Profesore Dr.med. Angelika Krūmiņa, Māris Liepiņš: Gripa IR KLĀT!

2018. gadā simtgade bija ne tikai Latvijai, bet arī vienai no lielākajām pasaules krīzēm mūsdienu vēsturē veselības jomā – gripas pandēmijai, kas pazīstama ar nosaukumu “spāņu gripa”. Vīrusinfekcija skāra trešdaļu pasaules iedzīvotāju, nomira 50–100 miljoni cilvēku (1. attēls).

Arī 21. gadsimtā gripa joprojām ir ļoti aktuāla infekcijas slimība, kas skar plašu cilvēku loku, lai gan mūsdienās iespējama efektīva profilakse. 2018./2019. gada sezonā Latvijā reģistrēti aptuveni 42 000 gripas slimnieku (86 ar letālu iznākumu, visi nevakcinēti).

Ņemot vērā neiepriecinošo slimības statistiku, kā arī līdz ar gripas sezonas straujo tuvošanos vēlamies atkārtoti vērst sabiedrības uzmanību uz gripas norisi, kā arī ārstēšanas un profilakses principiem.

 

Ierosinātājs

Gripa ir akūta elpošanas ceļu slimība, kuru cilvēkiem visbiežāk ierosina A un B tipa gripas vīrusi (ir arī C un D tipa vīrusi). A tipa gripas vīrusam ir izteikts sezonāls raksturs (vēls rudens, pavasara sākums) un epidēmisks potenciāls, B tipa gripa parasti mēdz būt visu gadu.

A tipa gripas vīrusu iedala atkarībā no uz tā virsmas esošajiem olbaltumiem – hemaglutinīniem (H) un neiraminidāzēm (N) (2. attēls). Pašlaik cilvēkiem sastopami H1N1 un H3N2 A tipa gripas vīrusi.

Gripas vīrusi ir ļoti mainīgi – ik pa brīdim notiek vīrusu mutācija un rodas cits gripas vīruss. Šīs mutācijas var notikt divos veidos:

• antigēnu izmaiņas (angliski drift) – gripas vīruss nedaudz maina virsmas olbaltumu struktūru (bija H1N1 ® palika H1N1), un cilvēks atkal var saslimt, jo organisma imūnā sistēma vairs neatpazīst vīrusu. Šis ir arī galvenais iemesls, kāpēc pret gripu jāvakcinējas katru sezonu;
• antigēnu nomaiņa (angliski shift) – sakrustojas dažādi gripas vīrusi, radot jaunu gripas vīrusu, kas parasti kļūst par pamatu pandēmiskam gripas uzliesmojumam (H3N? + H2N2 ® rodas H3N2). Antigēnu nomaiņa notiek daudz retāk nekā izmaiņas – pēdējos 100 gados bijušas tikai četras gripas pandēmijas (3. attēls).

Klīniskā aina

Gripai klasiski raksturīga ļoti strauja simptomu attīstība – dažu stundu laikā parādās izteikti sistēmiski infekcijas simptomi: temperatūra paaugstinās līdz 38–40 °C, ir nespēks, stipras galvassāpes, locītavu un muskuļu sāpes (“lauž kaulus”).

Simptomu attīstība bieži ir tik strauja, ka pacients var precīzi pateikt dienas stundu, kad viņš ir saslimis.

Līdztekus sistēmiskām gripas izpausmēm parādās arī elpceļu bojājuma pazīmes – aizlikts, it kā pilns deguns (iesnas nav raksturīgas!), sauss klepus, kuru pavada sāpes aiz krūšu kaula, un sāpes kaklā. Bērniem līdz pat 20% gadījumu var būt arī vemšana un/vai caureja.

Īpaša uzmanība jāpievērš senioriem, t.i., pacientiem vecumā virs 65 gadiem, jo viņiem gripas aina var nebūt klasiska – nav nedz augstas temperatūras, nedz elpceļu bojājuma pazīmju. Vienīgais, kas varētu liecināt par akūtu slimību, ir nespēks, apetītes zudums un reiboņi, kas, protams, var būt gandrīz jebkuras slimības gadījumā.

Komplikācijas

Gripas komplikācijas visbiežāk skar riska grupas pacientus (pēc 65 gadu vecuma, pacientus ar hroniskām slimībām, grūtnieces otrajā un trešajā trimestrī, kā arī bērnus, it sevišķi līdz divu gadu vecumam). Gripas epizodes laikā blakusslimības dekompensējas, radot neatgriezeniskus orgānu bojājumus, un nereti beidzas ar pacienta nāvi.

Visbiežākais gripas sarežģījums ir pneimonija jeb plaušu karsonis, kas var būt gan pašas gripas vīrusa ierosināts, gan baktēriju savairošanās dēļ, gan jaukts. Bet kā lai atšķir, kurā gadījumā ir paša vīrusa izraisīta pneimonija (primāra), kas ārstējama ar pretgripas zālēm, un kurā – uz gripas pamata ir savairojušās elpceļu baktērijas (sekundāra pneimonija) un ir jālieto antibiotikas? Lēmumu pieņems kompetents ārsts, nav jānodarbojas ar pašārstēšanos!

Primārai gripas pneimonijai parasti ir progresējoša gaita – temperatūra turpina kāpt līdz pat 40 °C, klepus pastiprinās, kļūst grūtāk elpot. Sekundārai bakteriālai pneimonijai raksturīga divviļņu gaita – sākumā pacientam kļūst labāk, it kā sākas izveseļošanās (temperatūra mazinās, pašsajūta uzlabojas), bet pēc dažām dienām temperatūra “uzlec” vēl augstāk par pirmo vilni, strauji kļūst ļoti slikti, parādās zaļganas krēpas, elpas trūkums.

Ļoti smaga komplikācija ir Reja sindroms, kas biežāk sastopams bērniem un var attīstīties, ja gripas gadījumā lieto aspirīnu jeb acetilsalicilskābi saturošas zāles! Sindromam raksturīgi smadzeņu darbības traucējumi līdz pat psihozēm, uzbudinājumam, krampjiem. Var attīstīties smags nieru un aknu bojājums, koma, elpošanas apstāšanās, nāve (pat 10–40 % gadījumu).

Pēc būtības gripas vīruss var izjaukt jebkuras orgānu sistēmas darbību, saasināt hroniskas slimības – sirds mazspēju, HOPS, bronhiālo astmu – un radīt muskuļu (arī sirds) un smadzeņu iekaisumus. Grūtniecēm ir palielināts priekšlaicīgu dzemdību un spontānu abortu risks.

Diagnostika

Ambulatorajā aprūpē specifiska gripas diagnostika, ņemot aizdegunes izdalījumu paraugu ar speciālu kociņu, nepieciešama tikai atsevišķām pacientu grupām, t.i., pacientiem ar novājinātu imūnsistēmu, ar hroniskām blakusslimībām paasinājumu fāzē vai pacientiem, kuriem jau iepriekš bijuši gripas ierosināti veselības stāvokļa sarežģījumi, ar gripai līdzīgiem simptomiem un tikai tajā gadījumā, ja analīžu rezultāti var ietekmēt turpmāko rīcību. Ja nav iespējams paņemt aizdegunes paraugu, ārsts var apsvērt rīkles gala vai deguna izdalījumu ņemšanu.

Citādi gripas diagnoze balstās uz pacienta sūdzībām, raksturīgajiem simptomiem un epidemioloģisko situāciju konkrētajā teritorijā – vai šajā teritorijā šobrīd ir gripas uzliesmojums vai arī pieaug gripas gadījumu skaits.

Vispārīgie asins paraugu un attēldiagnostikas, t.i., krūšu rentgena vai datortomogrāfijas, izmeklējumi parasti neļauj pārliecinoši noteikt gripas diagnozi, ja vien nav pievienojušies slimības sarežģījumi.

Ārstēšana

Gripa ir viena no retajām akūtām respiratorajām vīrusu slimībām, pret kuru ir pieejami specifiski pretvīrusu medikamenti. Pasaulē un arī Latvijā visplašāk izmantotā zāļu grupa ir gripas vīrusa neiraminidāžu inhibitori jeb nomācēji – oseltamivīrs (pieejams kapsulās), zanamivīrs (pieejams aerosola veidā) un peramivīrs (injicējamā zāļu formā). Šie medikamenti neļauj gripas vīrusam pēc savairošanās izdalīties no inficētas organisma šūnas. Medikamenti darbojas gan pret A, gan pret B tipa gripas vīrusiem.

Salīdzinoši nesen apstiprināts arī jaunas paaudzes pretgripas medikaments tablešu formā – baloksavīrs –, kas nomāc gripas vīrusa vairošanos. Medikaments darbojas pret A un B tipa gripu. Latvijā tas gan vēl nav pieejams.

Pieminēšanas vērti noteikti ir arī sabiedrībā plaši pazīstamie adamantānu atvasinājumi – rimantadīns un amantadīns –, kurus agrāk plaši izmantoja gripas ārstēšanai. Ņemot vērā pēdējo gadu pētījumu atziņas, pašlaik šīs grupas medikamentus vispār neiesaka gripas ārstēšanai, jo tie darbojas tikai pret A tipa gripu un ir ļoti liela vīrusu rezistence pret šiem medikamentiem.

Tabulā ir apkopoti dati par pašlaik ieteicamajiem specifiskajiem medikamentiem gripas ārstēšanai.

Jāpiebilst gan, ka lielākoties, ja gripai nav pievienojušies sarežģījumi, specifisku pretgripas medikamentu lietošana ir pamatota 48 stundu laikā pēc pirmo simptomu parādīšanās, jo, sākot ārstēšanu vēlāk, nav pierādīts klīniski nozīmīgs efekts.

Bez specifiskiem pretgripas medikamentiem ārstēšanā izmanto arī vispārējos intoksikācijas simptomus mazinošas zāles:

• pretsāpju un pretdrudža medikamenti (paracetamols, ibuprofēns, diklofenaks u.tml.). Jāņem vērā, ka citādi veseliem pacientiem nav ieteicams lietot temperatūru pazeminošos līdzekļus, ja ķermeņa temperatūra ir zemāka par 38,0–38,3 °C. Tas ir saistīts ar faktu, ka vīrusiem “nepatīk” augsta temperatūra, un tādā veidā cilvēka imūnā sistēma cenšas apkarot vīrusus, tāpēc vēlams ļaut mūsu imūnajai sistēmai to darīt, nevis pazemināt temperatūru līdz patogēniem patīkamai.

Iespējamās Reja sindroma attīstības dēļ jāatturas no salicilskābi saturošu medikamentu lietošanas (piemēram, aspirīna), sevišķi bērnu vecumā;

• pretalerģisko medikamentu un dekongestantu kombinācija. Pētījumos pierādīts, ka, lietojot medikamentu kombinācijas, ir labāks simptomu atvieglojums un zemāks pretalerģisko medikamentu blakusparādību risks, salīdzinot ar gadījumiem, kad pretalerģiskie medikamenti tiek lietoti atsevišķi. Deguna aizlikuma mazināšanai lietotie dekongestanti, piemēram, ksilometazolīns un pseidoefedrīns, sašaurina deguna gļotādas asinsvadus, mazinot deguna aizlikumu un reflektoras galvassāpes. Noteikti jāatceras, ka dekongestantus nedrīkst lietot ilgāk par trim dienām, citādi var attīstīties medikamentozs rinīts, t.i., pārstājot lietot dekongestantu, rodas iesnas, aizlikts deguns un galvassāpes, kuras nepāriet, līdz netiek iesmidzināta kārtējā preparāta deva.

Profilakse

Pirmkārt, noteikti jāatceras par nespecifiskiem infekcijas profilakses pasākumiem:

• pirms ēdienreizēm, pieskaršanās sejai un pirkstu bāšanas mutē (bērni) noteikti jāmazgā rokas ar ziepēm tekošā ūdenī vismaz 20–30 sekundes;
• ja nav iespējas nomazgāt rokas, ieteicams vismaz apstrādāt rokas ar lielveikalos vai aptiekās nopērkamajiem dezinfektantiem;
• ieteicams regulāri vēdināt telpas (gan ofisa, gan mājas), lai nodrošinātu svaiga gaisa cirkulāciju – logus vēlams atvērt “vasaras” režīmā (lielāka gaisa plūsma un mazāk tiek bojāta pakešu logu struktūra, neļaujot krāties kondensātam) vismaz uz 10 minūtēm un iziet ārpus telpas;
• tā kā klepojot un šķaudot vīrusi var izplatīties 2–6 un pat vairāk metru attālumā un saglabāt savu dzīvotspēju līdz pat vairākām stundām, ieteicams iespēju robežās izvairīties no sabiedrisko pasākumu un transporta apmeklēšanas un izmantošanas saaukstēšanās sezonas laikā.

Tomēr jāņem vērā, ka gripas epidēmijas laikā šiem pasākumiem ir visai ierobežots efekts.

Otrkārt, nav nekāds noslēpums, ka visefektīvākais profilakses pasākums ir pretgripas vakcīnas. Latvijas tirgū šobrīd var iegādāties divu uzņēmumu ražotas četru gripas vīrusu (2 A tipi un 2 B tipi) nedzīvās daļiņas saturošas vakcīnas. Jāatceras, ka izteiktās gripas vīrusu mainības dēļ revakcinācija nepieciešama pirms katras gripas aktivitātes sezonas, lai nodrošinātu stabilu imunitāti. Tāpat jāpatur prātā, ka īstā absolūtā kontrindikācija gripas vakcīnai ir tikai zināma alerģija pret iepriekš saņemtu gripas vakcīnu vai ļoti smaga alerģiska reakcija uz nelielām olu daļiņām. Smagas akūtas slimības gadījumā vakcinācija atliekama, līdz cilvēks ir izveseļojies, bet saaukstēšanās nav vakcinācijas kontrindikācija!

Un trešā gripas profilakses iespēja jeb t.s. ārkārtas profilakse ir specifisku pretgripas medikamentu lietošana pēc kontakta ar apstiprinātu gripas pacientu vai atrodoties gripas epidēmijas “perēklī” – parasti ieteicama nevakcinētām riska grupām (grūtnieces, cilvēki ar novājinātu imūnsistēmu). (2. tabula.)

Prognoze

Nekomplicētas gripas gadījumā pacients parasti atveseļojas 2–5 dienās, vairākumā gadījumu vienas nedēļas laikā, taču klepus var ieilgt vēl 1–2 nedēļas un pēcgripas nogurums, nespēks var saglabāties pat vairākas nedēļas pēc atveseļošanās, tāpēc darbspēju ierobežojums ir ilgāks.

Pārsvarā sezonālo gripas epidēmiju gadījumā 90% mirstība ir pacientiem, vecākiem par 65 gadiem, vai cilvēkiem ar nopietnām blakusslimībām.

Secinājumi

Efektīvākais līdzeklis cīņā pret gripu ir laikus veikta vakcinācija, vēlams laikā, tiklīdz vakcīna kļuvusi pieejama. Iesnas, klepus un temperatūra līdz 38 °C nav kontrindikācijas pretgripas vakcīnai!

Lielākajā daļā gadījumu gripas diagnoze ambulatorajā praksē ir klīniska, balstoties uz pacienta sūdzībām, ārsta apskates laikā konstatētajiem simptomiem un epidemioloģisko situāciju konkrētajā teritorijā – pacientam nav jāuztraucas, ja ārsts nenozīmē dārgas un “iespaidīgas” analīzes un izmeklējumus.

Specifiska gripas ārstēšana jāsāk iespējami drīz, lielākajā daļā gadījumu ne vēlāk kā 48 stundas pēc simptomu parādīšanās. Antibiotikas, rimantadīns un amantadīns nav efektīvi pret gripas vīrusu!

Atsauces

 

Atsauces

1. Morens DM, et al. The Mother of All Pandemic Is 100 Years Old (and Going Strong)! https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30252528
2. World Health Organization. Pandemic influenza: an evolving challenge. http://www.who.int/influenza/pandemic-influenza-an-evolving-challenge/en/
3. https://www.newscientist.com/article/2156921-waiting-for-the-big-one-a-new-flu-pandemic-is-a-matter-of-time/
4. https://www.spkc.gov.lv/upload/Infekcijas%20slim%C4%ABbas/Bileteni/2019/gripa_2018_2019_sezona_1_09_2019.pdf
5. https://medicalxpress.com/news/2018-10-flu-americans-year.html
6. https://www.cdc.gov/flu/about/viruses/change.htm
7. https://todayinhistory.blog/category/wwi/page/2/
8. Loeb M, Singh PK, Fox J, et al. Longitudinal study of influenza molecular viral shedding in Hutterite communities. J Infect Dis 2012; 206:1078.
9. Cohen YZ, Dolin R. Influenza. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 19th ed, Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, et al (Eds), McGraw Hill Book Company, New York 2015. p.1209.
10. Mandell, Douglas, and Bennett`s. Principles and Practice of Infectious Diseases. 8th ed., 2015; 167: 2000–2024.
11. Parija SC. Textbook of Microbiology and Immunology. 2nd edition. 2012; 682: 505–513.
12. Goldman L, Schafer AI. Goldman–Cecil Medicine, 25th ed., 2016; 2722: 2191–2197.
13. Kasper LD, et al. Harrison’s Infectious Diseases, 17th ed., 2010; 1313: 776–782.
14. Uyeki TM, Bernstein HH, Bradley JS, Englund JA, File TM Jr, Fry AM, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America: 2018 Update on Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management of Seasonal Influenza. Clin Infect Dis. 2018 Dec 19.
15. Heo YA. Baloxavir: First Global Approval. Drugs 2018; 78:693.
16. Centers for Disease Control and Prevention. Influenza antiviral medications: summary for clinicians. https://www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/summary-clinicians.htm
17. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Update: influenza activity - United States, 2009-10 season. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2010; 59:901.
18. Hurt A, Komadina N, Deng YM, et al. Detection of adamantane-sensitive influenza A(H3N2) viruses in Australia, 2017: a cause for hope? Euro Surveill 2017; 22.
19. Jefferson T, Jones M, Doshi P, et al. Oseltamivir for influenza in adults and children: systematic review of clinical study reports and summary of regulatory comments. BMJ 2014; 348:g2545.
20. Heneghan CJ, Onakpoya I, Thompson M, et al. Zanamivir for influenza in adults and children: systematic review of clinical study reports and summary of regulatory comments. BMJ 2014; 348:g2547.
21. Dobson J, Whitley RJ, Pocock S, Monto AS. Oseltamivir treatment for influenza in adults: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2015; 385:1729.
22. Hayden FG, Sugaya N, Hirotsu N, et al. Baloxavir Marboxil for Uncomplicated Influenza in Adults and Adolescents. N Engl J Med 2018; 379:913.
23. Ison MG. Optimum timing of oseltamivir: lessons from Bangladesh. Lancet Infect Dis 2014; 14:88.
24. Little P, Moore M, Kelly J, et al. Ibuprofen, paracetamol, and steam for patients with respiratory tract infections in primary care: pragmatic randomised factorial trial. BMJ 2013; 347:f6041.
25. Bachert C, Chuchalin AG, Eisebitt R, et al. Aspirin compared with acetaminophen in the treatment of fever and other symptoms of upper respiratory tract infection in adults: a multicenter, randomized, double-blind, double-dummy, placebo-controlled, parallel-group, single-dose, 6-hour dose-ranging study. Clin Ther 2005; 27:993.
26. Kim SY, Chang YJ, Cho HM, et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for the common cold. Cochrane Database Syst Rev 2015; :CD006362.
27. De Sutter AI, van Driel ML, Kumar AA, et al. Oral antihistamine-decongestant-analgesic combinations for the common cold. Cochrane Database Syst Rev 2012; CD004976.

Rakstu lasiet arī „Ārsts.lv” 2020. gada janvāra numurā!

Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai, saskaņojot ar portāla redakciju!