Matīss Zolmanis: Aktualitātes endoprotezēšanā

Nepieciešama abu gūžu operācija - cik ilgu laiku drīkst gaidīt no vienas operācijas līdz otrai? Kādēļ?

Lielākoties plānveidā operētiem pacientiem osteoartrīts ir abpusējs, kā rezultātā nepieciešama plānveida abu gūžu vai ceļu locītavu endoprotezēšana. Pacienti ne vienmēr fiksē sāpes abās pusēs, jo bieži izjūt un sūdzas par sāpīgāko no locītavām, taču vēršoties pie ortopēda un veicot rentgenogrammas, līdzīgu problēmu konstatē arī otrajā pusē, tikai pacients to vēl tik stipri neizjūt. Šādos gadījumos sarunā tiek minēts, ka pēc plānveida endoprotezēšanas operācijas ar vislielāko varbūtību pacients sāks izjust sāpes un diskomfortu neoperētajā locītavā. Iespējams, tāpēc arī pacientiem radies viedoklis, ka -  ja man izoperēs vienu locītavu, tad drīz vien būs jāprotezē arī otra puse. Tāpēc pirms plānveida operācijām ir svarīgi pacientu adekvāti izmeklēt, lai šādi jautājumi nerastos. Izmeklēšanas procesā ir svarīgi veikt salīdzinošu rentgenogrammu, tas nozīmē, ka tiek izmeklēta ne vien sāpošā locītava bet arī pretējā. Gūžu osteoartrīta gadījumā vēlamākais izmeklējums ir tieši iegurņa pārskata rentgenogramma. Te jāatzīmē viena no biežāk pieļautajām kļūdām, - ja pacients sūdzas par ilgstošām sāpēm mugurkaula jostas daļas rajonā, noteikti jāizmeklē ne vien mugurkauls, bet būtu obligāti jāveic rentgenogramma arī iegurnim, lai nepaliktu nepamanīta gūžas locītavas patoloģija. Pacienti, kuriem ilgstoši, vairāku gadus ārstē muguras sāpes, bet gala rezultātā konstatē operējamu gūžas locītavas artrozi, diemžēl nav retums.

Līdzīgas stāsts ir par ceļa locītavas osteoartrītu. Arī te būtu svarīgi veikt abu ceļu locītavu salīdzinošās rentgenogrammas, jo, kā jau minēju, pacients var nejust izmaiņas otrā ceļa locītavā, jo tā vēl nav tik sāpīga. Tad nu apskatam abas locītavas. Kas attiecas uz ceļiem, - vēl viena kļūda, ko pieļauj relatīvi bieži, ir izstarojošās sāpes, kas pacientam maldīgi liek domāt, ka vainīga ir ceļa locītava, bet patiesībā sāpes rodas gūžas locītavā, kur ir artroze. Šajos gadījumos pacients nereti saņem intraartikulāras injekcijas ceļa locītavā, kas, protams, nesniedz nekādu efektu, jo nav īstais sāpju iemesls, bet pacients nevajadzīgi ir iztērējis līdzekļus par injekcijām, ko varēja arī neveikt.

Kas attiecas uz laiku starp operācijām, noteicošā ir pacienta vispārējā veselība un aktivitāte pirms plānveida endoprotezēšanas. Jāmin, ka Traumatoloģijas un ortopēdijas slimnīcā pacientiem piedāvāju veikt abu gūžu vai ceļu locītavu vienlaicīgu endoprotezēšanu. Te, protams, jāņem vērā pacienta vispārējā veselība un līdzestība, jo pirmais pēcoperācijas periods ir nedaudz smagāks, nekā standarta pacientam, kuram operē tikai vienu pusi.

Ja locītavas neoperē vienlaicīgi, tad lielākoties pacienti starplaiku starp operācijām izvēlas no pāris mēnešiem līdz pat gadam. Te ir dažādi apstākļi, gan tas ka pacients vēlas atgūties no iepriekšējās operācijas, gan atkārtotais gatavošanās process plānveida operācijai. Viena noteikta laika nav. Standartā tie varētu būt trīs līdz seši mēneši, jo tad pacients pēc operācijas ierodas kontroles vizītē un var plānot nākamo operāciju.

Dzirdēts, ka abas operācijas jāveic pie viena un tā paša speciālista, kāpēc?

Latvijā lielo locītavu endoprotezēšanu lielākoties veic par valsts līdzekļiem, līdz ar to pacients ir tiesīgs izvēlēties gan slimnīcu, gan ārstu, pie kura vēlas veikt šo operāciju. Jāprecizē gan, ka gaidīšanas rindas un tās ilgums katrai slimnīcai ir atšķirīgs. Te nereti pacients ir neizpratnē – viņš iestājies rindā, teiksim, slimnīcā A, gaida vairākus gadus, sagaida iespēju veikt operāciju, bet nolemj, ka vēlās veikt operāciju slimnīcā B, kur gaidīšana sākas no jauna. Vienas slimnīcas ietvaros pacients var izvēlēties jebkuru ārstu, kurš veic locītavu endoprotezēšanu. Pacienti lielākoties gan izvēlas operēties pie viena un tā paša ārsta, bet par ārsta maiņu noteikti nebūtu jājūtas vainīgiem, - tā ir normāla prakse.

Te jāmin, ka rindu garumi slimnīcās atšķiras. Traumatoloģijas un Ortopēdijas slimnīcā rindas dalās:

• plānveida rinda (gaidīšanas laiks gūžas locītavai aptuveni 1,5 gads, ceļa locītavai aptuveni 2,5 gadi);

• paātrinātā rinda ar ārstu konsīlija slēdzienu (aptuveni 6 līdz 12 mēneši);

• revīziju operāciju rinda (0 mēneši).

Plānveida rinda atsevišķi dalās gūžu un ceļu locītavām, kā arī labajai un kreisajai kājai. Te gan jāmin, - ja pienākusi rinda, piemēram, kreisajai gūžas locītavai, bet pacientam sāpes lielākas ir labās gūžas locītavā, tad puses var mainīt, par to iepriekš informējot endoprotezēšanas rindu koordinatori. Diemžēl, ja pienākusi rinda uz gūžas locītavas protezēšanu, bet nepieciešams veikt ceļa locītavas protezēšanu, tad gan rindu mainīt nav iespējams. Šādā situācijā endoprotezēšanas rindas paātrināšana iespējama ar konsīlija lēmumu, bet jebkurā gadījumā gaidīšanas laiks ir no 6 līdz 12 mēnešiem. Revīzijas, jeb atkārtotas endoprotezēšanas rinda gan stājas spēka uzreiz pēc konsīlija.

Biežākais pacientu jautājums ir par implantu kvalitāti un to kalpošanas laiku, jo ir dzirdēti negatīvas pieredzes stāsti par implantu lūzumiem un nekvalitatīviem implantiem. Skaidrībai – par implantu veidiem.

Gūžas locītava:

• cementējama endoprotēze, kad abus komponentus fiksē kaulā ar speciāla kaula cementa palīdzību. Šobrīd Traumatoloģijas un ortopēdijas slimnīcā  izmanto Vācijā ražotas Muller tipa cementējamas endoprotēzes. Šos implantus biežāk pielieto pacientiem, kuriem ir gūžas kaula kakliņa lūzumi, vai gados vecākiem pacientiem ar izteiktu osteoporozi;

• hibrīda tipa endoprotezēšana, kad vienu no komponentiem fiksē bez cementa, tātad ieķīlē kaulā un otru daļu iecementē. Bezcementa komponenti ir ASV ražoti implanti. Šī kombinācija ir visbiežāk izmantotā un ar vislabāko ilgdzīvi par 60 gadiem vecākiem pacientiem;

• bezcementa endoprotezēšana, kad abus komponentus fiksē bez cementa, tātad ieķīlē. Šos implantus izmanto gados jaunākiem pacientiem - vecumā no 18 līdz 60+, kuriem ir augsts osteointegrācijas potenciāls, lai kauls varētu pieaugt pie implanta, kā arī pacientiem ar anatomiskām kaulu izmaiņām pēc traumām, iepriekšējām kaula operācijām.

Par implantu izvēli attiecīgam pacientam lemj ārstējošais ārsts, kurš izvēlas piemērotāko implantu. Jāpiebilst, ka ir situācijas, kad izvēle jāizdara tieši operācijas laikā, bet šādi gadījumi nav bieži.

Viens no svarīgajiem apstākļiem implantu ilgdzīvei ir slīdvirsmas. Iespējamās kombinācijas ir:

• polietilēns – metāls;

• polietilēns – keramika;

• keramika – keramika.

Šobrīd visā pasaulē populārākā izvēle ir polietilēns – keramika, kas saistīta ar mazo komplikāciju risku un nelielo un lēno nodilumu.

Ceļa locītavas implanti ir tikai cementējami, kad abus metāla komponentus   pie kaula fiksē ar cementa palīdzību. Slimnīcā izmanto ASV ražotus implantus. Starp metāla daļām ir polietilēns, kas nodrošina slīdamību un stabilitāti.

Ko var darīt, ja pēc operācijas viena kāja ir īsāka par otru?

Kāju garumu diference ir ļoti sensitīva problēma, tādēļ, veicot endoprotezēšanu, ārsta uzdevums ir kāju garumus izlīdzināt vai saglabāt esošos. Reti, kad pacients vēlas kājas pagarinājumu. Te talkā nāk pirmsoperācijas rentgenogrammu plānošana, kas ļauj ķirurgam pēc iespējas precīzāk izvērtēt situāciju un ieplānot ķirurģiskās nianses, lai operācija noritētu raitāk un būtu iespēja izvairīties no kļūdām. Ir situācijas, kad kājas pagarinājums ir neizbēgams. Gadījumos, ja ir izteikta deformācija, abu gūžu locītavās, tad operētā kāja pēc operācijas vairumā gadījumu būs garāka, līdz izoperēs otru. Līdzīgi ir ar ceļa locītavas endoprotezēšanu. Ja pacientam ir izteikta abu ceļu locītavu deformācija, tad iztaisnojot vienu pusi, tā vienmēr būs garāka nekā otra. Te atkal jāmin vienetapa abu locītavu endoprotezēšana, kad pacientam nav jāsadzīvo ar kāju garuma starpību, līdz izoperē otru locītavu. Ja garuma starpība tomēr ir, es ieteiktu to izlīdzināt, lietojot ortopēdiskās zolītes, vai specializētus apavus. Noteikti nestaigāt pat pāris mēnešus, ja kāju garuma starpība ir lielāku par vienu centimetru! Tādā gadījumā pacients var iedzīvoties neiroloģiska rakstura sāpēs.

Gūžas protēzēm esot “derīguma termiņš” 10 gadi. Vai tā ir? Kas notiek pēc tam?

Noteikt derīguma termiņu ir ļoti problemātiski, jo tā nav mehāniska ierīce, kas iegādāta veikalā un nolikta plauktā. Implanta dzīvildzi ietekmē ne vien tā veids, slīdvirsmas bet arī pacienta dzīvesveids un blakusslimības. Rūpnieciski noteiktais kalpošanas laiks implantiem gan ceļiem, gan gūžām, ir vairāk nekā 30 gadi, bet nenoliedzami, reti kuram pacientam implanti tik kalpo tik ilgi. Norma būtu, ja protēze kalpotu 15 līdz 20 gadus. Implantu komponentiem kļūstot modernākiem, iespējams, par normu kļūs 20 līdz 25 gadi, bet šobrīd tas nav tik ilgi. Lai laicīgi konstatētu problēmu rašanos ap implantiem, būtu ieteicams regulāri, vismaz reizi divos ar pusi gados veikt kontroles vizīti pie ortopēda. Ja rodas problēmas, laicīgi risinot, tās ir vieglāk novērst un pacients daudz ātrāk var rehabilitēties pēc revīzijas operācijas un atgriezties sadzīvē vai darba vidē. Ja problēmas ielaiž, kaulu defekti var būt tādi, kam nepieciešama jau daudz lielāka apjoma operācija  un pēcoperācijas periods pacientam arī ir smagāks.

Būtiskākās sūdzības vai sarkanie karogi, kas liecina, ka ar protezēto locītavu kaut kas nav kārtībā, ir:

• sāpes operētajā locītavā;

• kājas saīsinājums;

• klibošana;

• sāpes slodzes laikā, kas var samazināties iestaigājoties;

• kustību apjoma ierobežojums, stīvums;

• nestabilitātes sajūta.

Vēlos uzsvērt - visiem protezētajiem pacientiem ir augsts ar implantu saistīto infekciju risks, tāpēc, ja rētas vietā rodas apsārtums, ir paaugstināta ķermeņa temperatūra, stipras sāpes operētajā locītavā, kādas līdz tam nav bijušas, ir  izdalījumi no rētas, nekavējoties jāvēršas Traumatoloģijas un ortopēdijas slimnīcas traumpunktā!

Arī gadījumos, kad pacients ir kritis un traumējis operēto locītavu, būtu vēlams veikt kontroles rentgenogrammu un apmeklēt ortopēdu. Gadījumos, ja pacients pēc traumas nespēj slogot operēto kāju, nekavējoties jāvēršas traumpunktā un jāpārliecinās, vai nav lūzis ap implantu esošais kauls.

Vai ir kāda vecuma robeža, kad vairs neiesaka endoprotezēšanu?

Tāda vecuma ierobežojuma nav, visu nosaka paciente aktivitāte un vēlme būt aktīvam pēc endoprotezēšanas operācijas. Protams, nozīme ir vispārējai veselībai, ko pirms operācijas izvērtē anesteziologi un internisti. Manam vecākajam pacientam, kuram veicu totālu endoprotezēšanu pēc ciskas kaula kakliņa lūzuma, bija 106 gadi.

Kāds varētu būt iemesls tam, ka sāp gūžas? Vai kāda detaļa var saplīst?

Sāpes lielākoties saistītas ar nodiluma produktu uzkrāšanos ap implantiem. Tās ir sīkas daļiņas, ko organisms cenšas iznīcināt, bet tā vietā vājina kaulu, veidojot defektus. Gadījumos, kad implanti sāk izkustēties, pacientam strauji palielinās sāpes locītavā, ir grūti balstīties uz operētās kājas, gadījumos. Ja implants ir lūzis vai polietilēns ir pilnībā izdilis, locītavās rodas trokšņi.

Implanti lielākoties nelūzt, visbiežāk cieš kauls ap implantu, bet ir gadījumi, kad implantu lūzumi saistīti ar nepiemērotu to izvēli aktīviem pacientiem, kad tiek ievietotas cervikokapitālas protēzes.

Ļoti nozīmīgs rādītājs, kas saistīts ar komplikācijām pēc operācijas gan īstermiņā, gan ilgtermiņā, ir pacienta ķermeņa svars. Pierādīts, ka, jo lielāks ir ĶMI (ķermeņa masas indekss), jo lielāks ir komplikāciju risks pēc endoprotezēšanas.

Visbiežāk lietotā metode lieka ķermeņa svara noteikšanai, ir ķermeņa masas indekss (ĶMI), kura novērtēšanai izmanto Pasaules Veselības organizācijas (PVO) 1995. gada klasifikāciju četrās kategorijās. Izmantojot ĶMI, nosaka ķermeņa svara un auguma (garuma) proporcija. ĶMI aprēķināšanas formula: ĶMI = svars (kilogrami): augums (metri) X 2.

Piemēram: Cilvēka ķermeņa svars ir 65 kilogrami un auguma garums 1,65 metri, tad aprēķina šādi: 65 kilogrami : 1,65x1,65 = 65 : 2,7225 = 23,875 (iegūtais indekss atbilst normālai ķermeņa masai).

Avots: https://www.eveseliba.gov.lv/

Lielās slodzes dēļ uz protēzi, riski, par kuriem runāju, ir infekcija, mežģījumi, implantu lūzumi un izkustēšanās. Bieži nākas uzklausīt pacientu argumentus, ka locītavu sāpju dēļ cilvēks nevaru nodoties fiziskajām aktivitātēm un svars aizvien pieaug. Protams fiziskās aktivitātes ir labas, bet svara zudumu var veiksmīgi sasniegt, mainot ēšanas paradumus un ārstējot hroniskas saslimšanas. Piemēram, konsultējoties ar uztura speciālistu un ievērojot diētu, pacients var veiksmīgi mazināt svaru arī bez fiziskajām aktivitātēm. Jāmin arī bariatriskās (kuņģa samazināšanas) operācijas, kas var efektīvi palīdzēt mazināt svaru. NoteikumsTraumatoloģijas un ortopēdijas slimnīcā, ko ievērojam pirmreizēju operāciju gadījumā, ir atteikt operācijas pacientiem, kuru svars pārsniedz ĶMI-40. Pēc apskates Pirmsoperācijas izmeklēšanas nodaļā šiem pacientiem iesakām mazināt svaru un tikai pēc tam plānot endoprotezēšanu.

Kad gūžu endoprotezēšana ir akūta?

Akūti operē pacientus, kuri gūst ciskas kaula kakliņa lūzumu, sakarā ar osteoporotiskām izmaiņām vai onkoloģiskiem procesiem kaulā. Šajos gadījumos pacientu endoprotezēšanai gatavo akūtā kārtā.

Kādas ir atšķirības gūžas endoprotezēšanā, salīdzinot ar iepriekšējiem gadiem (pirms 10 gadiem)?

Tas, ko uzlabo un pie kā implantu ražotāji strādā, ir palielināt implantu kalpošanas laiku un samazināt atkārtotu operāciju nepieciešamību. Uzlabo polietilēnu, to padarot izturīgāku pret nodilumu, rada jaunus bezcementa implantu pārklājumus, kas veicinātu kaula ieaugšanu, anatomiski pielāgo ceļa locītavas implantu, lai uzlabotu pacientu apmierinātību pēc operācijas. Kopumā lielu izmaiņu nav, jo labi funkcionējošas lietas nav nepieciešams mainīt. No ķirurģiskās tehnikas viedokļa tiek pielāgoti instrumenti, lai operāciju varētu veikt pa mazāku ādas griezienu un īsākā laikā, tādā veidā uzlabojot pacienta pēcoperācijas rehabilitācijas ātrumu. Šobrīd aktuālā tēma ir pēc iespējas samazināt pacienta uzturēšanos stacionārā, tā saucamo “fast track”, kad pacientu izraksta otrajā vai trešajā pēcoperācijas dienā.

Foto: pexels.com

Raksts publicēts „Ārsts.lv” 2022. gada augusta numurā!

Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai, saskaņojot ar portāla redakciju!