Mihails Timofejevs, Ilze Eņģele: Vēlreiz par krūts vēža diagnostiku un ārstēšanu

Krūts vēzis ir viena no visizplatītākajām onkoloģiskajām patoloģijām gan Latvijā, gan arī visā pasaulē. Par to rakstīts un runāts regulāri un daudz. Tieši tādēļ dažkārt izbrīna informācijas trūkums par šīs patoloģijas diagnostikas un ārstēšanas iespējām. Mēģināsim konspektīvi aprakstīt, neieslīgstot profesionālajos sīkumos, kādu ceļu iziet paciente (retos gadījumos pacients) ar krūts vēža diagnozi.

Krūts vēzis ir visizplatītākais vēža veids sievietēm. Tas katru gadu skar 1,5 miljonus sieviešu visā pasaulē. Krūts vēzim ir visaugstākā mirstība no onkoloģiskām slimībām sievietēm. 2015. gadā 570 000 jeb vairāk nekā pusmiljons sieviešu gāja bojā no krūts vēža – tas ir apmēram 15% no visiem nāves gadījumiem sieviešu vidū.

Latvijā 2016. gadā tika reģistrēti 1177 jauni krūts vēža gadījumi, proti, 60,1 gadījums uz 100 000 iedzīvotāju. No šiem 1177 krūts vēžiem 8 gadījumi tika konstatēti vīriešiem. Visās pasaules valstīs vērojama tendence pieaugt krūts vēža pacientu skaitam, taču lielāks pieaugums ir zemeslodes attīstītākajiem reģioniem. Lai uzlabotu ārstēšanu un mazinātu mirstību no krūts vēža, lielākā nozīme ir agrīnai vēža atklāšanai. Lai uzlabotu agras vēža atklāšanas rādītājus, ejami divi stratēģiski ceļi: attīstīt agrīno diagnostiku un izmantot skrīningu.

Diagnostikas metodes

Piena dziedzeru diagnostikas metodes ir:

• palpācija jeb klīniska krūts izmeklēšana iztaustot;
• radioloģiska jeb attēldiagnostiska izmeklēšana:

– mamogrāfija, tomosintēze;

– ultrasonogrāfija;

– magnētiskās rezonanses izmeklējums;

• histoloģiska izmeklēšana – vienmēr krūts vēža diagnoze tiek pierādīta, veicot biopsiju ultrasonogrāfijas vai stereotakses (mamogrāfijas) kontrolē.

Mamogrāfija

Mamogrāfija ir krūšu izmeklēšanas pamatmetode krūts vēža diagnostikā. Sākot no 40 gadu vecuma, profilaktiski izmeklējumi būtu jāsāk ar mamogrāfiju. Mamogrāfiju iedala:

• diagnostiskā mamogrāfija – pacientēm, kurām ir simptomi, piemēram, krūtī ir palpējami (sataustāmi) veidojumi, ja krūtī ir ādas sabiezējumi, deformācija, kā arī izdalījumi no krūts gala vai krūts gala ekzēma;
• skrīninga mamogrāfija – pacientēm, kurām nav simptomu, ar mērķi agrīni diagnosticēt vēzi, samazinot mirstību. Latvijā valsts organizētā krūts vēža skrīninga ietvaros sievietēm vecumā no 50 līdz 69 gadu vecumam reizi divos gados tiek izsūtīta uzaicinājuma vēstule veikt mamogrāfijas izmeklējumu bez maksas. Starptautisku pētījumu rezultāti ir parādījuši, ka efektīva mamogrāfijas skrīninga programma samazina mirstību no krūts vēža par 40%. Eiropas un Amerikas vadlīnijas rekomendē profilaktisku mamogrāfijas izmeklēšanu sākt jau no 40 gadu vecuma;
• profilaktisks kontroles mamogrāfijas izmeklējums pēc iepriekš ārstēta krūts vēža reizi gadā.

Mamogrāfijas jutību jeb sensitivitāti nosaka piena dziedzeru blīvums. Krūts dziedzeraudu blīvumu iedala četrās kategorijās:

A – lipomatozas uzbūves dziedzeri jeb involutīvi audi. Šādā gadījumā sievietes krūts struktūru pamatā veido taukaudi, un mamogrāfijas jutīgums ir visaugstākais – mēs varam dot garantiju par izmeklējuma precizitāti līdz 98%;

B – lipomatozas uzbūves krūšu struktūra ar mērena vai zema blīvuma dziedzeraudiem. Šajā gadījumā mamogrāfijas jutīgums ir 82,9%;

C – radioloģiski mērena blīvuma dziedzeraudi, kas izvietoti visos krūts kvadrantos. Šajā gadījumā mamogrāfijas jutīgums ir 64,4%;

D – mēdz būt arī izteikti blīvi krūts dziedzeraudi. Šajā gadījumā mamogrāfijas jutīgums ir ievērojami mazāks – 47,8%. (Skat. attēlā.)

Tātad – jo zemāka blīvuma krūts dziedzeraudi, jo precīzākus rezultātus iegūst mamogrāfijā, jo blīvāki šie dziedzeraudi – jo ievērojami mazāks ir metodes jutīgums. Dziedzeraudu blīvumu ietekmē pacientes vecums, ģenētiskie faktori un ārējie faktori, piemēram, hormonu aizstājterapijas (HAT) lietošana. Arī blīvi dziedzeraudi ir normas variants, taču šādos gadījumos, iespējams, vajadzēs lietot arī citas metodes.

Ultrasonogrāfiska izmeklēšana

Blīvas krūšu struktūras izvērtēšanai nereti papildus ir nepieciešams veikt ultrasonogrāfiju, jo patoloģiskās pārmaiņas var tikt piesegtas ar blīviem dziedzeraudiem. Visbiežāk tomēr ar ultrasonogrāfijas metodi radiologs precizē pārmaiņas, kas redzamas mamogrāfijas izmeklējumā. Tajā gadījumā, kad šie divi izmeklējumi tiek veikti dažādās ārstniecības iestādēs, dodoties veikt ultrasonogrāfiju, pacientei līdzi jāņem mamogrāfijas izmeklējums attēlu formātā, t.i., ierakstīts CD formātā, vai DataMed parole, jo Latvijā pašlaik vēl nav vienotas izmeklējumu glabāšanas arhivēšanas sistēmas, kas ļautu apskatīt citā medicīnas iestādē veiktu izmeklējumu attēlus.

Sievietēm, vecākām par 40 gadiem, izmeklēšana būtu sākama ar mamogrāfijas metodi. Tas attiecas arī uz pacientēm ar blīvu dziedzeraudu struktūru, jo dažas radioloģiski konstatējamas pārmaiņas, piemēram, mikrokalcināti, vizualizējami tikai ar mamogrāfiju neatkarīgi no dziedzeraudu blīvuma.

Pētījumos ir pierādīts, ka ultrasonogrāfija nav efektīva kā primārā skrīninga metode. Ultrasonogrāfija jāvērtē kompleksi kopā ar mamogrāfiju. Gan Eiropā, gan citās pasaules valstīs ultrasonogrāfija ir apstiprināta kā pēcskrīninga metode. Tiesa, attīstoties tehnoloģijām, tiek apsvērtas automatizētās krūšu sonogrāfijas (ABUS) metodes izmantošana krūts vēža skrīningā, kas būtu jāveic kompleksi kopā ar mamogrāfiju.

Pētījuma rezultāti rāda, ka pēc mamogrāfijas skrīninga, veicot papildizmeklēšanu ar ultrasonogrāfijas metodi, tiek papildus konstatēti jauni vēža gadījumi, sevišķi pacientēm ar blīvu dziedzeraudu struktūru. Ar ultrasonogrāfiju var precizēt mamogrāfijas izmeklējumā atrastas patoloģiskas pārmaiņas. Līdz 40 gadu vecumam pacientēm, kurām, krūti iztaustot jeb palpējot, konstatēts aizdomīgs veidojumu, būtu jāveic ultrasonogrāfija, lai noskaidrotu un precizētu veidojuma dabu. Ja ir pamatotas aizdomas par vēzi, tiek veikta biopsija ultrasonogrāfijas kontrolē – proti, tiek paņemti audi patoloģijas izmeklēšanai.

Magnētiskā rezonanse

Magnētiskās rezonanses izmeklējums būtu jāveic tikai konkrētu indikāciju gadījumā. Indikācijas krūts magnētiskās rezonanses izmeklējumam:

• skrīnings sievietēm no augsta riska grupas, piemēram, sievietēm, kam mātei, vecaimātei, māsām ir jau diagnosticēts un ārstēts krūts vēzis;
• izvērtēšana pirmreizēji diagnosticētam un histoloģiski apstiprinātam krūts vēzim pirms operācijas;
• neoadjuvantas terapijas (NAT ) jeb sākotnējās ķīmijterapijas izvērtēšanai. Nereti šādu terapiju audzēja apjoma samazināšanai sieviete saņem vēl pirms pamatārstēšanas – operācijas. Ar magnētiskās rezonanses izmeklējumu izvērtē šīs ārstēšanas efektivitāti;
• pirmreizēja jeb primāra krūts vēža noteikšanai, ja šis vēzis nav vizualizējams ultrasonogrāfijā un mamogrāfijā. Ja ir atrastas krūts vēža metastāzes citos orgānos, bet pašu krūts vēzi līdz tam nav bijis iespējams atrast ne ar mamogrāfiju, ne ultrasonogrāfiju;
• biopsijas veikšanai magnētiskās rezonanses kontrolē audzējiem, kas nav vizualizējami mamogrāfiski un ultrasonogrāfiski;
• aizdomu gadījumā par lokālu recidīvu, ja nav iespējams veikt biopsiju;
• implantu slimības izvērtēšanas gadījumā.

 

Biopsija

No krūts audzēja ultrasonogrāfijas vai stereotakses (mamogrāfijas) kontrolē tiek veikta biopsija (angl. core biopsy), un audu materiāls tiek sūtīts histoloģiskai (tostarp imūnhistoķīmiskai) izmeklēšanai. Morfoloģiskajā izmeklēšanā nosaka vēža histoloģisko tipu, tā diferenciācijas pakāpi, desmoplastiskās un imūnās reakcijas, audzēja iespējamo invāziju limfvados, asinsvados, nervaudos, estrogēnu un progesterona receptoru ekspresiju un citas ļoti svarīgas lietas, kas ļauj izvēlēties pareizo ārstēšanas taktiku vai pat izstrādāt visu ārstēšanas shēmu.

Skrīnings

Latvijā skrīninga mamogrāfijas rezultātu novērtēšanai tiek lietota R klasifikācija. (Skat. tabulu.) Tā ļauj vienkāršāk sistematizēt atbildes un izvēlēties tālāko taktiku. Gadījumos, ja ārsts mamogrāfijas rezultātos raksta R1 vai R2, tālāka papildu izmeklēšana nav nepieciešama. Gadījumos, ja skrīningā atrodams R3, R4 un R5, valsts apmaksā papildu krūts vēža pēcskrīninga izmeklējumus, kad mamogrāfijā konstatētās izmaiņas tiek precizētas ar ultrasonogrāfijas metodi un aizdomas par krūts vēzi tiek apstiprinātas morfoloģiski, veicot biopsiju. Šādu iespēju pašlaik nodrošina četri specializētie centri – SIA Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca, VSIA Paula Stradiņa klīniskā universitātes slimnīca, SIA Daugavpils reģionālā slimnīca un VSIA Piejūras slimnīca, kas šos pakalpojumus sniedz ne vēlāk kā 30 dienu laikā no dienas, kad persona vērsusies attiecīgajā ārstniecības iestādē.

Visām sievietēm ir risks saslimt ar krūts vēzi. Latvijas sieviešu populācijā risks, t.i., iespēja saslimt ar krūts vēzi dzīves laikā ir aptuveni 15%, bet visām sievietēm nav vienāds risks saslimt ar krūts vēzi. Daudzviet Eiropā un Amerikā ir ieviests augsta riska krūts vēža skrīnings. Augsta riska grupa ir sievietes, kam iespēja saslimt ar krūts vēzi dzīves laikā pārsniedz 25%. Piemēram, augsta riska grupā ir sievietes, kam ir noteikta BRCA1/ BRCA 2 – audzēja supresora gēna mutācija. Viņām ir 80% varbūtība dzīves laikā saslimt ar krūts vēzi un 50% varbūtība saslimt ar krūts vēzi līdz 50 gadu vecumam. Pēc Eiropas un Amerikas rekomendācijām, augsta riska krūts vēža skrīninga grupas sievietēm būtu jāveic mamogrāfijas un/vai magnētiskās rezonanses izmeklējums katru gadu.

Krūts vēža ārstēšana

Krūts vēža ārstēšanai jānotiek specializētos centros vai nodaļās, kur terapiju nodrošina multidisciplināra krūts vēža speciālistu vienība: ķirurgs, radiologs terapeits, onkologs ķīmijterapeits, radiologs diagnosts un patologs (histologs), kuri specializējas tieši krūts vēža diagnostikā un ārstēšanā. Dažās medicīnas iestādēs šo multidisciplināro komandu var papildināt arī plastikas ķirurgs, psihologs, fizioterapeits, ģenētiķis un medicīnas māsas, kas specializējušās krūts slimību jomā (t.s. krūts māsas).

Kad krūts vēža diagnoze ir klīniski un radioloģiski noteikta un morfoloģiski apstiprināta, ārstēšanas stratēģiju parasti izstrādā multidisciplinārs konsilijs. Izvērtējot katru gadījumu šādā konsilijā, veiksmīgas ārstēšanas iespēja pieaug. Lai nozīmētu ārstēšanu, konsilija ārstiem nepieciešams zināt gan vēža morfoloģisko formu, gan slimības lokālu vai sistēmisku izplatību. Tas nozīmē – ja ir aizdomas par metastāzēm, jāveic rentgenogrāfija vai datortomogrāfija plaušām, kā arī ultrasonogrāfija vai datortomogrāfija vēdera dobumam, kaulu scintigrāfija, iespējams, arī magnētiskā rezonanse galvas smadzenēm un citi izmeklējumi, jānosaka pacientes vispārējais veselības stāvoklis, kā arī pacientes vēlmes, kas reizēm var būtiski ietekmēt ārstēšanas plānu.

Cīņai ar krūts vēzi lietojam ķīmijterapiju (tai skaitā mērķterapiju), hormonālo terapiju, staru terapiju un ķirurģiskas ārstēšanas metodes. Šīs metodes ir ieroči ārsta rokās. Neviens no šiem ieročiem atsevišķi nevar pilnībā aizvietot otru, un tikai pareizi izplānota secīga to izmantošana kopumā var dot pozitīvu efektu krūts vēža ārstēšanā.

Sistēmiskā terapija – ķīmijterapija un hormonterapija – ir galvenais lielgabals, ar ko onkologs šauj pa krūts vēzi. Mūsdienās ir izstrādātas efektīvas ķīmijpreparātu shēmas, ko izmanto visā pasaulē gan pirms pamatārstēšanas (t.i., neoadjuvantā režīmā), gan papildinot pamatārstēšanu (adjuvantā režīmā). Hormonterapija tiek izmantota gan kā līdzeklis recidīva profilaksei, gan arī var tikt izmantota kā ārstēšanas metode lokāli vai sistēmiski izplatītos gadījumos pirms pamatārstēšanas vai primārā režīmā.

Staru terapija ir lokālās (vietējās) terapijas veids, kas papildina pamatārstēšanu un paredzēts procesa lokālai kontrolei.

Ja pieņemts lēmums, ka ārstēšana jāsāk ar ķirurģisku operāciju, tā rūpīgi jāizplāno. Mūsdienās pacientes pašas aktīvi piedalās operācijas veida izvēlē, jo operācijas rezultāts būs redzams spogulī vairākas reizes dienā. Ja šis rezultāts nav atbilstošs pacientes iecerēm un vēlmēm, tas būtiski ietekmēs psiholoģisko komfortu un līdz ar to arī viņas dzīves kvalitāti. Nepilnīga dzīves kvalitāte atspoguļojas ārstēšanas efektivitātē un palielina vēža recidīva vai diseminācijas risku.

Mamogrāfijas attēla izvērtēšanas rezultāts	Novērošanas programma, ko nodrošina  radiologs diagnosts un ģimenes ārsts
R1 – norma	Nav ieteikumu. Turpina piedalīties organizētajā skrīningā pēc 2 gadiem
R2 – potenciāli labdabīga atrade/atsevišķs labdabīgs veidojums	Nav ieteikumu. Turpina piedalīties organizētajā skrīningā pēc 2 gadiem
R3 – aizdomas par patoloģiju/lokālas patoloģiskas izmaiņas	Jāveic papildu attēlizmeklējumi un, iespējams, biopsija
R4 – potenciāla malignitāte/aizdomas par ļaundabīgu veidojumu	Jāveic papildu attēlizmeklējumi un biopsija
R5 – pierādīta malignitāte/ļaundabīga atrade	Nepieciešama ārstēšana

 

Ķirurģiskā ārstēšana sastāv no:

• audzēja izņemšanas. Parasti tas nozīmē piena dziedzera sektorālu rezekciju (izoperē vienu krūts sektoru) vai mastektomiju, proti, krūti noņem;
• audu pārvietošanas defekta mazināšanai vai aizpildīšanai. Diemžēl audu pārvietošana un laba kosmētiska efekta radīšana ne vienmēr ir iespējama;
• limfmezglu ķirurģijas. No paduses tiek izņemti sargmezgli un reizēm, ja to prasa klīniskā situācija, – visi paduses limfmezgli.

Audzēja izņemšana ir visvienkāršākais, bet tai pašā laikā principiāli svarīgākais krūts ķirurģijas etaps. Agrāk tipiska operācija krūts vēža gadījumā bija radikāla mastektomija, kad tika amputēta krūts ar audzēju, kā arī izgriezti visi paduses limfmezgli. Onkoloģiskajai ķirurģijai vairāk attīstoties, mastektomiju arvien biežāk aizvieto krūti saglabājoša operācija. To procents ir būtiski pieaudzis pēdējos 30 gados, īpaši attīstītajās pasaules valstīs. Arvien biežāk krūti saglabājošas operācijas veic arī Latvijā.

Krūts onkoplastiskās operācijas ir procedūras, kad defekts, kas izveidojies pēc audzēja izņemšanas, tiek likvidēts, izmantojot atlikušos krūts audus. Tos pārvieto saskaņā ar plastiskās ķirurģijas principiem, ņemot vērā krūts audu strukturālās uzbūves, kā arī apasiņošanas īpatnības. Onkoplastiskās operācijas tiek iedalītas divās grupās:

• pirmā līmeņa operācijas neprasa padziļinātas plastiskās ķirurģijas iemaņas un ir balstītas pārsvarā uz krūts anatomijas zināšanām. Ar šo operāciju palīdzību var likvidēt tilpuma defektus, kas nepārsniedz 25% no piena dziedzera masas;
• otrā līmeņa operācijas tiek izmantotas gadījumos, kad izoperējamais apjoms ir vairāk par 25% no krūts audiem. Šādā gadījumā ir nepieciešamas specifiskas plastiskās un rekonstruktīvās ķirurģijas zināšanas, lai pēc onkoloģiskā etapa varētu restaurēt krūts dabisko formu, tādēļ šo operāciju veikšanai var piesaistīt plastikas ķirurgu jeb mikroķirurgu.

Pēdējos gados onkoloģijas ķirurgu sadarbība ar plastikas ķirurgiem kļūst arvien ciešāka. Tas ļauj krūts ķirurģijas praksē izmantot arī rekonstrukciju ar silikona implantiem, pārnest lēverus brīvā veidā no cita anatomiskā reģiona, lai aizpildītu pēc onkoloģiskās operācijas izveidojušos defektu vai lipofillingu mazāku tilpuma defektu gadījumos pēc mamoloģiskām operācijām. Lipofillings jeb tauku pārnese ir metode, ar kuras palīdzību taukaudi brīvā veidā aspirācijas ceļā tiek savākti no viena ķermeņa reģiona un pārnesti citā, tā mazinot vai pat likvidējot pēcoperācijas defektu.

Krūts rekonstrukciju var īstenot gan uzreiz pēc onkoloģiskas operācijas (vienmomenta rekonstrukcija), gan arī vēlāk (atliktā rekonstrukcija), kad piena dziedzeri rekonstruē jau pēc specifiskas sistēmiskās (ķīmijterapijas) un/vai lokālas (staru) terapijas pabeigšanas.

Ar plastiskās un rekonstruktīvās ķirurģijas ienākšanu operatīvajā krūts ķirurģijā robeža starp onkoloģisko un estētisko etapu samazinās. Pašreizējā krūts vēža ķirurģija ir rūpīga balansēšana starp onkoloģiskiem principiem un estētiku.

Ļoti nozīmīgs posms operatīvajā krūts vēža ķirurģijā ir limfmezglu ķirurģija, kas sniedz svarīgu informāciju diagnostikā un bieži vien tālākā ārstniecībā.

Slimības I un II stadijā (slimniecei nav klīnisko vai radioloģisko datu par lokālo procesa izplatību) indicēta tā sauktā sargmezgla biopsija. III stadijas krūts vēža gadījumā tiek veikta paduses radikāla limfadenektomija, proti – no paduses tiek izņemti limfmezgli. Šāda ķirurģiska operācija var būt saistīta ar rokas limfostāzi, jušanas traucējumiem paduses un augšdelma zonā, sāpju sindromu operācijas apvidū. Krūts vēža sākuma stadijās izmantotā sargmezgla biopsija palīdz izvairīties no liekas traumas un šīm komplikācijām.

Nobeigumā gribētos pāris vārdos pieminēt arī integratīvo medicīnu, kas sāk parādīties onkoloģijā, izmantojot uz pierādījumiem balstītos principus. Joga, meditācija, stresa vadīšana, mūzikas terapija ir palīgmetodes, kas atsevišķos gadījumos var ievērojami palīdzēt cīņā ar vēzi vai mazināt simptomātiku izplatīta procesa gadījumos. Arī dietoloģija pēdējā laikā ienāk plašajā medicīnas metožu kompleksā, kas tiek izmantots krūts vēža ārstēšanai.

Rakstu lasiet arī „ārsts.lv” 2018. gada februāra numurā!

Portālā "ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai tādā gadījumā, ja ir norādīts raksta avots!