Nataļja Kurjāne: Ārsts imunologs – ar ko nodarbojas šis speciālists
Klīniskā imunoloģija ir medicīnas nozare, par kuru runā aizvien vairāk un šī specialitāte strauji attīstās, bet tajā pašā laikā cilvēki bieži vien nesaprot, ar ko ārsts imunologs nodarbojas ikdienas praksē, kādā situācijā var palīdzēt, un otrādi – kad nav spējīgs atrisināt pacienta problēmu. Ievadot Google meklētājā jautājumu par jebkuru veselības problēmu vai slimību, jūs bieži saņemsiet atbildi, ka uzdotais jautājums saistīts ar imūnās sistēmas darbības traucējumiem un jādodas pie imunologa. Tomēr, tas ne vienmēr atbilst patiesībai.
Imunologs ir ārsts, kurš pamatā specializējas ar imunitātes traucējumiem saistītās slimībās – šo slimību diagnostikā, terapijā un profilaksē. Ir arī biologi, kuri laboratorijās nodarbojas ar imūndiagnostiku (nejaukt ar laboratorijas ārstiem imunologiem). Biologiem nav sertifikācijas imunoloģijā, kas savukārt nozīmē, ka viņi var zināt metodes, ko pielieto imūno slimību diagnostikā (tehniski), bet nevar konsultēt pacientus.
Latvijā ārsta imunologa specialitāte ir papildus specialitāte. Tas nozīmē, ka jebkuram ārstam imunologam ir arī pamata specialitāte, piemēram: internists (jeb terapeits), pediatrs, ģimenes ārsts, onkologs, dermatologs, neirologs, alergologs, laboratorijas ārsts, reimatologs utt. Tas būtībā nozīmē, ka imunologu specialitātes rezidentūrai un pēc tam sertifikācijai dokumentus var iesniegt jebkurš ārsts ar jebkuru pamata specialitāti. Vai līdzīga situācija ir arī ārpus Latvijas? Tas atkarīgs no valsts. Piemēram, Vācijā ir ļoti līdzīgi: ir imunologi-reimatologi, kā arī pediatri un hematologi, kam imunoloģija ir kā papildus specialitāte un viņi konsultē un ārstē pacientus ar dažādu imūnu patoloģiju, bet tomēr savas pamat specialitātes ietvaros. Somijā, lai varētu konsultēt un ārstēt pacientus ar primāriem imūndeficītiem, ir pietiekami, ka ārsts pabeidz tālākizglītības klīniskās imunoloģijas kursus, ko bieži izvēlas infektologi. Taču lielākajā daļā pasaules valstu klīniskais imunologs ir viena, kopēja specialitāte ar alergologu: alergologs-imunologs, un šīs specialitātes ārsts konsultē pacientus gan ar imūndeficītiem, gan alerģijām. Arī mūsu kaimiņvalstīs – Lietuvā un Igaunijā – alergologs-imunologs ir viena specialitāte un pacienti nešķiro, pie kā iet. Līdzīgi arī Lielbritānijā un daudzās citās valstīs.
Ar ko nodarbojas imunologs Latvijā? Neraugoties uz vienu rezidentūras programmu, katram imunologam tomēr ir sava specifika, joma, kur viņam ir vairāk zināšanu un tas lielākoties atkarīgs no ārsta pamata specialitātes. Onkologs-imunologs vairāk strādā ar imūndeficītiem, kas saistīti ar onkoloģiskām diagnozēm un imūnterapiju, kas virzīta onkoloģisko slimību papildus ārstēšanai. Vai arī ar imūnterapiju, kas var palīdzēt likvidēt sekas pēc ķīmijas vai staru terapijas (no imunoloģiskā viedokļa). Neirologs-imunologs ir kompetents autoimūno neiroloģisko slimību diagnostikā un ārstēšanā, bet diezin vai iedziļināsies imūndeficītos ar biežām infekcijām vai alerģiskām reakcijām. Dermatologs-imunologs palīdzēs autoimūnu un imūndeficītu ādas slimību ārstēšanā. Internists, ģimenes ārsts un pediatrs ir krietni universālāki speciālisti, jo viņiem lielākoties jāpārzina ne tikai dažādas slimības, ar ko plaši sastopamies no imunoloģiskā viedokļa, bet arī šaurākas jomas. Protams, konsultācijas kvalitāte atkarīga arī no katra imunologa personīgās pieredzes un specializācijas ārpus savas pamata specialitātes. Piemēram, ja imunologs nav alergologs, bet viņš ārzemēs beidzis kursus šajā specialitātē – tad viņš pacientiem var sniegt arī kvalificētu konsultāciju alerģiju jomā. Taču nereti tālākā ārstēšanas procesā tomēr vajadzēs apmeklēt alergologu. Tā, piemēram, alerģiskās ādas proves vai specifisku imūnterapiju alerģijas ārstēšanai mūsu valstī nodrošina tikai alergologs. Imunologs var vien nozīmēt asins testus (jeb seroloģiskos testus) alerģijas testēšanai un ieteikt terapijas veidu alerģijas ārstēšanā.
Pacienti reizēm maldīgi uzskata, ka imunologs var piedāvāt alternatīvu terapiju pamata terapijas vietā. Piemēram, saslimušajam sakarā ar reimatoloģisku slimību, nozīmēta supresīva imūnterapija un viņš nevēlas to lietot (baidās no blaknēm vai cita iemesla dēļ). Tādos gadījumos pacients nereti kļūdaini domā, ka imunologs var palīdzēt ar alternatīvu terapiju – ne papildus, bet pilnīgi aizstājot pamata terapiju.
Gadās arī, ka imunologu jauc ar homeopātu vai uztura speciālistu. Protams, kāds no mums, imunologiem, var sniegt ieteikumus arī šajās jomās, vadoties no savas personīgas pieredzes vai izlasītiem rakstiem, bet šie jautājumi nekādā gadījumā nav imunologa kompetencē. Tāpēc, ar minētajiem jautājumiem vai šādu mērķi nevajadzētu pierakstīties pie imunologa, jo pēc konsultācijas pacients būs vīlies, ka viņam nav atbildēts uz jautājumiem, ka nav bijusi laba konsultācija. Iespējams, viņš saņēmis vispārzināmu informāciju, vai tās pašas atbildes, ko jau pats izlasījis Google. Pēc šādas konsultācijas pacients atsauksmēs internetā raksta, ka bijis pie “slikta” imunologa. Taču ārsts šajā gadījumā nav vainīgs, pacients tikai bija atnācis pie neīstā konsultanta. Īpaši tas attiecas uz maksas konsultācijām, uz kurām pacients pats nolemj doties, bez citas specialitātes ārsta nosūtījuma. Nereti pacientam nav nosūtījuma pie imunologa, bet viņš Google izlasa par līdzīgiem saslimšanas simptomiem un pats izlemj, ka viņam vajag apmeklēt imunologu. Protams, ir arī gadījumi, kad šāds lēmums bijis pareizs un konsultācija bijusi noderīga diagnozes savlaicīgai noteikšanai.
Jāpiebilst, ka šobrīd dzīvojam trauksmainā laika periodā. Tas ietekmē mūs visus. Imunologu nereti apmeklē pacienti ar izteiktu trauksmi/satraukumu par savu veselību, un te jau atkal imunologa palīdzība ir nosacīta. Imunologs ar veiktajām analīzēm var uz to brīdi mazināt pacienta bažas, nomierināt, ka viņam nav iedomātas slimības, taču tas diemžēl palīdz tikai uz laiku.
Savā pieredzē atceros gadījumu, kad tikai pavisam nesen sāku strādāt kā imunologs un pie manis uz konsultāciju atnāca jauna, glīta, 25 gadus veca sieviete ar sūdzībām par trauksmi, bezspēku, sirdsklauvēm, subfebrilu (nelielu – 37.2) temperatūru, kas turpinājās viena gada garumā un diagnozi - veģetatīvā distonija. Pirms imunologa viņu bija izmeklējis hematologas un infektologs. Es arī biju pārliecināta, ka diagnoze ir pareiza, taču drošības labad norīkoju pacienti nodot analīzes autoimūno slimību diagnosticēšanai un pavisam negaidot viena no šīm saslimšanām guva laboratorisku apstiprinājumu. Tālāk, atbilstoši noteiktiem kritērijiem, nosūtīju pacienti pie reimatologa diagnozes apstiprināšanai jau arī klīniski un turpmākai terapijai. Kā jau minēju, tas bija tad, kad tikai nesen sāku strādāt - pirms 25 gadiem. Šobrīd tendence ir mainījusies. Pacienti, izlasot Google pieejamo informāciju, gūst pārliecību, ka viņiem ir autoimūna slimība vai kāda cita nopietna slimība (atkarīgs no pacienta, viņa bailēm), un nāk pie imunologa vai cita speciālista, lai veiktu papildus izmeklējumus. Ja analīzes neapstiprina iedomāto diagnozi, pacienti lielākoties apmeklē vēl kādus piecus līdz 10 speciālistus, nemitīgi veic dažādas analīzes un izmeklējumus, arī atkārtoti, taču tas tomēr viņus nepārliecina, ka slimības nav. Iespējams, pareizāk būtu teikt, ka tādējādi bailes tiek noņemtas uz kādu laiku, un tad, kad simptomi atkārtojas, viss sākas no jauna - jauni izmeklējumi, jauni speciālisti - līdz nākamajai reizei. Es ļoti labi saprotu šādus pacientus un tiešām dažreiz domāju, ko mēs varam palīdzēt... un nevaru atbildēt uz šo jautājumu. Internetā pieejams daudz stāstu par ārstiem, kuri nav spējuši atrast kādu vainu, tāpēc terapija bijusi novēlota. Labi, ja pacientu gadiem novēro un nekas neattīstās, taču, ja notiek tā, ka pēc dažiem gadiem tomēr atrod kādu vainu, tad ārsti saņem pārmetumus, ka to nav pamanījuši... bet tajā brīdī, kad pacients atnāca, slimības vēl nebija. Zinu pacientus, kuri gadiem ilgi dzīvo ar bažām par nopietnu slimību, taču šo daudzo gadu garumā joprojām nekas nav attīstījies un viņiem nebūtu pamata satraukumam. Diemžēl šādu pacientu kļūst arvien vairāk. Tāpat pieaug arī to pacientu skaits, kuriem slimība nav savlaicīgi diagnosticēta. Kopumā varu tikai secināt, ka ir ļoti sarežģīti strādāt tik trauksmainā laika periodā ar lielu informatīvo lauku un daudzajām interneta vidē pieejamajām viltus ziņām.
Kad varam nosūtīt pacientus pie imunologa?
Lai aizdomātos par imūnsistēmas darbības traucējumiem ikdienas klīniskajā praksē, Eiropas Imūndeficītu asociācija (ESID) jau 2012. gadā izstrādāja “brīdinošos simptomus” gan pieaugušajiem, gan bērniem. Visos šajos gadījumos noteikti jādodas pie imunologa vai vismaz jāsāk ar imūnām analīzēm pie sava ģimenes ārsta vai kāda cita šajā jomā kompetenta speciālista.
10 uztraucošas pazīmes bērniem:
1. četri vai vairāk otīti (auss iekaisumi) gada laikā;
2. divi vai vairāk nopietni sinusīti (deguna blakusdobumu iekaisumi) gadā;
3. antibiotiku lietošana divus vai vairāk mēnešus pēc kārtas ar minimālu efektu vai antibiotiku lietošana biežāk nekā četras reizes gadā;
4. divas vai vairāk pneimonijas gada laikā;
5. svara un auguma normāla pieauguma aizture, piena zobu maiņas aizture;
6. atkārtoti dziļi ādas vai citu orgānu abscesi;
7. persistējoši aftozi stomatīti (mutes dobuma iekaisumi) vai sēnīšu ādas infekcijas;
8. Intravenoza antibiotiku lietošana, lai izārstētu infekciju;
9. divas vai vairākas smagas infekcijas, ieskaitot sepsi;
10. primāro imūndeficītu gadījumi ģimenē.
Sešas uztraucošas pazīmes pieaugušajiem:
1. četras vai vairāk infekcijas, kā ārstēšanai nepieciešama antibakteriālā terapija viena gada laikā (auss iekaisums, bronhīts, deguna blakusdobuma iekaisums, pneimonija);
2. atkārtotas infekcijas vai infekcija, kam nepieciešama ilgstoša antibakteriāla terapija;
3. divas vai vairāk smagas bakteriālas infekcijas (osteomielīts, meningīts, sepse);
4. iekšējo orgānu abscesi (aknu, plaušu utt.);
5. infekcija ar neparastu vai oportūnistisku ierosinātāju;
6. primāro imūndeficītu gadījumi ģimenes anamnēzē.
Papildus pazīmes, kad nepieciešams apdomāt/apspriest jautājumu par imunologa apmeklējumu:
*vakcinācijas komplikācijas (pēc dzīvām vakcīnām - kā tuberkulozes, rotavīrusa infekcijas, Varicella infekcijas vai MMR (masalas, cūciņas, masaliņas) vakcīnas);
*ilgstoša vai atkārtota caureja, malabsorbcija;
*bronhektāzes;
*smagas vai grūti ārstējamas kārpas, arī ģeneralizēts Molluscum Contagiosum;
* smaga vai atipiska ekzēma;
* periodiskie drudži (kad atkārtojas drudži ar temperatūru līdz 39-40 grādiem katru mēnesi vai katrus divus līdz trīs mēnešus);
* angioedēma (ādas vai zemādas audu tūskas bez iemesla);
* tīmusa aplāzija (jeb trūkums) vai hipoplāzija;
* autoimūnas slimības (sevišķi autoimūnas citopēnijas);
* granulomas;
* hipokalciēmija ar lēkmēm;
* atipiskas zarnu trakta iekaisīgas slimības;
* malignitāte (it sevišķi Ne-Hodžkina limfoma);
* pasliktināta brūču dzīšana;
* timoma;
* nespecifiskas intersticiālas plaušu slimības;
* vaskulīti.
Primāri, kāpēc pacienti apmeklē imunologu, ir atkārtotas infekcijas. Piemēram, ja infekcijas atkārtojas vairāk nekā četras reizes gadā. Ja tās ir vīrusu infekcijas ar vieglu gaitu, – piemēram, ja pacients var tikt galā ar vitamīnu C un paracetamolu, tad tas nav pamats doties pie imunologa. Imunologu jāapmeklē, ja vīrusu infekcijas pāriet uz bakteriālām (bronhīts, ausu iekaisums, haimorīts jeb deguna blakus dobuma iekaisums, pneimonija) saslimšanām un, ja ir nepieciešama antibakteriālā terapija. Ja antibiotikas lietojat vairāk nekā četras reizes gadā, – ir vērts pārbaudīt imūno sistēmu. Ir arī vērts pārbaudīties, ja ir atkārtoti stomatīti (mutes dobuma iekaisumi). Pārbaudīties vēlams arī tad, ja ir neparastas infekcijas – vai nu lokalizācijas ziņā (piemēram, smadzeņu apvalka iekaisums, vai taisnās zarnas iekaisums), vai ierosinātāja ziņā (piemēram, tāds neparasts ierosinātājs kā Pneumocystis jirovecii utt.). Imunologs var palīdzēt arī pacientiem ar hronisku nātreni, kam nevar atrast iemeslu un ir izslēgta alerģija, kā arī pacientiem ar recidivējošām tūskām. Daži pacienti, kuriem būtu vērts vērsties pie imunologa, ir ar recidivējošiem drudžiem - proti, kad nezināmu iemeslu dēļ atkārtojas augsta temperatūra un, ja, saslimšana nav, piemēram, infektologa, reimatologa vai hematologa kompetencē. Imunologu vērts apmeklēt arī, ja pacientam atkārtojas kārpas, kas nepadodas standarta dermatoloģiskai terapijai.
Ar kādiem speciālistiem imunologi “draudzējas”? Var teikt, ka ar visiem. Bet pārsvarā tomēr imunoloģiskās slimības “stāv uz robežas” ar reimatoloģiskām, hematoloģiskām un alergoloģiskām slimībām. Pēdējā laikā imunologi aizvien biežāk pieprasa arī ģenētiķu konsultācijas. Mēs arī arvien vairāk atpazīstam primārus jeb iedzimtus imūnās sistēmas traucējumus, ko var diagnosticēt ne tikai bērniem, bet arī pieaugušajiem.
Foto: Shutterstock
Rakstu lasiet arī „Ārsts.lv” 2021. gada decembra numurā!
Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai, saskaņojot ar portāla redakciju!
