Profesors Aivars Vētra: Kas jāzina par rehabilitāciju

Kaut arī veselības aprūpes reformas gaitā it bieži ir skanējuši vārdi par ārstniecību, kas orientēta uz pacientu, par pacienta interešu prioritātēm, pacientiem ērtu, saprotamu un no pacienta viedokļa arī izmaksu efektīvu ārstēšanu, realitātē slimojot pacients un viņa ģimene nereti paliek vieni ar savām problēmām un neatbildētiem jautājumiem, tostarp arī par rehabilitāciju. Par neatbildētiem jautājumiem saistībā ar rehabilitāciju – šajā rakstā.

Vispirms vēlos kliedēt dažus ar rehabilitāciju saistītus mītus.

1. mīts. Rehabilitācija salīdzinājumā ar citām ārstniecības jomām, kā ķirurģija, neiroloģija, onkoloģija u.tml., nav “tik svarīga” un bez tās varētu arī iztikt.

Vispirms, protams, jāprecizē – kas tiek saprasts ar terminu rehabilitācija. Runājot par ārstniecību, ir svarīgi ne tikai medicīniskie mērķi – pareiza un agrīna slimības diagnostika, atbilstoša un sekmīga ārstēšana, neļaujot pacientam nomirt vai pietiekami stabilizējot veselības stāvokli, bet arī sociālie mērķi – par spīti slimībai, pēc iespējas jāsaglabā pacienta funkcionēšana un personiskā neatkarība no citiem cilvēkiem, kas prasa būt pietiekami mobilam, bez pašaprūpes traucējumiem, ar netraucētu komunikāciju un spēju pašam par sevi atbildēt un pieņemt lēmumus. Ne mazāk svarīgs funkcionēšanas aspekts sociālajā kontekstā ir pacienta spēja slimojot vai pēc slimošanas turpināt strādāt algotu darbu, mācīties un atpūsties. Vairākumā gadījumu slimības sekmīga ārstēšana vienlaikus ir pamats traucētas funkcionēšanas atjaunošanai, bet ne vienmēr. Piemēram, sekmīga apakšējās ekstremitātes gangrēnas ārstēšana var nozīmēt arī slimās kājas amputāciju virsceļa līmenī, un šādā gadījumā minēto ārstniecības sociālo mērķu sasniegšana ļoti liela mērā ir atkarīga arī no sekmīgas multiprofesionālas rehabilitācijas un veiksmīgas protēzes un tās izgatavotāja izvēles. Iztikt bez rehabilitācijas ārstniecībā varētu vienīgi tikai tādā faktiski neiespējamā gadījumā, ja sabiedrība, parlaments un valdība veselības aprūpes nozarei neizvirzītu nekādus sociālos uzdevumus: mazināt invaliditāti, saīsināt darba nespējas laiku slimības gadījumā, nodrošināt bērniem ar attīstības traucējumiem kapacitāti pretendēt uz vispārējās izglītības iegūšanu iekļaujošās izglītības veidā u.tml. un visu uzmanību, piemēram, veltīt tikai visu saslimušo dzīvības saglabāšanai, nedomājot, kas un ar kādiem resursiem nodrošinās šo izdzīvojušo turpmāko aprūpi un kopšanu.

2. mīts. Rehabilitācija faktiski ir atpūta ar dažādu vairāk vai mazāk patīkamu procedūru, kā masāža, vannu, dušu, dūņu, pastaigu svaigā gaisā u.tml., saņemšanu sanatorijas, SPA iestādes u.tml. apstākļos.

Rehabilitācijas, veselības uzlabošanas un atpūtas jaukšana ir viens no visstabilākajiem mītiem ne tikai Latvijas sabiedrībā un droši vien arī viens no vispostošākajiem Latvijas rehabilitācijas sistēmas attīstībai. Protams, ka nav iemesla apšaubīt to, ka arī kūrvietā, kas ir īpaši iekārtota un apbūvēta dabas dziedniecisko faktoru izmantošanai, piemēram, dziedniecisku vannu, dušu un dūņu aplikāciju pakalpojumu sniegšanai, to papildinot ar masāžu un dažādām fizikālās terapijas modalitātēm, var īstenot visdažādāko veidu rehabilitācijas programmas. Bet ir arī pierādīts, ka ilgtermiņa rezultātu un izmaksu efektivitātes ziņā šīs programmas un līdz ar to arī pacienti būs zaudētāji salīdzinājumā ar specializētām rehabilitācijas nodaļām slimnīcās un specializētos centros sniegtajiem pakalpojumiem. Daļēju kūrortiestādes resursu izmantošanu arī rehabilitācijas pakalpojumu sniegšanai savulaik īstenoja vairākums Lietuvas sanatorijas un šo pieeju mūsu iespēju robežās izmantoja gan Sanare Jaunķemeros, gan NRC Vaivari, kas arī sekmēja sabiedrības pakāpenisku izpratnes maiņu par vērtībām ārstniecībā un rehabilitācijā un nepieļāva vienkāršu paaudzēs radītās kūrorta infrastruktūras iznīcināšanu, kā tas notika Ķemeros. Tomēr šī rehabilitācijas medicīnas un kūrortu sadzīvošana vienlaikus ir būtiski traucējusi gan pakalpojumu saņēmējiem, gan valsts veselības budžeta turētājiem skaidri nodalīt atpūtu kūrortos un dažādu kūrortmedicīnas dziedniecisku procedūru saņemšanu no mērķtiecīgiem uz pierādījumiem balstītiem rehabilitācijas pakalpojumiem skaidri definētu sociālu mērķu sasniegšanai. Šīs robežas starp kūrortiem un SPA izpratnes trūkums joprojām turpina kavēt rehabilitācijas medicīnai nepieciešamās infrastruktūras attīstīšanu Latvijas slimnīcās un veselības centros, tiem turpinot iepirkt gan par savu, gan Eiropas naudu vannas, dušas, sāls istabas u.tml. balneoloģijas pakalpojumiem nepieciešamo aprīkojumu. Neapšaubāmi, ka kaut kādas tehnoloģijas no minētā fizikālās terapijas un balneoloģijas aprīkojuma klāsta var iekļaut arī rehabilitācijas programmās, bet tam ir jābūt pamatotam ar pierādītu to efektivitāti konkrētās funkcionēšanas problēmas risināšanā.

3. mīts. Rehabilitācija no pacienta neprasa aktīvu iesaistīšanos, un rehabilitācijas rezultāts ir atkarīgs tikai no rehabilitācijas speciālistu profesionālās veiksmes un varēšanas.

Rehabilitācija faktiski ir profesionāli vadīta un atbalstīta paša pacienta aktīva darbošanās izvirzīto un objektīvi reālo rehabilitācijas mērķu sasniegšanai iepriekš plānotos termiņos. Veiksmīgs rezultāts iespējamo rehabilitācijas rezultātu sasniegšanā vispirms ir atkarīgs no paša pacienta un viņa ģimenes locekļu izpratnes par izvirzītajiem rehabilitācijas mērķiem un motivācijas tos sasniegt. Cerība, ka rehabilitācijas iestādē pacientam ir “vienkārši jāļaujas” un fizioterapeiti, ergoterapeiti, audiologopēdi u.c. rehabilitācijas jomas profesionāļi bez īpašas piepūles no paša pacienta atjaunos slimības dēļ zaudēto funkcionēšanu, ir vairāk nekā naiva. Kā to ik pa brīdim ir pauduši dažādu valstu speciālisti rehabilitācijā – no masāžas lielākais ieguvējs ir pats masieris, nevis viņa pacients. Pilnīgi absurda ir situācija, ja rehabilitācijas pacients iesaistās rehabilitācijas programmā, bet vienlaikus uztraucas par to, kā nepazaudēt savu invalīda statusu.

Protams – agri sākot rehabilitāciju, pacienta spējas aktīvi piedalīties ir ierobežotas, un viens no rehabilitācijas ārsta uzdevumiem ir plānot rehabilitācijas pasākumu intensitāti. Rehabilitācijas intensitāti nekādā gadījumā nedrīkst mērīt pēc saņemto procedūru skaita, bet gan pacienta tiešajās kontaktstundās ar rehabilitācijas plānā paredzētajiem funkcionālajiem un viņiem pielīdzināmajiem speciālistiem – fizioterapeitiem, ergoterapeitiem, audiologopēdiem, tehniskajiem ortopēdiem, uztura speciālistiem, mākslas terapeitiem, veselības psihologiem un sociālajiem darbiniekiem. Īpaši ir jāuzsver, ka medicīnas māsu darbs aprūpē un rehabilitācijā šai intensitātes aprēķinā iekļauts netiek, jo slimnīcā māsu dienestam ir jābūt pieejamam 24 stundas dienā 7 dienas nedēļā, bet dienas stacionārā tik ilgi, cik pacients šai iestādē uzturas. Reanimācijas nodaļā rehabilitācijas intensitāte parasti nepārsniedz vidēji 0,5–1,0 stundas 7 dienas nedēļā, mērenu funkcionēšanas traucējumu gadījumā un pēcakūtajā rehabilitācijā tā parasti ir ap 2,0 stundām 5–6 dienas nedēļā, bet subakūtajā rehabilitācijā ne mazāk kā 3 stundas dienā 5–6 dienas nedēļā, jo, pacienta veselības stāvoklim stabilizējoties, rehabilitācijas intensitāti var pakāpeniski kāpināt. Rehabilitācijas iestādes nodrošinātajai reālajai intensitātei ir arī diezgan vienkārši sekot arī pašam pacientam vai viņa piederīgajiem.

4. mīts. Ārstu veiktās diagnostikas un ārstēšanas galvenais uzdevums ir tikai pacientu dzīvības glābšana vai veselības stāvokļa stabilizēšana, bet visu, kas saistīts ar pacienta funkcionēšanas ierobežojumiem, “pēc tam” risinās rehabilitācijas speciālisti.

Tas ir vēl viens no mītiem, kas gadiem ilgās valsts veselības budžeta nabadzības dēļ tiek cītīgi uzturēts no atsevišķu veselības administratoru puses. Pamats sociālā ziņā labam vai apmierinošam ārstniecības rezultātam tiek ielikts jau akūtajā ārstēšanas etapā, vērtējot pacienta iespējamos funkcionēšanas ierobežojumus ārstēšanas etapa beigās un vienlaikus ar pārējiem ārstnieciskajiem pasākumiem sākot arī rehabilitāciju, bet realitātē ne visās reģionālajās un universitātes slimnīcās ir attīstīti un tiek plānots attīstīt pietiekošas kapacitātes rehabilitācijas dienestus. “Pēc tam” argumenta piesaukšana it kā mazina atbildību par to, ka rehabilitācijas pakalpojumi, iespējams, šai iestādē nemaz nav pieejami vai arī to intensitāte ir nepamatoti zema. Turklāt, sākot ārstēšanu bez kāda plāna attiecībā uz tālāko rehabilitāciju, sociāli labu ārstniecības rezultātu var arī nesasniegt. Piemēram, plānojot amputācijas līmeni apakšējā ekstremitātē, ārkārtīgi no svara ir izvērtēt pacienta iespējas saglabāt savu dzīvesvietu un dzīvesveidu atkarībā no tā, vai šo amputāciju veic virs vai zem ceļa locītavas. Zemceļa amputācija ļauj plānot lielākas iespējas pacientu protezēt un saglabāt iespēju iet tāpat kā citiem cilvēkiem un kāpt pa kāpnēm. Virsceļa amputācija, kur protēzē ir jāiestrādā arī mehānisms ceļa locītavas aizvietošanai un protēze ejot ir jādarbina tikai ar atlikušo augšstilba muskulatūru, ķirurga sāktās ārstēšanas rezultātus jau daudz lielākā mērā ietekmē pacienta fizisko darbaspēju kapacitāte, līdzsvara traucējumi, kustību koordinācija, motivācija apgūt protēzes lietošanu u.tml. Ja pacients nedzīvo pirmajā stāvā, bet augstāk un mājā nav lifts, tas neizbēgami radīs virkni problēmu pacienta tālākās dzīves kvalitātes nodrošināšanai, un, ja vien tas ir tehniski iespējams, ķirurgam būtu jārespektē šie apstākļi un jācenšas veikt šādam pacientam amputāciju zemceļa līmenī. Ja pacients dzīvo vecu ļaužu pansionātā ar labu fizikās vides pieejamību un ir gatavs tālāk pārvietoties ar braucamkrēslu, tad ir iespējas veikt amputāciju arī ķirurģiski drošākā un ātrākā veidā virsceļa līmenī, jo atteikšanās no tālākas protezēšanas kopā ar pacientu ir izvērtēta un pacients savus pēcamputācijas rehabilitācijas mērķus jau ir saskaņojis.

Nākamais kritiskais apstāklis ir gaidīšanas rindas uz rehabilitācijas pakalpojumiem pēc izrakstīšanas no stacionāra un rehabilitācijas pakalpojumu pieejamība pacienta dzīvesvietā vai kādā rehabilitācijas stacionārā. Ilgstoši gaidot uz rehabilitāciju, faktiski tiek zaudēts laiks un esošie funkcionēšanas traucējumi hronizējas jeb, sakot citiem vārdiem, tie kļūst neatgriezeniski. Piemēram, insulta pacientiem desmitā dienā izrakstoties no stacionāra, visbiežāk būtu tieši jādodas uz nākamo ārstniecības etapu subakūtā rehabilitācijas iestādē. Mēnesi vai pat vairāk gaidot uz tiem rindā, pacienta rehabilitācijas potenciāls mazinās un rehabilitācijas rezultātā sasniegtais sociālais ārstniecības rezultāts var būt sliktāks par gaidīto.

5. mīts. Slimību ārstēšanā galvenais ir vispirms izārstēt slimību un tikai tad domāt arī par rehabilitāciju.

Mūsdienu izpratne par cilvēka funkcionēšanu un tās ierobežojumiem nosaka, ka funkcionēšanas uzlabošana ir aktuāla visos ārstniecības etapos – ne tikai tad, kad attiecībā uz slimību un tās izraisītajām anatomisko un fizioloģisko traucējumu izraisītajām sekām jau “viss ir skaidrs”, bet, kā jau minēju iepriekš, sākot ārstēšanu vai pat pirms tās – tā sauktā prehabilitācija. Atgriežoties pie jau aprakstītā apakšējo ekstremitāšu plānveida amputācijas gadījuma, operācijas indikācijas un plāns ķirurgam pirms operācijas dienas noteikšanas būtu jāapspriež saziņā ar rehabilitācijas ārstu un tikai pēc visaptverošas pacienta funkcionēšanas novērtēšanas, kas ietver gan paša pacienta, gan vides novērtējumu, tajā iekļaujot arī dzīvesvietu, dzīvesveidu, profesiju, vaļaspriekus u.tml. Šai novērtēšanai būtu arī jāpamato īpaša prehabilitācijas kursa sākšanu, jau pirms amputācijas operācijas sākot trenēt tās funkcijas, kas būs nepieciešamas pēc operācijas rehabilitācijas laikā. Līdzīga pieeja ārstēšanā būtu no ārsta jāgaida arī citu slimību gadījumā.

Īpašs ir jautājums par akūto rehabilitāciju, kas pasaulē savu straujo attīstību ir piedzīvojusi tikai pēdējo 10–15 gadu laikā. Akūtās rehabilitācijas uzdevums ir iekļauties visos citos akūtās ārstēšanas pasākumos, lai pacients pēc iespējas ātrāk varētu atstāt reanimācijas nodaļu un īpaši pievērsties ilgstošas pacienta imobilitātes jeb nekustīguma seku mazināšanai. Sekmīgai akūtās rehabilitācijas uzdevumu izpildei ļoti svarīgi ir panākt rehabilitācijas un intensīvās medicīnas profesionāļu sadarbību un tālāko pēcakūtās rehabilitācijas pakalpojumu pieejamību.

Katrā ziņā cerēt uz sociālā aspektā sekmīgiem ārstēšanas rezultātiem, rehabilitāciju sākot tikai tad, kad ir pabeigta slimības ārstēšana, nav pamata, un tādas jomas kā ortopēdija, mikroķirurģija, insulta vienības u.tml. jau izsenis akūtās rehabilitācijas pieejamību iekļauj savos ārstniecības kvalitātes standartos.

6. mīts. Rehabilitācijas medicīnā nav tik sarežģītas tehnoloģijas kā radioloģijā, anestezioloģijā, laboratorijās u.c., rehabilitācijas ārsti salīdzinājumā ar reimatologiem, endokrinologiem, kardiologiem neko nezina par medikamentiem un tos faktiski arī nelieto un vispār – rehabilitācija ir salīdzinoši lēta medicīnas nozare, kas īpašu uzmanību veselības aprūpes sistēmā arī nav pelnījusi.

Šis diemžēl nav mīts, bet skarba patiesība Latvijā, jo, kā mēdz izteikties Latvijas Ārstu biedrības prezidents Pēteris Apinis, tā, protams, ir tikai nejauša sakritība, ka vislielāko uzmanību valsts un slimnīcu veselības aprūpes vadības acīs parasti iemanto tās medicīnas jomas, kurām aiz muguras ir spēcīga medicīnas aparatūras vai farmācijas industrija. Arī Latvijas veselības aprūpes stratēģija līdz 2020. gadam paredz visus tur uzskatītos ārstnieciskos rezultātus, tostarp arī sociālos, sasniegt tikai (!) ar labu diagnostiku un ārstēšanu. Rehabilitācijas nepieciešamību pacientu veselības aprūpē šī stratēģija neparedz. Ir arī grūti saprotams, kādēļ, domājot par rehabilitācijas pakalpojumu iekļaušanu kardioloģijas, onkoloģijas, pediatrijas, neiroloģijas, psihiatrijas u.c. stacionārās ārstēšanas apmaksā, būtu jāpaļaujas tikai uz šo jomu līderu iniciatīvu, nevis valstiski jālemj par pietiekamas kapacitātes rehabilitācijas dienestu izveidi un to darbības apmaksu lokālajās, reģionālajās un universitātes slimnīcās.

Ambulatoro rehabilitācijas pakalpojumu valsts apmaksas tarifi joprojām ir tādi, kas īsti nesedz pat šo pakalpojumu pašizmaksu, un lieki jautāt, kādā veidā ārstniecības iestāžu vadītāji reizēm ir spiesti apgūt ambulatorās rehabilitācijas valsts naudu.

Un kas ir visbēdīgākais – Labklājības ministrija, kurai būtu jābūt galvenajai trauksmes cēlājai par zemu pacientu funkcionēšanas līmeni, pabeidzot ārstēšanos, tā radot papildu izdevumus valsts sociālajā budžetā un pašvaldību sociālajiem dienestiem, lielā mērā dzīvo savu dzīvi un savus uzdevumus sociālas drošības jomā veic atrauti no Veselības ministrijas.

Tātad – ko ārstējošajam ārstam vajadzētu izstāstīt pacientam?

Pirmkārt, sākot ārstēšanu, ārstam vajadzētu informēt pacientu par iespējamajiem funkcionēšanas traucējumiem ārstēšanas laikā un to pabeidzot un ārstēšanas plānā iekļautiem pasākumiem to mazināšanai, kā arī par iespējām attiecīgajā ārstniecības iestādē saņemt arī rehabilitācijas pakalpojumus gan akūtajā gan pēcakūtajā ārstniecības etapā.

Ārstējošajam ārstam vajadzētu ar pacientu vienoties par sasniedzamajiem ārstniecības sociālajiem rezultātiem, tostarp spēju turpināt strādāt algotu darbu, mācīties un piekopt iepriekšējos vaļaspriekus, kā arī par īpaša rehabilitācijas plāna izstrādes nepieciešamību.

Ārstējošajam ārstam kopā ar rehabilitācijas ārstu būtu jānosaka rehabilitācijas mērķi un iesaistāmie rehabilitācijas speciālisti – fizioterapeiti, ergoterapeiti, audiologopēdi u.c., kā arī paredzamā rehabilitācijas pasākumu intensitāte.

Ārstējošajam ārstam, lemjot par pacienta izrakstīšanu no stacionāra un ārstēšanās turpināšanu ambulatori, būtu arī jānoskaidro, vai to pieļauj pacienta dzīvesvieta – atrašanās, transports, kāpnes u.tml., kā arī pacienta sociālā atbalsta sistēma – radi, draugi, kaimiņi u.c.

Ārstējošajam ārstam, pieaicinot arī rehabilitācijas ārstu, vajadzētu novērtēt, vai pacientam nedraud multipli funkcionēšanas ierobežojumi, kuru ierobežošanai ir noteikti nepieciešami multidisciplināri vai multiprofesionāli rehabilitācijas pakalpojumi.

Ārstējošajam ārstam noteikti vajadzētu informēt pacientu par iespējām funkcionēšanas traucējumus reducēt, izmantojot dažādus tehniskos palīglīdzekļus jeb palīgtehnoloģijas, tās izrakstīt un informēt par to pieprasīšanu NRC Vaivari Tehnisko palīglīdzekļu centrā.

Ārstējošajam ārstam vajadzētu veicināt pacientu aktīvu iesaistīšanos rehabilitācijas procesā un sekot tam, kā pacientam ordinētie medikamenti ietekmē rehabilitācijas procesu – jo sevišķi pretsāpju, miega, nomierinoši u.tml. līdzekļi.

Pabeidzot ārstēšanu, ārstējošajam ārstam noteikti vajadzētu novērtēt pacienta funkcionēšanu mobilitātes jeb pārvietošanās, pašaprūpes, komunikācijas, lēmumu pieņemšanas u.tml. kategorijās un kopā ar pacientu un viņa ģimeni spriest par pacienta iespējām turpināt funkcionāli neatkarīga cilvēka dzīvesveidu, iespējām un nepieciešamību plānot tālākus mājas aprūpes vai rehabilitācijas pakalpojumus un pašvaldību sociālā dienesta iesaisti.

Pacientam funkcionālās novērtēšanas laikā vajadzētu pēc iespējas sadarboties ar to veicošajiem rehabilitācijas speciālistiem un būt atklātiem arī uz saviem invaliditātes statusa saglabāšanas vai iegūšanas plāniem.

Rehabilitācijas laikā tikai aktīva pacienta līdzdalība terapijā un nodarbībās var sekmēt izvirzīto rehabilitācijas plānu sasniegšanu.

Saskaņojot rehabilitācijas plānu vai saņemot ārstniecības iestādes piedāvājumus dažādu papildu fizikālās terapijas vai balneoloģijas pakalpojumu saņemšanai, pacients ir tiesīgs pieprasīt papildu informāciju par šo pakalpojumu pierādījumu bāzi. Jo īpaši tas ir svarīgi sarežģītu funkcionēšanas ierobežojumu gadījumā, kad monprofesionālo rehabilitācijas pakalpojumu vietā ir svarīgi pēc iespējas agrāk sākt multiprofesionālu vai multidisciplināru rehabilitāciju.

Rakstu lasiet arī „ārsts.lv” 2018. gada marta numurā!

Portālā "ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai tādā gadījumā, ja ir norādīts raksta avots!