Lauma Valeine, Elīza Sālījuma: Ādas pigmentācijas traucējumi
Cilvēka ādas krāsu veido četru biohromu – reducētā hemoglobīna, oksihemoglobīna, karotīna un melanīna kombinācija. Tomēr būtiskākais faktors, kas nosaka ādas krāsu – vai tā ir melna, brūna, balta –, ir melanīna daudzums un izvietojums. Melanīna pastiprinātas vai samazinātas depozīcijas rezultātā rodas ādas pigmentācijas traucējumi.
Melanocīti un melanīns
Melanocīti ir specializētas šūnas, kas atrodas epidermas bazālajā slānī. Melanocītu organellās melanosomās no tirozīna tiek sintezēts melanīns. Melanīnam ir divi veidi – feomelanīns un eimelanīns. Feomelanīnam piemīt sarkanīga nokrāsa, tāpēc īpaši lielā daudzumā to atrod rudmatainiem cilvēkiem. Eimelanīns var būt tumši brūnā vai melnā krāsā, un to novēro neeiropiešiem un vecākiem eiropiešiem. Gaiši brūno eimelanīnu novēro pārsvarā jauniem eiropiešiem. Melanosomas pa melanocīta dendrītiskajiem izaugumiem tiek nogādātas uz apkārtesošajiem keratinocītiem, tādējādi veidojot epidermālo melanīna vienību. Melanocītu daudzums visu rasu pārstāvjiem ir vienāds, taču atšķirīga ir to aktivitāte un melanosomu izvietojums. Tumšāko rasu pārstāvjiem melanosomas novietotas tāpat kā gaišākās ādas īpašniekiem, taču ir ciešākos konglomerātos. Negroīdiem melanosomas ir atsevišķas un lielākā skaitā. Pētījumos noskaidrots, ka tumšākā ādā ir lielāks kopējā melanīna daudzums un eimelanīna komponents, kā arī eimelanīns ir vairāk nekā feomelanīns salīdzinājumā ar cilvēkiem ar gaišu ādu.
Fotoķīmisko īpašību dēļ melanīns ir izcils fotoprotektants. Keratinocītos melanīns ir novietots virs kodola ar mērķi pasargāt DNS no ultravioleto staru iedarbības. Eimelanīns ir stabils un absorbē ultravioletos starojumu, taču feomelanīns ir fotonestabils un var pat veicināt karcinoģenēzi. Melanīna saules aizsargfaktors (SPF) varētu būt 1,5–2, kas nozīmē, ka melanīns absorbē 50–75% ultravioletā starojuma.
Ādas krāsa un fototips
No fotobioloģiskās perspektīvas melanīna pigmentāciju cilvēka ādā var iedalīt divās kategorijās: konstitūcijas ādas krāsa jeb ģenētiski noteiktā krāsa un fakultatīvā jeb ārēji ierosināmā ādas krāsas maiņa. Fakultatīvajai ādas krāsai raksturīga pastiprināta melanīna pigmentācija, kas pārsniedz cilvēka konstitucionālo līmeni, un to ietekmē ultravioletais starojums, hormonālas pārmaiņas, piemēram, hiperpigmentācija vērojama grūtniecības laikā vai Adisona slimības gadījumā. Konstitūcijas un fakultatīvās pigmentācijas kombinācija nosaka ādas fototipu – jutīgumu pret saules starojumu. Fototipa novērtēšanai var izmantot Ficpatrika klasifikāciju, kas balstīta uz ādas krāsu un saules staru toleranci.
Pētījumi un arī ārstu pieredze liecina, ka cilvēki ar gaišu ādu un rudiem matiem (I ādas fototips) biežāk ir pakļauti ādas vēža attīstībai nekā cilvēki ar tumsnēju ādu (III–IV fototips).
Pigmentācijas traucējumi
Melanīna pigmentācijas traucējumi ir hipomelanoze un hipermelanoze. Šo traucējumu rašanos un attīstību nosaka plašs iedzimtības vai attīstības, metabolo un endokrīno faktoru klāsts, kā arī ārējo faktoru ietekme. Pārmaiņas ādas pigmentācijā var būt arī marķieris citu orgānu sistēmu patoloģijai.
Hipermelanoze
Hipermelanoze apzīmē palielinātu melanīna daudzumu. Melanocītiska hipermelanoze ir stāvoklis, kad palielināts skaits epidermas melanocītu lielākā daudzumā izstrādā melanīnu. Melanotiskās hipermelanozes gadījumā melanocītu daudzums nav palielināts, bet ir tikai pastiprināta melanīna sintēze. Hipermelanozi var izraisīt ultravioletais starojums, ģenētiski, metaboli, hormonāli faktori. Arī medikamenti, tādi kā tetraciklīni, pretmalārijas līdzekļi, hlorheksidīns un orālie kontracepcijas līdzekļi, var pastiprināt pigmentāciju.
Hipermelanoze var būt lokalizēta kā pēciekaisuma hiperpigmentācijas vai melasmas (tumšāki ādas plankumi) gadījumā. Izkliedēta jeb difūza hipermelanoze tiek saistīta ar metaboliem, autoimūniem, infekcioziem un ļaundabīgiem procesiem, kā arī noteiktu medikamentu lietošanu, piemēram, tetraciklīnu, pretmalārijas līdzekļu un orālo kontracepcijas līdzekļu lietošanu.
Bieži sastopami hipermelanozes veidi
Vasaras raibumi un solārie lentigo (saules izraisītas pigmentētas dzimumzīmes) ir brūni norobežoti plankumi (makulas) uz sejas vai citās saules stariem pakļautās zonās.
Vasaras raibumi (ephelides) ir saistīti ar gaišu ādas krāsu un rudiem matiem. Tie ir izteiktāki vasaras laikā, bet kļūst gaišāki vai pavisam izzūd ziemā. Solārie lentigo ir saules staru radītā bojājuma sekas. Novēro vidēja vecuma cilvēkiem ar gaišu ādu. Pretēji vasaras raibumiem tie saglabājas ilgstoši un nemēdz izzust ziemā. Netipiskā gadījumā tie jādiferencē no ļaundabīga lentigo vai no ļaundabīga lentigo melanomas. Abi šie veidojumi ir indikatori paaugstinātam melanomas un nemelanomas ādas audzēju riskam.
Melasma ir iegūta simetriska hipermelanoze, kuras gadījumā novēro brūnus plankumus uz vaigiem, pieres, augšlūpas, deguna, zoda. Biežāk tā skar sievietes vecumā no 20 līdz 40 gadiem. Cēloņi ir multifaktoriāli: ultravioletais starojums, grūtniecība, kosmētiskie līdzekļi, ģenētiskie faktori, hormonālā terapija. Melasma var būt pārejoša, kad pēc hormonālā stimula pārtraukšanas gada laikā tā izzūd. Par persistējošu jeb pastāvīgu melasmu dēvē, ja tā ilgst vairāk nekā vienu gadu pēc hormonālā stimula pārtraukšanas vai to ir izraisījis ultravioletais starojums vai citi faktori. Pēc melanīna novietojuma izšķir epidermālu, dermālu un jauktu melasmu. Tā var būt arī nenoteikta, ja nav iespējams izšķirt veidu.
Teleangiektātiska melasma ir salīdzinoši jauns termins, kas apzīmē vienlaikus pastāvošu pastiprinātu pigmentāciju un teleangiektāzijas – sīko asinsvadu paplašinājumus, kas atgādina zvaigznītes vai zirnekļtīklu.
Acanthosis nigricans izpaužas kā sabiezēti pastiprinātas pigmentācijas laukumi tādās vietās kā paduses, ceļu locītavas, elkoņu locītavas iekšējās virsmās, kā arī kakla mugurpusē, vietās, kur ir ādas krokas. Tā saistīta ar insulīna rezistenci, aptaukošanos, policistisko olnīcu sindromu.
Pēciekaisuma hiperpigmentācija ir iegūta hipermelanoze, kas attīstās pēc ādas iekaisuma vai ievainojuma. Veido 10–20% no visām iegūtajām hiperpigmentācijām.
Diagnostika hipermelanozes gadījumā
Ārsts izvērtē procesa izplatību, lokalizāciju, krāsu, kā arī rūpīgi noskaidro slimības sākšanās apstākļus, priekšvēsturi jeb anamnēzi, kas ietver arī ģimenes anamnēzi, ikdienā lietotos kosmētiskos līdzekļus, medikamentu lietošanu, fotojutīgumu, arodfaktorus, citas slimības. Ar Vuda lampu iespējams novērtēt melanīna atrašanās dziļumu. Dermatoskopija palīdz vizualizēt noteiktas epidermālas, dermoepidermālas un dermālas struktūras. Izmantojot jaunākās paaudzes vizualizācijas ierīces, kas apstaro ādu ar dažāda garuma un virziena LED stariem, iespējams iegūt datorizētu trīsdimensiju sejas virsmas rekonstrukciju. Pirms terapijas ārsts parasti arī nofotografē ādas pigmentācijas pārmaiņas, lai sekotu līdzi terapijas efektivitātei un novērtētu sasniegto rezultātu.
Visefektīvākā pigmentācijas gadījumā ir kombinēta terapija. Ļoti svarīga ir pacienta līdzestība terapijai.
Terapijas iespējas
Pirmais solis ir ādas aizsardzība no saules. Saules aizsargkrēmam jābūt plaša spektra, ar SPF 30–50 un jāsatur fizikālais filtrs (titāna dioksīds, cinka oksīds). Liela nozīme ir pareizai saules aizsargkrēma izmantošanai. Kā arī jāņem vērā citi ieteikumi, kas saistīti ar ādas pasargāšanu no ultravioletā starojuma, piemēram, saules cepures, saulesbriļļu nēsāšana un izvairīšanās no saules dienas laikā, kad tā ir visintensīvākā.
Terapijā izmanto ķīmiskus savienojumus – skābes, balinošas vielas, C vitamīnu –, kā arī melanīna izstrādē iesaistītā fermenta tirozināzi bloķējošas vielas, endogēnus fotoprotektantus un uz enerģijas izmantošanu balstītas ierīces.
Pirmās izvēles terapija
Pirmām kārtām izmanto lokālu monoterapiju vai kombinētu terapiju. 2–4% hidrohinons gadiem ilgi bijis zelta standarts hiperpigmentācijas ārstēšanā. 10–20% azelaīnskābe iedarbojas tieši uz izmainītajiem melanocītiem, kā arī mazina brīvo radikāļu veidošanos. 1–4% kojskābei, kas iedarbojas uz tirozināzi, piemīt arī antioksidanta un fotoprotektīvas īpašības. Retinoīdi (retinolskābe, tretionīns, adapalēns, tazarotēns) ir izmantojami monoterapijā vai kombinācijā ar hidrohinonu, lokāliem steroīdiem. Arbutīna derivāts – deoksiarbutīns – nodrošina atgriezenisku ādas gaišināšanu, tieši kavējot tirozināzes darbību.
Niacīnamīds ir bieži sastopams komponents bezrecepšu ādu gaišinošajos līdzekļos, kas atgriezeniski bloķē melanosomu transfēru no melanocītiem uz keratinocītiem, neietekmējot tirozināzes aktivitāti.
Glikolskābe veicina epidermas remodelāciju, paātrina ādas lobīšanos – deskvamāciju. Askorbīnskābei piemīt antioksidantu, pH regulējošas, pretnovecošanas un fotoprotektīvas īpašības.
No jaunākajiem līdzekļiem var minēt lakricas ekstraktu, ko iegūst no daudzgadīga auga saknes un kas kavē tirozināzes darbību. SMA-432 ir prostaglandīna E2 kavētājs ar ādu gaišinošām īpašībām. Sojas pupiņu tripsīns ietekmē melanosomu pārnesi. Metamizolam piemīt depigmentējošs efekts. Flavonoīdam elagīnskābei, ko iegūst no zaļās tējas, zemenēm, piemīt spēja bloķēt tirozināzi un neradīt šūnu bojājumu. 4-n butilresorcinols ir līdzīgs hidrohinonam un kavē tirozināzes darbību.
Otrās izvēles terapija
Pie tās pieder ķīmiskie pīlingi – 10–70% glikolskābe, 20–30% salicilskābe, 20–30% trihloretiķskābe (TCA), Jesnera šķīdums. Jaunākās iespējas: tretionīns, piruvīnskābe, β lipohidroksiskābe, mandeļskābe. Vēlams izvēlēties virspusējas iedarbības pīlingus, lai mazinātu pēciekaisuma hiperpigmentācijas attīstības risku.
Uz enerģiju balstītas ierīces
Uz enerģiju balstītas ierīces (EBD) pigmentācijas traucējumu terapijā izmanto vairāk nekā divdesmit gadu. Katrai tehnoloģijai ir noteikts viļņu garums, kas iedarbojas uz mērķi jeb hromoforu, kas šajā gadījumā ir melanīns, arī hemoglobīns. Iedarbība notiek selektīvi, praktiski neietekmējot apkārtējos veselos audus, fragmentējot patoloģisko pigmentu, kas pēc procedūras nolobās.
IPL jeb intensīvi pulsējošās gaismas ierīces emitē dažādu viļņu garumu. Iedarbojas gan uz pigmentu, gan uz asinsvadiem, kā arī mazina fotonovecošanos.
Lāzeri ir efektīva metode, kas sniedz ilgstošu uzlabojumu. Droši un efektīvi ir lāzeri, kas darbojas impulsu režīmā (angliski – Q-switched), kā arī neodīma (Nd:YAG) lāzeri. Jaunās paaudzes pikosekunžu lāzeru darbībā fotoakustiskais efekts dominē pār fototermālo, tādējādi nodarot mazāku bojājumu apkārtesošajiem audiem. Taču to efektivitāte hiperpigmentācijas ārstēšanā vēl nav pietiekami izvērtēta.
Fotoprotektanti
Karotinoīdiem piemīt antioksidatīvas īpašības. Likopēnam ir izteikta pretiekaisuma, fotoprotektīva, antioksidatīva darbība. Koenzīms Q-10 nomāc ultravioletā starojuma skartās ādas šūnas, mazina brīvo radikāļu uzkrāšanos. Augu polifenoli ir fotoprotektori, spēcīgi antioksidanti, kas uzlabo ādas elastību, hidratāciju. Resveratrols ir visbiežāk ieteiktais dermatoloģijā. Arī astaksantīnam piemīt fotoprotektīvas īpašības.
Sejas pigmentācijas traucējumiem ir liela ietekme uz cilvēka dzīves kvalitāti. Liela nozīme ir precīzai diagnostikai un atbilstošai ārstēšanai. Un nedrīkst aizmirst par aizsardzību no saules stariem un pacietību ārstēšanās procesā, kas var būt ilgstošs.
Rakstu lasiet arī „Ārsts.lv” 2019. gada marta numurā!
Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai, saskaņojot ar portāla redakciju!
