Līva Šperla-Skritņika: Ja gulēt traucē paša krākšana
Šogad Pasaules Miega dienu atzīmēja 17. martā ar devīzi “Sleep Soundly, Nurture Life” – Dusi saldi, rūpējies par savu dzīvi, kura aicina mūs uzlabot savu dzīvi, mierīgi guļot. It kā skan ļoti vienkārši, bet fakti par miegu, ko mēs pēdējo 30 gadu laikā esam uzzinājuši, ievērojuši, sākuši saprast un pierādīt, vēsta ko citu.
Pēc dažādu pētījumu datiem, vismaz 35% cilvēku regulāri cieš no miega traucējumiem, kas ievērojami pasliktina viņu fizisko un garīgo komfortu. Pavisam ir gandrīz 100 miega traucējumu diagnožu. Par laimi, miega medicīnas nozare pēdējo gadu laikā ir ļoti attīstījusies un turpina savu uzvaras gājienu.
Šoreiz runāsim par krākšanu un vienu no izplatītākajām miega traucējumu diagnozēm – obstruktīvas miega apnojas sindromu (OMA), kas pieder pie disomniju grupas organiskiem miega traucējumiem. No šīs slimības, pēc dažādu valstu pētījumiem, cieš apmēram 17% vīriešu un 9% sieviešu.
Krākšana kā slimības simptoms
Krākšanu ne vienmēr var uzskatīt par diagnozi, un ne visi, kas dažreiz dzīvē iekrākušies, ir slimi. Par krākšanu vajadzētu sākt uztraukties, kad tā ir katru nakti, ļoti skaļa, praktiski visās pozīcijās, ne tikai pēc bāra apmeklējuma piektdienas vakarā. Krākšana ir obstruktīvas miega apnojas simptoms, īpaši, kad pēc elpošanas pauzes miegā cilvēks mēģina strauji atgūt trūkstošo gaisu un to pavada skaļš ieelpas krāciens. Pašas apnojas jeb elpošanas īslaicīgas apstāšanās epizodes krākšana nepavada, jo bez gaisa plūsmas nevar rasties vibrācija augšējo elpceļu struktūrās. Krākšanas skaņu visbiežāk rada iesvārstītas mīkstās aukslējas kopā ar uvulu, bet tikpat nozīmīgas ir pārējās struktūras – deguns, aukslēju mandeles, mandeļu loki, mēles sakne, uzbalsenis. Dziļāko struktūru nozīme ir lielāka obstruktīvas miega apnojas veidošanās mehānismos, ko papildina arī sejas un kakla skeleta īpatnības, sastopamākā ir apakšžokļa mikrognātija un/vai retrognātija – kad apakšžoklis ir mazs un novietots uz aizmuguri, kas novirza mēles sakni un veido obstrukciju dziļākajās rīkles daļās. Apnoju un krākšanu var izraisīt mehānisks nosprostojums un vibrācijas augšējos elpceļos jebkurā līmenī, sākot no deguna priekšējām atverēm līdz trahejai.
Obstruktīva jeb perifēra apnoja nozīmē, ka miegā elpošana apstājas vai samazinās plūsma zem 50% vismaz uz 10 sekundēm, saglabājoties elpošanas kustībām un šādai elpas aizkrišanas epizodei seko skābekļa samazināšanās asinīs. Lai runātu par nozīmīgiem traucējumiem, šādām epizodēm jābūt vismaz piecām stundas laikā. Elpas apstāšanās un/vai samazināšanās epizožu skaitu stundā sauc par apnojas/hipopnojas indeksu jeb AHI. Iedala trīs obstruktīvas miega apnojas smaguma pakāpes: viegla (AHI 5–15), vidēji smaga (AHI 15–30) un smaga (AHI virs 30).
Neapšaubāms līderis krākšanas un obstruktīvas miega apnojas izraisīšanā ir liekais svars. Pacienti, kam ir daudz lieko kilogramu, iekļūst apburtajā lokā, jo svara pieaugums veicina obstruktīvu miega apnoju, savukārt miega apnojas komplikācijas veicina lieko svaru.
Kā diagnosticē
Miega traucējumu pacienta, kā jebkuras citas veselības problēmas ārstēšana, sākas ar vizīti pie ārsta. Parasti vizītei nepieciešamais laiks ir stunda, un uz vizīti pacients ierodas kopā ar kādu, kas, pacientam guļot, atrodas blakus. Pārsvarā sūdzības ir pacienta tuviniekiem, kas atrodas netālu no gulētāja ikdienā. Pašam pacientam ir miegainība, nogurums dienas laikā, samazinātas darba un koncentrēšanās spējas. Bieži vien pacients pats par to nesūdzas. Svarīgas ir sūdzības par citām slimībām, kas var būt miega apnojas komplikācijas. Arteriāla hipertensija, cukura diabēts, depresija u.c. bieži ir obstruktīvas miega apnojas izraisītas, pastiprinātas un uzturētas.
Izmeklēšanas pamatmetodes ir polisomnogrāfija (PSG), respiratoro funkciju mērījumi jeb poligrāfija (PG) un medikamentu ierosināta miega endoskopija (DISE). Šobrīd visā pasaulē obstruktīvas miega apnojas un krākšanas diagnostikai visvairāk lieto portatīvās poligrāfa ierīces, kuras pacients ņem uz mājām. Ar poligrāfa ierīci, kuru dodam pacientam uz vienu nakti, iegūstam visu svarīgāko informāciju: krākšanas parametrus, ķermeņa pozīciju, skābekļa koncentrāciju asinīs, elpošanas plūsmas rādītājus un elpošanas kustības. Ar šo izmeklējumu nosakām, vai ir krākšana vai obstruktīva miega apnoja un kāda ir tās smaguma pakāpe.
Ja ir aizdomas par citiem miega traucējumiem, ja pacientam ir daudz smagi noritošu blakusslimību, tad nepieciešama plašāka izmeklēšana stacionāra apstākļos ar visas nakts polisomnogrāfiju, kura izmanto daudz vairāk sensoru.
Kā ārstē
Obligāts izmeklējums, ja sākam domāt par ķirurģisku ārstēšanu, ir endoskopija miegā, lai redzētu patieso situāciju pacienta augšējos elpceļos, kas mēdz ievērojami atšķirties no tā, kā tur izskatās nomodā un sēdus stāvoklī vizītes laikā ārsta kabinetā. Izmeklējums notiek dienas laikā, anesteziologa uzraudzībā nelielā intravenozā anestēzijā, simulējot dabiska miega apstākļus. Tad varam noteikt, kuras rīkles struktūras ir vainīgas, vai varam tās izoperēt un cik liela apjoma operācija ir nepieciešama. Ideālā gadījumā šo izmeklējumu veic pats ķirurgs neilgi pirms paredzētās operācijas, jo ķirurģija krākšanas un obstruktīvas miega apnojas gadījumā ir katram pacientam ar individuālām niansēm, kuras uz papīra nemaz nav iespējams aprakstīt, operācijas galējais plāns ir jāuzbur ķirurgam savā galvā.
Visizplatītākā un efektīvākā ārstēšana ir pozitīva spiediena nodrošināšana augšējos elpceļos jeb CPAP terapija. Tas nozīmē, ka pacients katru nakti guļ ar speciāli pielāgotu masku uz deguna vai uz deguna un mutes. Maska ir savienota ar aparātu, kas ar spiediena palīdzību nodrošina vienmērīgi atvērtus elpceļus apnojas epizožu laikā. Šo terapiju parasti izmanto vidēji smagas un smagas OMA gadījumos.
Katram pacientam veicam arī objektīvu deguna elpošanas izmeklējumu – augstas izšķirtspējas četru fāžu rinomanometriju, kas ir vienīgā metode, ar kuru iespējams objektīvi izmērīt deguna elpošanu. Tas ir svarīgi, jo pacients pats savu elpošanu novērtēt nespēj, īpaši, ja kopš bērnības nav normāli elpojis caur degunu. To esam pierādījuši arī vairākos pētījumos. Deguna elpošana svarīga gan operējamiem pacientiem, gan CPAP lietotājiem maskas izvēlei. Slikta deguna elpošana, īpaši asimetriska, atsevišķiem pacientiem var būt palaidējmehānisms krākšanai.
Var līdzēt operācija
Ķirurģisku ārstēšanu pasaulē sāk lietot aizvien biežāk. Agrāk vairāk veica maza apjoma operācijas, bet pēdējo gadu tendence ir pievērsties maksimālam apjomam. Arī Headline klīnikas pieredze, tāpat kā citur pasaulē, liecina, ka minimāli invazīva un maza apjoma ķirurģija nedod pietiekamu rezultātu. Agrāk bieži lietotā uvulas nogriešana vispār ir bezjēdzīga.
Visbiežāk veiktā operācija ir uvulopalatofaringoplastika (UPPP) ar tonsilektomiju (TE) ar vai bez mēles saknes ablācijas ar radiofrekvenču (RF) ierīci. Tas nozīmē, ka pacientam tiek izņemtas aukslēju mandeles, modelēti uvulas, mīksto aukslēju, mandeļu loku audi un pēc tam viss sašūts, veidojot pēc iespējas mazāk risku nosprostojumam un vibrācijai šajās zonās. Arī operācija tiek veikta ar radiofrekvenču ierīces palīdzību, kas ievērojami mazina pēcoperācijas sāpes. Pēc šādas operācijas, protams, pēcoperācijas periods nav viegls, pacientam jāievēro stingrs režīms un diēta, jālieto pretsāpju zāles un antibiotikas. Šādām operācijām pacienti tiek atlasīti ļoti rūpīgi un tiek apsvērti visi riski un iespējamie ieguvumi. Ķirurģijas rezultāti obstruktīvas miega apnojas un krākšanas pacientiem nekad nav pilnībā apsolāmi, jo rīkles struktūras nevaram ne iešinēt, ne ieģipsēt, tās pēc operācijas ir kustīgas un līdz galam nevar paredzēt dzīšanas procesu, to ietekmē katra organisma īpatnības. Arī ilgtermiņa rezultātus grūti prognozēt, ar katru gadu muskulatūras tonuss mums visiem samazinās, tas ietekmē rīkles struktūras, un īpaši svarīgi ir, lai nepalielinātos pacienta svars. Pašlaik sākam apkopot savus līdzšinējos rezultātus, un tie ir iepriecinoši. Šobrīd Latvijā esam vienīgie, kas veic šāda apjoma operācijas.
Kopumā ķirurģijas uzdevums ir samazināt AHI, paaugstināt skābekļa saturu asinīs, saīsināt elpošanas pauzes un samazināt krākšanu. Dažreiz svarīgi arī atvieglot pozitīva spiediena terapiju (CPAP), ja pacients slikti panes aparāta lietošanu. Vispiemērotākie operācijai ir gados jauni pacienti bez liekā svara un blakusslimībām, kuriem ir iespējams noteikt precīzu obstrukcijas vietu elpceļos. Operācija bieži ir jāveic vairākos etapos, kad atsevišķi veicam deguna un rīkles operācijas. Deguna operācija dažkārt nepieciešama arī CPAP terapijas lietotājiem, lai varētu izvēlēties deguna masku, vai arī tad, ja ilgstoši lietojot CPAP, deguna elpošana ir kļuvusi sliktāka. Pašlaik veicam arī pētījumu par CPAP terapijas ietekmi uz deguna elpošanu.
Mūsu pacienti ir bijuši dažāda vecuma un dzimuma, ir gadījies operēt arī sešus gadus vecu bērnu ar smagu obstruktīvu miega apnoju. Reizēm izdodas pacientus arī atbrīvot no CPAP terapijas, ja pacientam, lietojot CPAP, izdodas samazināt svaru un pārējie parametri ķirurģijai ir labvēlīgi. Nevaram zināt, vai pacientam 10–20 gadus pēc operācijas nāksies sākt vai atsākt CPAP terapiju un kas notiks ar krākšanu, tomēr dzīves kvalitāti uzlabot varam vismaz uz vairākiem gadiem. Vissvarīgākais ir individuāla pieeja katram gadījumam, rūpīga diagnostika, plašs skatījums uz pacientu kopumā un pacienta vēlme uzlabot savu dzīvi.
Par laimi, miega zinātne šobrīd ir pilnā plaukumā, sniedzot mums efektīvus risinājumus katram pieņemamā veidā. Mūsdienu ikdienas ritmā labs miegs ir viens no primārajiem priekšnoteikumiem kvalitatīvai dzīvei, fiziskai veselībai un emocionālai inteliģencei, lai mēs spētu izbaudīt katru dienu, nevis vienkārši izdzīvot līdz nākamajam rītam. To apstiprina iepriekšējās Pasaules Miega dienas devīze: “Good Sleep is a Reachable Dream” – labs miegs ir sasniedzams sapnis. To jums visiem arī novēlu!
Rakstu lasiet arī „ārsts.lv” 2017. gada maija numurā!
