Kristīne Bernāte: Asins vēža ārstēšana: jāveicina atpazīstamība un mūsdienīgas terapijas pieejamība

Viens no biežāk izplatītajiem asins vēžiem, ar ko arī Latvijā slimo lielākoties gados vecāki cilvēki, ir mieloprolifaretīvās neoplāzijas. Tā ir ļaundabīgu asins saslimšanu grupa, kam raksturīga asins šūnu – eritrocītu, leikocītu un trombocītu - pārprodukcija kaulu smadzenēs. Lai gan pēdējos gados šo salīdzinoši reto slimību ārstēšanā vērojams progress, ir jāveicina slimības atpazīstamība pacientu un ģimenes ārstu vidū, kā arī labāka diagnostika un mūsdienīgu zāļu pieejamība, atzīst Kristīne Bernāte, Paula Stradiņa klīniskās universitātes slimnīcas hematoloģe.

Izārstēt nevar, bet var labi kontrolēt

Lai gan mieloproliferatīvās neoplāzijas pieskaitāmas reto slimību grupai, Latvijā ar tām ik gadu saslimst vairāki desmiti cilvēku. Piemēram, Orphanet dati liecina, ka īsto policitēmiju un esenciālo trombocitēmiju pasaulē slimo viens līdz pieci cilvēki uz 10 000 iedzīvotājiem, ar primāro mielofibrozi – viens līdz deviņi  uz 10 000.

Lielākoties ar mieloproliferatīvām neoplāzijām slimo gados vecāki cilvēki jeb 50 līdz 70 gadu vecumā, bet slimības sastop arī gados jaunākiem pacientiem, piemēram, īstā policitēmija bieži novērojama jaunām sievietēm. Mieloproliferatīvās neoplāzijas nav iedzimtas, bet tās iegūst dzīves laikā ģenētisku mutāciju rezultātā. Saslimšanu var veicināt saskarsme ar radioaktīvo starojumu, ķīmiskām vielām, taču visbiežāk skaidras atbildes, kāpēc vieni saslimst, bet citi nē, nav.

Biežākās mieloproliferatīvās neoplāzijas ietver trīs dažādas diagnozes:

• īsto policitēmiju, kad kaulu smadzenes ražo pārāk daudz sarkano asinķermenīšu, kas apgrūtina asins plūsmu un rada asins recekļu jeb trombu risku;
• esenciālo trombocitēmiju, kad kaulu smadzenes pārāk aktīvi ražo trombocītus – asins šūnas, kas atbild par asins recēšanu un asinsvados var veidoties trombi;
• mielofibrozi, kad kaulu smadzenēs veidojas fibroze – rētaudi, kas apgrūtina sarkano asins šūnu veidošanos un var izraisīt mazasinību un liesas palielināšanos.

Pasaulē zināmie jaunākās paaudzes mērķterapijas medikamenti ļauj ievērojami samazināt  slimības simptomus, taču šobrīd mieloproliferatīvās neoplāzijas pilnībā izārstēt nevar. Pacientiem ar tām jāsadzīvo visu mūžu, taču medikamentozā terapija ļauj mazināt nepatīkamos simptomus, nodrošināt labu slimības kontroli un dzīvildzi, stāsta K. Bernāte.

Diemžēl arī profilakses mieloproliferatīvo neoplāziju gadījumā nav. Ir svarīgi kopumā ievērot veselīgu dzīvesveidu, atturēties no smēķēšanas, pārmērīgas alkohola lietošanas, nodarboties ar fiziskajām aktivitātēm.

Svarīgi noteikt gēnu mutāciju

Mieloproliferatīvo neoplāziju ārstēšana notiek vairākos veidos atkarībā no konkrētās diagnozes.  Tā var būt gan medikamentozā terapija, gan asins pārliešana, arī flebotomija jeb asins nolaišana, ļoti retos gadījumos - cilmes šūnu transplantācija, u.c.

Ne vienmēr mieloproliferatīvo neoplāziju gadījumā uzsāk tūlītēju ārstēšanu. “Reizēm pacientiem to grūti saprast – ir uzstādīta diagnoze “hronisks asins vēzis”, bet ārstēšana nenotiek. Vadlīnijas paredz, ka gados jauniem pacientiem, kuriem iepriekš nav bijušas trombozes vai citi riska faktori, veic novērošanu. Šādiem pacientiem var nozīmēt arī aspirīnu, kas novērš trombocītu salipšanu un trombožu risku. Īstās policitēmijas gadījumā joprojām izmanto arī tādu senu metodi kā asins nolaišana – protams, ar to nevar izārstēt asins vēzi, bet var samazināt komplikāciju risku, ko izraisa eritrocītu pārprodukcija organismā,” stāsta K. Bernāte.

Pēdējos gados pasaulē sperti nozīmīgi soļi, lai izprastu mieloproliferatīvo neoplāziju ģenētiskos cēloņus. Izpētītas JAK2, MPL un CALR gēnu mutācijas – tie ir gēni, kas lielā mērā nosaka, kā organisma cilmes šūnas ražo asins šūnas, un šo gēnu mutācijas var izraisīt pārmērīgu asins šūnu ražošanu. Atkarībā no tā, kādas mutācijas notikušas, mainās mieloproliferatīvo neoplāziju raksturs un izpausmes, kā arī slimības gaitas prognoze. Tā, piemēram, JAK2 mutācija konstatēta 97 % pacientu ar īsto policitēmiju, 56 % pacientu ar esenciālo trombocitēmiju, un 50 % pacientu ar primāro mielofibrozi, tādēļ zāļu ražošanā tai tiek pievērsta īpaša uzmanība. Jaunākās paaudzes gēnu sekvenēšana molekulārā līmenī ļāvusi atklāt vēl citas mutācijas, kas var kļūt par ārstēšanas mērķi, kā arī sniegusi iespēju modelēt slimības gaitu un riskus, balstoties uz pacienta ģenētiskā koda analīzi.

To, vai mieloproliferatīvo neoplāziju gadījumā pacientam piemērot specifisku terapiju, izlemj ārsts, un te Latvijas pacientiem ir  gan labas, gan ne tik labas ziņas.

Pozitīvi, ka arī Latvijā pieejami pasaules līmeņa medikamenti, piemēram, mielofibrozes ārstēšanai pēdējos gados kompensējamo zāļu sistēmā  iekļauts viens mērķterapijas medikaments. Taču principā mieloproliferatīvo neoplāziju ārstēšanai plaša mērķterapija nav pieejama – gan tādēļ, ka nav iekļauta valsts kompensējamo zāļu sarakstā, gan arī tādēļ, ka virkne zāļu joprojām ir izstrādes stadijā, stāsta K.Bernāte.

Trūkst jaunās paaudzes zāļu

Daudzus pacientus un arī hematologus satrauc fakts, ka no ražošanas pirms laika  izņemts interferons alfa, kas ierobežo ārstēšanas iespējas daļai pacientu ar mieloproliferatīvām neoplāzijam. Šīs zāles bija nepieciešamas saslimušajiem ar esenciālo trombocitēmiju un īsto policitēmiju, jo ķīmijterapija augstās toksicitātes un potenciāli iespējamo sekundāro audzēju riska dēļ šiem pacientiem nav labākā izvēle. “Diemžēl Latvijā jaunais, pagarinātas darbības interferona preparāts, ko tagad izmanto vairumā valstu, nav iekļauts kompensējamo zāļu sistēmā. Jācer, ka šī kļūme nākamgad būs novērsta, jo patlaban virkne slimnieku palikuši bez ārstēšanas,” stāsta K. Bernāte.

Mieloproliferatīvo neoplāziju gadījumā Latvijā plaši izmantotas zāles joprojām ir hidroksikarbamīds - klasisks, kopš pagājušā gadsimta labi zināms citotoksisks medikaments, ko ilgstoši lietojot, -  20 līdz 30 gadus, pieaug risks attīstīties nozīmīgām blakusparādībām – slimība var transformēties akūtā leikozē, pieaug citu vēžu attīstības risks. Minētās zāles šo iemeslu dēļ nav piemērotas sievietēm reproduktīvā vecumā, taču alternatīvās zāles šobrīd nav iekļautas kompensējamo zāļu sarakstā.

“Saprotams, ka jaunie mērķterapijas medikamenti ir salīdzinoši dārgi, taču jautājums - kāpēc kaimiņos - Lietuvā un Igaunijā MPN ārstēšanai kompensējamo zāļu sistēmā var atļauties iekļaut mūsdienīgus medikamentus, bet Latvijā progress joprojām kavējas?” vaicā  K. Bernāte.

Nav molekulārās diagnostikas

Latvijā asins vēža ārstēšanā lielākais trūkums ir neattīstītā molekulārā diagnostika, bez kuras nav iedomājama 21. gadsimta hematoloģijas nozare. Tas būtiski pasliktina Latvijas hematoloģisko pacientu iespējas veikt diagnostiku un pielāgot mērķtiecīgu, izmaksu ziņā efektīvu terapiju, atzīst K. Bernāte. Diemžēl kopumā Latvija būtiski atpaliek no progresa, kādu hematoloģijas ārstēšanā sasniegušas gan attīstītās pasaules un Eiropas valstis, gan  kaimiņi Lietuvā un Igaunijā.

“Šodien, 21. gadsimtā, hematoloģija bez molekulārās diagnostikas vispār nav iedomājama. Lai mieloprilifaratīvo neoplāziju pacientam noteiktu JAK 2 gēnu, ko valsts neapmaksā, tiek meklēti dažādi apkārtceļi – universitāšu zinātniskās aktivitātes, kur atbalstu sniedz RSU laboratorija, farmācijas kompāniju finansējums u.tml. Pareizāk būtu šādus izmeklējumus veikt lielajās universitāšu klīnikās, nevis katru nelielo izmeklējumu sūtīt uz privātām laboratorijām, meklējot, kurš to apmaksās. Diemžēl Latvijā hematoloģijā šobrīd valsts apmaksā tikai vienas mutācijas noteikšanu hroniskai mieloleikozei – pārējās apmaksā farmācijas kompānijas, Ziedot lv, sedz pacients pats u.c.,” stāsta K. Bernāte.

Piemēram, ja šodien Latvijā pie ārsta atnāk pirmreizējs pacients ar mielodisplastisku sindromu, kam būtu jāveic molekulārais izmeklējumu panelis ar dažādām gēnu mutācijām, lai atrastu piemērotāko terapiju, Latvijā valsts to neapmaksā. Savukārt, ja Latvijas pacients aizbrauc uz Vācijas klīnikām, tur  diagnozes noteikšanā neņem vērā tikai kaulu smadzeņu histoloģiju, citoloģiju vai citoģenētiku, bet veic molekulāro paneli, nosakot pacienta diagnozei un gēnu kombinācijai piemērotāko mērķterapiju.

“Ja šādu testu neveic, nav iespējams paredzēt, vai mērķterapijas zāles darbosies - tiek pielietota dārga terapija, skaidri nezinot efektivitāti, kas pēc būtības ir “šaušana uz aklo”. Tas nav izmaksu efektīvi! Jaunās zāles nav lētas, bet, ja spējam palīdzēt sievietei ar bērniem vai glābt jebkuru citu cilvēku, kurš var dzīvot, strādāt un  būt sabiedrībai derīgs, tas ir milzīgs ieguvums. Nevajag izgāzt miljonus, palielinot dzīvildzi par trīs mēnešiem, bet, ja ir farmakoekonomiski pamatoti medikamenti, kas ļauj pacientu atgriezt dzīvē, darba tirgū, šīs zāles kompensējamo zāļu sarakstā būtu jāiekļauj ātrāk,” uzskata K. Bernāte.

Būtiska loma ģimenes ārstam

Kā atzīst hematoloģe, liela loma mieloproliferatīvo neplāziju diagnostikā ir ģimenes ārstiem, taču ne vienmēr šie pacienti laikus nonāk ģimenes ārsta uzmanības lokā. Daļu ģimenes ārsti skrupulozi izmeklē un nosūtīta pie hematologa uz konsultāciju, ja bijušas šaubas – tas priecē. Taču ir ne mazums pacientu, kur ģimenes ārsts nav iedziļinājies asins analīžu rādītājos, diagnozē vai sniedzis paskaidrojumus. Ir nosūtījis uz asins analīzēm, bet nav interpretējis rezultātus, līdz ar ko  pacientam  asins vēzi diagnosticē novēloti.

Kopumā hematologu sadarbība ar ģimenes ārstiem varētu būt labāka, atzīst K.Bernāte. “Ģimenes ārstiem vēlos atgādināt -– arī asins vēža pacientiem var būt citas slimības un visas viņu sūdzības nevar norakstīt tikai uz asins vēzi. Tas, ka pacients ir hematologa uzskaitē, nenozīmē, ka hematologs kļūst par viņa ģimenes ārstu. Tieši ģimenes ārstam jāturpina kontrolēt pacienta asinsspiediens, cukura līmenis, jāveic regulāras profilaktiskās pārbaudes utt. Hematologi vienmēr ir gatavi ģimenes ārstus konsultēt – ja iespējams, lai zvana, mēģināsim izrunāt problēmu. Labāk lieku reizi piezvanīt nekā kaut ko palaist garām,” uzsver ārste. Ne tikai pacientiem, bet arī ģimenes ārstiem ne vienmēr ir izpratne, ka mieloproliferatīvās neoplāzijas ir asins vēzis. “Lai gan mieloproliferatīvām neoplāzijām ir D kods, bet visiem citiem vēžiem – C, tas nemaina būtību, proti, mieloproliferatīvās neplāzijas ir ļaundabīgas saslimšanas, kuru ārstēšanā paviršības nav pieļaujamas,” norāda K. Bernāte..

Foto: Shutterstock

Rakstu lasiet arī „Ārsts.lv” 2022. gada janvāra numurā!

Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai, saskaņojot ar portāla redakciju!