Linda Kapteine-Veita, Zane Mediņa: Melanoma – ādas vēzis

Melanoma ir tikai 2% gadījumu no visiem ādas ļaundabīgiem audzējiem, taču, laikus to nediagnosticējot, mirstība diemžēl ir ļoti augsta. Lai arī ir uzlabojusies kopējā cilvēku informētība par šo ādas vēža veidu un ik gadu tiek veiktas preventīvas kampaņas, aicinot cilvēkos pārbaudīt pie dermatologa ādas jaunveidojumus un dzimumzīmes, kā dēļ ir uzlabojusies agrīna melanomas diagnostika un audzējs tiek atklāts agrīnāk, kad piecu gadu dzīvildze ir augsta, joprojām arvien vairāk cilvēku pasaulē mirst no melanomas.

Vēža izplatība

Pēc Slimību profilakses un kontroles centra datiem, laika posmā no 2010. gada līdz 2017. gadam Latvijā katru gadu vidēji tiek reģistrēti aptuveni 213 jaunu melanomas pacientu. Visaugstākā saslimstība ar šo ādas vēža veidu Latvijā tiek reģistrēta pacientiem pēc 50 gadu vecuma, taču aizvien biežāk melanoma skar gados daudz jaunākus cilvēkus. Eiropā visaugstākā saslimstība ar melanomu ir Norvēģijā, Dānijā un Nīderlandē, attiecīgi 29,6; 27,6 un 25,7 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju gadā.

Galvenie riska faktori

Ņemot vērā, ka melanomas riska faktori ir sen zināmi, pacienti paši var veikt preventatīvus pasākumus, lai izvairītos no šīs slimības. Pacienti atnāk pie dermatologa un uz jautājumu: “Vai jūs lietojat saules ultravioletā starojuma aizsargkrēmus?” – nereti atbild: “Kāpēc gan lai lietotu – es taču nesauļojos!” Bet ikvienam būtu jāsaprot, ka ultravioleto starojumu cilvēks saņem neatkarīgi no tā, vai tīši guļ pludmalē un sauļojas vai staigā pludmalē vai saules pielietā klajumā ar suni vairākas stundas dienas vidū, vai veic darbus piemājas dārzā. Ir pierādīts, ka viens no galvenajiem riska faktoriem ir saules radītais ultravioletais starojums, kas vairāk nekā 70% gadījumu ir melanomas izraisītājfaktors.

Ultravioletais starojums ir daļa no elektromagnētiskā spektra, ko izstaro saule. Atkarībā no viļņu garuma tiek izdalīti UVA, UVB un UVC stari. UVC stari zemes virsmu nesasniedz, jo tos absorbē atmosfērā esošais ozona slānis. Par ādas apdegumiem galvenokārt ir atbildīgi UVB stari, UVA stari dziļi iekļūst ādā un rada hronisku šūnu DNS bojājumu, kas noved pie vēža attīstības.

Ir izvirzītas hipotēzes par diviem galvenajiem melanomas attīstības patoģenētiskajiem ceļiem. Pirmais visbiežāk skar cilvēkus pēc 55 gadu vecuma, kam ir neliels skaits melanocītisku ādas veidojumu – dzimumzīmju (sauktu par nēvusiem) – un melanoma attīstās uz galvas vai kakla ādas. Otrajā gadījumā tiek skarti gados jaunāki cilvēki ar daudziem melanocītiskiem veidojumiem, un primārā vēža attīstības vieta ir saulei mazāk skartajās zonās, piemēram, uz rumpja.

Tāpēc ir svarīgi lietot saules aizsardzības krēmus ar tajos esošajiem UV staru aizsargfaktoriem, neatrasties tiešos saules staros laika posmā no pulksten 11 rītā līdz 16 vakarā. Īpaši svarīgi šie ieteikumi ir bērniem, jo saules apdegums, kas iegūts bērnībā, paaugstina melanomas attīstības risku par divām reizēm. Ņemot vērā, ka esam gaišā rase un mūsu platuma grādos visbiežāk ir raksturīgs I un II fototips (cilvēki ar bālu ādu, kuriem slikti veidojas iedegums un ir tendence saulē apdegt), ir obligāti jālieto krēmi ar saules aizsargfaktoru, lai izvairītos no melanomas.

Palielināts risks attīstīties melanomai ir arī cilvēkiem, kam ir daudz dzimumzīmju.

Paaugstināts vēža risks ir tiem, kas izmanto solārijus. Pēc Pasaules Veselības organizācijas informācijas, mākslīgais ultravioletais starojums jeb solāriju izmantošana Amerikā, Eiropā un Austrālijā katru gadu izraisa 450 000 nemelanomas ādas audzēju un 10 000 melanomas gadījumu. Solāriju izmantošana pirms 30 gadu vecuma sasniegšanas paaugstina risku par 75% saslimt ar melanomu, salīdzinot ar cilvēkiem, kas solāriju nav izmantojuši.

Sauļošanās un solāriju izmantošana ir faktori, ko mēs paši varam ietekmēt, lai sevi pasargātu no saslimšanas, taču 10% gadījumu melanomai ir ģenētiska pārmantojamība. Gēni, kuros ir atrastas mutācijas, ir ciklīnatkarīgās kināzes inhibitors 2A (CDKN2A) un ciklīnatkarīgā kināze 4 (CDK4).

Melanomas dažādās formas

Ieteicams regulāri apskatīt savas dzimumzīmes – vai tās nav mainījušas formu vai nav parādījies kāds jauns ādas veidojums. Taču pilnībā izvērtēt veidojumu dabu varēs tikai dermatologs, tāpēc reizi gadā jāieplāno dzimumzīmju apskate pie dermatologa.

• Virspusēji augoša melanoma

Biežāk izplatītais melanomas tips ir virspusēji augoša melanoma – aptuveni 70% gadījumu no visiem melanomas tipiem. Šā tipa melanomai vislabāk atbilst tā sauktie ABCDE kritēriji, ko izmanto ādas veidojumu diagnostikā, kur A nozīmē veidojuma asimetriju, B – veidojuma robežas, C – veidojuma krāsu, D – veidojuma diametru, E – veidojuma pārmaiņas laika gaitā. Vīriešiem šīs formas melanomu biežāk novēro uz rumpja, sievietēm – uz kājām. Uz ādas redzams plakans vai viegli piepacelts veidojums ar nevienādu pigmentāciju, kura krāsa variē no gaiši brūnas līdz zilai, melnai.

• Nodulārā jeb mezglainā melanoma

Tas ir viens no agresīvākajiem un straujāk augošajiem melanomas tipiem un veido 10–15% no visām melanomām. 5% gadījumu melanomai ir pigmenta trūkums – to dēvē par amelanotisku melanomu. Mezglainā melanoma izskatās kā tumši brūns, zils, melns vai gaiši rozā krāsas mezgliņš.

• Akrāla lentiginoza melanoma

Akrāla (skar ķermeņa galējās daļas: seju, degunu, ausis, plaukstas, pēdas) lentiginoza melanoma ir vismazāk izplatītais melanomas paveids baltādainajiem, taču biežākais japāņiem, afroamerikāņiem, latīņamerikāņiem. Šī melanomas forma netiek saistīta ar saules staru iedarbību, jo attīstās uz virsmām, ko saule praktiski neskar – biežākā lokalizācija, piemēram, afroamerikāņiem ir pēdas. 60% gadījumu skartas ir plaukstu virsmas vai arī melanoma attīstās zem nagiem.

• Lentigo ļaundabīga melanoma

Lentigo ļaundabīga (maligna) melanoma ir neinvazīvas jeb epidermā lokalizētas melanomas (in situ) apakštips. Tā parādās kā neregulāras formas brūns plankums, kas aug perifēri, attīstoties brūnu vai tumši brūnu toņu nokrāsas pigmentam. Šis melanomas veids mēdz būt vecāka gadagājuma cilvēkiem ar gaišu ādu, kura ir saules bojāta. Biežākās lokalizācijas vietas ir deguns un vaigi. Vidējais vecums, kad diagnosticē šo paveidu, ir 65 gadi. Veidojums var augt 5–15 gadus un tikai pēc tam izplatīties dziļāk audos. Šī melanoma ir 4–5% gadījumu no visām melanomas formām.

• Desmoplastiska melanoma

Reti sastopams (1%), taču ļoti agresīvs melanomas paveids ar augstu recidīvu risku ir desmoplastiska (saistaudus skaroša) melanoma. Parasti attīstās vecāka gadagājuma cilvēkiem uz sejas un kakla un bieži kombinējas ar lentigo maligna. Veidojums ir ādas tonī vai bālas krāsas mākula, pāpula vai mezgliņš. Šim melanomas paveidam ir tendence augt, skarot nervu šķiedras, tāpēc tas izraisa sāpju sindromu un tirpšanas sajūtu apkārtējos audos. Tā kā šis melanomas veids aug strauji, diagnostikas brīdī gandrīz vienmēr melanoma jau ir dziļi invazīva – ne mazāk kā 5–6 mm dziļumā.

Diagnostika

Laikus diagnosticējot melanomu, būtiski palielinās izdzīvošanas iespējas – agrīnā stadijā (I vai II stadijā) piecu gadu dzīvildze veido vairāk par 90%, turpretī mirstība jau pirmajā gadā, ja melanoma atklāta IV stadijā, sasniedz aptuveni 62%. Galvenā metode diagnostikā joprojām ir dermatoskopija, kuras laikā ārsts ar speciālu kabatas lieluma aparātu – dermatoskopu –, izmantojot polarizēto un nepolarizēto gaismu, var apskatīt veidojumu līdz pat desmitkārtīgam palielinājumam.

Izmanto arī digitālo dermatoskopiju. Ar to veidojumus iespējams dokumentēt pacienta failos un salīdzināt veidojumu pārmaiņas laika gaitā. Izmantojot papildus digitālo dermatoskopiju, agrīnas melanomas diagnostikas iespējas palielinās par 17%.

Pacientiem, kuriem ir daudz dzimumzīmju vai arī paša pacienta anamnēzē vai ģimenes anamnēzē bijusi melanoma, labākais diagnostikas veids ir dzimumzīmju kartes izveidošana. Jaunākie pētījumi liecina, ka 71% gadījumu melanoma veidojas no jauna, nevis uz jau esoša veidojuma, šī sistēma kombinācijā ar digitālo dermatoskopiju būtiski palielina agrīnu melanomas diagnostiku. Dzimumzīmju kartes izveidošanai izmanto FotoFinder sistēmu. Vispirms izveido pirmreizējo dzimumzīmju karti, tās laikā no dažādiem ķermeņa rakursiem uzņem secīgas fotogrāfijas, Bodyscan sistēma parāda visas dzimumzīmes uz ķermeņa. Pēc 3, 6 vai 12 mēnešiem veic atkārtotus izmeklējumus. Salīdzinot jaunos ekrānuzņēmumus ar pacienta ķermeņa dažāda rakursa fotogrāfijām, var izvērtēt dzimumzīmju/veidojumu mainību laika gaitā, jaunu dzimumzīmju/veidojumu parādīšanos vai izzušanu. Papildus izmantojot Mole Max sistēmu ar simtkārtīgu palielinājumu, atsevišķi izvērtē aizdomīgas dzimumzīmes. Visa informācija tiek uzglabāta konkrētā pacienta datu arhīvā, tā uzlabojot iespēju salīdzināt veidojumu augšanu reālajā laikā ar attēliem, kas uzņemti agrāk.

Ārstēšana

Galvenā metode melanomas ārstēšanā joprojām ir ķirurģiska audzēja izoperēšana ar atkāpi veselajos audos. Ja melanoma nav invazīva, tad ap melanomu izgriež audus līdz 0,5–1 cm, bet, ja melanomas invāzijas dziļums ir vairāk par 4 mm, jāievēro atkāpe veselajos audos jau 2 cm. Jo lielāks ir melanomas invāzijas dziļums, jo sliktāka ir prognoze un sarežģītāka ārstēšana.

Audzēja izplatības precizēšanai veic arī sargmezgla (limfmezgla) biopsiju, lai izvērtētu tālāko pacienta novērošanas plānu un papildterapijas iespējas. Staru terapiju izmanto, ja ir nepilnīgi izoperēta lentigo maligna melanoma, ja ir lokāli reģionālas melanomas izplatība, ja metastāzes cauraug limfmezgla kapsulu, veido konglomerātus, ja limfmezgli ir lielāki par trim centimetriem diametrā un/vai analīzēs laktātdehidrogenāze (LDH) pusotru reizi pārsniedz normas augšējo robežu, kā arī pacientiem, kas saņem paliatīvu terapiju.

Pēdējo gadu desmitu laikā labāk izpētīta audzēju bioloģija un imūnmehānismi, tāpēc strauji uzlabojušās melanomas ārstēšanas iespējas un ķīmijterapija tiek aizstāta uz mērķterapiju. Pacientiem ar metastātisku melanomu jaunās paaudzes medikamenti būtiski paildzina dzīvildzi un metastātiskas melanomas remisijas periodu. Melanomas ārstēšanā izmanto specifiskas zāļu grupas: tā sauktos BRAF, MEK-1, NRAS inhibitorus, kā arī imūnterapijas medikamentus (CTLA-4 inhibitori, PD-1 inhibitori, citokīni) un šo medikamentu kombinācijas.

Ir iespējama arī lokāla terapija, ievadot ģenētiski modificētu herpesvīrusu tieši audzējā (T-VEC terapija), ko izmanto nerezecējamas (neoperējamās) ādas melanomas, zemādas vai mezglveida struktūrās pacientiem ar metastātisku melanomu un ierobežotu sistēmisko slimību. Šī terapija palielina dzīvildzi pacientiem ar III un IV stadijas melanomu.

Joprojām notiek jauni pētījumi, lai atrastu medikamentus, kas izārstētu melanomas pacientus, taču tādus faktorus kā saules radītais ultravioletais starojums, solāriju izmantošana un atrašanās tiešos saules staros dienas vidū mēs varam novērst un būtiski samazināt risku dzīves laikā saslimt ar melanomu. Melanomas statistika ir skaudra, un saslimstības un mirstības rādītāji turpina palielināties visur pasaulē. Nekļūsim par daļu no šīs statistikas!

Atsauces

1. https://spkc.gov.lv/lv/statistika-un-petijumi/statistika/veselibas-aprupes-statistika1

2. https://www.melanoma.org.au/understanding-melanoma/melanoma-facts-and-statistics/

3. https://www.who.int/uv/en/

4. Whiteman DC. Testing the divergent pathway hypothesis for melanoma: recent findings and future challenges. Expert Rev Anticancer Ther. 2010;10(5):615-618.

5. D'Orazio J, Jarrett S, Amaro-Ortiz A, Scott T. UV radiation and the skin. Int J Mol Sci. 2013;14(6):12222–48.

6. Markovic S. N., Erickson L. A., Rao R. D., et al. (2007). Malignant Melanoma in the 21st Century, Part 1: Epidemiology, Risk Factors, Screening, Prevention, and Diagnosis. Mayo Clinic Proceedings, 82(3), 364–380.

7. Matin R., Chuchu N., Dinnes J., et al. (2018). Cochrane systematic review of diagnostic accuracy of dermoscopy in comparison to visual inspection for the diagnosis of melanoma. British Journal of Dermatology, 179 105-106.

8. https://www.fotofinder.de/en/technology/skin-cancer-diagnostics/bodystudio-atbm/

9. Sladden MJ, Nieweg OE, Howle J, Coventry BJ, Thompson JF. Updated evidence-based clinical practice guidelines for the diagnosis and management of melanoma: definitive excision margins for primary cutaneous melanoma. Med J Aust. 2018 Feb 19;208(3):137-142.

10. Andtbacka RH, Kaufman HL, Collichio F, et al. Talimogene laherparepvec improves durable response rate in patients with advanced melanoma. J Clin Oncol 2015; 33(25):2780–2788.

Rakstu lasiet arī „Ārsts.lv” 2019. gada jūnija numurā!

Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai, saskaņojot ar portāla redakciju!