Paliatīvā aprūpe ģimenes ārsta skatījumā
Ikviens no mums ir saskāries ar situāciju, ka tuvinieku vai paziņu lokā kāds ir nopietni saslimis un ir nepieciešama īpaša aprūpe. Ir gadījumi, kad jārunā par paliatīvo aprūpi. Pamatā paliatīvā aprūpe nozīmē vispusējas aprūpes sniegšanu slimniekam, kad slimība gūst virsroku, bet saglabājas nepieciešamība nodrošināt pēc iespējas labākus dzīves apstākļus hroniski slimam vai mūžībā aizejošam pacientam. Tā ir valsts, sabiedrības un ģimenes atbildība dziestošās dzīvības priekšā, lai noņemtu vai pēc iespējas lielākā apmērā mazinātu slimības simptomus un sniegtu adekvātu psiholoģisku un sociālu atbalstu.
Paliatīvā aprūpe ir veids, kā uzlabot slimnieka un viņa ģimenes dzīves kvalitāti, sastopoties ar problēmām, kas saistītas ar dzīvību apdraudošu slimību, atvieglojot ciešanas, agrīni identificējot, novērtējot un novēršot sāpes un citas fiziska, psihosociāla un garīga rakstura problēmas (Pasaules Veselības organizācijas definīcija).
Svarīgi atcerēties, ka PVO, definējot veselības aprūpi, noteica divus svarīgākos aspektus:
· paliatīvā aprūpe nepieciešama hroniskos vai dzīvību limitējošos stāvokļos;
· nav iespējams paredzēt paliatīvās aprūpes sniegšanas ilgumu un termiņus.
Šīs atziņas pamato faktu, ka paliatīvās aprūpes etaps var ilgt vairākus mēnešus vai pat gadus, tāpēc īpaši aktuāls ir jautājums par aprūpes saņemšanas iespējām un nosacījumiem, izmaksām, kā arī aprūpes kvalitāti un pieejamību.
Kam pienākas paliatīvā aprūpe
Paliatīvās aprūpes nodrošināšanas kārtību reglamentē Ministru kabineta noteikumi Nr.1529 par veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtību. Pirmkārt, tie nosaka to diagnožu spektru, ar kurām sirgstošiem slimniekiem pienākas paliatīvā aprūpe. Bieži vien uzskata, ka tās ir tikai onkoloģiskās slimības, bet īstenībā paliatīvie stāvokļi aptver daudzas kaites. Pie paliatīvām diagnozēm tiek pieskaitītas ne vien onkoloģiskās slimības, bet arī sirds mazspēja, cerebrovaskulāro slimību sekas – sekas pēc insulta jeb smadzeņu infarkta un asins izplūduma, izgulējumi, multiplā skleroze, spinālo muskuļu atrofijas, fantoma sāpju sindroms (sāpes amputētajā ķermeņa daļā), HIV infekcija, virkne neiropātiju (pārmantotas, iekaisīgas un idiopātiskas), miastēnija, barības vada obstrukcija, muguras smadzeņu bojājuma sekas un vēl dažas retas neiroloģiskas patoloģijas. Jāpiemin, ka joprojām virkne bieži sastopamu paliatīvo stāvokļu, kurus definē Pasaules Veselības organizācija, netiek atspoguļoti mūsu likumdošanā, piemēram, Alcheimera un citas demences, smagas formas hroniska obstruktīva plaušu slimība jeb HOPS, hroniska nieru slimība, Pārkinsona slimība, cukura diabēts, reimatoīdais artrīts un pret terapiju rezistenta tuberkuloze.
Valsts apmaksātās paliatīvās aprūpes saņemšanas iespējas
Pašlaik paliatīvās aprūpes saņemšana ir iespējama specializētajās slimnīcu nodaļās, kur palīdzību slimniekam sniedz profesionāla komanda, iesaistot virkni speciālistu. Skaidrs, ka aprūpes saņemšana stacionāra apstākļos nevar būt ilgstoša, tāpēc, saņemot attiecīgās rekomendācijas, pacients turpina lielāko paliatīvās aprūpes etapu mājas apstākļos. Šeit par aprūpes menedžeri, smagā stāvokļa atvieglotāju, nereti par galveno pacienta un viņa piederīgo atbalstītāju un uzmundrinātāju kļūst ģimenes ārsts. Valsts sedz izmaksas sakarā ar ģimenes ārsta vizītēm, veicot paliatīvo aprūpi. Proti, saucot ģimenes ārstu uz mājām pie paliatīvā slimnieka, nav jāmaksā pacienta iemaksa. Likumdošanā nav arī noteikts limits ārsta paliatīvajām vizītēm mēneša laikā.
Vai sāpēs?
Sāpes ir biežs onkoloģisko slimnieku un viņu piederīgo baiļu un trauksmes iemesls. Lai gan mūsdienās ir plašas atsāpināšanas iespējas un liels narkotisko pretsāpju līdzekļu klāsts (100% tiek kompensēti no valsts budžeta), joprojām sabiedrībā pastāv uzskats, ka onkoloģiskam slimniekam nāksies ciest stipras sāpes. Jāuzsver, ka tieši primārās aprūpes ārstam jābūt kaujas gatavībā, laikus jāizrunā slimnieka atsāpināšanas iespējas, jo nedrīkst pieļaut situāciju, kad slimniekam “vēl nedaudz jāpaciešas”. Būtiski ir saprast, ka atsāpināšana ir visai sarežģīts process, kura laikā nākas piemeklēt attiecīgo devu, kombinēt preparātus. PVO rekomendācijas nosaka pakāpenisku terapijas izvēli – no vājākas darbības preparātiem, kādi ir nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (ibuprofēns, diklofenaks), nepieciešamības gadījumā pārejot uz vājiem (tramadols, dihidrokodeīns) un, ja vajag, tālāk uz stipriem opioīdiem (morfīns, fentanils).
Jāatceras, ka, pat atrodot labu bāzes atsāpināšanas shēmu, vienmēr pastāv iespēja, ka sāpes var izlauzties, dodot krasu stāvokļa pasliktināšanos. Arī tādai situācijai jābūt laikus pārrunātai, un slimnieka rīcībā jābūt pieejamiem ātras darbības narkotiskiem līdzekļiem.
Nereti, aprūpējot paliatīvo vēža slimnieku, piederīgie vai aprūpes personāls ceļ trauksmi par iespējamo pierašanu un atkarību no narkotiskiem pretsāpju līdzekļiem. Ārkārtīgi reti tādus jautājumus uzdod pats slimnieks. Pamatā tas jau arī dod atbildi uz šo jautājumu – vai tiešām būtu jābaidās no iespējamās pierašanas gadījumā, kad slimības process fatāli limitē dzīvildzi. Ir jādara viss, lai nodrošinātu mierīgus un maksimāli pilnvērtīgus pēdējos dzīves mēnešus.
Vai varēšu paelpot?
Pēc Pasaules Veselības organizācijas datiem, paliatīvajā aprūpē tomēr vairāk ir neonkoloģisko slimnieku. Skaidrs, ka aprūpes mērķi kardiopulmonāliem pacientiem atšķiras no onkoloģiskajiem slimniekiem. Smagi slima paliatīva sirds vai plaušu slimnieka aprūpē pirmām kārtām jādara viss, lai atvieglotu elpošanas procesu, mazinātu šķidruma sastrēgumu plaušās, tahikardiju un tūskas. Ārstēšanā svarīgākie parasti ir simptomus mazinošie medikamenti – diurētiski līdzekļi, ko ārsts izvēlas, uzmanīgi izvērtējot ieguvumus un riskus, kontrolējot asinsspiedienu, kurš nereti ir ļoti zems, it īpaši smagas sirds mazspējas gadījumā.
Ļoti svarīga ir pareiza slimnieka pozicionēšana. Palīdzot ieņemt pacientam sēdus un pussēdus stāvokli, tiek atvieglots elpošanas process, mazinās aizdusa.
Zināmu stāvokļa stabilizāciju un aizdusas mazināšanu var panākt, laikus sākot skābekļa terapiju. Mūsdienās ir brīvi pieejami mājas apstākļos izmantojami portatīvie skābekļa aparāti ar ļoti vieglu un saprotamu lietošanu. Jāpiebilst, ka skābekļa maskas pieejamība slimniekam dod arī lielu psiholoģisku atbalstu un drošības izjūtu, ka būs iespēja jebkurā brīdī “uzelpot svaigu gaisu”.
Dzīve pēc insulta
Bieži pacienta paliatīvais stāvoklis rodas pēc plaša galvas smadzeņu infarkta jeb insulta, kad attīstās dziļš vienas ķermeņa daļas muskuļu vājums, slimnieks nespēj pārvietoties, zūd pašaprūpes spējas. Gulošiem slimniekiem aprūpes priekšplānā izvirzās rūpīga, pastāvīga pacienta pozicionēšana un grozīšana, ādas virsmas kopšana, lai neveidotos izgulējumi. Tas jāveic ģimenei, aprūpētājiem, kopējiem, kuri tiek apmācīti, – ģimenes ārsts izskaidros grozīšanas biežumu, ierādīs maksimāli ērtākās pozas, kas palīdzēs izvairīties no izgulējumu parādīšanās.
Pieskaroties šai tēmai, jāuzsver, ka paliatīvās aprūpes procesu atvieglo vairāku tehnisko palīglīdzekļu – funkcionālās gultas, pretizgulējumu matrača un spilvenu – iegādāšanās iespējas, ko ordinē ģimenes ārsts. Tāpat slimniekam vajadzības gadījumā var izmantot speciālās pretizgulējumu zeķes.
Mājas aprūpi iesaistot
Paliatīviem slimniekiem mājas apstākļos var būt nepieciešams nodrošināt arī virkni ķirurģisku manipulāciju, ko ārsts var izpildīt arī mājas aprūpes laikā, piemēram, izveidojušos izgulējumu ķirurģisku apdari, pārsiešanu, nekrotisko audu noņemšanu.
Rodas situācijas, kad pacients zaudē rīšanas spējas, un vienīgā iespēja novērst mokošu bada un slāpju nāvi ir nazogastrālās zondes vai gastrostomas ievietošana ar sekojošu to aprūpi. Nereti gulošam cilvēkam tiek ievietots arī urīna katetrs vai izveidota cistostoma, lai pa katetru, kas ievietots caur vēdera priekšējo sienu, mākslīgi novadītu urīnu no urīnpūšļa. Mājas aprūpes pakalpojuma saņemšanas gadījumā ir nepieciešama ģimenes ārsta mājas vizīte ar situācijas izvērtēšanu un norīkojumu attiecīgai manipulācijai (30 dienu ciklam).
Emocionāla labsajūta
Paliatīvās aprūpes kvalitatīva veikšana nav iespējama bez emocionālā miera un stabilas pašsajūtas nodrošināšanas slimniekam, viņa psihiskā stāvokļa stabilizācijas.
Ņemot vērā paliatīvā slimnieka slimības norisi, skaidrs, ka bieža pavadošā kaite ir dziļa depresija ar pastāvīgām nāves domām, bezmiegs, trauksme, baiļu sajūta, kā arī dažādu ģenēžu (ateroskleroze, hronisks smadzeņu skābekļa bads, urēmija, audzēja intoksikācija) murgu idejas un halucinācijas. Ģimenes ārsta uzdevums ir rūpīgi sekot slimniekam, izvērtējot psihes izmaiņas. Ārsts jau laikus pacientam un arī viņa piederīgajiem izskaidros, ka noteiktā posmā var būt nepieciešamība pēc psihotropiem preparātiem, pret kuriem diemžēl sabiedrībā joprojām valda visai negatīva nostādne. Mūsdienās pieejamais plašais antidepresantu, neiroleptisko līdzekļu, trankvilizatoru un miega līdzekļu klāsts palīdzēs koriģēt un uzlabot slimnieka psihisko stāvokli, laikus novēršot emocionālu izsīkšanu, akūtas psihozes vai pat pašnāvības mēģinājumus.
Ne mazāk svarīgs par medikamentozo ārstēšanu ir ģimenes ārsta sniegtais psiholoģiskais atbalsts, kaut vai neilgi uzkavējoties pie pacienta gultas un viņa piederīgajiem, izturoties cieņpilni, saprotoši un atbalstoši, apjautājoties par bērniem vai mazbērniem, televīzijā vai radio dzirdēto, uzmundrinot pacientu, ļaujot viņam noprast, ka viņš nav vientuļš un aizmirsts savā nelaimē. Nemelojot pacientam par smago faktisko stāvokli, ārsts mēģinās atrast un celt gaismā kaut nelielas uzvaras cīņā par paliatīvā stāvokļa uzlabošanu. Par mazu uzvaru var kļūt anēmijas mazināšanās pēc dzelzs preparātu un B12 vitamīna lietošanas, sastrēguma un tūsku korekcija pēc diurētisko līdzekļu terapijas, kaut daļēja izgulējumu sadzīšana – tas viss noder pacienta uzmundrināšanai, uzsverot, ka arī fatālas slimības priekšā var panākt stāvokļa stabilizāciju un pieņemamus apstākļus dzīves pēdējā posmā.
Rakstu lasiet arī „ārsts.lv” 2017. gada marta numurā!
Portālā "ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai tādā gadījumā, ja ir norādīts raksta avots!
