Oskars Jakušenoks, Egils Vjaters: Nieru audzēji

Epidemioloģija un etioloģija

Nieru šūnu karcinoma (Renal cell carcinoma – RCC) veido 2–3% no visiem audzējiem un ir ar visaugstāko incidenci rietumvalstīs. Pēdējās divās desmitgadēs nieru šūnu karcinomas incidence ir pieaugusi aptuveni par 2% gan Eiropā, gan visā pārējā pasaulē, kaut gan sastopamības biežums turpina samazināties Dānijā un Zviedrijā. 2012. gadā bija aptuveni 99 200 jaunu nieru šūnu karcinomas saslimšanas gadījumu un 39 100 nieru audzēju izraisītu nāves gadījumu Eiropas Savienībā. Eiropā kopējās mirstības rādītāji no nieru šūnu karcinomas ir palielinājušies līdz 1990. gadu sākumam un pakāpeniski stabilizējas vai pat samazinās. Mirstība ir samazinājusies kopš 1980. gada Skandināvu valstīs un kopš 1990. gadu sākuma Francijā, Vācijā, Austrijā, Nīderlandē un Itālijā. Taču dažās Eiropas valstīs (Horvātijā, Igaunijā, Grieķijā, Īrijā, Slovākijā) mirstības rādītāji ir palielinājušies.

Dažādiem nieru šūnu karcinomas tipiem ir specifiskas histopatoloģiskās un ģenētiskās īpašības. Attiecīgi ir 1,5 : 1 vīriešu pārsvars attiecībā pret sievietēm, turklāt biežāk šis audzējs sastopams personām vecumā no 60 līdz 70 gadiem.

Etioloģiskie faktori ir smēķēšana, palielināts ķermeņa masas indekss, arteriālā hipertensija, acetominofēna un ne-aspirīna nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu lietošana, vīrushepatīts. Risks saslimt ar nieru šūnu karcinomu pieaug, ja pirmās pakāpes radiniekam ir konstatēta šāda diagnoze. Mērenam alkohola patēriņam ikdienā, izrādās, ir aizsargājošs efekts nezināmu iemeslu dēļ. Tāds ir arī krustziežu dzimtas dārzeņiem. Efektīva profilakse sevī ietver izvairīšanos no tabakas dūmiem, mērenu fizisku aktivitāti un svara kontroli.

Sakarā ar pieaugošu rutīnas izmeklējumu, diagnostisko ultrasonoskopijas un datortomogrāfijas metožu izmantošanu nejauši diagnosticēto nieru šūnu karcinomas gadījumu skaits ir palielinājies. Šie audzēji parasti ir mazāki pēc izmēra un agrīnākā stadijā.

Histoloģiskā diagnoze

Ir trīs galvenie nieru šūnu karcinomas (RCC) histoloģiskie tipi, kuri veido aptuveni 85% nieru audzēju.

• Gaišo šūnu nieres audzējs (clear cell – ccRCC). Kopumā ccRCC ir labi norobežots, bet parasti bez kapsulas. Pārgriežot virsma ir zelta dzeltenā krāsā, bieži ar hemorāģijām un nekrozēm. Trūkst 3p hromosoma, un visbiežāk tiek atrasta VHL (von Hippel-Lindau) gēna 3p25 mutācija. ccRCC ir vissliktākā dzīvildzes prognoze, salīdzinot ar pRCC un chRCC. Piecu gadu audzēja specifiskā dzīvildze (CSS) atkarībā no stadijas (I, II, III un IV) ir 91%, 74%, 67% un 32%.
• Papillārs nieres audzējs (papillary – pRCC). Makroskopiski pRCC ir labi norobežots, ar pseidokapsulu, dzeltenīgs vai brūngans un mīkstas struktūras. Ģenētiski pRCC konstatē 7. un 17. hromosomas trisomiju un Y hromosomas trūkumu. pRCC ir heterogēns, ar trim dažādiem subtipiem; divi pamattipi (1. un 2. tips) un trešais – onkocītiskais tips. Pacientiem prognoze pRCC 2. tipa gadījumā ir sliktāka nekā 1. tipa gadījumā.
• Hromafobs nieres audzējs (chromophobe – chRCC). Kopumā chRCC ir bālas nokrāsas, relatīvi homogēns un sīksts, tam ir labi demarkēta masa, bez kapsulas. Trūkst 2., 10., 13., 17. hromosomas, savukārt 21. hromosomā parasti ir ģenētiskas izmaiņas. Prognoze ir relatīvi laba – augsta piecu gadu dzīvildze, kas brīva no recidīviem, 10 gadu audzēja specifiskā dzīvildze.

Nieres šūnu karcinomas klasifikācija tiek apstiprināta ar citoģenētisku un ģenētisku analīžu palīdzību.

Histoloģiskā diagnoze ietver sevī ne tikai nieru šūnu karcinomas tipu, bet arī pieaugošu šūnu kodola izmēru, sarkomatoīdās iezīmes, ieaugšanu asinsvados, audzēja nekrozi un ieaugšanu savācējsistēmā un nieres apkārtējos taukaudos.

Citi nieru audzēji veido atlikušos 10–15% no nieru kortikāliem audzējiem. Šeit tiek ietvertas dažādas retākas, sporādiskas un pārmantotas karcinomas, no kurām dažas tikai nesen aprakstītas un veido neklasificētu karcinomu grupu.

1. attēls. Nieru šūnu karciomas stadijas

Diagnostika, simptomi

Daudzi nieru jaunveidojumi paliek asimptomātiski līdz novēlotai slimības stadijai. Vairāk nekā 50% nieru šūnu karcinomu tiek atklātas nejauši ar neinvazīvās attēldiagnostikas izmeklēšanas palīdzību, izmeklējot dažādus nespecifiskus simptomus un citas abdominālas slimības. Klasiskā triāde – sāpes sānos, redzama hematūrija un palpējama masa sānā – ir ļoti reti (6–10%) un korelē ar agresīvu histoloģisko atradni, kā arī ar attīstītu saslimšanas stadiju.

Attēldiagnostiskā izmeklēšana

Kontrastvielu krājoša solīda masa

Ja nierē ir lieli veidojumi, svarīgākais ļaundabīgu veidojumu diferenciācijas kritērijs ir kontrastvielas uzkrāšana. Parasti ultrasonoskopija (atsevišķos gadījumos kontrastultrasonogrāfija), datortomogrāfija un magnētiskā rezonanse tiek izmantota, lai konstatētu un aprakstītu nieru jaunveidojumus. Vairums nieru jaunveidojumu tiek precīzi diagnosticēti tikai ar attēldiagnostiku.

Datortomogrāfija vai magnētiskā rezonanse

Datortomogrāfija vai magnētiskā rezonanase tiek izmantota, lai aprakstītu nieru audus. Attēldiagnostikai jābūt izdarītai pirms un pēc kontrastvielas ievadīšanas, lai demonstrētu kontrastvielas deponēšanos audos. Datortomogrāfijā kontrastvielas deponēšanās tiek noteikta, salīdzinot pēc Hausfilda vienībām (HU) pirms un pēc kontrastvielas ievadīšanas. Izmaiņas par 15 vai vairāk HU norāda uz kontrastvielas uzkrāšanos izmeklējamos audos. Datortomogrāfijas vai magnētiskās rezonanses izmeklējumi ļauj precīzi diagnosticēt nieru šūnu karcinomu, bet neļauj droši atšķirt onkocitomas un bez tauku šūnu angiomiolipomas no malignām nieru neoplāzijām.

Nieres audzēja biopsija

Perkutāna nieres audzēja biopsija var palīdzēt atklāt histoloģisko struktūru radioloģiski neskaidrām nieres masām. Tas ļauj mediķiem izlemt par aktīvās novērošanas taktiku noteiktai pacientu grupai ar maza izmēra nieres audzēju, kā arī iegūt histoloģisko atbildi pirms ablatīvās terapijas un palīdz izvēlēties piemērotāko terapijas taktiku metastātiskās slimības gadījumā.

Ķirurģiskās ārstēšanas iespējas

Radikāla nefrektomija sākotnēji bija pirmās izvēles metode lokāla nieres audzēja gadījumā. Ir gan notikušas izmaiņas, kopš ir plaši pieejamas attēldiagnostikas metodes. Tās ir ļāvušas mediķiem izvēlēties daudz mazāk agresīvas metodes diagnostikai un ārstēšanai. Vēl jo vairāk – šīs diagnostikas metodes ir ievērojami paaugstinājušas neliela izmēra mazagresīvu audzēju nejaušu diagnosticēšanu, kuri citkārt būtu asimptomātiski.

Nieres rezekcija ir izvēles metode gadījumā, ja ir abpusējā nieru šūnu karcinoma vai ja nieres audzējs ir vienā vienīgajā nierē, kas ietver vienpusējas ģenēzes nieri, vienīgo nieri pēc nefrektomijas, kā arī pretējās nieres neatgriezenisku bojājumu, kam par iemeslu var būt labdabīga saslimšana. Šādu situāciju dēvē par obligāto indikāciju.

Tas ietver arī pacientus, kuriem nākotnē ir iespējama otras nieres funkciju pasliktināšanās, piemēram, atkārtotas nierakmeņu slimības, hroniska pielonefrīta, nieres artērijas stenozes, refluksas nefropātijas un dažādu sistēmisku slimību, piemēram, cukura diabēta, gadījumā.

Līdz 2003. gadam tika uzskatīts, ka radikāla nefrektomija ir labākā ārstēšanas metode vienpusējas nieru šūnu karcinomas gadījumā – ar vismazāko procentuāli iespējamo lokālo recidīvu un vēlāk ar vislielāko procentuāli iespējamo vēža specifisko dzīvildzi. Ievērojams retrospektīvu pētījumu skaits liecina par to, ka vispārīgās dzīvildzes (OS) rādītāji parciālās nefrektomijas (NSS – nephron sparing surgery) gadījumā bija augstāki nekā radikālās nefrektomijas (RN) gadījumā. Provizoriskie rezultāti no vienīgā potenciāli randomizētā pētījuma līdz šim (EORTC 30904), salīdzinot RN ar NSS, 2007. gadā apstiprināja vienlīdzīgus rezultātus no onkoloģiskā rezultāta abām ķirurģiskajām pieejām, no kā izriet rekomendācijas, ka NSS ir standarta pieeja T1 nieru šūnu karcinomas gadījumā. Pēc iespējas saglabājot nieres audus, pacientam nākotnē samazinās kardiovaskulārā mirstība, salīdzinot ar nefrektomijas pacientu grupu.

Izmantojot 2016. gada EUA vadlīnijas, tiek rekomendēts veikt parciālu nieres rezekciju pacientiem ar nieru šūnu karcinomu gan T1a, ja ir iespējams un ja operējošā ārsta iemaņas to ļauj, gan arī T1b stadijas gadījumā.

2. attēls. Parciāla nefrektomija

Latvijā līdzīgi kā rietumvalstīs kopējais jaunatklāto nieru audzēju gadījumu skaits lēnām palielinās. Uzlabojoties diagnostikas, ārstēšanas un laparoskopiskās aparatūras iespējām pēdējos gados ir ievērojami palielinājies minimāli invazīvo nieres rezekciju operāciju skaits. Šai pacientu grupai uzlabojas dzīves kvalitāte, pacients īsāku laiku uzturas slimnīcā, ātrāk atgriežas ikdienas dzīvē un darbā, salīdzinot ar konvencionāli veikto ķirurģisko ārstēšanu.

Paula Stradiņa Klīniskajā universitātes slimnīcā 86% nieres pirmās stadijas audzēju gadījumā tiek izdarītas laparoskopiskas nieres rezekcijas Valsts programmas ietvaros. Tā ir vienīgā ārstniecības iestāde Latvijā, kur ciešā sadarbībā starp urologiem, kardioķirurgiem un asinsvadu ķirurgiem ir iespējams veikt jebkuras sarežģītības pakāpes nieres audzēju terapiju, pat tik komplicētos gadījumos, kad nieres audzēja trombs ir sasniedzis sirds priekškambari.

Foto: Shutterstock

Rakstu lasiet arī „Ārsts.lv” 2020. gada novembra numurā!

Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai, saskaņojot ar portāla redakciju!