Profesore Guna Laganovska: Kas jāzina par acu slimībām mūža otrajā pusē

Lai skaidra redze līdz mūža galam kļūtu par realitāti, nevis nesasniedzamu sapni, katram cilvēkam jāseko līdzi acu veselības stāvoklim no dzimšanas līdz pat sirmam vecumam.

Lai agrīni atklātu acu slimības un tās savlaicīgi ārstētu, acu ārstu nepieciešams apmeklēt reizi divos gados līdz 60 gadu vecumam un reizi gadā pēc 60 gadu vecuma.

Otrajā mūža pusē visbiežāk izplatītās acu slimības ir katarakta, glaukoma un vecuma makulas deģenerācija.

Kataraktas gadījumā vērojams cilvēka dzidrās lēcas apduļķojums, tāpēc ir apgrūtināta gaismas staru nokļūšana līdz tīklenei un pacienti sūdzas, ka redze pakāpeniski kļūst aizvien miglaināka. Parasti  katarakta ir  gados vecākiem cilvēkiem, visbiežāk no šīs kaites cieš cilvēki pēc 60–70 gadu vecuma. Par tās iemeslu jaunākiem cilvēkiem var kļūt acu traumas, diabēts vai to var izraisīt citas acu slimības komplikācija. Sākotnēji pacientam pavājinās redze, kļūst grūti lasīt, skatīties televīziju, dažkārt attēls dubultojas. Neārstēta slimība progresē, līdz cilvēks vairs nevar atpazīt priekšmetus un visbeidzot ar grūtībām atšķir gaismu no tumsas.

1. Attēls. Katarakta

Kataraktas vienīgā ārstēšanas metode ir ķirurģiska. Operācijas laikā cauri 1,8–2,4 mm griezienam tiek izņemta apduļķotā lēca un tās vietā implantēta mākslīgā salokāmā lēca.

Mūsdienās šo operāciju iesaka veikt jau tad, kad cilvēkam pasliktinātā redze sāk traucēt lasīt vai veikt citas ikdienišķas darbības. Kataraktas operācijas ir visbiežāk veiktās operācijas oftalmoloģijā. Mūsdienās kataraktas ķirurģija redzi ne tikai atjauno, bet ar tās palīdzību iespējams koriģēt dažādas refrakcijas problēmas – gan tuvredzību, gan tālredzību, gan astigmatismu, izvēloties atbilstošu intraokulāru lēcu.

Operācija notiek lokālā anestēzijā, slimniekam tiek pilināti acu pilieni, operācijas laikā lielākā daļa slimnieku nejūt nekādas nepatīkamas izjūtas, retos gadījumos viņi atzīmē “spilgtu” gaismu, dažiem ir grūti aci noturēt mierīgi.

Nav ieteicams mūsdienās atlikt ķirurģisku iejaukšanos uz laiku, kad redze jau pilnībā zudusi. Jo savlaicīgāk ķirurgs veiks kataraktas operāciju, jo saudzīgāka tā būs pacientam un arī pēcoperācijas laiks vieglāks. Atsevišķos gadījumos lēca ne tikai apduļķojas, bet arī uzbriest, radot paaugstinātu acs spiedienu, kas, laikus nenovērsts, var radīt neatgriezenisku redzes zudumu.

Pēdējos gados pacientiem iespējams piedāvāt dažādas intraokulārās lēcas. Pirms operācijas aprēķina implantējamās lēcas stiprumu. Parasti implantē lēcu, kas nodrošina pacientam redzi tālumā, un lasīšanai tiek izrakstītas brilles. Atsevišķos gadījumos var implantēt lēcu lasīšanai, taču tad nepieciešamas brilles tālumam. Ja pacients nevēlas lietot brilles ne lasīšanai, ne tālumam, iespējams implantēt multifokālu lēcu – lēcu, kas nodrošina redzi gan tālumā, gan arī dod iespēju lasīt bez brillēm. Atbilstoša izmēra multifokāla lēca jāpasūta vairākas nedēļas pirms operācijas, par to ir papildus jāmaksā. Multifokālas intraokulāras lēcas piemērotas pacientiem, kuriem nav citu acu slimību. Pacientam iespējams implantēt arī torisku lēcu, kas koriģē astigmatismu. Arī toriskās lēcas jāpasūta pāris nedēļu pirms operācijām un par tām papildus jāmaksā. Jārēķinās, ka šo ultramoderno mākslīgo lēcu (multifokālo, torisko un multifokāli torisko) implantācijas gadījumā var būt problēmas ar pacienta adaptāciju jaunajiem redzes apstākļiem (rodas dubultošanās, neskaidra redze perifērijā, piemēram, sviests trauciņā šķiet izkusis) un atsevišķos gadījumos šīs lēcas nākas izņemt un nomainīt pret parastajām monofokālajām lēcām.

Jauna tehnoloģija ir Schariot makulas lēcas implantācija pacientiem ar izteiktām tīklenes problēmām, piemēram, vecuma makulas deģenerācijas, izteiktas diabētiskas retinopātijas, tīklenes vēnas trombozes gadījumā, kad acī tiek implantēta “otra”, palielinoša intraokulārā lēca virs parastās intraokulārās lēcas, lai nodrošinātu lasāmo redzi pacientiem, kuri nevar lasīt ar briļļu palīdzību. Šādas lēcas piemērotas pacientiem, kuri tālumā redz tikai pirmo lielo burtu uz tabulas un nespēj lasīt pat ar brillēm.

Tā kā visbiežākais iemesls, kāpēc pacienti ir neapmierināti ar operācijas rezultātu, ir neprecīzi aprēķināta intraokulārā lēca, ko daudzos gadījumos nevar prognozēt, tad kā lielu sasniegumu oftalmoloģijā jāuzlūko jaunais izgudrojums – tā saucamā add on intraokulārā lēca, kas pakāpeniski tiek ieviesta praksē.

Ja pacients pēc kataraktas operācijas nav apmierināts ar to, ka jālieto brilles, ir iespējams ievietot caur nelielu griezienu papildus intraokulāro lēcu, kas koriģē refrakcijas novirzes.

Kataraktas pēcoperācijas periodā acs var būt apsārtusi un daļa pacientu sūdzas par svešķermeņa sajūtu, pastiprinātu asarošanu, kā arī par dažādiem optiskiem blakusefektiem – krāsas izmaiņu (pacienti šīs sūdzības atzīmē dažas stundas līdz pāris dienas pēc operācijas – pasaule šķiet vai nu zilgana, vai rozīga), par mirguļojošu joslu no deniņu puses. Šis sūdzības parasti izzūd dažu dienu laikā. Ja pacientam pēcoperācijas periodā redze pakāpeniski uzlabojas, bet pēc 3–4 nedēļām strauji pasliktinās un pacientam šķiet, ka operētās acs priekšā parādās “caurspīdīgs pleķis”, pacientam jāvēršas pie acu ārsta, jo visbiežāk šo sūdzību iemesls ir tīklenes centrālās daļas tūska, kuras gadījumā jāuzsāk ārstēšana ar intravitreālām augšanas faktora blokatora injekcijām.

Kataraktas pēcoperācijas periodā slimniekam jāievēro vairāki nosacījumi.

1. Regulāri jālieto pretiekaisuma acu pilieni tā, kā norādījis ārsts (parasti 4–6 nedēļas ilgi).
2. Nedrīkst gulēt uz operētās acs puses.
3. Jāizsargājas no saaukstēšanās, vēja un putekļiem (ārpus telpām jālieto aizsargbrilles). Telpās brilles jālieto pirmās nedēļas laikā, lai nejauši acī neiebakstītu ar pirkstu.
4. Nedrīkst celt smagumus.
5. Nav ieteicams lasīt, strādāt ar datoru.
6. Televizoru drīkst skatīties.
7. Ja pēcoperācijas periodā pēkšņi pasliktinās redze, acs sāk sāpēt, nekavējoties jākontaktējas ar ārstējošo ārstu.

Kataraktas operācijas rezultāts atkarīgs no slimnieka redzes nerva un tīklenes stāvokļa.

Glaukoma ir hroniska progresējoša acu slimība. Ja to savlaicīgi neārstē, rodas neatgriezenisks aklums. Šai slimībai raksturīgs paaugstināts intraokulārais (acs iekšējais) spiediens, redzes lauka defekti, redzes nerva atrofiskas izmaiņas.

Glaukoma parasti piezogas nemanot, taču daudzi slimnieki jau slimības sākotnējās stadijās sūdzas par redzes miglošanos, diskomforta sajūtu acī, redzes pasliktināšanos, redzes lauka defektiem. Būtiski ir savlaicīgi diagnosticēt glaukomu un uzsākt acs spiediena pazemināšanas terapiju.

Latvijā glaukomas ārstēšana notiek saskaņā ar Eiropas Glaukomas biedrības izstrādātajām rekomendācijām. Ja medikamentozā terapija nedod efektu, jāpielieto lāzerterapija vai jāveic operācija. Jāatceras – lai diagnosticētu glaukomu un lai konstatētu, vai tā progresē vai ir kompensētā, nepietiek tikai pārbaudīt redzes asumu un izmērīt acu spiedienu, bet ir nepieciešams vismaz vienu reizi gadā veikt redzes lauka un optiski koherentās tomogrāfijas (OKT) izmeklējumu (2. attēls, 3. attēls).

Katram glaukomas slimniekam ir jāapzinās, cik smaga ir šī slimība, un rūpīgi jāseko acu ārsta norādījumiem: regulāri jāpilina acu pilieni, kā arī regulāri jāierodas pie ārsta, lai kontrolētu acu spiedienu, noteiktu redzes lauku un novērtētu glaukomas procesa kompensācijas pakāpi.

Vecuma makulas deģenerācijas izplatība palielinās līdz ar cilvēka vecumu: 65–75 gadu vecumā tā sastopama aptuveni 1,4–6,4% populācijas, taču pēc 75 gadu vecuma 20% cilvēku. Slimības attīstībā būtiska loma ir daudziem ģenētiskiem, diētas, apkārtējās vides faktoriem. Galvenā nozīme ir pacienta vecumam. Par neapšaubāmi būtisku riska faktoru tiek uzskatīta smēķēšana.

Vecuma makulas deģenerāciju iedala pēc formas: 1) sausā forma; 2) eksudatīvā jeb mitrā forma, kurai raksturīga šķidruma uzkrāšanās tīklenes slāņos un subretinālās membrānas veidošanās; 3) ģeogrāfiskā atrofija.

Vecuma makulas deģenerācija parasti skar abas acis. Klīniskā aina ir atkarīga no formas. “Sausās” formas gadījumā ir parastie simptomi: nedaudz pazemināta centrālā redze, burtu kropļošanās, grūtības lasīt, krāsu redzes un kontrasta izmaiņas.

“Mitrās” vecuma tīklenes distrofijas gadījumā raksturīga strauja, nesāpīga, progresējoša centrālās redzes pasliktināšanās, izteikta attēla kropļošanās, pelēcīgi melna pleķa parādīšanās acs priekšā.

“Ģeogrāfiskai atrofijai” raksturīgi progresējoši ģeogrāfiskai kartei līdzīgi pigmentepitēlija defekti, kas var būt kā sausās formas izpausme, gan arī kā mitrās formas velīns rezutāts.

Parādoties sūdzībām par redzes miglošanos vai priekšmetu kropļošanos, svarīgi ir veikt optiskās koherences tomogrāfijas (OCT) izmeklējumu, jo tas ļauj konstatēt subretinālu neovaskulāru membrānu agrīnā stadijā, kuras gadījumā veiksmīgi var tikt pielietotas asinsvadu endoteliālā augšanas faktora inhibitoru intravitreālas injekcijas. Ja tīklenes distrofijas mitrā forma vērojama vienā acī, ir paaugstināts risks zaudēt redzi arī otrajā acī, kas tādējādi izraisa strauju dzīves kvalitātes pasliktināšanos. Pacientiem, kuriem vecuma makulas deģenerācija skārusi abas acis, ir grūtības bez citu palīdzības veikt daudzas ikdienišķas darbības (samaksāt rēķinus, sevi apkopt, lasīt u. c.).

Ņemot vērā, ka vecuma makulas deģenerācijas sausā forma ir praktiski neārstējama, taču eksudatīvās formas gadījumos ir iespējamas dažādas ārstēšanas iespējas, slimniekiem, kuriem radušās sūdzības par strauju centrālās redzes pasliktināšanos un ārsts oftalmologs konstatē tīklenes distrofijas eksudatīvo formu, obligāti nepieciešams pēc iespējas ātrāk veikt optiski koherento tomogrāfiju. Izmantojot optiski koherento tomogrāfiju, iegūst bezkontakta tīklenes šķērsgriezuma attēlus ar ļoti augstu izšķirtspēju. (4. attēls). Normālas makulas aina. Attēls iegūts ar optiskās koherences tomogrāfijas palīdzību.

Vecuma makulas deģenerācijas ārstēšana

Sausās formas gadījumos terapijas iespējas ir samērā ierobežotas, pēdējos gados parādās iespējas “tīkleni atjaunināt” ar speciālu lāzeru palīdzību, kā arī tiek izstrādāti medikamenti pigmentepitēlija atrofijas apturēšanai.

Senilās makulas deģenerācijas sausās formas gadījumā pacientam obligāti jāpārtrauc smēķēt un jāizsargājas no pastiprināta ultravioleta starojuma ietekmes, lietojot saulesbrilles.

Pacientiem jāseko holesterīna līmenim, ieteicams uzturā lietot daudz dārzeņus un zivis.

Eksudatīvās jeb mitrās, jeb neovaskulārās formas ārstēšanas iespējas pēdējos gados tiek intensīvi pētītas, un ik gadu klīniskajā praksē tiek ieviestas jaunas metodes.

Jau vairākus gadus arī pacientiem Latvijā ir iespējams saņemt vismūsdienīgāko vecuma noteiktas makulas deģenerācijas mitrās formas ārstēšanu, ievadot intravitreāli asinsvadu endoteliālā augšanas faktora inhibitorus (antiVEGF).

Slimības agrīnai diagnostikai un savlaicīgi uzsāktai ārstēšanai ir būtiska nozīme pacienta redzes saglabāšanā, tādēļ ļoti svarīgi ir pievērst uzmanību pacienta sūdzībām par redzes miglošanos vai attēla kropļošanos, vai pelēcīgi melna pleķa parādīšanos acs priekšā.

Tā kā terapijas rezultāts cieši saistīts ar savlaicīgu ārstēšanas uzsākšanu, un, kā pierādīts plašos pētījumos, jo agrīnākā slimības stadijā uzsākta ārstēšana, jo iespējams cerēt uz labāku un noturīgāku rezultātu, aicinām pacientus aizdomu gadījumā par tīklenes distrofijas mitro formu pēc iespējas ātrāk nosūtīt uz izmeklēšanu (OCT, fluorescentā angiogrāfija). Jāatceras, ka vecuma makulas deģenerācijas sākuma stadijās, tīklenes izmaiņas apskatot ar oftalmoskopu, deģenerāciju var arī nekonstatēt, tāpēc pacientiem attēla kropļošanās gadījumā nepieciešama papildu izmeklēšana ar OCT. (5. attēls). 

Ja pacientam optiski koherentajā tomogrāfijā vai fluorescentajā angiogrāfijā tiek konstatēta vecuma makulas deģenerācijas mitrā forma, jāpiedāvā uzsākt ārstēšanu, ievadot medikamentus acs stiklveida ķermenī jeb intravitreāli.

Iespējamās komplikācijas, ievadot medikamentu intravitreāli, ir stiklveida ķermeņa strutains iekaisums, tīklenes atslāņošanās un traumatiska katarakta.

Medikamenti jāievada atkārtoti, parasti ik pēc 4–6 nedēļām. Lielākajai daļai pacientu ārstēšanās kurss ilgst vienu vai divus gadus. Lai izvērtētu, vai pacientam nepieciešams atkārtoti veikt injekcijas, tiek vēlreiz veikta OCT izmeklēšana. Intravitreālas asinsvadu augšanas faktoru inhibitoru injekcijas nepieciešams pielietot vismaz tik ilgi, kamēr konstatē šķidruma uzkrāšanos tīklenē.

Vecuma makulas deģenerācijas ārstēšana ir ilgstoša un pacientam prasa daudz pacietības. Ārstam un pacientam jāņem vērā vairāki nosacījumi.

1. Intravitreālas injekcijas jāuzsāk pēc iespējas agrāk pēc simptomu (attēla kropļošanās, pleķa parādīšanās acu priekšā) parādīšanās.
2. Intravitreālas injekcijas jāveic tik ilgi, līdz izzudusi tīklenes tūska. Pēc tam ar pacientu jāpārrunā turpmākā ārstēšanas taktika, informējot par multicentru pētījumiem, kuros norādīts, ka labāki vēlīni rezultāti tiek gūti, intravitreālas injekcijas turpinot 1–2 gadus ilgi, salīdzinot ar pacientu grupu, kuriem injekcijas veica, līdz tūska izzuda.
3. Pirms katras intravitreālas injekcijas un trīs dienas pēc injekcijas jālieto antibiotikas pilienu veidā.
4. Pēc intravitreālas injekcijas rūpīgi jāmazgā rokas pirms katras acu pilienu lietošanas reizes.
5. Kataraktas operāciju ieteicams veikt, kad tīklenes tūskainība izzudusi. Kataraktas operācijas veikšana tīklenes ārstēšanas kursa laikā pieļaujama vienīgi gadījumos, ja lēca pilnībā apduļķojusies.
6. Pacientiem jāapzinās, ka vecuma makulas deģenerācija ir progresējoša slimība un, neraugoties uz sākotnēju redzes uzlabošanos pēc pirmajām injekcijām, redze, visticamāk, turpinās pasliktināties, taču tas notiks lēnāk nekā gadījumā, ja tīklene netiktu ārstēta.
7. Lai saglabātu pēc iespējas labāku redzi, vecuma makulas deģenerācijas mitrās formas gadījumā nepieciešams pēc iespējas agrāk uzsākt intravitreālu injekciju kursu.
8. Lai savlaicīgi konstatētu vecuma makulas deģenerācijas mitrās formas attīstību, jebkuram slimniekam, kam ir vecuma makulas deģenerācija (arī sausā forma), jāatrodas acu ārsta uzraudzībā.
9. Vecuma makulas deģenerācijas mitrās formas gadījumā pacientiem īpaši rūpīgi jāseko līdzi materiālajam asinspiedienam un tas jānormalizē.

Ikvienam cilvēkam jāseko savas redzes kvalitātei un jebkuru simptomu gadījumos nekavējoties jāvēršas pie acu ārsta, taču arī gadījumos, kad nav nekādu sūdzību par redzi, acu ārstu jāapmeklē regulāri.

Rakstu lasiet arī „Ārsts.lv” 2020. gada marta numurā!

Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai, saskaņojot ar portāla redakciju!