Mioma jānovēro regulāri

Esam no vairākām žurnāla lasītājām saņēmušas jautājumus par dzemdes miomu un tās ārstēšanu. Šajā numurā sievietēm interesējošo tēmu plašāk skaidrot lūdzām operējošai ginekoloģei, dzemdību speciālistei DACEI MELKAI.

Statistika liecina, ka dzemdes mioma ir visbiežāk sastopamais labdabīgais reproduktīvās sistēmas audzējs sievietēm un skar aptuveni 40% sieviešu vecumā no 30 līdz 55 gadiem. Labdabīgo audzēju transformēšanās ļaundabīgos jeb leiomiosarkomas (galvenokārt) veidošanās iespējama 0,27–1% gadījumu neatkarīgi no tā, kādā vecumā mioma izveidojas. Latvijā plaši pētījumi par miomas sastopamību nav veikti.

Dzemde galvenokārt veidota no gludās muskulatūras jeb miometrija. Daudz mazāk vietas dzemdes uzbūvē paredzēts dzemdes virsējam slānim jeb serozai un dzemdes iekšējam slānim jeb endometrijam.

Lielākā daļa dzemdes audzēju veidojas tieši no miometrija. Un vēl pievienojam ekstracelulārās matrices sastāvdaļas – kolagēnu, fibronektīnu un citas svarīgas saistaudu sastāvdaļas. Tas tā, vienkārši skaidrojot, taču, lai saprastu miomas izveidošanās mehānismu, ar to pietiek. Tagad mēs varētu pāriet pie riska faktoriem, kurus atsevišķos momentos mēs varētu ietekmēt. Man patīk šis iedalījums – risku veicinošie un risku samazinošie faktori

Risku samazinošie faktori

• Vairākas dzemdības (vairāk par trim) – ļoti svarīgs ir tieši sievietes hormonālais statuss grūtniecības laikā un pēcdzemdību periodā.
• Ilgstoša hormonālās kontracepcijas lietošana.
• Menopauze – zems hormonu, galvenokārt estrogēnu līmenis.

Risku veicinošie faktori

• Ģenētiskie faktori ir tie, no kuriem mēs nekādi nevaram izvairīties, jo saņemam gēnus no mammām un vecmāmiņām (šajā gadījumā tēvi un vectēvi neko neietekmē), proti, ja radiniecei pa sieviešu līniju ir mioma, tas paaugstina risku miomai veidoties arī citām ģimenes sievietēm.
• Hormonālais fons ir tas, ko dažreiz iespējams koriģēt. Miomas biežāk attīstās apaļīgām sievietēm, jo viņām ir traucēta vielmaiņa, kas tiešā mērā ietekmē sievišķo hormonu estrogēnu līdzsvaru organismā.

Miomu veidi un simptomi

Kā minēju iepriekš – dzemdei ir pavisam trīs slāņi, un pacientes sūdzības ir galvenokārt atkarīgas no trim faktoriem: dzemdes izmēriem, mezglu skaita un novietojuma. Bet mēdz būt arī tā sauktās asimptomātiskās miomas (sastopamas reti) – to veidošanās un augšana norit bez sūdzībām.

* Ja mioma aug uz dzemdes gļotādas pusi, to sauc par submukozu miomu, un tā parasti rada dzemdes asiņošanu jeb spēcīgas mēnešreizes Vienkāršoti varam teikt, ka miomas mezgls atrodas starp miometriju un dzemdes gļotādu, kaut gan ir sonogrāfiski skaidri definējami kritēriji, cik lielā mērā mioma atrodas šādā submukozā līmenī. Un atkarībā no šī līmeņa arī ārstēšana mēdz būt vairāk vai mazāk komplicēta.

* Ja mioma aug dzemdes sienā (tikai muskulatūras slānī), to dēvē par intramurālu miomu, un šāda mioma ļoti bieži pat ilgstoši var neradīt nekādas sūdzības. Dažkārt kā vienīgais simptoms var būt sāpes vēdera lejasdaļā vai arī, miomai sasniedzot gana lielus izmērus, – spiediena sajūta uz urīnpūsli vai taisno zarnu (atkarībā no tā, vai mioma ar vienu vai vairākiem mezgliem novietota dzemdes priekšējā vai mugurējā sienā).

* Ir arī miomas, kas novietotas zem dzemdes virsējā slāņa – subserozās miomas. Tās parasti izraisa lēkmjveida sāpes vēderā un bieži ir iztaustāmas caur vēdera priekšējo sienu. Dažkārt sieviete pati pamana, ka vēdera lejasdaļā parādījies sacietējums, kas pakāpeniski kļūst lielāks.

Profilakse

Mioma ir veidojums, kas tikpat kā nekad gada vai pusgada laikā neizaug lielos izmēros, tāpēc labākā profilakse ir ginekologa apmeklējums vismaz reizi gadā. Skrīninga iespēju dzemdes miomai nav. Ja sieviete ginekologu apmeklē tikai reizi četros vai piecos gados, brīdī, kad veidojums tiek atklāts, tas var būt sasniedzis diezgan lielus izmērus un rada atbilstošas sūdzības (pamatsūdzības ir par sāpēm un/vai spēcīgām asiņošanām). Sievietei būtu svarīgi zināt, ka gadījumos, ja menstruācijas kļuvušas spēcīgākas nekā agrāk (neatkarīgi no tā, sāpīgas vai mazsāpīgas), tas ir pietiekami nopietns iemesls ginekologa apmeklējumam ārpus ierastās vizīšu regularitātes. Līdzīgi arī gadījumos, ja mēnešreižu laikā vai pirms tām ir parādījušās lēkmjveida sāpes vēdera lejasdaļā.

Cīņa ar anēmiju

Viena no lielākajām problēmām, ko sievietei izraisa pastiprinātā asiņošana, ir anēmija jeb mazasinība. Dažkārt gadās, ka pacientei ir mazasinība, mioma un vēl kāda cita problēma, kas rada mazasinību, tomēr visbiežāk anēmija ir saistīta ar dzemdes asiņošanu, kuru savukārt rada mioma.

Lai koriģētu anēmiju, lietojam dzelzi saturošus preparātus, kā arī ārstējam pacienti hormonāli jeb simptomātiski – kas nu kuro reizi nepieciešams. Joprojām aktuāla ir hormonālā kontracepcija ar levonorgestrelu izdalošo spirāli Mirena. Mirena ir asiņošanas ārstēšanas metode, jo tā, lai arī neizārstē miomu, padara plānāku dzemdes gļotādu un tādējādi samazina slāni, kuram jānoārdās. Protams, ginekologam ir skaidri jāsaprot, kam un kādos gadījumos Mirena dos cerēto efektu. Patlaban savu efektivitāti labi pierāda arī jauna preparātu grupa – selektīvie progesterona receptoru modulatori. Tiem pieder ulipristāla acetāts jeb Esmya, kas diemžēl neietilpst valsts kompensējamo preparātu sastāvā.

Šādi mēs, kombinējot hormonālos preparātus ar dzelzs preparātiem, pakāpeniski esam ceļā vismaz uz ievērojamu anēmijas samazināšanu, ja ne pilnīgu novēršanu.

Ne vienmēr jāoperē

Runājot par ārstēšanu – ne visas miomas ir jāoperē. Būtībā sīkas miomas nav ņemamas vērā nevienā no sievietes vecumiem un par tām vajadzētu satraukties vismazāk. Piemēram, mezgliņi, kas ir 1–2–3 cm lieli un atrodas dzemdes muskuļslānī, ir tikai rūpīgi jānovēro, regulāri apmeklējot ginekologu un veicot ginekoloģisko sonogrāfiju (vismaz reizi gadā, neilgi pēc mēnešreizēm).

Pilnīgi noteikti nav jāoperē arī nelielas miomas sievietēm menopauzes vecumā (ja vien tās nerada sūdzības), jo pēc reproduktīvā vecuma beigām miomas parasti neprogresē izmērā (dažkārt pat nedaudz samazinās).

Ja sievietes reproduktīvā funkcija ir pabeigta, tad kā izvēles metode, izvairoties no operācijas nepieciešamības, ir pievadošo dzemdes asinsvadu embolizācija jeb slēgšana. Šai metodei ir labi rezultāti, ja vien tiek ievērotas visas nepieciešamās indikācijas un kontrindikācijas šai operācijai.

Pasaulē ir pieejama arī pavisam jauna metode – miomas mezglu ablācija ar ultraskaņu magnētiskās rezonanses kontrolē – taču Latvijā, šķiet, tā vēl nav ieviesta praksē (domāju, ka nekļūdos). Vēl iespējama submukozu miomas mezglu termiska ablācija.

Ņemot vērā, ka esam pietiekami labi informēti par visām miomas ārstēšanas opcijām un zinām miomas izcelsmi, ir skaidrs tas, ka šī problēma ir jāārstē ar nopietnu pieeju. Man nav ilūziju par homeopātisku medikamentu, zāļu tēju efektivitāti nopietnu, simptomātisku miomu ārstēšanā.

Ķirurģiska ārstēšana

Izvēlē par labu operācijai ir svarīgi trīs (atkal jau trīs) faktori: miomas izmēri, lokalizācija un pacientes sūdzības, tāpēc katrs gadījums ir individuāls. Gadījums, kad mioma, visticamāk, būs jāoperē obligāti, ir, piemēram, tad, ja sieviete vēlas ieņemt bērnu (jo ar sarežģīta novietojuma mezglainām miomām grūtniecība nevar iestāties vai arī iestājas un agrīni pārtraucas), vai arī salīdzinoši jaunai sievietei ir simptomātiska mioma. Obligāti operējamas ir arī strauji augošas miomas – tādas, kas gada laikā palielinās par aptuveni sešiem centimetriem.

Submukozu miomu gadījumā (kad sūdzības ir pamatā par asiņošanu) bieži vien veicam operācijas, kuras sauc par histerorezektoskopijām, ar speciāliem optiskiem instrumentiem ieejot dzemdē caur dzemdes kaklu un nolobot mezglus. Kā alternatīva šai operācijai varētu būt perspektīvā pieejama mezgla termiska ablācija, bet arī histerorezektoskopijas iespējas ir gana plašas un nebūt vēl nav izsmeltas.

Dzemdes muskulī lokalizētas subserozas jeb intramurālas miomas sliecamies operēt tad, ja to izmērs pārsniedz 5 cm un pacientei ir sūdzības, piemēram, par grūtniecības neiznēsāšanu, sāpēm. Šāda tipa miomu un subserozo miomu operācijas parasti veicam laparoskopiski – izmantojot četrus nelielus griezienus vēdera priekšējā sienā, caur kuriem tiek ievadīta optiskā iekārta un darba instrumenti.

Gadījumos, ja intramurāli augošās miomas ir ļoti lielas (10–12 cm), ir nepieciešamas arī konvencionālas jeb laparotomiskas operācijas.

Diemžēl, ņemot vērā, ka miomas mezglu lokalizācija var būt ļoti dažāda, ne vienmēr operācijas laikā būs iespējams saglabāt dzemdi (tomēr šis ir jautājums, ko risinām individuāli un galvenokārt ar sievietēm, kuru reproduktīvā funkcija ir pabeigta). Īpaši lielas šaubas par dzemdes saglabāšanu rodas tad, ja miomas izmēri pārsniedz desmit centimetrus, jo jāsaprot, ka mioma nav tāda kā sēne, kas veidojusies no papildu audiem un ko var izņemt, atstājot normālu dzemdi. Mums ļoti rūpīgi jāstrādā pie tā, lai pēc miomas mezglu izlobīšanas varētu slēgt visus trīs dzemdes slāņus tā, lai dzemdes funkcija spētu pilnvērtīgi atjaunoties. Tāpēc, jo agrāk mioma tiek operēta, jo mazāks ir defekts, kuru nākas slēgt (tas gan neattiecas uz miomām, kuras ir tik mazas, ka nav jāoperē vispār).

Operācijas laikā mēs izlobām visus redzamos mezglus, tomēr mēdz gadīties, ka mioma pēc pāris gadiem recidivē un parādās jauni mezgli. Sevišķi raksturīgi tas ir multiplām miomām (tādām, kam ir vismaz pieci mezgli).

Jāpiebilst, ka sievietēm parasti interesē, cik drīz pēc miomas operācijas drīkst plānot grūtniecību. Tās iestāšanās pieļaujama aptuveni 5–7 mēnešus pēc dzemdes brūces sadzīšanas. Protams, tas atkarīgs no miomas un operācijas īpatnībām, un to nosaka operējošais ārsts.

Hormonāla sagatavošana

Dažkārt pirms miomu operācijas ir nepieciešama speciāla pirmsoperācijas hormonāla sagatavošana, kas samazina miomas mezglu apasiņošanu, tā mazinot asiņošanu operācijas laikā un ļaujot vieglāk veikt miomas izlobīšanu, kā arī visu dzemdes slāņu rūpīgu nošūšanu izlobītās miomas vietā.

Standarta terapijā lietojam gonadotropīnu atbrīvojošā hormona analogus (GnRH-analogi) un selektīvus progesterona receptoru modulatorus. Dažkārt, lietojot minētos preparātus, miomas mezglu tilpums samazinās, un operāciju iespējams atlikt, ja paciente nelabprāt vēlas operēties. Pacientes izvēle ir akceptējama, taču jāņem vērā, ka šos hormonālos preparātus nav ieteicams lietot ilgstoši (optimālais kurss ir 6–12 mēnešus ilgs), kā arī turpmāk reizi sešos mēnešos vienalga būs jāveic sonogrāfija, lai izvērtētu mezglu raksturlielumus.

Rakstu lasiet arī „ārsts.lv” 2017. gada augusta numurā!

Portālā "ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai tādā gadījumā, ja ir norādīts raksta avots!