Natālija Bērza: Vienkārši par sarežģīto - neauglība...

Neauglība ir samērā izplatīts veselības stāvoklis, kam ir nozīmīgas psiholoģiskas, ekonomiskas, demogrāfiskas un medicīniskas sekas. Pieprasījums, kas saistīts ar neauglības terapijas un izmeklēšanas pakalpojumiem ir būtiski audzis, lai gan neauglības incidence gadu gaitā saglabājusies stabila. To visticamāk var skaidrot ar plašāku iedzīvotāju un medicīnas profesionāļu informētību par neauglību, uzlabojušos piekļuvi auglības pakalpojumiem, piemēram, iekļaušanu valsts apmaksātos medicīnas pakalpojumos vai iekļaušanu obligātajā veselības apdrošināšanā (atkarībā no valsts veselības modeļa apmaksas), apmācītu neauglības speciālistu skaita palielināšanos, kā arī medicīniskās apaugļošanas tehnoloģiju efektivitātes uzlabošanos. Par patieso neauglības izplatību ir grūti spriest, jo dažādu metodoloģisko aprēķinu un atšķirīgo medicīnas sistēmu, kā arī medicīnas pieejamības dēļ patiesā statistika nav pieejama, taču dažādos pētījumos ir mēģināts rast kopsakarības un aptuveno incidenci. 2023. gada aprīlī Pasaules Veselības organizācija (PVO) publicēja datus, ka savas dzīves laikā ar neauglību saskaras aptuveni 17,5 % pieaugušo iedzīvotāju. Pārrēķinot absolūtos skaitļos, tas ir aptuveni viens no sešiem cilvēkiem visā pasaulē.

Atšķirīgos reģionos ir dažādi neauglības prevalences dati, piemēram, Amerikā, Klusā okeāna rietumu daļā, Āfrikas un Eiropas reģionos, salīdzinot ar citiem reģioniem, ir augstāks izplatības līmenis. Tāpēc PVO speciālisti iesaka palielināt augstas kvalitātes auglības aprūpes pieejamību tiem, kuriem tā nepieciešama. Diemžēl dažādu iemeslu dēļ (kauns, bailes, aizspriedumi, reliģiska pārliecība), tikai 50% neauglīgu pāru meklē medicīnisko palīdzību. To cilvēku īpatsvars, sevišķi attīstības valstīs, kuri faktiski saņem aprūpi, ir ievērojami mazāks - 22,4%. Balstoties uz šīm aplēsēm un uz pašreizējo pasaules iedzīvotāju skaitu, 72,4 miljoni sieviešu šobrīd ir neauglīgas; no tām 40,5 miljoni neauglības jomā pašlaik meklē medicīnisko palīdzību.

Reproduktoloģijas joma pēdējās desmitgades laikā kļuvusi par pilnvērtīgu ginekoloģijas un dzemdniecības subspeciālitāti. Galvenā atšķirība tā, ka aprūpē ir nevis viens pacients - sieviete, bet pāris. Neauglību definē pāra nespēja palikt stāvoklī pēc 12 mēnešu regulāras dzimumdzīves, neizmantojot kontracepciju, ar regulāru dzimumdzīvi (vienu – divas reizes nedēļā), sievietēm, kuras jaunākas par 35 gadiem; un pēc sešu mēnešu regulāras dzimumdzīves, neizmantojot kontracepciju sievietēm, kuras vecākas par 35 gadiem. Iedala primāro neauglību, - tās ir sievietes, kurām iepriekš grūtniecība nav bijusi un tās atbilst iepriekš definētiem kritērijiem. Kā arī sekundāra neauglība, kas ir sievietēm, kurām neiestājas grūtniecība noteiktā laika posmā, taču anamnēzē bijusi konstatēta grūtniecība.

Pirms runāt par neauglības izmeklēšanas algoritmiem, jāsaprot vispārpieņemts auglības un apaugļošanās koncepts. Sākumam - daži vispārzināmi zinātniski fakti. Lielākā daļa grūtniecību (80%) pāriem iestājas pirmo sešu menstruālo ciklu laikā, neizmantojot kontracepciju, un līdz 85 % grūtniecību iestājas pirmajos 12 mēnešos, ja ir neizsargāti dzimumakti. Menstruālajā ciklā var iedalīt periodu, ko apzīmē ar terminu “auglīgais intervāls’’, un tās ir aptuveni sešas menstruālā cikla dienas -  un ietver piecas dienas pirms ovulācijas, pieskaitot ovulācijas dienu.

1. attēls. Auglības loga attēlojums – grūtniecības iespējamība atkarībā no menstruālā cikla un ovulācijas dienas (Adaptēts no UpToDate).

Izprotot auglīgākos menstruālā cikla intervālus, jāizprot arī, kāds ir optimāls dzimumaktu biežums, lai optimizētu  grūtniecības iespējamību. Dzimumakta biežumu divas līdz trīs reizes nedēļā (jeb ik divas - trīs dienas) uzskata par optimālu, jo ar šādu abstinences intervālu veidojas optimāla spermas kvalitāte, ilgāki intervāli  saistīti ar zemākiem grūtniecības rādītājiem.

Nozīmīgs auglības faktors ir arī vecums. Sievietes 30 gadu vecumā ir par aptuveni 40 procentiem mazāk auglīgas nekā sievietes 20 gadu vecumā. Savukārt vīriešiem negatīvi auglību ietekmē vecums virs 50 gadiem. Šobrīd Eiropas Cilvēku reproduktologu biedrības pārstāvji uzskata, ka terminu “neizskaidrojama neauglība” var attiecināts tikai uz sievietēm, kuras ir jaunākas par 40 gadiem, jo šī vecuma robeža ir saistīta ar krasu auglības samazinājumu.

Neauglības biežākie cēloņi un cilvēku grupas, kuras jāizmeklē

Izvērtēšanu vai pārim ir neauglība, var veikt dažādas medicīnas profesionāļu grupas. Piemēram, sākotnējās aizdomas var izteikt ģimenes ārsts un/vai ginekologs, dzemdību speciālists. Lai gan neauglības novērtēšanu var uzsākt arī mazāk specializēts profesionālis, pāriem ar izmaiņām izmeklējumu rezultātos ir maksimāli ātri jānokļūst pie reproduktologa.

Kuriem pāriem ir jāuzsāk izmeklēšana?

1. Ja neizsargājoties grūtniecība nav iestājusies 12 mēnešu laikā, ar nosacījumu, ka ir regulāra dzimumdzīve (dzimumakta biežumu vienu – divas – trīs reizes nedēļā), sievietēm, kuras ir jaunākas par 35 gadiem bez neauglības riska faktoriem.
2. Ja neizsargājoties grūtniecība nav iestājusies sešu mēnešu laikā, ar nosacījumu, ka ir regulāra dzimumdzīve (dzimumakta biežumu vienu – divas – trīs reizes nedēļā), sievietēm vecumā no 35 līdz 40 gadiem.
3. Izmeklēšanu jāsāk nekavējoties, neraugoties uz to, ka grūtniecība nav iestājusies mazāk kā sešu mēnešu laikā neizsargājoties, un ar nosacījumu, ka ir regulāra dzimumdzīve (dzimumakta biežumu vienu – divas – trīs reizes nedēļā)  šādās situācijās:

• sievietes vecums virs 40 gadiem;
• oligo-/amenoreja (retas menstruācijas vai menstruāciju trūkums vairāk kā trīs (sievietes ar regulāriem menstruālajiem cikliem) un vairāk kā sešus mēnešus (sievietēm ar neregulāriem menstruālajiem cikliem));
• anamnēze jeb slimības vēsture ar ķīmij-/staru terapiju vai progresējošas stadijas endometrioze;
• zināms vai iespējams olvadu bojājums (anamnēzē STI, 3./4.pakāpes endometrioze, ārpusdzemdes grūtniecība, necaurlaidīgs/izoperēts olvads/olvadi);
• vīriešu dzimuma partnerim anamnēzē ir cirkšņa vai sēklinieku ķirurģiska ārstēšana, pieaugušo cūciņas, impotence vai cita seksuāla disfunkcija, ķīmijterapija un/vai apstarošana, vai ir neauglība ar citu partneri.

Zināms arī, ka neauglība rodas kā sievietes, tā vīrieša veselības traucējumu dēļ. PVO iedala neauglības cēloņus četrās lielās grupās:

• sieviešu faktora neauglība;
• vīriešu faktora neauglība;
• sievietes un vīrieša neauglība (pāra) neauglība;
• situācijas, kad neizdodas identificēt neauglības cēloņus (abi partneri ir izmeklēti, veseli).

Tālākās diagnostikas laikā neauglības cēloņus var klasificēt sīkāk: vīrieša faktors - 26 %, ovulatora disfunkcija (nenotiek ovulācijas) – 21 %, olvadu defekti – 14 %, endometrioze – 6 %, dzimumakta problēmas – 6 %, dzemdes kakla faktori – 3 %, nezināmi faktori – 28 %, dzemdes faktori 2 līdz 5%. Jāpiebilst, ka iepriekš minētajā pētījumā, saskaitot visus neauglības cēloņus kopumā, sanāk vairāk nekā 100 %, jo dažiem pāriem bija vairāk nekā viena problēma.

Vai vides, dzīvesveida un uzvedības faktoriem ir nozīme neauglībā?

Augot informētībai par faktoriem, kas ietekmē auglību, nevar nerunāt par uzvedības un vides faktoriem, par uztura, kaitīgo ieradumu un nepietiekama vai pārmērīga svara ietekmi. Konsultējot neauglīgus pārus par uzturu, jāatceras, ka veģetāra diēta neietekmē auglību. Diēta ar zemu tauku saturu un ar vitamīniem vai antioksidantiem bagātināta diēta, var uzlabot auglību. Tomēr nediagnosticēta/neārstēta celiakija var izraisīt sieviešu vai vīriešu subfertilitāti, kas izzūd, ievērojot glutēnu nesaturošu diētu. Saistoši ir dati no kohortas pētījuma, kur piedalījās 18 000 sieviešu, kuras plānoja grūtniecību. Minētajos datos ir norādēs uz tā saukto “auglības diētu’’, kas ietver  augstāku mono-nepiesātināto un trans-tauku attiecību, augstu olbaltumvielu procentuālo daudzumu no augu, nevis dzīvnieku avotiem, zema glikēmiskā indeksa ogļhidrātiem, augsta tauku satura piena produktiem, kā arī dzelzs un multivitamīnu piedevu lietošanu. Veselām sievietēm, kuru uzturs atspoguļoja šo sastāvu, pēc minētajiem kohortas datiem bija ievērojami samazināts ovulācijas traucējumu neauglības risks. Savukārt vīriešu partneriem novērojumu pētījumos ziņots par labākiem spermas parametriem, ja ir veselīgi uztura paradumi.

Kofeīna patēriņš zem 200 mg/d (mazāk par sešām krūzītēm kafijas) auglību neietekmē un neietekmē arī medicīniskās apaugļošanas rezultātus.

Sieviešu auglību var negatīvi ietekmēt palielināta fiziskās slodzes intensitāte un ilgums. Šī iemesla dēļ sievietēm ar ĶMI <25 kg/m2, kuras plāno grūtniecību, iesaka ierobežot fizisko slodzi līdz mazāk nekā piecām stundām nedēļā, jo pretējā gadījumā ir pierādījumi par ovulācijas traucējumiem.

Ar neauglību saistīta arī abu partneru - sievietes un vīrieša tabakas lietošana un tā tas var būt pat 13 procentos gadījumu. Novērošanas pētījumi liecina, ka lielu daļu ar smēķēšanu saistītās neauglības var novērst gada laikā pēc smēķēšanas pārtraukšanas. Papildu bažas rada tas, ka smēķētāju neauglību nevar pārvarēt ar medicīniskās apaugļošanas tehnoloģijām (ART) - šīs procedūra var būt ar ievērojami zemāku efektivitāti. 

Mērenam alkohola patēriņam < 2 dzērieniem dienā (1 dzēriens = 10 g 100% etanola), nav vai ir minimāla negatīva ietekme uz auglību.

Viens no nozīmīgiem faktoriem ir arī svars. Runājot par svara nozīmi gan liekais svars (25,0–29,9 kg/m2), gan aptaukošanās (≥30 kg/m2) ĶMI ir saistīts ar samazinātu auglību. Aptaukošanās bērnībā veicina menstruālā cikla novirzes un neauglību. Liekais svars nav saistīts  tikai ar ovulācijas traucējumu neauglību, jo sievietēm ar regulāru ovulāciju aptaukošanās ir saistīta ar spontānas grūtniecības samazinātu iespējamību. Tāpēc sievietēm, kuras vēlas grūtniecību, ir svarīgi sasniegt un uzturēt normālu svaru. Lielākā daļa pētījumu ar pieaugušajiem liecina, ka ĶMI, kas lielāks par 30 kg/m2 vai ĶMI, kas mazāks par 17 kg/m2, ir saistīts ar pastiprinātu ovulācijas disfunkciju un no tā izrietošo neauglību. Svara samazināšana adipozām sievietēm uzlabo auglību, šī intervence palielina dabīgo grūtniecību biežumu, izteikti uzlabo arī medicīniskās apaugļošanas rādītājus un dzīvi dzimušo bērnu skaitu.

Kas ir pamata lietas, ar ko visbiežāk uzsāk izmeklēt neauglīgu pāri?

1. Slimības vēsture abiem partneriem. Ar ārstējošo ārstu ir svarīgi pārrunāt šādas lietas, īpašu uzmanību pievēršot, neauglības ilgumam, menstruālajam ciklam, vēdera dobuma un mazā iegurņa operācijām, kas ir bijušas, seksuāli transmisīvo saslimšanu (STS) vēsturei un ģimenes ģenētiskai anamnēzei. Vēl ir svarīgi saprast iepriekšējo grūtniecību un dzemdību norisi un tendenciozi izrunāt ar seksuālajām disfunkcijām (jeb dzimumakta problēmām) saistītus jautājumus, ja tādi ir.
2. Ginekoloģiskā apskate partnerei un mazā iegurņa sonogrāfija ir nozīmīga izmeklējuma sastavdaļa, kur ļoti svarīgi apskatīt olnīcu rezervi (antrālo folikuļu skaits abās olnīcās) un dzemdes dobumu (polipu esamība, miomu esamība un lokalizācija).
3. Spermas analīze (urologa-androloga konsultācija un tālākie izmeklējumi pēc nepieciešamības). Izmeklējot pāri, ir būtiski iesaistīt vīrieti, un veikt spermogrammu, jo, ja spermogramma ir neapmierinoša (piemēram, morfoloģija 0% vai kopējais spermatozoīdu skaits mazāks par 39 miljoniem), diemžēl partneres daudzi izmeklējumi nav lietderīgi. Pareiza un savlaicīga vīrieša neauglības diagnostika samazina daudzus nevajadzīgus un invazīvus izmeklējumus partnerei, jo ir apšaubāma dabīgas grūtniecības iestāšanās iespēja. Papildus standarta spermogrammas analīzēm, dažās laboratorijās var veikt specializētas analīzes - spermatozoīdu nobrieduma (HBA) testu un DNS fragmentācijas testu. Spermas paraugs jāsavāc pēc divu līdz septiņu dienu atturēšanās un jāiesniedz laboratorijā vienas stundas laikā pēc savākšanas. Lielākoties diagnostikai pietiek ar vienu spermas paraugu, taču atsevišķos gadījumos ārstējošais ārsts var lūgt šo izmeklējumu atkārtot.
4. Ovulācijas apstiprināšanas pārbaudes. Ovulāciju var pierādīt vairākos veidos, gan ar progesterona noteikšana 20. līdz 22. cikla dienā (>3ng/ml=9.54nmol/L), gan ovulācijas novērošanu sonogrāfijā (dominantais folikuls => dzeltenais ķermenis), gan ovulācijas paštestiem, kas mēra LH urīnā (taču tiem ir 5 līdz 10% viltus pozitīvi un negatīvi rezultāti). Ja ir aizdomas par ovulatoriem traucējumiem, ir diagnostikas algoritms.
5. Olvadu caurlaidības izmeklējumi tikai un vienīgi pēc spermogrammas izmeklējuma ar apmierinošu rezultātu.
6. Olvadu caurlaidības izmeklējumi ieteikti lielākoties jaunām pacientēm vecumā < 35 līdz 37 gadiem, vecākām pacientēm ar neauglību izmeklējums ir diskutabls. Sākotnējo diagnostiku veic ar histerosalpingogrāfiju (HGS) vai histerosalpingosonogrāfiju. Abas metodes visos pētījumos ir vienlīdz precīzas un efektīvas, tādēļ testa izvēli nosaka pieejamība un speciālists. Svarīga ir pacientu atlase, šos izmeklējumus kā pirmās izvēles metodi iesaka veikt tikai un vienīgi, ja: 1) ir izslēgts vīrieša neauglības faktors; 2) pacientam nav bijušas operatīvas iejaukšanās vēdera dobumā; 3) nav datu par STI vai iegurņa iekaisumu anamnēzē; 4) nav aizdomas par endometriozi.

HGS šiem pacientiem ir visai neprecīza ar viltus pozitīviem un viltus negatīviem rezultātiem. Ja ir izmainīta olvadu caurlaidība, veic laparaskopisku diagnostiku (operāciju). Rutīnas laparoskopija neiesaka neauglīgām sievietēm ar zemu olvadu patoloģiju risku. Tā būtu veicama sievietēm ar izmainītām olvadu pārbaudēm (piemēram, HGS) vai tām, kurām ir olvadu - vēdera iekaisuma slimības risks anamnēzē, iepriekšējas ārpusdzemdes grūtniecības vai klīniski aizdomas, vai zināma endometriozes saslimšana.

Kādus terapeitiskus pasākumus pāris var gaidīt neauglības klīnikā?

Viss būs atkarīgs no neauglības iemesla un izmeklējumu rezultātiem, tāpēc pāriem ar līdzīgām diagnozēm ārstēšanas algoritms var arī atšķirties. Piemēram, pāriem ar smagu vīriešu neauglības faktoru noteikti piedāvās medicīnisku apaugļošanu, kas ietvers ICSI (intracitoplazmatisko spermatozoīda injekciju olšūnā). Pāriem ar ovulatoru disfunkciju piedāvās sākotnējus ovulāciju indukcijas (ierosināšanas) ciklus. Pāriem ar olvadu faktoru var pielietot kā operatīvu terapiju, tā medicīnisko apaugļošanu, atkarībā no olvadu faktora smaguma. Neizskaidrojamās neauglības gadījumā lielākoties sāk ar vienkāršākajām metodēm (ovulācijas indukcijas un/vai inseminācija) un tad izvēlas sarežģītākas -  kā medicīnisko apaugļošanu, taču šo metožu izvēle būs atkarīga gan individuāli no pāra vēlmēm, gan pāra vecuma un aprūpējošā ārsta ārstēšanas stratēģijas.

Atsauces

1. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-infertility?search=infertility&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 (Accessed 02.07.2023)
2. C M Cox and others, Infertility prevalence and the methods of estimation from 1990 to 2021: a systematic review and meta-analysis, Human Reproduction Open, Volume 2022, Issue 4, 2022, hoac051, https://doi.org/10.1093/hropen/hoac051
3. Purity Njagi and others, Financial costs of assisted reproductive technology for patients in low- and middle-income countries: a systematic review, Human Reproduction Open, Volume 2023, Issue 2, 2023, hoad007, https://doi.org/10.1093/hropen/hoad007
4. https://www.who.int/news/item/04-04-2023-1-in-6-people-globally-affected-by-infertility (Accessed 02.07.2023)
5. International estimates of infertility prevalence and treatment-seeking: potential need and demand for infertility medical care; Jacky Boivin, Laura Bunting, John A. Collins, Karl G. Nygren Human Reproduction, Volume 22, Issue 6, June 2007, Pages 1506-1512, https://doi.org/10.1093/humrep/dem046   Published:21 March 2007
6. World Health Organization (WHO). International Classification of Diseases, 11th Revision (ICD-11) Geneva: WHO 2018.
7. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Definitions of infertility and recurrent pregnancy loss: a committee opinion. Fertil Steril. 2013 Jan;99(1):63. doi: 10.1016/j.fertnstert.2012.09.023. Epub 2012 Oct 22. PMID: 23095139.
8. https://www.uptodate.com/contents/optimizing-natural-fertility-in-couples-planning-pregnancy?search=evaluation%20of%20infertility&source=search_result&selectedTitle=8~150&usage_type=default&display_rank=8#H5 (Accessed 02.07.2023.)
9. The Unexplained Infertility guideline group, Romualdi D, Ata B, Bhattacharya S, Bosch E, Costello M, Gersak K, Homburg R, Le Clef N, Mincheva M et al. Evidence-based guideline: Unexplained Infertility. 2023. ESHRE, https://www.eshre.eu/guideline/UI.
10. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-infertility?search=infertility&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 (Accessed 02.07.2023.)
11. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine in collaboration with Society for Reproductive Endocrinology and Infertility. Optimizing natural fertility: a committee opinion. Fertil Steril 2013; 100:631.
12. Chavarro JE, Rich-Edwards JW, Rosner BA, Willett WC. Dietary fatty acid intakes and the risk of ovulatory infertility. Am J Clin Nutr 2007; 85:231.
13. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Electronic address: asrm@asrm.org; Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Evidence-based treatments for couples with unexplained infertility: a guideline. Fertil Steril. 2020 Feb;113(2):305-322. doi: 10.1016/j.fertnstert.2019.10.014. PMID: 32106976.
14. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Smoking and infertility: a committee opinion. Fertil Steril 2012; 98:1400.
15. Tang J, Zhu X, Chen Y, et al. Association of maternal pre-pregnancy low or increased body mass index with adverse pregnancy outcomes. Sci Rep 2021; 11:3831.
16. Gaskins AJ, Rich-Edwards JW, Missmer SA, et al. Association of Fecundity With Changes in Adult Female Weight. Obstet Gynecol 2015; 126:850.
17. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive technology: a committee opinion. Fertil Steril. 2015 Jun;103(6):e37-43. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.03.032. Epub 2015 May 6. PMID: 25958255.
18. Arab W. Diagnostic laparoscopy for unexplained subfertility: a comprehensive review. JBRA Assist Reprod. 2022;26(1):145-152. Published 2022 Jan 17. doi:10.5935/1518-0557.20210084

Foto: Shutterstock.com

Raksts publicēts „Ārsts.lv” 2023. gada augusta numurā!

Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai, saskaņojot ar portāla redakciju!