Lāsma Lapiņa: Nebeidzamās iesnas- alerģiskais rinīts
Dzīves laikā mēs katrs atkārtoti mēdzam slimot ar augšējo elpceļu infekcijas slimībām, kam raksturīgs deguna aizlikums un/vai tecēšana, šķaudīšana, nomāktība un samazinātas darba spējas. Iesnas ilgst aptuveni 7–10 dienas un pēc tam pāriet, izzūdot vīrusa infekcijas ierosinātajiem simptomiem un uzlabojoties pašsajūtai. Tad aizmirstam par slimības radīto diskomfortu. Bet ko darīt, ja deguna iekaisuma simptomu epizodes ir ilgstošas, atkārtojas ik gadu aptuveni vienā un tajā pašā laikā, nepāriet nemaz vai to attīstību provocē kontakts ar dzīvniekiem vai uzturēšanās putekļainās telpās, darbavietā?
Kas ir alerģiskais rinīts?
Alerģiskais rinīts ir deguna un tā blakusdobumu gļotādas iekaisums, ko ierosina alergēni. Tā sastopamība atkarībā no ģeogrāfiskā reģiona populācijā svārstās no 10 līdz 40%. Šī slimība nav cilvēku iedomu auglis, bet gan imūnsistēmas darbības izmaiņu rezultātā radusies pārāk aktīva Th2 limfocītu atbildes reakcija, kas savukārt ierosina pastiprinātu alergēnspecifisko imūnglobulīnu E veidošanos. Pēc būtības tas nozīmē, ka iekaisuma šūnas vairs neatpazīst kādu konkrētu antigēnu (alergēnu), bet uztver to kā organismam svešu, tāpēc ierosina iekaisuma reakciju ar mērķi no tā atbrīvoties. Alerģiskā rinīta gadījumā alergēna iedarbības rezultātā tiek aktivētas imūnšūnas – B limfocīti, kuri uzsāk pastiprinātu alergēnspecifisko sintēzi, kas, saistoties ar granulocītu (tuklo šūnu, bazofilo leikocītu) virsmas receptoriem, atkārtoti saskaroties ar konkrēto alergēnu, ierosina minēto šūnu aktivāciju un degranulāciju, bioloģiski aktīvo vielu, galvenokārt histamīna, atbrīvošanos un iekaisuma veidošanos (I tipa jeb imūnglobulīnu E mediētās alerģiskās reakcijas). Savukārt tas nosaka alerģiskā rinīta agrīnajai fāzei raksturīgo simptomu attīstīšanos – rinoreju (deguna tecēšanu), šķaudīšanu un deguna niezi. No granulocītiem izdalās ne tikai bioloģiski aktīvās vielas, bet arī dažādi iekaisuma mediatori, kas aktivē vēl citas iekaisuma šūnas – eozinofilos un neitrofilos leikocītus, monocītus un limfocītus. Tie migrē uz iekaisuma vietu, kur savukārt atbrīvo savus iekaisuma mediatorus, kā rezultātā tas vēl vairāk pastiprina un paildzina jau esošo iekaisuma reakciju, tādēļ simptomi, pat pēc pārtrauktas saskares ar alergēnu, ieilgst. To sauc par alerģiskās reakcijas vēlīno fāzi, un tieši tai ir vislielākā nozīme deguna aizlikuma un hiperreaktivitātes attīstībā.
Alerģisks rinīts ir multifaktoriāla slimība, kuras attīstība tiek saistīta ar daudziem un dažādiem faktoriem, piemēram, iedzimtību, pastiprinātu gaisa piesārņojumu, izmainītu mutes dobuma, elpceļu, gremošanas trakta, ādas un uroģenitālā trakta mikrobiomu, hormonu statusu, atsevišķu medikamentu lietošanu, kaitīgajiem arodfaktoriem. Tomēr no visa minētā būtiskākais provocējošais faktors ir gaisa piesārņojums (rūpniecības un transporta radītais piesārņojums) un cigarešu dūmi (aktīvā un pasīvā smēķēšana), kas tieši bojā elpceļu gļotādas skropstiņas, pasliktinot gļotādas barjerfunkciju un veicinot alerģiju attīstībai nozīmīgo iekaisuma mediatoru atbrīvošanos.
Kādi ir alerģiskā rinīta simptomi?
Slimība izpaužas ar vienu vai vairākiem simptomiem: aizliktu degunu, izdalījumiem no deguna (rinoreja), deguna niezi un šķaudīšanu. Dažkārt var pievienoties arī acu simptomi, piemēram, acu apsārtums, nieze un asarošana. Minētie simptomi var būt epizodiski vai pastāvīgi. Epizodiskam alerģiskajam rinītam ir raksturīgs “tekošs deguns” – ūdeņaini izdalījumi no deguna, kņudēšanas sajūta un/vai nieze degunā, šķaudīšana, apgrūtināta elpošana caur degunu un diennakts ritms, kas izpaužas ar simptomu pasliktināšanos dienas laikā, bet uzlabošanos naktī. Savukārt pastāvīga alerģiskā rinīta gadījumā pacienti biežāk sūdzas par apgrūtinātu elpošanu caur degunu (deguna aizlikumu), kas traucē visas dienas garumā, kā arī naktī. Bērniem var novērot zilu loku parādīšanos zem acīm, elpošanu caur puspavērtu muti, var parādīties neapzinātas atkārtotas apakšdelma kustības no lejas uz augšu, lai atvieglinātu elpošanu caur degunu.
Neārstēta slimība var būt par cēloni dažādām sekundārām deguna un tā blakusdobumu slimībām, vidusauss iekaisumam, dziļo elpceļu iekaisumam un klepum, balssaišu slimībām. Tas izskaidrojams ar pastāvīgo gļotādas iekaisumu un tās dabīgās aizsargbarjeras izzušanu, kas savukārt paver “vārtus” citiem mikroorganismiem (vīrusiem, baktērijām, sēnītēm). Tāpat alerģiskajam rinītam ir saistība ar paaugstinātu astmas un eozinofilā ezofagīta attīstības risku.
Alerģiskais rinīts var būtiski ietekmēt dzīves kvalitāti, jo tā gadījumā cilvēkam var pasliktināties miegs, koncentrēšanās spējas un rasties uzvedības izmaiņas. Bērniem var pasliktināties sekmes mācībās, var rasties grūtības iedziļināties mācību stundās notiekošajā. Pieaugušajiem šī slimība var ietekmēt darba kvalitāti, garastāvoki, var radīt libido pazemināšanos, atsevišķos gadījumos pat depresīvus traucējumus.
Ilgtermiņā slimības gaita var noritēt trejādi: 1) simptomi var noritēt izolēti tikai deguna un deguna blakusdobuma rajonā, tie var laika gaitā mainīties un izzust pavisam; 2) slimība sākas kā izolēts akūts rinīts, bet laika gaitā pievienojas astma; 3) slimība sākas vienlaicīgi ar astmu (atsevišķos gadījumos astma novērojama jau pirms alerģiskā rinīta).
Alergēni, kas visbiežāk ierosina alerģisko rinītu
Visbiežāk slimību ierosina bioalergēni, piemēram, mājas putekļu ērcītes, ziedputekšņi (pavasarī alksnis, bērzs, lazda, pienenes, ozols u. c.), vasarā graudzāles (timotiņš, kamolzāle, skarene u. c.), vasaras beigās vībotnes un vērmeles), mājdzīvnieku (kaķu, suņu, jūrascūciņu, kāmju, zirgu, putnu u. c.) olbaltumi (epitēlijs, spalvas, izkārnījumi, sviedri, urīns, siekalas u. c.), pelējuma sēnītes, prusaki, grauzēji.
Ja runā par pārtikas ierosinātu alerģisko rinītu, tas biežāk sastopams maziem bērniem. Tomēr arī pieaugušie var izjust iepriekšminētos simptomus no atsevišķiem pārtikas produktiem un kā krustenisku reakciju pret homologiem (līdzīgiem) alergēnu proteīniem. Tas nozīmē, ka cilvēkiem ar alerģiju pret ziedputekšņiem var tikt novērota krusteniska alerģiska reakcija pret noteiktiem pārtikas produktiem (augļiem, dārzeņiem, riekstiem vai garšvielām), piemēram, ja ir alerģija pret bērza ziedputekšņiem, nereti novēro krustenisku alerģiju pret āboliem. Tomēr jāteic, ka biežāk šīs krusteniskās reakcijas ierosina orālās alerģijas sindromu, kas izpaužas ar mutes gļotādas niezi vai viegli dzelošu sajūtu mutē, lūpu un/vai mēles tūsku.
Dažkārt sastopams arī arodalergēnu, piemēram, miltu, malkas un koku putekļu, plastmasas, krāsu un laku, eļļas un lateksa, ierosināts alerģiskais rinīts.
Kādi izmeklējumi jāveic, lai noteiktu, vai ir alerģiskais rinīts?
Diagnozes apstiprināšana notiek, pamatojoties uz slimībai raksturīgo klīnisko ainu, kā arī alerģiju apstiprinošo testu rezultātiem. Parasti tas ir ādas dūriena tests vai alergēnspecifisko imūnglobulīnu E noteikšana asinīs.
Lai noteiktu slimībā vainojamo alergēnu, visbiežāk tiek izmantots ādas dūriena tests, kuru veic šādi – pacientam uz apakšdelma iekšējās virsmas tiek uzpilinātas sīkas alergēnu šķīdumu pilītes, caur kurām ar lanceti izdara nelielu dūrienu ādas virsējā slānī. Testu izvērtē pēc 15 minūtēm, un tas tiek atzīts par pozitīvu, ja novēro papulu (pumpu), kas ir par 3 mm lielāka nekā negatīvajā kontrolē, un iegūtie rezultāti apstiprina pacienta sūdzības.
Ja ādas testi nav viennozīmīgi vai noteiktu apstākļu dēļ nav iespējams tos veikt, piemēram, pacients pirms testa veikšanas ir lietojis antihistamīna (pret alerģiju) medikamentus (to lietošana, ja vien tas ir iespējams, jāpārtrauc vismaz 7 dienas pirms vizītes pie alergologa), ādas testi ir negatīvi vai iegūtie rezultāti nesakrīt ar pacienta sūdzībām, nav pieejams konkrētā alergēna šķīdums, tad iespējams veikt seroloģisko diagnostiku – noteikt alergēnspecifisko imūnglobulīnu E koncentrāciju asinīs. Arī šo testu izvērtē ārsts, ņemot vērā pacienta sniegto informāciju par slimības norisi.
Pēdējos gados aizvien biežāk tiek pielietota alergēnu molekulārā diagnostika. Ar šī testa palīdzību nosaka alergēnspecifisko imūnglobulīnu E koncentrāciju pret konkrētām alergēnu molekulām, kas savukārt sniedz svarīgu informāciju, plānojot imūnterapiju, kā arī palīdz izvērtēt krustotās reakcijas polisensibilizētiem pacientiem (80–85% pacientu ir sensibilizēti pret vairākiem alergēniem) un noteikt “galveno” slimību ierosinošo alergēnu.
Eozinofilo leikocītu noteikšanu iztriepē, kas tiek ņemta no deguna dobuma, veic, ja ir šaubas par alerģiskā rinīta diagnozi vai ja ādas vai seroloģiskajos testos nav gūti pārliecinoši rezultāti. Izmeklējuma materiālu (gļotas) iegūst ar vates kociņa palīdzību, ievadot to dziļi deguna dobumā, un novieto uz priekšmetstikliņa, kurš tiek nosūtīts uz laboratoriju. Laboratorijas ārsts ar gaismas mikroskopijas metodi, pirms tam materiālu iekrāsojot ar speciālām krāsām, izvērtē, vai paraugā ir alerģiskajam iekaisumam raksturīgās šūnas (eozinofilie leikocīti).
Nazālās provokācijas testu veic gadījumos, ja pacientiem ar pamatotām aizdomām par alerģiju pret kādu konkrētu alergēnu ādas testu vai seroloģiskās izmeklēšanas rezultāti ir apšaubāmi vai negatīvi, kā arī lai objektīvi izvērtētu alergēnspecifiskās imūnterapijas efektivitāti. Testa laikā pārbaudāmo alergēnu ievada deguna dobumā – parasti aerosola formā. Pēc tam vērtē klīnisko simptomu attīstību un deguna gaisa plūsmas pārmaiņas, ko nosaka, veicot priekšējo aktīvo rinomanometriju. Šī pagaidām ir vienīgā metode, ar kuras palīdzību var diagnosticēt lokālu alerģisku rinītu, kas ir ļoti būtiski, jo aptuveni 47% pacientu, kam ir akūts rinīts, tiek noteikta nealerģiska rinīta diagnoze.
Līdzīgos gadījumos veic arī konjunktīvas provokācijas testu, kad aizdomīgais alergēns tiek uzpilināts uz konjunktīvas un novērtēts, vai rodas alerģiskam iekaisumam raksturīgās pazīmes.
Savukārt nespecifiskās bronhu reaktivitātes testu veic pacientiem, kuriem ir aizdomas par astmas attīstību. Tas ir elpošanas tests, kas uzrāda pastiprinātu bronhu jutību pret testā izmantoto kairinātāju (metaholīnu), kas izpaužas ar patoloģisku gaisa plūsmas mazināšanos elpceļos, ko nosaka ar spirogrāfijas metodes palīdzību.
Ja gadījums nav viennozīmīgs un ir aizdomas, ka sūdzības ierosina kāda cita slimība, alergologs var nosūtīt pacientu arī pie citiem speciālistiem, piemēram, otorinolaringologa, pulmonologa vai gastroenterologa.
Kā tiek ārstēts alerģiskais rinīts?
Alerģiskā rinīta, tāpat kā citu alerģisku slimību gadījumos, ārstēšanas pamatā ir vainīgā alergēna eliminācija, kas pēc savas būtības nozīmē izvairīšanos no saskares ar slimību ierosinošo alergēnu. Iespēju robežās jācenšas samazināt alergēna koncentrāciju apkārtējā vidē, tāpēc alergologs sniegs precīzus norādījumus, kā izvairīties no kontakta ar slimības ierosinātāju.
Ļoti svarīgi ir degunu skalot ar sāļu šķīdumiem, piemēram, aptiekās iegādājamiem izotoniskiem sālsūdens šķīdumiem, jo skalošanas laikā deguna gļotāda tiek attīrīta no alergēniem. Būtiski ir arī mitrināt deguna gļotādu. Pasaulē ir pieejami aerosoli, kas mitrina un pārklāj deguna gļotādu. Tagad arī Latvijas iedzīvotājiem ir iespēja tos iegādāties vietējās aptiekās.
Lai novērstu traucējošos simptomus, ārsts atkarībā no slimības smaguma pakāpes var piemērot medikamentozo terapiju. Tie var būt dažādi antihistamīna medikamenti tablešu vai deguna pilienu/aerosolu formā, deguna aizlikumu mazinoši medikamenti, pretiekaisuma līdzekļi, piemēram, dažādi intranazāli kortikosteroīdu šķīdumi, kromonu šķīdumi vai perorāli lietojami antileikotriēni.
Mūsdienās arvien biežāk tiek pielietota alergēnspecifiskā imūnterapija. Ar šīs terapijas palīdzību iespējams ietekmēt imūnsistēmas darbību un ierosināt imūntoleranci pret slimību ierosinošajiem alergēniem.
Izšķir divus alergēnspecifiskās imūnterapijas veidus – subkutānu imūnterapiju un sublingvālu imūnterapiju. Abas metodes tiek veiktas ar specializētām vienu vai dažus alergēnus saturošām vakcīnām pēc noteiktas shēmas, pakāpeniski palielinot to devu. Veicot subkutāno imūnterapiju, alergēns injekciju veidā tiek ievadīts zemādā, līdzīgi kā veicot vakcināciju pret infekcijas slimībām. Izvēloties sublingvālo imūnterapiju, alergēns tiek aplicēts (pilienu vai aerosola, vai tablešu veidā) zem mēles. Alergēnspecifisko imūnterapiju pielāgo un veic alergologs, un tā ilgst 3–5 gadus. Neraugoties uz tās ilgumu, pacienti šo terapijas veidu izvēlas labprāt, jo tā jau dažu mēnešu laikā var ievērojami samazināt alerģijas simptomus, kā arī nepieciešamību pēc citiem pretalerģijas medikamentiem. Būtiski, ka tā novērš alerģiskās slimības progresēšanu, astmas attīstīšanos, kā arī sensibilizāciju pret citiem alergēniem.
Ja alerģiskā iekaisuma dēļ ir radušās deguna gļotādas izmaiņas, piemēram, hiperplāzija vai polipoze, reizēm var būt nepieciešama ķirurģiska ārstēšana, kad liekie audi operācijas laikā tiek likvidēti.
Kā mazināt alerģiskā rinīta attīstības risku?
Alerģisko slimību gadījumā izšķir primāro un sekundāro profilaksi.
Primārā profilakse – tā jāievēro jau bērniņa plānošanas un gaidīšanas periodā. Nozīmīgākais pasākums ir smēķēšanas (gan aktīvās, gan pasīvās smēķēšanas) un citu nikotīnu saturošu produktu lietošanas (inhalēšanas) pārtraukšana. Zinātniski ir pierādīts, ka mātēm, kuras grūtniecības laikā ir smēķējušas, dzimst bērni ar daudz sliktākiem plaušu funkcionālajiem raksturlielumiem. Šie bērni pirmajā mūža gadā četrreiz biežāk slimo ar elpceļu infekcijām, kurām raksturīgs klepus ar sēkšanu.
Dažkārt grūtniecības laikā sievietēm rodas jautājums, vai hipoalerģiskas diētas ievērošana samazinās alerģisko slimību attīstības risku? Atbildot uz šo jautājumu, jāuzsver, ka veiktajos pētījumos nav gūti pārliecinoši pierādījumi, ka, ievērojot hipoalerģisku diētu, izdotos bērniņu pasargāt no sensibilizācijas pret alergēniem. Drīzāk šādas diētas ievērošana varētu pat kaitēt gan pašai grūtniecei, gan bērniņam. Tas, ko topošās māmiņas var papildus darīt, ir parūpēties, lai grūtniecības laikā būtu sabalansēts uzturs, optimāls D vitamīna līmenis, papildus uzņemt zivju eļļu, jo pētījumos ir pierādīta tās pozitīvā ietekme uz alerģisko slimību riska mazināšanu. Jaunajām māmiņām iesaka tikko dzimušu bērniņu zīdīt ar krūti un savlaicīgi (no 4 mēnešu vecuma) sākt piebarot.
Ņemot vērā, ka gremošanas trakts ir viens no nozīmīgākajiem imunsitēmas orgāniem, alerģisko slimību profilaksei tiek ieteikts uzlabot zarnu mikrofloru, lietojot probiotikas.
Pacientiem ilgus gadus tika ieteikts vairīties no inhalējamiem alergēniem, piemēram, suņu, kaķu izraisītiem alergēniem, tomēr, kā liecina pēdējie dati, agrīna saskare ar mājdzīvniekiem ir labāka un drīzāk novērš alerģiskās slimības veidošanos nekā pilnīga vairīšanās no tiem. Tomēr, ja alerģija ir attīstījusies, labāk neturēt mājdzīvniekus dzīvojamās telpās, kā arī mēģināt mazināt mājas putekļu ērcīšu daudzumu apkārtējā vidē, jo tas var veicināt slimības progresēšanu.
Sekundārā profilakse – tās princips ir aizkavēt esošās alerģiskās slimības progresēšanu. Būtībā tā ir izvairīšanās no slimību ierosinošā alergēna vai telpu alergēnu koncentrācijas mazināšanas pasākumi, kā arī atbilstošas farmakoterapijas lietošana. Tomēr vislabākie rezultāti alerģiska rinīta un astmas profilaksē gūstami, veicot alergēnspecifisko imūnterapiju ar alergēnu vakcīnām, pēc vajadzības to kombinējot ar medikamentozo terapiju.
Foto: pexels.com
Rakstu lasiet arī „Ārsts.lv” 2020. gada marta numurā!
