Kolposkopija - nozīmīga dzemdes kakla izmeklēšanas metode
Kristīna Putinceva sarunā ar Dr. med. Janu Žodžiku, RSU docenti, ginekoloģi, ultrasonogrāfijas un kolposkopijas speciālisti Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas Ginekoloģijas klīnikā, Medicīnas sabiedrībā ARS un Matules, Melkas ginekoloģijas privātklīnikā
“Man – kā ikvienai sievietei – gandarījumu, pirmkārt, sniedz ģimene. Otrkārt, ja, izmantojot savas zināšanas un pieredzi, spēju palīdzēt cilvēkam viņa veselības problēmu novēršanā,” saka ginekoloģe, dzemdību speciāliste, Latvijas Kolposkopijas biedrības priekšsēdētāja JANA ŽODŽIKA un piebilst, ka viņas pārstāvētajā medicīnas nozarē svarīga ir profilakse. Tas nozīmē, ka pārbaudes jāveic arī tad, ja nav sūdzību.
“Ikvienai sievietei jārūpējas par savu veselību – neatkarīgi no vecuma, sociālā statusa, nodarbinātības. Ir minimums, kas jāpārbauda regulāri, un reproduktīvā sistēma ir viena no pamatlietām. Sieviešu veselības problēmas ir nemainīgas gadu desmitiem, neatkarīgi no dzīvesvietas un citiem apstākļiem. Mūsdienās sievietēm ir augstāks stresa līmenis, liels noslogojums darbā, dažādas sociālās problēmas, no kurām rodas psihosomatiski traucējumi, un ginekoloģija nav izņēmums. Gan olnīcu darbības traucējumiem, gan neskaidrām sāpēm, dažādiem izdalījumiem var būt anatomisks pamats, bet nereti tās tomēr ir psihosomatiskās problēmas. Arī pāra attiecības, saskaņa ģimenē ir būtisks faktors.”
Ārste atklāj, ka visizplatītākie reproduktīvās sistēmas veselības traucējumi sieviešu vidū variē atkarībā no vecuma, dzīvesveida un vienlaikus esošām slimībām: “Jaunām sievietēm visbiežāk ir dzimumorgānu infekcijas, iekaisumi, asiņošana. Iespējami arī olnīcu, hormonālās darbības traucējumi, neauglība. Gados vecākas sievietes biežāk sūdzas par olnīcu darbības traucējumiem, un pēc 40 gadu vecuma to veicina fizioloģija, jo olnīcas vairs nestrādā pareizi, tāpēc var būt neregulāra asiņošana. Šajā periodā palielinās arī labdabīgu un ļaundabīgu pārmaiņu risks, var parādīties iegurņa orgānu, arī dzemdes noslīdēšanas problēmas.”
Ko var saukt par pilnvērtīgu ginekoloģisko izmeklēšanu? “Vizīte sākas ar sarunu, kam seko maksts apskate – vai nav izmaiņas gļotādā, vai nav izdalījumu. Tad notiek vaginālā apskate, kuras laikā tiek iztaustīta dzemde un dzemdes piedēkļa rajons, un noslēgumā tiek iztaustītas krūtis. Riska grupai tiek veikta seksuāli transmisīvo slimību diagnostika. Tās ir sievietes līdz 25 gadu vecumam, kurām dzīves laikā bijuši vairāk nekā seši partneri vai arī kurām pāris mēnešus ir jauns partneris. Uzskaitītās ir pamatlietas, kam būtu jānotiek vizītes laikā pie ginekologa, un sūdzību gadījumā tiek veikta papildu diagnostika vai manipulācijas.”
Ginekoloģe uzsver citoloģisko analīžu veikšanas nepieciešamību – 25 gadu vecumu sasniegušajām sievietēm reizi trijos gados to finansē valsts – tik vien kā līdzi uz izmeklējumu jāpaņem saņemtais Nacionālā veselības dienesta uzaicinājums. Iemesli, kāpēc daļa sieviešu neizmanto šo iespēju, pēc ginekoloģes domām, ir vairāki: “Ne visas sievietes šo vēstuli saņem savā dzīvesvietas adresē, gadās arī to nozaudēt, un šādā gadījumā to var atjaunot pie ģimenes ārsta vai arī zvanot pa Nacionālā veselības dienesta informatīvo tālruni. Daļa sieviešu uzaicinājumus nemaz neizlasa. Vēl kāds būtisks iemesls – vēsturiski izveidojies tā, ka sievietes pieradušas iet pie ginekologa pēc savas iniciatīvas, un tad arī šīs analīzes tiek veiktas. Tomēr uzskata, ka citoloģiskie izmeklējumi ir visefektīvākie un samazina dzemdes kakla vēža attīstību, ja analīzes tiek ņemtas, veicot organizētu skrīningu. Mūsu sabiedrībā sievietes vēl īsti neapzinās dzemdes kakla vēzi kā problēmu, to, ka tas var notikt ar ikvienu. Pētījumos pierādīts, ka augstāks zināšanu līmenis un arī uztraukums sievietēm ir par krūts vēzi, savukārt par dzemdes kakla vēzi tas nav augsts, lai gan šī slimība skar arī gados jaunas sievietes.”
Jana Žodžika skaidro, ka Padomju Savienības laikā ginekoloģiskās apskates un arī dzemdes kakla vēža diagnostika bija diezgan labi organizēta un Latvijas teritorijā mirstība no šīs slimības bija salīdzinoši zema: “Taču, sabrūkot padomju iekārtai, virkne iepriekš obligātu veselības pārbaužu vairs netika veiktas, līdz ar to pēdējo 20 gadu laikā saslimstība ar dzemdes kakla vēzi krietni palielinājusies. Medicīna progresē, un nedaudz mainījusies diagnostikas taktika – daudz vairāk tiek izmantoti kolposkopiskie risinājumi.” J. Žodžika izgājusi apmācību un ieguvusi Lielbritānijas Kolposkopijas un dzemdes kakla patoloģijas asociācijas sertifikātu kolposkopijas specialitātē. Padziļinātas zināšanas kolposkopijas metodes izmantošanai ir nozīmīgas, jo tikai tad, ja šie izmeklējumi tiek veikti regulāri un pietiekamā apjomā, var runāt par kvalitatīvu dzemdes kakla priekšvēža slimību diagnostiku un ārstēšanu.
Turpinājumā ārste raksturo kolposkopijas iespējas, atklāj, ko ar to iespējams panākt, kā arī uzskaita gadījumus, kad izmeklējums veicams.
Pārbaudīt nozīmē pasargāt
“Kolposkopija ir palīgs ginekologam, lai noskaidrotu, vai dzemdes kaklā ir priekšvēža pārmaiņas, precīzi paņemtu audu paraugus padziļinātai analīzei, ko sauc par biopsijām, un arī ārstētu attiecīgās slimības. Mūsdienās tā ir neatņemama dzemdes kakla priekšvēža slimību diagnostikas metode. Kolposkopija ir nesāpīgs izmeklējums, kuras laikā ārsts apskata dzemdes kaklu izteiktā palielinājumā, izmantojot speciālu aparatūru, kas ir līdzīga mikroskopam. Tulkojumā no grieķu valodas 'colpos' nozīmē maksts, bet 'scopos' – 'apskatīt'. Kolposkopu izmanto, lai padziļināti izmeklētu ne tikai dzemdes kaklu, bet arī maksts gļotādu un ārējos dzimumorgānus.
Diemžēl Latvijā joprojām saslimstība un mirstība no dzemdes kakla vēža ir viena no augstākajām Eiropā. Tam ir virkne iemeslu, taču ir svarīgi saprast, ka šo slimību ir iespējams novērst pilnībā, pirmkārt, pasargājot meitenes no inficēšanās ar cilvēka papilomas vīrusu, kas izraisa ļaundabīgās izmaiņas dzemdes kaklā, veicot atbilstošo vakcināciju, otrkārt, laikus konstatējot tā sauktās priekšvēža pārmaiņas – kas nav ļaundabīgas. Visbiežāk līdz vēža attīstībai vēl ir tālu, taču šīm pārmaiņām jāpievērš uzmanība un bieži vien arī jāsāk ārstēšana. Priekšvēža pārmaiņas dzemdes kaklā nerada nekādas sūdzības, tās arī nav redzamas parastās ginekoloģiskās apskates laikā. Lai tās konstatētu, no dzemdes kakla jāpaņem paraugs šūnu citoloģiskajai analīzei. Vēl no padomju laikiem un tālāk paaudzēs mūsu sieviešu prātos ir iesakņojusies apziņa, ka sievietei ir regulāri jāiet pie ginekologa, kas ir ļoti pareizi.
Tikai sievietes līdz galam nesaprot šī apmeklējuma jēgu – ja nav sūdzības, pamatiemesls gājienam pie ginekologa ir šī citoloģiskā analīze. Jāiet ir visām sievietēm – neatkarīgi no sociālā statusa, izglītības un ienākumu līmeņa, kaitīgo ieradumu esamības, jo vēzis var skart jebkuru sievieti. Jāiet ik pēc noteikta laika – nepietiek tikai arī vienu gājienu pie ginekologa mūžā. Parasti sievietes ir nepatīkami pārsteigtas, ja analīžu rezultāti nav labi, un saka – kā tas varēja notikt, es taču regulāri eju pie ārsta, un viss vienmēr ir bijis labi. Jāatzīst, ka vizīte pie ārsta nepasargā no slimības, taču tā rada iespēju laikus konstatēt pārmaiņas un tās novērst.
Viens no svarīgākajiem nosacījumiem, lai precīzi un laikus diagnosticētu dzemdes kakla priekšvēža slimību, – šī orgāna īpašniecei ir jāatnāk līdz ārstam. Pieredze rāda, ka par šāda pasākuma nepieciešamību aizmirst ne tikai sievietes, kas lielākoties dzīvi pavada, maigi sakot, vieglā alkohola reibumā, bet visnotaļ izglītotas un pārtikušas, dzīves skrējienā piemirstot par veselību. Tā nav tikai mūsu valsts īpatnība, tāpēc ir izdomātas organizētā vēža skrīninga programmas – visām attiecīgā vecuma sievietēm valsts sūta uzaicinājumu veikt pārbaudes (dzemdes kakla, krūts dziedzeru vai zarnu), tālāk nodrošinot nepieciešamo izmeklēšanu un ārstēšanu par valsts līdzekļiem, kas ir ārpus kvotām – it īpaši mūsu valstī tas ir ļoti svarīgi. Arī Latvijā kopš 2009. gada tiek īstenota šāda programma, lai nodrošinātu regulāras dzemdes kakla pārbaudes visām mūsu valsts sievietēm.”
Pārmaiņas kā signāls
“Atkarībā no citoloģiskās analīzes rezultātiem sievietes sašķiro dažādās grupās. Ja šūnās pārmaiņas nekonstatē, sievietei nākamais uzaicinājums veikt izmeklējumu tiek sūtīts pēc trim gadiem. Ja ir tā sauktās robežu izmaiņas, ko līdz 2015. gadam sauca par iekaisumu, labdabīgām vai reaktīvām šūnu izmaiņām, bet kopš šī gada par ASCUS (no angļu valodas atypical squamous cells of undetermined significance) jeb atipiskas plakanās epitēlija šūnas ar neskaidru vēždraudes potenciālu, vai zema riska pārmaiņas – LSIL (zemas pakāpes daudzkārtainā plakanā epitēlija bojājums vai CIN I – 1. pakāpes dzemdes kakla intraepiteliāla neoplāzija), tad jāveic atkārtotas analīzes, ja tajās joprojām konstatē pārmaiņas – nepieciešama kolposkopija. Ja ir augsta riska pārmaiņas – HSIL (augstas pakāpes daudzkārtainā plakanā epitēlija bojājums) vai CIN II/III – jāveic kolposkopija. Kāpēc tā nepieciešama? Citoloģiskās analīzes ir tā sauktais skrīninga izmeklējums, kas ir vienkāršs, nesāpīgs, viegli izmantojams lielam sieviešu skaitam, taču nav tik precīzs un izsmeļošs, lai tikai pēc analīzēm precīzi spriestu par priekšvēža pārmaiņu pakāpi un izplatību.
Kolposkopija pamatā jāveic, ja ir izmaiņas citoloģiskajās analīzēs, taču tā ir arī nepieciešama gadījumos, kad ginekologs apskates laikā, redzot dzemdes kakliņu, konstatētajā pārmaiņas vai asiņošanu. Kolposkopiskā apskate ir ļoti līdzīga parastai vizītei pie ginekologa, taču tā var būt nedaudz ilgāka. Tai nav nepieciešams īpaši sagatavoties. Pirms izmeklējuma ārsts parasti izskaidro, kāpēc šis izmeklējums vajadzīgs. Apskates laikā kolposkops atrodas apmērām 20–28 centimetru attālumā no sievietes un netiek ievadīts makstī, kā arī nepieskaras ķermenim. Vairākums sieviešu atzīst, ka kolposkopija ir nesāpīga, bet atsevišķos gadījumos tā var būt nedaudz nepatīkama, jo, lai to veiktu, dzemdes kakls tiek apstrādāts ar speciālām vielām, kas ir visnotaļ vienkārši šķīdumi, ko ikdienā izmantojam arī citiem mērķiem: atšķaidīta etiķskābe un Lugola šķīdums.
Pēc dzemdes kakla apstrādes un apskates palielinājumā ārstam rodas priekšstats, cik lielas ir dzemdes kakla pārmaiņas un kur tieši tās ir. Kolposkopija palīdz atrast, kur izmainītās šūnas atrodas, lai precīzi paņemtu nepieciešamās papildu analīzes. Tā kā kolposkopijas speciālista acs precizitāte ir aptuveni 70–80%, diagnoze ir jāapstiprina, paņemot dziļākas analīzes, ko sauc par biopsijām. Tie ir nelieli audu paraugi – 2–3 mm izmērā. Biopsijas ņemšanas laikā sieviete var just nelielu vilkšanu vai diskomfortu vēdera lejasdaļā, kas ātri pāriet. Pēc tam audu paraugi tiek nosūtīti tālāk uz laboratoriju, kur tiek precīzi noteikta priekšvēža pārmaiņu esamība un izteiktības pakāpe.
Dzemdes kakla priekšvēža pārmaiņas tiek dēvētas par CIN – cervikālu intraepiteliālu neoplāziju. Atkarībā no tā, cik nozīmīgas ir pārmaiņas un cik daudz dzemdes kakla šūnu iesaistītas procesā, CIN ir sadalīts trīs smaguma pakāpēs: CIN I ir vieglas, CIN II – vidējas un CIN III ir smagas pakāpes priekšvēža izmaiņas. Tas nav vēzis! Vadoties pēc tā, cik liels ir risks šīm izmaiņām pārtapt vēzī, CIN I vēl arī sauc par zema, bet CIN II un CIN III – par augsta riska izmaiņām. Tas ir tāpēc, ka CIN I ar 60 procentu varbūtību var pāriet pats no sevis 2 gadu laikā no konstatēšanas brīža, 30 procentos tas nemainās un tikai desmit procentos gadījumu var attīstīties līdz CIN II/III. Savukārt iespēja, ka CIN II/III pārmaiņas pazūd bez ārstēšanas, ir neliela, toties pasliktināšanās var notikt vairāk nekā desmit procentos gadījumu.”
Mazuli neietekmē
"Kolposkopijai ir liela nozīme ne tikai pareizas diagnozes noteikšanā, bet arī lai izvēlētos un precīzi veiktu dzemdes kakla priekšvēža pārmaiņu ārstēšanu. Pastāv dažādas efektīvas terapijas metodes. Galvenais mērķis ir likvidēt pārmainītās šūnas un pēc iespējas minimāli skart veselos audus. Ārstēšanu izvēlas individuāli atbilstoši situācijai. Augsta riska pārmaiņu gadījumā tā ir neliela dzemdes kakla gļotādas gabaliņa izgriešana, ko sauc par elektroekscīziju. Tā ir maza operācija, kad no dzemdes kakla ar konusa vai pusapļa cilpu tiek izgriezts mazs audu fragments, kur tika konstatētas priekšvēža pārmaiņas. Šo nelielo operāciju visbiežāk var veikt vietējā atsāpināšanā (līdzīgi kā pie stomatologa), atsevišķos gadījumos ir nepieciešama vispārējā narkoze. Zema riska pārmaiņu gadījumā ir iespējams veikt izmainītās gļotādas piesaldēšanu vai piededzināšanu (koagulāciju) ar speciāliem aparātiem, kas ir saudzējošākas metodes, salīdzinot ar ekscīziju, taču nav pietiekami efektīvas CIN II/III pārmaiņu ārstēšanai.
Dzemdes kakla ekscīziju efektivitāte ir virs 90 procentiem. Tātad vairāk nekā deviņdesmit sievietēm no simts pēc ārstēšanas CIN vairs nekonstatē, un priekšvēža pārmaiņas mēdz atkārtoties reti. Lai pārliecinātos, ka ar dzemdes kakliņu viss ir kārtībā, nepieciešamas kontroles analīzes – divas reizes ik pēc sešiem mēnešiem un pēc tam reizi gadā deviņus gadus pēc kārtas. Tikai pēc tam kontroli veic kā jebkurai citai sievietei pēc skrīninga programmas – reizi trijos gados.
Nereti dzemdes kakla priekšvēža pārmaiņas konstatē grūtniecēm. Ja sievietei nav bijušas regulāras skrīninga citoloģijas analīzes vai arī ja tās bijušas izmainītas, stājoties uzskaitē, tiek veiktas dzemdes kakla pārbaudes. Ja nepieciešams, kolposkopiju droši var veikt grūtniecēm, tā absolūti neietekmē gaidāmo mazuli, kā arī neietekmē iespēju palikt stāvoklī nākotnē. Ārstēšana parasti tiek pārcelta pēc dzemdībām.”
Apiet viltus uztraukumu
“Lai gan kolposkopijai ir jau vairāk nekā simt gadu vēsture, līdz šim Latvijā tās loma dzemdes kakla priekšvēža diagnostikā un ārstēšanā netika pietiekami novērtēta. Mūsu valstī jau pirms daudziem gadiem kolposkopiju sāka attīstīt docente Melānija Orleāne, taču to veica tikai daži speciālisti un tā bija parastas ginekoloģiskas apskates sastāvdaļa. Pierādīts, ka kolposkopija vislabākos rezultātus nodrošina tikai tad, ja tiek izmantota kā viens no organizētas skrīninga programmas etapiem – t.i., tiek veikta, ja ir pārmaiņas citoloģiskajās analīzēs.
Kāpēc tas ir svarīgi? Kāpēc visām sievietēm katras ginekoloģiskās apskates laikā nav pareizi veikt kolposkopiju? Tas ir tāpēc, ka dzemdes kakla audos nepārtraukti notiek šūnu pārmaiņas, kas ir normāla parādība, taču šis process var radīt nedaudz izmainītu kolposkopisko ainu. Dzemdes kaklā ir divu veidu gļotāda: biezā, ko veido daudzkārtainais epitēlijs, un plānā gļotāda, kas sastāv no vienas šūnu kārtas. Caur plāno gļotādiņu labi redz asinsvadus, tā ir sārtāka, bet biezā – bālāka. Jaunām sievietēm plānākā gļotāda atrodas dzemdes kakla virspusē, izvērsta uz āru, taču ar gadiem dažādu hormonālu izmaiņu ietekmē biezā gļotāda sāk it kā nosegt plāno gļotādu.
Agrāk, redzot sārtu dzemdes kaklu, šīs izmaiņas sauca par erozijām, par tām ārsts satraucās, taču tagad esam sapratuši, ka tā ir normāla parādība, kas it īpaši jaunām sievietēm ir bieži sastopama un nav saistīta ar priekšvēža vai vēža attīstības risku. Tas var radīt arī izmaiņas kolposkopiskajā ainā. Līdz ar to, ja mēs sākam sievieti izmeklēt vispirms ar kolposkopu, mēs varam ieraudzīt nelielas dzemdes kakla pārmaiņas, kas potenciāli sievietei neradīs nekādas problēmas, taču ārstam ir jāņem biopsija. Proti, tas varētu radīt hiperdiagnostiku – viltus pozitīvas kolposkopiskās ainas interpretācijas. Jā, pēc divām nedēļām, kad saņemam biopsijas analīžu rezultātus, mēs atbildē ieraugām, ka tās ir normālas šūnu pārmaiņas. Taču sieviete jau divas nedēļas ir lieki pārdzīvojusi, nervozējusi. Ja situācija tiek interpretēta nepareizi, paciente var tikt pārārstēta – saņemt terapiju, kad tā nemaz nav vajadzīga (piemēram, ja ir nelielas dzemdes kakla pārmaiņas, kas pāriet pašas no sevis), vai arī saņemt nepietiekamu ārstēšanu.
Šī iemesla dēļ tiek ieteikta speciāla kolposkopijas speciālistu apmācība, kā arī kolposkopiju vislabāk ir veikt kolposkopijas centros, kur ārsti katru dienu aprūpē lielu skaitu sieviešu ar dzemdes kakla priekšvēža slimībām, tā nepārtraukti uzturot savu kompetenci un arī pakalpojumu kvalitāti. Mūsu valstī būs trīs šādi kolposkopijas centri – Rīgas Austrumu klīniskajā universitātes slimnīcā un Liepājas reģionālajā slimnīcā tie jau darbojas, savukārt Daugavpils ir vēl sagatavošanas etapā. Sievietes, kas veikušas dzemdes kakla pārbaudes saistībā ar valsts organizēto skrīninga programmu, šajās medicīnas iestādēs varēs saņemt Eiropas standartiem atbilstošu aprūpi pie speciāli apmācītiem speciālistiem bez finanšu ierobežojumiem un garām gaidīšanas rindām, tāpēc aicinu visas mūsu valsts sievietes atsaukties uzaicinājumiem, izmantot visas iespējas, ko sniedz valsts, lai samazinātu saslimstību ar dzemdes kakla vēzi, veicot vakcināciju pret cilvēka papilomas vīrusu meitām un dzemdes kakla pārbaudes sievietēm.”
Rakstu lasiet arī „Ārsts.lv” 2016. gada janvāra numurā!
Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai, saskaņojot ar portāla redakciju!
