Liene Sīle: Atvērt spārnus psihiatrijā

Atbilstoši statistikas datiem, 46% populācijas Eiropā ir saskārušies ar emocionālām vai psihosociālām grūtībām[1]. Savukārt Pasaules Veselības organizācijas pārstāvji norāda, ka ar trauksmes traucējumiem saskārušies 5,4% populācijas un depresija skar 4,5% populācijas.

Reizēm rodas iespaids, ka psihiatrijā atsevišķi traucējumi - izdegšana, trauksme, uzmanības deficīts, personības traucējumi, ir kļuvuši par sajūtām, ko iedzīvotājiem šķiet, ka var sevī atpazīt un viņi proaktīvi tiecās pēc palīdzības, un sabiedrības spiediens saņemt mentālo palīdzību pieaug ģeometriskā progresijā. Speciālisti savukārt turpina uzsvērt, cik nozīmīga ir nozares attīstība, investējot multiprofesionālās komandas attīstīšanā depresijas ārstēšanā, daudzpusīgai palīdzībai šizofrēnijas pacientiem, pacientu ar demenci aprūpē un ārstēšanā. Katru dienu mēģinām rast līdzsvaru starp tiem, kuri skaļi pieprasa palīdzību un to arī saņem ātrāk un reizēm uz citu pacientu rēķina un tiem, kuri savas saslimšanas dēļ nav spējīgi reizēm pat piezvanīt  reģistratūrai, tādēļ ir svarīga pašas nozares proaktīva iesaistīšanās.

Psihiatrijas vide ap mums

Viens no redzamākajiem piemēriem, kā mainās psihiatrija ir pavisam vienkāršs – pavērot, kā mainās ārstniecības vide. Psihiatrija vienmēr ir saslimšanas un stāvokļi, kas nav “skaisti”- piemēram, akūtas psihozes, intoksikācijas stāvokļi, delīriji - kad cilvēkam zūd kontakts ar realitāti un viņš var kļūt bīstams, galvenokārt pats sev. Tādēļ daudz apspriestās slēgtās nodaļas un durvju rokturi, pārģērbšanās un mantu pārmeklēšana Uzņemšanas nodaļā, īslaicīgas kustību ierobežošanas metodes, ir pavisam vienkārši drošības noteikumi, - lai pacients psihotiskā stāvoklī nodaļā neienes nazi un savu murgaino pārdzīvojumu dēļ nesadur citus pacientus. Jau šobrīd redzam, cik atšķirīgas kļuvušas arī akūtās psihiatrijas nodaļas, pacientam, uzlabojoties veselības stāvoklim. Jau pat dažu dienu laikā var notikt pārvirze ārstēšanai uz saudzīgāku palātu - vienatnē vai divu pacientu istabiņā, ar televizoru, ar brīvā laika pavadīšanas telpu un, protams, ir būtiski mainījusies arī palātas vide - pacientam līdzās drīkst atrasties gandrīz visi viņa mīļotie priekšmeti, ja tie neapdraud citus pacientus un personālu. Ārstniecības telpām uz pacientu ir terapeitiska ietekme. Nozīmīgi, ka pēdējās desmitgades laikā strauji pieaug nodaļas ar atvērtām durvīm - pacienti ne tikai brīvprātīgi nāk un paši vēlās ārstēties, bet uz valsts apmaksātiem psihiatriskās rehabilitācijas pakalpojumiem jāgaida rindā no mēneša līdz pat trim. Savā ziņā pieprasījums neirotisko traucējumu ārstēšanā, garastāvokļu traucējumu ārstēšanā, dažādu dzīves traumu un krīžu pārvarēšanā ar stacionāra palīdzību ir psihiatrijas kvalitātes rādītājs. Jāpiebilst, ka pacientiem pieejamās fizioterapijas nodarbības, mājīgas telpas un brīvais laiks pastaigām tikai apliecina, cik psihiatrija ir dažāda. Pasaules Veselības organizācijas speciālisti uzsver, cik būtiski ir samazināt psihiatrijas gultas, vēl būtiskāk, lai veselības politikas veidotāji saprastu, par kādām “gultām” ir runa. Latvijai ir tā unikālā iespēja mācīties no attīstīto valstu pieredzes, kas samazināja akūtās psihiatrijas gultu skaitu un šobrīd piedzīvo “kritienu atpakaļ” ar neārstētām psihozēm un slimību hronificēšanos. Gultu skaita samazināšanās psihiatrijā var notikt tām saslimšanām fāzēm, ko var ārstēt arī pacients savā dzīves vietā ar atbilstošu profesionāļu palīdzību un lielu sociālās sfēras iesaisti. Piemēram, nodrošinot pacientiem agrīnu intervences programmu, viņi tiek pasargāti no atkārtotas psihozes. Nodrošinot psihiatrisko palīdzību mājās, pacients var saņemt ārstēšanu un uzraudzību savā vidē un nenonākt līdz paasinājumam. Bet nevar samazināt gultas vietas, tam nerodot vietā risinājumu un pakalpojumu, ko cilvēkam darīt ar savu saslimšanu un dzīves apstākļiem. Pacienti ar psihiskiem traucējumiem ir mazāk aizsargātā sabiedrības daļa, kas tiek izslēgti no konkurēt spējīgiem darba apstākļiem, ir pakļauti nabadzības riskam, ir vairāk pakļauti finansiālai un cita veida vardarbībai, tādēļ bieži visdrošākā vieta cilvēkam ir psihiatriskā slimnīcā. Kopumā jau redzam, ka dabiski samazinās stacionēto pacientu skaits, lēnām pieaugot sociālajai labklājībai un sociālās sfēras uzlabojumam, kā arī, protams, palielinoties ārstniecības pakalpojumu skaitam, kas pieejams ambulatori un dienas stacionārā. Šīm pārmaiņām jābūt harmoniskā paralēlā attīstībā.

1.attēls. Jaunais ambulatorais centrs Rīgā, Tvaika ielā 2, kur pacienti var saņemt valsts apmaksātus psihiskās veselības pakalpojumus ambulatori un dienas stacionārā. Centrs atklāts šā gada 29.februārī.

Psihiatrs vēlas strādāt kvalitatīvi

Lai kļūtu par psihiatru, Latvijā šobrīd jāmācās 10 gadus. Pirmos sešus jāmācās, lai iegūtu ārsta grādu medicīnas fakultātē un tad četrus gadus rezidentūrā. Un šie desmit gadi patiesībā ir veltīti tikai mācībām un Latvijas apstākļos arī darbam – lai vienkārši varētu atļauties, kur un par ko dzīvot. Mūsu psihiatriem šobrīd ir iespējas stažēties ārzemēs, iegūt papildus padziļinātas zināšanas dažādos kursos, ko kolēģi aktīvi arī dara. Un tad, kas sabiedrībā rodas kampaņas pret ārstu algām, vienmēr ir jautājums - cik daudz cilvēku ir spējīgi ziedot 10 gadus no savas dzīves izglītībai? Tiem ārstiem, kuri ieguvuši doktora grādu, šis ceļš ir vēl garāk. Ja izglītība nav vērtībā sabiedrībā, tad noteikti ir vērtība katram sava veselība. Psihiatrija vienmēr būs valsts “bērns”, sabiedrības veselības un drošības nolūkos – tai jābūt pieejamai, kvalitatīvai un arī efektīvai. Tieši valsts sektorā ir interesantākais darbs - sarežģītākie gadījumi, kolēģu iesaiste (šobrīd visos līmeņos psihiatrijā strādājam ar multirprofesionālām komandām), apmācības un tā tālāk. Jāpiebilst, ka jau rezidentūras laikā psihiatrijā tiek apgūtas psihoterapijas tehnikas, kas atbilst pasaules standartiem, līdz ar to darbs psihiatra kabinetā jau sen nav tikai medikamentu izrakstīšana. Bet, ja ārstu izglītība mainās straujāk kā apmaksas modelis, tad ir tikai saprotami, ka psihiatru valsts sektorā trūkst. Ārsts ir profesija, piekrītu, ka arī misija, bet cilvēkam, neatkarīgi no ieraksta izglītības dokumentos, jāmaksā rēķini un jāuztur ģimene. Tā nav normāla situācija, ka valsts sektorā jāstrādā “dvēselei” un pēc tam vakaros jādodas uz privāto sektoru “nopelnīt”. Skumjākais šajā stāstā, ka bieži tiem, kuri lemj par finansējuma piešķiršanu vienlaikus aizrāda par “nogurušiem ārstiem” (varbūt tas ir dabiski, ja cilvēkam ir trīs darba vietas), tajā pašā laikā, noraidot iespējas vienā darba vietā nopelnīt konkurētspējīgu atalgojumu attiecībā pret izglītībā pavadītajiem gadiem un atbildību, kas katru dienu jāuzņemas darbā ar pacientiem. Psihiatrs vēlas strādāt kvalitatīvi - pagarināt vizītes laiku un kontaktu ar pacientu, sarakstīt dokumentāciju darba laikā (nevis brīvdienās), izrunāties ar radiniekiem. Profesionāļi jau maina darba stilu un domāšanu – protams, arī ārsti ir ar dažādām personībām, tā pat kā jebkurā profesijā ir savi izņēmumi, tādēļ, lai veicinātu standartizētu pieeju pacientu ārstēšanā ar pasaules praksei pielīdzināmiem kvalitātes indikatoriem, veidojas metodiskā vadība.

2.attēls. Latvijas Psihiatru asociācijas prezidenta Prof. Māra Taubes jubilejā - vienota komanda profesionālajās vērtībās un dinamiskā ikdienas darbā.

Metodiskā vadība psihiatrijas jomā (pieaugušajiem)

2023.gadā, sadarbībā ar Nacionālo veselības dienestu (NVD), izveidots pirmais metodiskās vadības psihiskās veselības pilotprojekts, ko uzņēmās īstenot VSIA “Rīgas Psihiatrijas un Narkoloģijas centrs” (RPNC). Metodiskās vadības pamatdoma, ka pacientam jābūt pieejamiem standartizētiem pakalpojumiem, neatkarīgi no viņa dzīves vietas. Pakalpojumam jābūt uz pacientu orientētam, kvalitatīvam un izmaksu ziņā efektīvām. Psihiskās veselības jomā mums ir savs veiksmes stāsts - Metodiskās vadības komanda kopā ar Latvijas psihiatrisko slimnīcu vadītājiem, visu slimnīcu profesionāļiem un Latvijas Republikas Veselības ministrijas galveno speciālistu Dr. Elmāru Tēraudu, kopīgiem spēkiem izveidoja pirmos metodiskos standartus Dienas stacionārās psihiskās rehabilitācijas pakalpojumiem, izveidoja standartu agrīnas intervences sniegšanā pacientiem ar psihotiskiem traucējumiem, izpētīja psihiskās veselības sniegtos pakalpojumus ambulatorajā sektorā, izveidoja finanšu modeli, kas veicinātu pacientiem pieejamo pakalpojumu kvalitātes attīstību. Lielu paldies jāsaka Latvijas Psihiatru asociācijas prezidentam, profesoram Mārim Taubem par jau izstrādāto laika standartu iekļaušanu un psihiatru profesionālo vērtību pārstāvēšanu metodiskās vadības darbā. Esam jau aprēķinājuši, cik liels ir psihiatru deficīts valsts sektorā un ar reāliem priekšlikumiem un darbu, aktīvi iesaistījušies, kā situāciju Latvijā uzlabot. Nevar vienā dienā izmainīt gadu desmitos iekrātas problēmas, bet var no šodienas uz priekšu beidzot sākt domāt un racionāli pievērsties problēmu risinājumam ilgtermiņā. Tā ikdienā ļoti pietrūkst – bieži, teju katru dienu nepietiekamā ārstu skaita dēļ, ja tā var teikt, jādzēš ugunsgrēki un īstenot jaunas iniciatīvas ir praktiski neiespējami. Bet tieši jaunas iniciatīvas piesaista jaunos speciālistus. Lai šo apburto loku pārtrauktu, no valsts pārvaldības nepieciešami mērķtiecīgi finansiālie resursi atbilstoši pamatekonomiskām prasībām – pakalpojumu indeksācija, konkurētspējīgums un adekvāta samaksa, atbilstoši paveiktajam darbam. Psihiatriskās ārstniecības iestādes kā vienmēr ir augstas gatavības stāvoklī izmaiņām un uzlabojumiem.

3.attēls Pilotprojekts Metodiskajai vadībai psihiskās veselības jomā - sākām strukturētu metodisko standartu izveidi, lai iedzīvotāji saņemtu vienādās kvalitātes pakalpojumu, neatkarīgi, kur izvēlas ārstēšanos.

Jauni pakalpojumi

Šobrīd piedzīvojam brīdi, kad stigma sabiedrībā pret psihiskās veselības pakalpojumu saņemšanu samazinās, protams, vēl tāls ceļš ejam, lai tā samazinātos pret tādām saslimšanām kā šizofrēnija. Tomēr, ja runa ir par palīdzības meklēšanu krīzes gadījumos, dažādiem ar stresu saistītiem, neirotiskiem traucējumiem, tad redzam, kā iedzīvotāji aktīvi meklē palīdzību, vēlās terapeitiskas sarunas ar psihiatru, kā arī aktīvi iesaistās nefarmakoloģisku intervenču saņemšanā. Pacienti nereti nāk pie psihiatra un jau ir izlasījuši, ka viņu psihoemocionālās grūtības jārisina ar multiprofesionālu pieeju - un aktīvi uzstāj uz valsts apmaksātām psihologa vai mākslu terapeita konsultācijām. RPNC šobrīd nodrošina multiprofesionālu pieeju arī ambulatori, psihiatrs ir kvalificētākais speciālists, izvēloties katram pacientam mērķtiecīgāko ārstēšanas metodi, un tiešām dažādu dzīves krīžu, piemēram, attiecību problēmu gadījumos, kad cilvēks izjūt kādus atsevišķus simptomus, ko provocē problemātiskā situācija, tiešām var atrisināt ar psihoterapeitiskām tehniskām, un psihiatrs nepieciešams vienīgi stāvokļa smaguma izvērtēšanai. RPNC valdes priekšsēdētāja Dr. Sandra Pūce, kura uzsāka jaunu ēru RPCN un psihiatrijā Latvijā, uzsver, cik būtiski ir nodrošināt zemas intensitātes psihosociālas intervences arī pieaugušajiem. Un ir svarīgi, ka šāda pakalpojuma attīstība noris ārstniecības iestādes uzraudzības, ar vienotiem pakalpojuma sniegšanas standartiem, kā arī nepieciešamības gadījumā, nodrošinot pāreju uz ārstniecību. Šādā veidā tiktu uzsākta psihisku traucējumu prevencija - palielinot pieejamību psihoemocionālam atbalstam un krīzes pārvarēšanai. Palielinās iespējamība, ka psihisku traucējumi neattīstīties līdz pilns sekundārās aprūpes līmenim. Zemas intensitātes psihosociālu intervenču uzsākšanai Latvijā ļoti gaidām gan politisku, gan finansiālu atbalstu.

Pakalpojums, ko izdevies ieviest un ar ko varam lepoties, - pieaugušajiem ar psihotiskiem traucējumiem nodrošinām ārstēšanu pasaules līmenī - Latvijā no šī gada pieejama valsts apmaksāta Agrīna intervences programma (AIP) pacientiem pēc pirmās šizofrēniskā spektra psihozes epizodes. Šobrīd visās psihiatriskajās slimnīcās (Strenču PNS, Daugavpils PNS, Piejūras slimnīca un Ģintermuiža) darbam gatavojas AIP komandas. AIP ieviešanai Latvijā bija nepieciešami astoņi, galvenokārt uz entuziasmu balstīta darba gadi (ideja, pilotprojekts, disertācijas tēzes adaptēšanai un efektivitātes pierādīšanai, metodiskā standarta izveide) un ciešā sadarbībā ar Nacionālo Veselības dienestu. Vēl joprojām tiek pilnveidoti pakalpojuma sniegšanas kārtības noteikumi.

Šobrīd aktualitāte ir māsu apmācību organizēšana RPNC- māsas kā psihiskās aprūpes kvalificēti darbinieki ir liels resurss pacientam palīdzības pieejamībā. RPNC mūsdienīga vīzija ir par ambulatorajām komandām, kurās kopā strādā psihiatrs un māsa vai psihiatrs un ārsta palīgs - nodrošinot ātru, mērķtiecīgu, pēc sniedzamās ārstēšanas intensitātes pielāgotu palīdzību. Arī šai iniciatīvai nepieciešams politiskais atbalsts normatīvo aktu izmaiņās un finansiālais atbalsts darbinieku piesaistīšanā.

Pasaules elpa mūsos - gan pacientos, gan pakalpojumā

Psihiskās saslimšanas prognozējami ir viens no biežākajiem cēloņiem zaudētajiem produktīvajiem dzīves gadiem, kā arī iemesls invaliditātei [2]. Cilvēks ar psihisku saslimšanu nezaudē savas fiziskās spējas, bet nespēj vairs produktīvi strādāt un dzīvot kvalitatīvu dzīvi. Šī ir saslimšanu grupa, kas ievērojami palielina ekonomisko slogu un veselības aprūpes izmaksas no sabiedrības perspektīvas, gan arī no indivīda perspektīvas - dzīve virzās uz priekšu, bet cilvēks lēnām “izkrīt” no profesijas, sociālas un romantiskās dzīves. Labās ziņas, ka tā ir globāla tendence pievērst uzmanību psihisko saslimšanu prevencijai un to novēršanas iespējām, nevis bezgalīgai cīņai ar hroniskām saslimšanas fāzēm. Mūsdienu ārstēšanas iespējas ļauj kontrolēt saslimšanas simptomus, palēnināt progresu pat vissmagākajām psihiskajām slimībām, piemēram, šizofrēnijai vai arī demencēm. Arī zinātnes attīstība ļāvusi izpētīt neirobioloģiju un varam pacientiem paskaidrot, kur “slimība dzīvo”. Tomēr jāpiebilst, ka sabiedrības prasības no psihiatrijas un pat no savām vai sava piederīgā smadzenēm pieaug ātrāk nekā iespējas savas “smadzenes mainīt”. Tādēļ svarīgi saprast, ka cilvēka neizpratne, noliegums un dusmas pret psihiatriju slēpj pārdzīvojumu un bezspēcību slimības priekšā. Arī mūsdienās nav iespējams izārstēt saslimšanas, kas saistītas ar strukturālām, neirobioloģiskām izmaiņām, bet ir iespējams tās kontrolēt ar medikamentu un psihosociālu metožu palīdzību un nodrošināt kvalitatīvu dzīvi, kas patiesībā atšķiras no vispārējās populācijas ar arvien mazāku gadu skaitu. Protams, ir nelabvēlīgi slimības iznākumi, ko cenšamies pilnībā novērst - pašnāvības, pilnīgs darba spēju zudums. Bet, lai psihiatrijā pacients dzīvotu kvalitatīvi – tas nav tikai psihiatra darbs, svarīga ir visa sociālā sistēma ap cilvēku - sākot no ģimenes izglītotības un atbalsta, līdz valsts iesaistei aprūpes un nodarbinātības nodrošināšanā. Jau šobrīd jūtam to, ka pacientiem dzīves kvalitāte strauji palielinās, ka pacienti starp saasinājumu periodos, tā sauktajās remisijas fāzēs aktīvi komunicē sociālajos tīklos, stāsta savu pieredzi, izsaka ieteikumus. Svarīgi, lai šī komunikācija būtu vērsta uz uzlabojumiem, ne personisko aizvainojumu paušanu. Šobrīd ir aktuāla cilvēku ar piedzīvoto pieredzi iekļaušana psihiskās veselības aprūpes pakalpojumu veidošanā. RPNC jau šogad plāno uzsākt pilotprojektu, kur starptautiskā komandā izstrādās metodiku un praktiskos ieteikumus, kā iekļaut pacientus ar psihisko saslimšanu pieredzi pakalpojuma plānošanā un atbalsta sniegšanā citiem pacientiem (peer support).

Slimības, ko var izārstēt

Lai arī ir psihiatrijā saslimšanas, ko nevar izārstēt, bet var ievērojami kontrolēt to simptomus, psihiatriem ir pietiekami daudz veiksmes stāstu, kur psihiski traucējumi var būt pieredze kādā dzīves posmā un nekad neatgriezties. Liela nozīme ir paša pacienta vēlmei izveseļoties, strādāt ar savu dzīves ritmu un, protams, dzīves izvēlēm. Svarīga ir laicīga vēršanās pēc palīdzības, piemēram, miega traucējumu gadījumos, nevis uzsākta pašārstēšanās ar apreibinošām vielām, Latvijā visbiežāk alkoholu vai marihuānu. Neviens psihiatrs nevar pacienta vietā trīs reizes nedēļā fiziski aktīvi pavadīt 45 minūtes vai pacientu vietā ievērot miega higiēnu. Būtu labi, ja cilvēkam atbildība pret savu veselību pieaugtu tik pat strauji kā prasības pret veselības aprūpes sistēmu . Ir jāsaprot, ka paaudzes mainās, mainās arī vērtību sistēma - šobrīd emocionālā labizjūta ir daļas sabiedrības prioritāte un nereti psihiatram nākas skaidrot, ka stress vai slikts garastāvoklis vienmēr nenozīmē ka “viss ir slikti”. Mēs nevaram pēc burvju mājiena izvēlēties dzīvot tikai ar labajām emocijām - ja darbā jāsagatavo nopietna atskaite, tad just satraukumu ir normāli, ja universitātē jāprezentē gala darbs, tad stress ir neizbēgami, ja izšķiramies no mīļotā cilvēka - jutīsim aizvainojumu, nomāktību un vilšanos, ja kādu zaudējam - būs sērošanas periods. Pēc palīdzības pie ārsta psihiatra jāvēršas, ja traucējumi sasniedz kritērijus, kas atbilst saslimšanai, bet, protams, neignorējot pirmos signālus - palīdzību jāprot meklēt no sākuma atbalstā savu tuvinieku lokā, ja ir konstatēti kādi ikdienas funkciju traucējoši simptomi - pie ģimenes ārsta. Ļoti gaidām zemas intensitātes psihosociālos pakalpojumus pieaugušajiem, lai varētu palīdzēt plašākam cilvēku skaitam ar atbilstošiem resursiem, neiesaistot psihiatru pirmajā palīdzības līmenī. Strādājot komandā, varam sasniegt ļoti labus rezultātus garastāvokļa un somatoformo, neirotisko un stresa traucējumu gadījumā, arī dažādu personības mazadaptīvu uzvedības iezīmju izraisītu psihisku simptomu atrisināšanā. Tomēr atkal un atkal jāuzsver, ka komanda - tā nav tikai speciālistu “čupiņa”- psihiatrs, māsa, psihologs, mākslu terapeiti, funkcionālie speciālisti - kas paši savā nodabā kaut ko ārstē. Komanda psihiatrijā - tie esam mēs, profesionāļi, pacients un viņa emocionāli tuvie cilvēki - nesadalāma vienība.

Noslēgumā

Psihiatrija strauji mainās visos aspektos - sabiedrība kļūst izglītotāka, prasības pēc pakalpojumiem pieaug. Psihiatri vēlas strādāt kvalitatīvāk, jo ir iegūtā izglītība rezidentūrā, apmaiņas praksēs. Stažēšanās, mācoties starptautiskās konferencēs, ārstam sniedz izpratni un zināšanas ārstēt pacientu atbilstoši pasaules vadlīnijām, piemērojot plašu ārstniecības metožu klāstu. Psihiatrs mūsdienās arī Latvijā prot un vēlās nozīmēt kā ārstēšanas metodes uz pierādījumiem balstītas psihoterapijas metodes, multiprofesionālu komandas darbu un psihiatrisko rehabilitāciju, darbā pielietojot citas nefarmakoloģijas ārstēšanas pieejas, ietverot dažādus funkcionālo speciālistu konsultācijas. Svarīgi, ka Latvijā šobrīd pieejami moderni medikamenti, Latvijas Psihiatru asociācija regulāri lūdz papildināt medikamentu klāstu, lai psihiatram kopā ar pacientu slimības ārstēšanai un dzīves kvalitātes paaugstināšanai būtu iespēja izvēlēties individuāli piemērotākās zāles. Šobrīd svarīgi saprast, ka attīstībai esam profesionāli gatavi un daudzas iniciatīvas ir īstenotas ar degsmi un mīlestību pret savu darbu, kā arī VM un NVD atbalstu, līdz ar to, lai turpinātu lēcienu augstāk - strādāsim visi kopā kvalitatīvas, efektīvas un uz pacienta vajadzību orientētas psihiskās veselības aprūpes nodrošināšanā.