinājumu.

Ja pacients cieš no glutēna jutīguma sindroma vai celiakijas, izslēdzot glutēnu no diētas, sāpju sindroms var mazināties. Reizēm pat bez noteiktas celiakijas diagnozes dažiem pacientiem neskaidras locītavu un muskuļu sāpes mazinās, pārejot uz glutēnu izslēdzošu diētu. Tā sauktajai Vidusjūras diētai, kas satur nepiesātinātās taukskābes un augļus, ir pierādīts pozitīvs, kaut arī neliels efekts attiecībā uz artrītisku sāpju mazināšanos. Līdzīgi nelieli efekti dažos pētījumos atrasti arī tādiem bezrecepšu preparātiem kā omega-3 taukskābes, kurkumas jeb tumerika saknes preparātiem.

Vai iespējams ārstēt locītavu sāpes ar fiziskām kustībām, meditāciju, klasisko mūziku?

Jā. Tas ne tikai samazinās sāpes, bet arī uzlabos psiholoģisko pašsajūtu, samazinās stresu. Lai arī varētu šķist, ka iekaisušas locītavas vai muskuļi jāsaudzē un tos nedrīkst kustināt, pētījumi ir parādījuši, ka regulāras fiziskās kustības samazina muskuļu un locītavu pavājināšanos. Fiziskām kustībām piemīt sāpes mazinošs efekts. Saprotams, ka nedrīkst pārspīlēt un strauji sākt sportot, ja muskuļi un locītavas nav darbināti ilgstošu laiku. Tad nepieciešams pakāpeniskums. Organisms pats palīdz noteikt, vai slodze nav pārāk liela. Ja pēc sportošanas sāpes saglabājas vairākas dienas, tad, ticamāk, slodze bijusi par lielu un nākamajā dienā tā jāsamazina. Pēc tam atkal to pakāpeniski var paaugstināt.

Fibromialģijas pacientiem fiziskas kustības ir svarīga ārstēšanas sastāvdaļa. Joga, meditācija, mūzikas terapija paplašinās apvārsni un radīs prieku.

Rakstu lasiet arī „Ārsts.lv” 2019. gada jūlija numurā!

Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai, saskaņojot ar portāla redakciju!