Prof. Dace Gardovska: Veselības un slimību pirmsākumi meklējami agrīnā cilvēka attīstībā
Vērtējot bērnu attīstību, uzmanību ierasti pievērš fiziskajai attīstībai - augumam, ķermeņa proporcijām, izskatam, motorikai un fiziskajai veselībai kopumā. Īsas vizītes laikā pie ģimenes ārsta ir nelielas iespējas pilnvērtīgi spriest par kognitīvo attīstību, tas ir, bērna domāšanas procesu un intelektuālām spējām, atmiņu, uzmanību, problēmu risināšanas spēju, iztēlošanos, kreativitāti, akadēmiskām sekmēm un valodu, tāpēc nereti ārstu viedokli šajā jautājumā īslaicīga kontakta laikā veido vecāku stāsts un ārsta pirmais iespaids par bērna komunikācijas spējām un uzvedību. Vecāku novērojumi ir ļoti svarīgi, jo sociālās un emocionālās attīstības problēmas (piemēram, ar sevi saistītās zināšanas, pašapziņa, seksuālā un etniskā identitāte,emociju atpazīšana un spēja tās paust, pašregulācija, temperaments, spēja saprast citus, interpersonālās prasmes, draudzība) lielākoties aktualizējas tikai tad, kad tās jau traucē bērnam apmeklēt pirmsskolas izglītības iestādi vai skolu, vai kļūst par nepanesamu slogu ģimenei. Zīdaiņu un mazo bērnu attīstības traucējumus izvērtēt nav tik vienkārši, ģimenes pierod pie bērna īpatnībām un gaida attīstības “lēcienus”, savlaicīgi nepamanot, piemēram, autiska spektra traucējumus. Vecāki savas bažas par bērnu attīstību reizēm mēdz aizvieto ar īpašo “indigo bērnu” statusu, lai gan problēmas risinājums rodams multidisciplinārā integrētā palīdzībā, kas nav tik viegli visur pieejama, bet slimība ir hroniska un, iespējams, atstāj iespaidu uz visu atlikušo mūžu. Ne vienmēr attīstības problēma ir tikai medicīniska, nereti tās izcelsmē un norisē svarīgi ir arī citi, tostarp sociāli un ekonomiski faktori, ģimenes, vides un paradumu problēmas, kas radušās ģimenē vai vientuļās mātes dzīvē pirms bērna ieņemšanas. Šobrīd cilvēka agrīnais dzīves periods kļuvis ne tikai par nopietnu zinātniskās izpētes objektu, bet arī daudzu nacionālu un starptautisku iniciatīvu sākumu. Par periodu no bērniņa ieņemšanas līdz dzīves otram gadam ir iegūti jauni bioloģisko procesu izpētes rezultāti, kas iepriekš nebija zināmi, tāpēc raksta mērķis ir pievērst sabiedrības uzmanību bērnu attīstības jautājumiem. Tas Latvijas kontekstā ļautu paraudzīties uz jaunām iespējām padarīt mūsu tautu veselīgāku un domāt par nākotnes sabiedrības veselību jau tagad.
Tradicionāli mūsu izpratne par attiecībām starp prātu, smadzenēm un ķermeni agrīnas attīstības aspektos vairāk fokusējas smadzeņu arhitektūrā, akcentējot smadzenes kā personalitātes un mācīšanās centru, aizmirstot, ka tās ir cieši saistītas ar citām galvenajām ķermeņa sistēmām. Pieļauju, ka ikviens ir pieredzējis, kā emocijas ietekmē gan smadzeņu, gan visa ķermeņa funkcijas, bet mūsu spēja organizēt emocijas tieši veido prāta spēju integrēt pieredzi un pielāgoties nākotnes stresam. Skaidrs arī tas, ka mācīšanās nav tikai apzināts process, jo mācības agrīnā vecumā notiek pirms mums ir apzinātās apziņas un atmiņas spējas, tāpēc daudzus no vissvarīgākajiem dzīves aspektiem kontrolē refleksi, izturēšanās un emocijas, kas apgūtas un organizētas ārpus apziņas. Smadzenes nav atsevišķi dzīvojoša ķermeņa sistēma, tās saņem ziņojumus no visa ķermeņa ar centrālās un perifērās sistēmas starpniecību, kas ir sarežģīti savienota ar citām svarīgām ķermeņa sistēmām. Smadzenes darbojas kā integrēta prāta – smadzeņu - ķermeņa sistēma. Tas, ko “iemāca” pirmsdzemdību un pirmajos divos vai trīs dzīves gados, ar dzīves laikā potenciāli dziļām sekām ietekmē ne tikai neiroloģisko sistēmu, bet arī citas ķermeņa sistēmas, ar kurām savienotas smadzenes.
Attīstības plastiskums ir viena no nozīmīgākajām cilvēka bioloģijas iezīmēm - spēja pielāgoties atšķirīgai sociālai un fiziskai videi. Pēc piedzimšanas plastiskas paliek tikai smadzenes, aknas un imūnsistēma. Tādējādi liela daļa cilvēka bioloģiskās attīstības tiek pabeigta pirmo 1000 dienu laikā. Neiroplastiskums attiecas uz centrālās nervu sistēmas bioloģiskajām spējām strukturāli un funkcionāli mainīties, reaģējot uz pieredzi, un pielāgojoties videi. Vislielākais tas ir pre un postnatālā periodā, - to nenovēro pieaugušiem cilvēkiem. Agrīnā smadzeņu attīstībā neiroplastiskums var rezultēties ne tikai attīstības progresā, bet arī manifestēties daudzās centrālās nervu sistēmas slimībās, kas attīstās nelabvēlīgu faktoru ietekmē, tādas kā cerebrālā trieka, autiska spektra, neiropsihiski vai citi intelekta traucējumi.
Attīstības programmēšanu nodrošina divi galvenie mehānismi, kas ir pamatā adaptācijas procesam: epiģenētika, kur "gēni klausās apkārtējā vidē" un neizmantoto sinapšu “apgriešana”, kuras laikā “smadzenes klausās apkārtējā vidē”. Epiģenētika ir mūsdienu bioloģijas zinātne. Tā pēta gēnu aktivitātes, kas nav saistītas ar DNS primārās struktūras izmaiņām un sniedz zināšanas par to, kā vides signāli atlasa, modificē un regulē gēnu darbību. Pretstatā vispārpieņemtajam viedoklim, gēni vieni paši nenosaka attīstību. Tas ir dinamisks process, kas ietver mijiedarbību starp gēniem un vidi. Ne gēniem, ne videi nav tiešas un neatkarīgas ietekmes uz attīstību vai darbību. Tādējādi bērnam var būt tāda gēnu kombinācija, kas viņu predisponē kādam noteiktam stāvoklim vai uzvedībai, bet tas nenotiek, jo viņš nekad nav bijis pakļauts īpašai videi, kas nepieciešama šī stāvokļa izraisīšanai, tādējādi gēns paliek „pasīvā” stāvoklī. Līdzīgi bērns var būt pakļauts noteiktai iedarbībai “kaitīgā” vidē, bet viņam trūkst gēnu, kas predisponētu nelabvēlīgi reaģēt uz šo vidi. Kad gēni un vide mijiedarbojas, tie izraisa epiģenētiskas izmaiņas - gēni tiek it kā “ieslēgti vai izslēgti”. Epiģenētiskā sistēma visjutīgākā pret apkārtējās vides iedarbību ir attīstības plastiskuma periodā (tas ir, pirmajās 1000 dienās).Vēlāk tā ir mazāk jutīga pret vides stimulu izmaiņām. Epiģenētiskās izmaiņas saistītas ar plaša spektra traucējumu attīstību, tajā skaitā ar sirds un asinsvadu slimībām, autiska spektra un kognitīviem traucējumiem un citām hroniskām slimībām. Augļa epiģenētiskās izmaiņas visbiežāk izraisa uzturs, hormoni, infekcijas, mātes stresa līmenis, toksīnu iedarbība, kā arī grūtnieces aprūpes nepilnības grūtniecības laikā. Tās var rasties arī pēc dzimšanas, piemēram, tādi stresa faktori kā nabadzība agrīnā bērnībā var mainīt imūnsistēmas programmēšanu un padarīt cilvēku jutīgāku pret slimībām visas dzīves laikā. Skarbas attiecības ģimenē ar konfliktiem un sadzīves haosu maina imūnās reakcijas un rada hronisku iekaisuma stāvokli. Agrīns stress kopā ar citām ekspozīcijām un ģenētiskajām saistībām, iegūtais iekaisums, veicina hronisku slimību attīstību. Tagad ir arī pierādījumi, ka epiģenētiskās izmaiņas var mantot. Tas nozīmē, ka vecāku un pat vecvecāku pieredzi var nodot no vienas paaudzes otrā un sekmēt slimības riska negenomisku pārnešanu paaudzēs. Ja vecāki ir bijuši pakļauti nelabvēlīgai pieredzei (ieskaitot uzturu, vides toksīnus, ļaunprātīgu izturēšanos un sociālo stresu), kas izraisījusi izmaiņas viņu epigenomā, šīs izmaiņas var tikt nodotas bērniem, spēcīgi ietekmējot viņu fizioloģiskās funkcijas. Tas nozīmē, ka nelabvēlīgu vides apstākļu ilgtermiņa sekas agrīnā vecumā var neaprobežoties tikai ar vienu paaudzi, bet var izraisīt sliktu veselību arī nākamajās paaudzēs, pat ja šie indivīdi paši attīstās optimālos apstākļos. Starppaaudžu traumas pirmajās 1000 dienās ievērojami ietekmē attīstību. Vecāku traumu nelabvēlīgā ietekme uz bērnu var tikt pārnesta, ne tikai izmantojot epiģenētiskas izmaiņas, bet arī pašas traumas tiešas iedarbības rezultātā vai netieši, ja bērna aprūpētāja veselība cietusi traumas rezultātā, kā arī no blakusslimībām, kas radušās traumas rezultātā, piemēram, lietojot narkotikas un alkoholu. Zīdaiņu vecāki, kuri paši pieredzējuši ilgstošu traumu, bērnu audzināšanā biežāk izmanto soda, agresīvas un fiziskas disciplinēšanas formas. Cita starpā, ilgstošu traumu pieredzējušu vecāku bērniem ir nedrošāka un neorganizēta pieķeršanās zīdaiņa vecumā un ar to saistīta depresija bērnībā, kā arī tālākajā dzīvē. Pētījumi, kas veikti ar lielās katastrofās (holokausts, bads, uzbrukums Pasaules tirdzniecības centram) izdzīvojošo cilvēku bērniem, liecina, ka viņiem nereti ir izmainīta reakcija uz stresu un ir vielmaiņas traucējumi.
Gan Latvijas tautu traumatiskie likteņi, gan šobrīd notiekošais karš Ukrainā un COVID-19 pandēmija varētu būt izaicinājums epiģenētiskai izpētei, lai noskaidrotu, kā gēni mijiedarbojas ar vidi, slimībām un, kā šie procesi ietekmēs nākamās paaudzes.
Nereti sastopamies ar cilvēkiem, kuri pamanāmi neatbilst savam vecumam. Tāds atšķirīgums ne vienmēr saistīts ar kosmētiskajām operācijām vai apģērbu, bet gan ar šūnu novecošanas procesu, ko regulē “gēnu uzgaļi”- telomēri, kas ietilpst DNS sastāvā un cilvēka dzīves laikā kļūst īsāki. Telomēriem ir būtiska loma mūsu veselības un ilgmūžības noteikšanā. Lai labāk saprastu, telomērus var iztēloties kā kurpju auklu uzgaļus, kas pārmērīgi nodiluši un vairs nekam neder. Līdzīgi notiek ar šūnām. Kad telomēri kļūst pārlieku īsi, šūna pārstāj dalīties, tomēr arī šūnas, kas vairs nedalās un neaug, joprojām var izdalīt iekaisumu veicinošas vielas, kas, cilvēkam novecojot, padara viņu neaizsargātāku pret sāpēm un hroniskām slimībām. Tādējādi saīsinātie telomēri ietekmē ne tikai mūsu “labas veselības periodu” , bet arī slimības periodu, tas ir, cik ilgi dzīvojam ar slimībām, kas traucē mūsu dzīves kvalitātei. Vecāku dzīve, kas saīsinājusi viņu telomērus, var tikt nodota tālāk bērnam, tāpēc svarīgi telomērus saglabāt stabilus, lai nākamās paaudzes varētu saņemt pozitīvu šūnu mantojumu. Pierādīta īpaša telomēru garumam saistība ar hronisku stresu agrīnā dzīves posmā, un šis efekts ir atkarīgs no stresa apmēra. Rumānijā veiktā pētījumā atklāts, ka tiem bērniem, kuri ilgstoši bija ievietoti institucionālajā aprūpē pirms piecu gadu vecuma, telomēru skaits bija ievērojami īsāks, nekā citiem viņu vecuma bērniem. Šūnu novecošanās diemžēl sākas jau intrauterīni. Telomēru garumu no mātes bērnam var tieši nodot ieņemšanas brīdī: ja mātes telomēri visā ķermenī ir īsi (ieskaitot olšūnā esošos), tad mazuļa telomēri arī būs īsi no brīža, kad viņš sāk attīstīties. Bērna telomērus vēl vairāk var ietekmēt mātes uzturs un stresa līmenis grūtniecības laikā. Arī tēvi var nodot saīsinātus telomērus, lai gan, ne tādā pašā mērā kā mātes. Domājams, ka vecāki var ne tikai pārnest abu epiģenētiskās izmaiņas, piemēram, saīsinātos telomērus, bet arī vidi, kurā radušās šīs izmaiņas. Nākamās paaudzes indivīdi bieži piedzimst vidē, kas daudzējādā ziņā līdzīga tai videi, kādā dzimuši viņu vecāki; rezultātā viņiem ir līdzīga pieredze. Turklāt, mantojot savu vecāku DNS un zināmā mērā viņu attīstības vidi, pēcnācēji nereti izkopj tās īpašības, kas vecākiem palīdzēja izdzīvot, rīkojoties tāpat kā viņu vecāki. Diemžēl kopš pirmajiem dzimšanas brīžiem telomēri var būt arī sociālās un veselības nevienlīdzības mēraukla. Gēni ietekmē telomērus – gan to, cik gari tie ir, cilvēkam piedzimstot, gan to, cik ātri tie nolietojas, taču ir svarīgi, kā dzīvojam. Pārtika, ko ēdam, mūsu reakcijas uz emocionālajiem izaicinājumiem, fizisko vingrinājumu daudzums un bērnības stress. Rezultātu ietekmē pat uzticības un drošības līmenis apkārtnē. Apziņa, ka ar paradumiem varam nodarīt pāri saviem un savu nākamo bērnu telomēriem, iespējams, var stiprināt pārliecību dzīvē kaut ko mainīt.
Cilvēkam piedzimstot, miljardiem smadzeņu nervu šūnu (neironi) sūta elektriskos signālus, lai savstarpēji sazinātos, un tieši šie savienojumi (sinapses) elektrisko signālu nodošanā starp šūnām kļūst par smadzeņu attīstības pamatu. Savienojumus stiprina ar atkārtotu to izmantošanu. Savienojumi, ko izmanto vairāk, kļūst stiprāki un ilgstošāki, savukārt tie, ko neizmanto, kļūst vāji un galu galā izzūd, izmantojot procesu, ko sauc par "sinaptisko atzarošanu" (synaptic pruning) vai neizmantoto sinapšu “apgriešanu”. Svarīgi, lai agrīnā attīstības periodā smadzeņu apgabalos veidotos stipri savienojumi, kas ir atbildīgi par motoriku, redzi, emocijām, uzvedību, loģiku, valodu un atmiņu, ņemot vērā, ka viena veida prasmes nevar pilnībā attīstīties bez citu atbalsta. Citiem vārdiem sakot, tas, kas rodas vispirms, veido pamatu, bet visu, kas pievienojas vēlāk (valoda, kognitīvās, sociālās un emocionālās prasmes), attīstīt ir daudz grūtāk, ja pamats ir vājš. Primārais veids, kā tiek stiprināti un nostiprināti šie smadzeņu savienojumi, ir bērna mijiedarbība ar aprūpes sniedzēju. Ja aprūpētāja rīcība ir neatbilstoša, tad var tikt traucēta smadzeņu attīstības arhitektūra, kas nelabvēlīgi ietekmē vēlākos attīstības, mācīšanās, uzvedības un veselības rezultātus. Mātes un bērna saikne ir vairāk nekā barošana; paēdis, bet novārtā atstāts bērns nevar attīstīties pilnvērtīgi. Sociālajā un emocionālajā attīstībā ļoti svarīga ir veselīga pieķeršanās un bērna drošības sajūta, kas ved pie veselīgas psihosociālās attīstības. Ja saite ir ļoti spēcīga un turpinās visu mūžu, tad veselīga vecāku un bērnu savstarpējā pieķeršanās kļūst par drošu bāzi bērna attīstībai. Lai šī veselīgā pieķeršanās attīstītos, nepieciešamas divas lietas: pirmkārt, aprūpētājam jāreaģē uz bērna fiziskajām, sociālajām un emocionālajām vajadzībām un, otrkārt, aprūpētājam un bērnam jāiesaistās abpusēji patīkamās attiecībās. Uzmanīgi vērojot bērnu uzvedību, varam iegūt svarīgu informāciju, vai bērna attīstībai ir izveidojusies šāda droša bāze. Svarīgi arī savlaicīgi pamanīt problēmas ģimenēs, kas neizraisa aizdomas par sociāliem riskiem. Mūsdienās nereti novēro pārāk agru bērna atšķiršanu no mātes, jo laiks ir trauksmains un vecāki jau drīz pēc bērna piedzimšanas dodas savās darba gaitās, bet mazuli nodod svešās rokās, kas ne vienmēr spēj nodrošināt veselīgu attīstību.
Pēdējos gados liela pētniecības interese ir par mikrobiomu - baktēriju, vīrusu un sēnīšu kopumu, kas dzīvo cilvēka ķermenī un uz tā, un, kam ir svarīga loma mūsu veselības un labklājības uzturēšanā. Tādā ziņā cilvēku varētu uzskatīt par superorganismu, kas sastāv no tūkstošiem bioloģiski daudzveidīgu sugu. Mikrobioms ievērojami ietekmē individuālās atšķirības starp mums: lai gan cilvēki ģenētiskajā uzbūvē ir salīdzinoši viendabīgi, mēs ļoti atšķiramies mikrobiomu sastāvā. Smadzenes, zarnas un mikrobioms ir pastāvīgā ciešā saziņā un darbojas kā vienas integrētas sistēmas daļas - smadzeņu-zarnu-mikrobioma ass. Arī šīs ass arhitektūras veidošanā īpaši svarīgi ir pirmie dzīves gadi, kad gan smadzenes, gan mikrobioms attīstās, un izmaiņas šajā periodā mēdz saglabāties visu mūžu. Sekas var izpausties tikai vēlākā dzīves posmā, kad samazinās zarnu mikrobioma daudzveidība un izturība, padarot mūs neaizsargātus pret nervu sistēmas deģeneratīvām slimībām, aptaukošanos, diabētu, alerģiskām un citām hroniskām slimībām, kas norit ar imūnās sistēmas disregulāciju, iekaisumu.
Pēdējos gados diskutē par veselības un slimību attīstības hipotēzi, kas arī liecina, ka veselības un slimību pirmsākumi meklējami agrīnā cilvēka attīstībā. Šī hipotēze vēsta, ka stresa, nepietiekama uztura vai vides toksīnu iedarbība kritiskos attīstības periodos var ilgtermiņā ietekmēt veselību un labsajūtu, “programmējot” orgānus, audus vai ķermeņa sistēmu struktūras vai to funkcijas, kas palielina slimību risku. Hipotēzē apgalvots, ka auglis ne tikai reģistrē izmaiņas intrauterīnā vidē, bet arī izmanto šo informāciju kā sava veida mātes “laika prognozi”, kas sagatavo viņus tam pasaules tipam, kurā būs jādzīvo. Daudzas slimības, tajā skaitā, koronārā sirds slimība, insults, diabēts un vēzis, ko kādreiz uzskatīja tikai par cilvēku uzvedības un dzīvesveida produktiem, tagad saista arī ar procesiem un pieredzi, kas gūta grūtniecības periodā vai zīdaiņa vecumā. Lai gan šodienu joprojām tā ir hipotēze ar plaukstošu pētniecības lauku, tomēr pētījumu rezultāti liek aizdomāties par jaunām veselības aprūpes stratēģijas prioritātēm.
Pēdējās desmitgadēs pasaule piedzīvojusi virkni sociālu, ekonomisku, demogrāfisku un tehnoloģisku izmaiņu, kas ir nepieredzētas to ātruma un mēroga ziņā. Tās ir izmainījušas apstākļus, kuros cilvēki šodien dzīvo, mazinājušas vienus stresa veidus, bet palielinājušas citus. Te būtu svarīgi minēt paredzamo neatbilstību, kad mūsu ķermenis nepielāgojas prognozēm attiecībā uz to, kāda veida vidē dzīvojam. Tomēr ir cita - evolūcijas neatbilstība, kas rodas, kad mūsu ķermeņi sastopas ar apstākļiem, kādiem tie savā attīstībā nav pielāgoti. Ja attīstības laikā nepiedzīvojam normālos stresa avotus, tad mūsu ķermeniskās sistēmas, tajā skaitā vielmaiņa, imūnā, endokrīnā, muskuļu-skeleta, sirds un asinsvadu neattīstās atbilstoši videi, kurā tām būs jāpastāv. Iespējams, šī neatbilstība ir hronisku slimību pamatā, un tās varētu saukt arī par neatbilstības slimībām.
Mūsu veselība nav balstīta tikai ģenētiskajā vai bioloģiskajā uzbūvē, to jūtami ietekmē sociālie, ekonomiskie un vides apstākļi, kādos piedzimstam, augam, dzīvojam un novecojam. Pētot attīstības jautājumus un izprotot, cik svarīgs ir bērna dzīves agrīnais periods, jādomā par to, kas varētu pozitīvi ietekmēt gala rezultātu. Nelabvēlīgi apstākļi agrīnā dzīves posmā var ilgstoši ietekmēt izaugsmes un attīstības aspektus visa mūža garumā, tāpēc optimālu apstākļu veicināšana bērna attīstībai ir ļoti nozīmīga, un tā sākas ilgi pirms apaugļošanās. Sievietei vēl pirms grūtniecības ir periods, kad nepieciešams rūpēties par pareizu uzturu un dzīvesveidu. Faktori, kas grūtniecības periodā ietekmē augļa veselību un attīstību, ir uzturs, stress un vides toksīnu iedarbība. Ņemot vērā šī attīstības posma nozīmi, jāpārdomā, kā minētajā periodā vislabāk atbalstīt mātes un aizsargāt viņu mazuļus. Vecāku un zīdaiņu atbalsts pirmajos divos gados pēc dzimšanas ir atzīts gadu desmitiem, un faktori, kas šajā laikā ietekmē veselību un attīstību, ir saprotami plašāk, nekā tie, kas ietekmē augļa attīstību grūtniecības laikā. Tomēr grūtākais ir šo zināšanu translācija praktiskajā dzīvē gan likumu, regulējumu un finansējuma aspektā, gan arī sabiedrības, ģimeņu, indivīdu, tajā skaitā veselības aprūpes un izglītības darbinieku paradumos. Ik reizi pārdomājot šo jautājumu, rodas pamatotas bažās, vai jaunajai paaudzei, izejot pa skolas durvīm, ir pietiekama un skaidra izpratne par savām lomām un atbildību nākotnē un, vai ir apgūtas nepieciešanās prasmes, lai tās savā dzīvē realizētu, tāpēc skolās kompetentu skolotāju vadībā jāatvēl pienācīga vieta veselības mācībai.
Nobeigumā vēlos uzsvērt galveno – mūsu sabiedrības nākotnes veselību veidojam jau šodien. Par to ir vērts padomāt.
Foto: Shutterstock
Rakstu lasiet arī „Ārsts.lv” 2022. gada jūnija numurā!
Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai, saskaņojot ar portāla redakciju!
