Liene Sīle: Pacientu ar šizofrēniju apreibinošo vielu lietošanas riski un iespējamā palīdzība
Šizofrēnija apreibinošo vielu lietošanas kontekstā
Šizofrēnija ir viena no biežāk izplatītajām psihiskajām slimībām. Ar to slimo 4,6 cilvēki no 1000 iedzīvotājiem, taču risks saslimt ir 7,2 cilvēkiem no 1000 iedzīvotājiem. Mūsdienās uzskata, ka šizofrēnija ir viens no psihotisko traucējumu veidiem – ne visas psihozes pāriet šizofrēnijā, tajā pašā laikā pirmā psihozes epizode ir jāārstē savlaicīgi un mērķtiecīgi jācenšas novērst tās atkārtošanos. Vērtējot pēc diagnostiskajiem kritērijiem, šizofrēnijai laika kritērijam (viens mēnesis) papildus jābūt konstatētiem vismaz vienam “lielajam simptomam” – halucinācijām, domāšanas traucējumiem, murgu idejām vai iedarbības murgiem, ilgstošām murgu idejām, kas neatbilst kultūras normām un ir ar neiespējamu saturu (piemēram, pārcilvēciskām spējām), vai vismaz diviem “mazajiem simptomiem” – formāliem domāšanas traucējumiem, ilgstošām halucinācijām vai murgu idejām bez afektīva piesātinājuma, primāriem negatīviem simptomiem (apātija, amotivācija, emocionālo reakciju samazināšanās, gribas aktivitātes pazemināšanās, sociāla norobežošanās) un uzvedības traucējumiem. Mūsdienās šizofrēnija tiek definēta kā multifaktoriāla psihiska slimība (to ietekmē gan ģenētiski faktori, gan vides iedarbība), kam raksturīgi psihotiski un kognitīvi simptomi, emocionālas un garastāvokļa izmaiņas un uzvedības izmaiņas; slimībai attīstoties, pievienojas arī funkcionāli traucējumi. Būtiski ir tieši šizofrēnijas funkcionālie traucējumi – cilvēks nespēj turpināt mācības vai profesionālo darbību. Ārstēšanas stratēģijām jābūt vērstām ne tikai uz simptomu samazināšanu, bet arī uz funkcionalitātes atjaunošanu.
Pacientiem ar šizofrēniju vielu lietošana (tai skaitā pārmērīga lietošana un atkarība) ir biežākā komorbiditāte: 40–50% pacientu ir konstatēta kādas vielas lietošana, savukārt 70% ir pamēģinājuši lietot vismaz trīs dažādas vielas. Vielu lietošanu ietekmē arī sociālkulturālie apstākļi, piemēram, Eiropā izplatīta viela ir kanabinoīdi (marihuāna) un alkohols, savukārt Amerikas Savienotajās Valstīs bieži tiek lietoti stimulatori – amfetamīns un kokaīns. No pirmreizējiem pacientiem ar psihozi katrs trešais ir marihuānas lietotājs; līdzīgi ir arī alkoholisma gadījumā. Jāatceras, ka arī nikotīna saturošas cigaretes ir atkarību izraisošas vielas, pat ar lielāku potenciālu izraisīt atkarību nekā narkotiskās vielas – pacienti ar šizofrēniju smēķē vidēji trīs reizes biežāk nekā vispārējā populācija.
Vēlētos uzsvērt, ka noteikti nevajag nosodīt cilvēku ar šizofrēniju, kas lieto atkarības vielas, vai atteikt viņam palīdzību, sākt no viņa izvairīties. Vielu lietošana būtu jāpieņem kā fakts, ka vienlaikus jāārstē divas slimības – atkarība un šizofrēnija.
Pacientiem ar šizofrēniju, tāpat kā vispārējā populācijā, ir trīs būtiskākie riska faktori, kas ietekmē atkarības veidošanos – bioloģiskie, sociālie un psiholoģiskie riski. Jāatzīmē, ka pacientiem ar šizofrēniju ir vairāk sociālo ierobežojumu, vairāk psiholoģisko izaicinājumu un grūtību, kā arī neirobioloģiskas izmaiņas smadzeņu darbībā, kas palielina iespēju, ka tiks lietotas apreibinošās vielas. Kopumā tas tiek dēvēts par biopsihosociālo modeli vielu lietošanas attīstībā.
Biopsihosociālais modelis pacientiem ar šizofrēniju un vielu atkarību
Secīgi aplūkojot visus faktorus, kā pirmo ir jāmin bioloģiskās izmaiņas. Neirobioloģiskie procesi – izmainīta funkcionālā aktivitāte un arī novērojamas strukturālas izmaiņas smadzenēs – noteikti jāskaidro pacientam ar šizofrēniju un viņa piederīgajiem. Izprotot bioloģiskās īpatnības, ir vieglāk pieņemt atkarības uzvedību kā faktu un meklēt uz problēmu vērstus risinājumus, nevis gaidīt, “kad atkarība pāries”.
Smadzenēm piemīt kontrole pār nepieciešamajiem motivācijas un kognitīvajiem procesiem, kas iekļauj izzināšanu, apbalvošanas sajūtu, mācīšanos un atmiņu. Neirotrasmiteri (aktīvas smadzeņu molekulas), kā dopamīns, gammaaminosviestskābe (GABA) un glutamāts, regulē smadzeņu darbību un ir iesaistīti atkarības un cilvēka uzvedības veidošanā. Jāpiebilst, ka visi neirotransmiteri ir iesaistīti arī šizofrēnijas fiziopatoloģijā un pacientiem ar šizofrēniju ir izmainīta to darbība smadzenēs, salīdzinot ar cilvēkiem, kuriem šizofrēnijas nav.
Apbalvošana ir centrālais dzinējspēks – tā stimulē cilvēku piedalīties mācīšanās procesos, kas balstīti uz pamudinājumiem, radot stimulu un attīstot uz mērķi orientētu uzvedību. Dopamīnam, kas saistās ar D1 un D2 receptoriem, ir vadošā loma šo procesu norisē vairākos smadzeņu reģionos (apbalvošanas sajūtas radīšanai). GABA neironi spēj inhibēt (nomākt) nevēlamus signālus, piemēram, radot “stop signālu” vielu lietošanai un ātrai baudas gūšanai, savukārt glutamāts nodrošina neironu aktivizēšanos. Pacientiem ar šizofrēniju mēdz novērot GABA samazināšanos, savukārt, pētot glutamātu, ir konstatēts, ka šis neirotransmiters ir novērojams lielākā koncentrācijā pacientiem ar šizofrēniju nekā cilvēkiem bez šīs slimības.
Atkarības vielas (piemēram, alkohols, stimulatori) rada intensīvu apbalvojuma sajūtu, jo tie inducē baudas pieredzi. Par uzvedību, kas orientēta uz mērķi, atbild smadzeņu orbitofrontālā garoza, un to veicina dopamīna atkarīgi pastiprinātāji. Cilvēka ar veselu psihi smadzeņu orbitofrontālajā garozā notiek arī “duālo lēmumu” pieņemšana, kas nosaka, vai tiks veidota uzvedība, lai īstenotu mērķi, vai ne. Ja cilvēkam ir atkarības pazīmes, tad motivācija iegūt apbalvojumu vielas lietošanas veidā ir lielāka nekā motivācija atturēties – šajos smadzeņu laukos, kur vajadzētu būt seku paredzēšanai, rodas samazināta funkcionālā aktivitāte, tāpēc pastiprinās uzvedība, lai gūtu baudu. Izteikta tieksme pēc vielas un nepārdomāti lēmumi provocē atkārtotu vielas lietošanu, pat ja ir zināms, ka iznākums būs nevēlams, piemēram, gaidāmas veselības problēmas.
Kognitīvā kontrole sevī iekļauj plānošanu, darba atmiņu (daudzas šobrīd aktuālas atmiņas par gūto pieredzi), uzmanību, problēmu risināšanu, atbildes inhibēšanu un uzvedības aktivizāciju. Darba atmiņa cilvēkam rodas smadzeņu dorsolaterālajā prefrontālajā garozā, un tās aktivitāti regulē dopamīna D1 receptori (atbildes inhibēšana, valodas raitums, fokusa pārbīde, plānošana, organizēšana, pamatojumu piemērošana). Orbitofrontālā garoza – daļa no ventrolaterālās prefrontālās garozas – nodrošina impulsu kontroli un uzvedības aktivizēšanu vai inhibēšanu. Šī smadzeņu daļa ir ļoti būtiska, lai nodrošinātu iemācīšanās uzvedību, kas saistīta ar atcelšanu – spēju mainīt uzvedību, ja mainās uzvedības pastiprinātājs. Dopamīns veicina to, ka iemācīta uzvedība, piemēram, ieradums lietot atkarību izraisošas vielas, nostiprinās atmiņā.
Būtiski ir saprast cilvēka ar šizofrēniju psiholoģiskās grūtības pēc diagnozes noteikšanas. Cilvēkam ievērojami samazinās pašvērtējums, rodas nepilnvērtības sajūta, ir grūtības pielāgoties apkārtējiem apstākļiem. Bieži vien arī sabiedrības noraidošā attieksme rada pacientam grūtības integrēties sabiedrībā. Pacientiem ar šizofrēniju var novērot mērķtiecības trūkumu (arī kā negatīvo slimības simptomu), nepietiekamu impulsu kontroli un ieraduma veidošanos. Psiholoģiskie faktori mijiedarbojas ar sociālajiem faktoriem. Maznodrošināta vide, finansiālas problēmas, ierobežotas iespējas nodrošināt normālu dzīves ritmu palielina risku, ka tiks lietotas atkarības vielas. Atkarības vielas sabiedrībā var būt pieejamākas nekā sociālais atbalsts. Pacienti ar šizofrēniju, tāpat kā kopumā cilvēki ar psihiskās veselības traucējumiem, ir viena no neaizsargātākajām cilvēku grupām sabiedrībā.
Tiek daudz diskutēts, kurš mehānisms ir pirmais – vielu lietošana, kas izraisa šizofrēnijas attīstību, vai šizofrēnija, kas nosaka vielu lietošanu. Viena no būtiskākajām lietām ir saprast, ka vielu lietošana arī veselam cilvēkam var provocēt kādus vēl neizpaudušos traucējumus. Pierādīts, ka apreibinošu vielu lietošana paātrina psihotisku traucējumu izpausmi vidēji par septiņiem gadiem. Vienkāršoti skaidrojot, ja cilvēkam šizofrēnija izpaužas, piemēram, 25 gadu vecumā, kad augstskola ir pabeigta, ģimene jau ir izveidota, tad, piemēram, sākot lietot marihuānu agros pusaudžu gados (14–16 g. v.), saslimšana būtu izpaudusies vecumā, kad personības pašrealizācija vēl nav notikusi, un tad ir daudz grūtāk panākt labvēlīgu slimības prognozi.
Salīdzinot šizofrēnijas izplatību vispārējā populācijā un starp apreibinošo vielu lietotājiem, ir noskaidrots, ka cilvēkiem, kas apreibinošas vielas lieto, šizofrēnija ir sastopama 4,6 reizes biežāk. Svarīga lieta, kas jau ir aprakstīta teorētiski un ko var redzēt arī ikdienas praksē, – vielu lietošana paildzina laiku, līdz cilvēks saņem psihiatrisko palīdzību, tādējādi tiek pagarināts neārstētas psihozes ilgums. Vielu lietošana var maldināt apkārtējos par simptomu (halucinācijas, neadekvāta uzvedība, agresija, neizskaidrojamas garastāvokļu maiņas) rašanos, jo bieži vien viņi tos mēģina izskaidrot ar vielas lietošanas iedarbību, cerot, ka, pārstājot vielu lietot, tuviniekam simptomi pazudīs.
Atkarības vielu un to lietošanas iedalījums
Pārrunājot ar pacientiem par vielu lietošanas pieredzi dzīves laikā, ļoti svarīgi ir jau pašā sākumā viņam paskaidrot, kā vielas tiek iedalītas. Psihoaktīvās vielas var iedalīt pēc to juridiskā statusa – legālās (Latvijā: alkohols, tabaka, kofeīns, medikamenti) un nelegālās (Latvijā: narkotiskās vielas: stimulanti, depresanti un halucinogēni). Jebkura psihoaktīvā viela neatkarīgi no tās juridiskā statusa var izraisīt atkarību. Savukārt medikamenti ir farmakoloģiski izstrādātas vielas, kurām ir noteikta iedarbība uz smadzenēm, lai atkarības riskus mazinātu, piemēram, nav tik izteikta eiforizējoša iedarbība. Taču, ja medikamenti tiek lietoti, nekonsultējoties ar ārstu, pastāv atkarības riski.
Atkarības vielu lietošanā izšķir vairākas pakāpes, un ne visas ir saistāmas ar atkarības diagnozi, bet jāatceras, ka pāreja notiek virzienā no vieglākas pakāpes uz smagāku. Vielu lietošanu vienkāršoti var iedalīt četrās grupās: 1) eksperimentēšana – apreibinošu vielu lietošana, pamēģināšana aiz ziņkāres, jaunu sajūtu meklēšana, 2) periodiska lietošana – apreibinošu vielu lietošana, kurai nav medicīnisku vai juridisku seku, piemēram, alkohola lietošana sociālos pasākumos, ballītēs, bet alkohols netiek lietots nākamajā dienā, 3) kaitīga lietošana – vielu lietošana kaitīgās un pārmērīgās devās, kas rada dzīvesveida izmaiņas, veselības problēmas, sociālas un juridiskas sekas. Raksturīgas sociālas izmaiņas: darba kavējumi, skolas kavējumi, draugu maiņa, kur arvien vairāk parādās citi cilvēki ar vienojošo elementu – vielas lietošanu, 4) atkarība – vielu lietošana, kas pakļaujas noteiktajiem atkarības kritērijiem pēc slimību klasifikatora, ir nosakāma diagnoze.
Pacientu ar šizofrēniju vielu lietošanas motivācijas aspekti
Zinātnieki mēģina izskaidrot, kāpēc pacienti ar šizofrēniju lieto dažādas atkarību veicinošas vielas, pamatojoties uz diviem galvenajiem iespējamiem cēloņiem. Ja ģenētiski un neirālās attīstības ceļā cilvēka smadzenēs ir radušās izmaiņas, viņam dzīvē būs lielāks risks kļūt atkarīgam no vielu lietošanas. Pacientiem ar šizofrēniju šie mehānismi pārklājas – izmaiņas smadzenēs, kaut vai dopamīna metabolisma izmaiņas, ir ļoti līdzīgas kā pacientiem ar vielu atkarību. Otrs nozīmīgs cēlonis – viņi vielu lietošanu var izskaidrot ar simptomu atvieglošanu (gan slimības simptomu, gan arī medikamentu izraisītu blakus parādību atvieglošanu). Pacienti ar šizofrēniju bieži izskaidro vielu lietošanu ar to, ka tā samazina sociālo trauksmi, uzlabo miega kvalitāti, samazina subjektīvās ciešanas, ko rada slimība, un kaut vai īslaicīgi, taču mazina bezcerību. Tomēr jāatzīmē, ka īslaicīga reibuma radīta labsajūta ilgtermiņā neuzlabos slimības prognozi.
Tikšanās laikā ar pacientu ir jārunā gan par viņa atzīmētajiem subjektīvi mokošākajiem simptomiem, gan par slimības izpausmēm, lai tās varētu ārstēt medikamentozi un veicot psihosociālas intervences. Bieži vien nākas vielu lietošanai atrasts “aizvietotāju” – tā var būt medikamentoza viela vai arī kāds sociālais stimuls, piemēram, pacientam jāatrod nodarbošanās. Jāpiebilst, ka šie mērķi nav viegli sasniedzami un jāgatavojas arī vairākiem mēģinājumiem ārstēšanas procesā. Neveiksmes, piemēram, vielu lietošanas atsākšana, nevar kalpot par iemeslu ārstēšanas pārtraukšanai.
Pacientu ar šizofrēniju motivācija apreibinošas vielas lietot un ar vielu lietošanu saistītie riski
Pasaules zinātniskajā literatūrā ir publicēti rezultāti, kas gūti pētījumos, pierādot, cik dziļas izmaiņas rada vielu lietošana. Ja salīdzina strukturālu izmaiņu veidošanos smadzenēs, tad pacietiem ar šizofrēniju ilgtermiņā rodas izmaiņas smadzeņu struktūrās, piemēram, samazinās tilpums un aktivitāte tajos smadzeņu garozas reģionos, kas atbild par izziņas procesiem, motivāciju, izpratni par sevi, impulsu kontroli, kā arī smadzeņu struktūrās, kas veido emocionālo intensivitāti. Lai arī depresijas rādītāji un sociālās komunikācijas iemaņas pacientiem ar šizofrēniju un vielu lietošanu var būt pat labākas (noradīts atsevišķos pētījumos), jāatzīmē, ka tādi simptomi kā halucinācijas, paranoīdas pārliecības, murgu ideju virzīta uzvedība jeb tā sauktie pozitīvie simptomi pacientiem ar vielu lietošanu ir smagākas pakāpes un ilgstošāki, turklāt psihozes ir smagākas.
Vielu lietošana pacientiem ar šizofrēniju ir riska faktors, ka atveseļošanās iespējas samazināsies gandrīz uz pusi. Ir jāņem vērā, ka medikamentoza ārstēšana būs efektīva tikai tad, ja vienlaikus nav vielu lietošanas, pretējā gadījumā medikamentu farmakoloģiskās īpašības tiek “dzēstas” (piemēram, nozīmējot medikamentu ar dopamīnu bloķējošām īpašībām un pacientam pašam lietojot amfetamīnu, kas dopamīnu smadzenēs paaugstina), vai arī vienlaicīga medikamentu lietošana un atkarības vielu lietošana var būt pat dzīvībai bīstama, piemēram, vienlaikus lietojot nomierinošus, miegu izraisošus medikamentus un alkoholu, var radīt būtisku elpošanas centra nomākumu. Ļoti svarīgi ir pacientam izskaidrot, ka medikamenti nodrošinās ilgtermiņa rezultātu – uzlabos veselību, savukārt vielu sniegtā īstermiņa labsajūtas sajūta nākotnē var tikai un vienīgi pasliktināt kopējo veselības stāvokli. Pacientus ar vielu lietošanu nedrīkst nosodīt vai kaunināt, bet nekādā veidā vielu lietošana nav arī attaisnojuma.
Vielu lietošana pacientiem ar šizofrēniju palielina pašnāvības riskus: gan pašnāvības mēģinājumus, gan kopumā pabeigtos suicīdus. Vielu lietošana samazina impulsu kontroli, vielu iespaidā zūd kritisks apstākļu novērtējums, tāpēc palielinās iespējamība veikt paškaitējumu.
Samazināta kritiska apstākļu novērtējuma un impulsu kontroles zudumu dēļ, ko var virzīt arī tieksme pēc vielas, rodas riskanta uzvedība kopumā – palielinās kriminālo pārkāpumu skaits, cilvēka uzvedība kļūst provokatīvāka, viņš nerēķinās ar sekām un apdraud arī apkārtējos. Līdz ar to vielu lietošana nereti ir kā palielinošs riska faktors pacienta biežai un atkārtotai stacionēšanai, kad vielu ietekmes rezultātā veidojas konflikti ar ģimenes locekļiem un sabiedrību.
Pacienti ar šizofrēniju, kuri lieto vielas, ir mazāk spējīgi kognitīvi pārstrukturēties – meklēt alternatīvu risinājumu problēmai (vielu lietošanai), savukārt viņi vairāk mēģina izmantot izvairīgu veidu, nerisinot problēmu, piemēram, domājot, ka “viss jau būs labi”, un cer, ka situācija atrisināsies pati no sevis. Jāatzīmē, ka kopumā pacientiem ar šizofrēniju ir traucēts ieskats savā veselības stāvoklī un arī grūtības atklāti runāt par savām emocijām, psihiskajiem traucējumiem. Līdz ar to svarīgi ir nodrošināt atbalsta klātbūtni (ģimene, draugi, veselības aprūpes speciālisti), kas ļauj cilvēkam apzināties problēmu un tās risinājumus, sniegt drošības sajūtu, ja rodas bailes, ka kaut kas neizdosies. Pacientiem ar vielu lietošanu ir ļoti augsts risks ārstēšanos pārtraukt, baidoties, ka neizdosies, kā arī pacienti ar šizofrēniju bieži ir pašstigmatizēti un paškritiski. Pacienti ar šizofrēniju un atkarības vielu lietošanu atkārtoti ir aktīvi jāiesaista ārstēšanas procesā, uzsvaru liekot uz katru mazo sasniegumu, nenosodot atkārtotas vielas lietošanas epizodes.
Pacientu ar šizofrēniju un vielu atkarību ārstēšana
Ja pacientam ir šizofrēnija un vielu atkarība, tas nozīmē, ka jāārstē divas slimības. Turklāt, ja pacientam ir šizofrēnija un kaitīga vielu lietošana, ir jāapzinās atkarība un jau laikus jāpiesaista narkologs. Kopumā šai pacientu grupai ārstēšanai jābūt multiprofesionālai, tas nozīmē, ka komandas sastāvā, kas strādā ar pacientu, ir psihiatrs, narkologs, psihologs, sociālais darbinieks, savukārt pacientu funkcionālo spēju atjaunošanā (piemēram, prasmju attīstībā un sociālo iemaņu atjaunošanā, profesijas maiņai vai darba meklēšanā) palīdzību var sniegt arī ergoterapeits vai nodarbinātības speciālists.
Uz pierādījumiem balstītā praksē šizofrēnijas ārstēšanā būtiska ir medikamentoza ārstēšana – ar pacientu katrā vizītē ir jāpārrunā sasniedzamie mērķi slimības simptomu kontrolei un jāizvērtē nozīmējamo medikamentu ieguvumi un potenciālie riski (blakus parādības). Jau pašā sākumā jācenšas pacientam izskaidrots, ka teiciens “no visām zālēm ir slikti” ir mīts un ka blakus parādību gadījumā medikamentu var aizstāt ar citu. Ir gūti pierādījumi, ka pacientam ar šizofrēniju un arī vielu lietošanu vai atkarību efektīvākie ārstēšanā ir atipiskie antipsihotiskie medikamenti, piemēram, risperidons, olanzapīns un klozapīns (pēdējais ir 4. izvēles medikaments un lietojams piesardzīgi). Arī pārmērīga vielu lietošana vai atkarība ir medikamentozas ārstēšanas stratēģijas, kas sevī iekļauj medikamentus tieksmes mazināšanai, sarežģītākos gadījumos aizvietojošus medikamentus. Ir pieļaujama arī farmakoloģiska ārstēšana, lai kontrolētu simptomus: trauksmi, bezmiegu, arī garastāvokļa svārstības. Daudzos gadījumos medikamentozā terapija tiek piemērota individuāli pacientam, līdz ar to arī plaši variē nozīmēto medikamentu grupas, kā arī ārstēšana stacionārā atšķiras no ambulatorās ārstēšanas.
Jāuzsver, ka medikamentoza ārstēšana ir tikai viens no ārstēšanas elementiem. Būtiski jau ārstēšanas sākumā iesaistīt psihosociālās intervences – psihiatrisko rehablitāciju (multiprofesionālas komandas pakalpojumu – psihologs, psihoterapeits, mākslas terapeiti, ergoterapeits un fizioterapeits), ko ir iespējams saņemt psihiatriskajā dienas stacionārā un nodaļās. Palīdzību var saņemt arī narkoloģiskajā dienestā, kas dažos gadījumos būs pirmais solis. Ir svarīgi nodibināt saikni ar pacienta sociālo atbalstu – ģimeni, veikt piederīgo izglītošanu, lai visi sagatavotos kopīgam ārstēšanas procesam, samazinātu negatīvās emocijas, piederīgo izdegšanu. Pacientu ar šizofrēniju un vielu atkarību ārstēšanai nav viens absolūts mērķis, tas ir katram pacientam individuāls process, kas savā ceļā paredz gan pasliktinājumus, gan uzlabojumus, bet kā virzītājspēkam ir jābūt dzīves kvalitātes uzlabošanai un jēgpilni nodzīvotām dienām. Gan šizofrēnija, gan vielu atkarība pieder tai slimību grupai, kas nav pilnībā izārstējamas, bet noteikti ir ārstējamas un kontrolējamas. Pirmais solis ir arī apkārtējiem būt aktīviem un cilvēku iedrošināt vērsties pēc palīdzības – tad jau daļa no kopīgā darba būs izdarīta.
Foto: Shutterstock
Rakstu lasiet arī „Ārsts.lv” 2021. gada februāra numurā!
Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai, saskaņojot ar portāla redakciju!
