Kaspars Peksis: Vai vienmēr nepieciešama antibakteriāla terapija?

Akūts rinosinusīts jeb iesnas ir viena no visbiežāk sastopamajām slimībām otorinolaringologa un ģimenes ārsta profesionālajā ikdienā un arī cilvēka dzīvē kopumā. Šo slimību gadījumā antibakteriāla terapija kā pirmā izvēle tiek lietota ļoti bieži. Tomēr lielākoties antibiotikas tiek ordinētas nepamatoti. Tikai akūts bakteriāls rinosinusīts ir stāvoklis, kad antibakteriāla terapija būtu apsverama. Un tikai 2% no visiem iesnu gadījumiem ir bakteriāls rinosinusīts!

Akūts rinosinusīts pārsvarā gadījumu ir vīrusu izraisīta slimība, kas visbiežāk ir pašlimitējoša. Tā gan prasa kompetenci un pacietību simptomu un slimības stāvokļa novērtēšanā, taču neprasa antibakteriālas terapijas (antibiotiku lietošanas) sākšanu.

Antibakteriālai terapijai blaknes, ārstējot akūtu rinosinusītu (mūsdienās – gandrīz vienmēr lieto perorālu antibakteriālu terapiju), iestājas reti. Vēl retāk novērojamas alerģiskas reakcijas, un gandrīz nav ziņojumu par anafilakses gadījumiem. Tāpēc iekaisuma procesa sanācija tiek izvirzīta par galveno mērķi, ignorējot iespējamos kaitējumus organismam. Pēdējā laikā daudz tiek runāts par cilvēka un dzīvnieku mikrobiomu – īsi sakot, mikroorganismu kopums organismā, un cilvēka mikrobioms ir mūsu draugs un aizstāvis, nevis ienaidnieks. Ir zināms, ka cilvēka mikrobioms nodrošina homeostātisku antagonismu pret patogēniem – citiem apkārtējās vides mikroorganismiem. Daudz un ar pamatotu uztraukumu tiek runāts par antibiotiku lietošanu pārtikas lopkopībā un sekojošu antibiotiku vai to metabolītu esamību gaļas, piena un olu produktos. Tiek runāts par medikamentu slodzes samazināšanu grūtniecēm un barojošām mātēm. Bet joprojām par antibiotiku iespējamo kaitējumu mums pašiem runā maz. Patiesībā mēs nezinām, kādu cenu par mūsu biežo un, iespējams, ne vienmēr pamatoto antibiotiku lietošanu maksās nākamās paaudzes.

Ko tad darīt? Vai antibiotikas nelietot nemaz? Antibiotikas ir jālieto tikai tad, ja ir pamatotas indikācijas bakteriālu infekciju ārstēšanai. Turklāt tikai tad, kad izsmeltas citas terapijas iespējas, slimības norise pasliktinās vai sākušās komplikācijas!

Vienkārši iesnas (saaukstēšanās, akūta respiratora vīrusu infekcija) vai akūts bakteriāls rinosinusīts (akūts bakteriāls paranazāls sinusīts) – sastrutojums kādā no deguna blakusdobumiem?

Kā jau minēju, akūts rinosinusīts ir viena no visbiežākajām slimībām cilvēka dzīvē neatkarīgi no vecuma. Deguna dobumā un deguna blakusdobumos (tāpat kā jebkurā ar apkārtējo vidi savienotā ķermeņa vietā) kopš dzimšanas ir pastāvīga dažādu mikroorganismu (baktēriju, vīrusu, sēnīšu un iespējams vēl kādu joprojām neidentificētu) klātbūtne. Ir aprakstīti 200–400 (pat līdz 700?) dažādu mikroorganismu augšējos elpceļos. Jebkuras slimības gadījumā (vīrusu infekcija, trauma, ķirurģiska operācija) jārēķinās ar jau iepriekš eksistējošu šīs mikrofloras klātbūtni. Jāsaprot, ka cilvēka organisms ir tajā esošā mikrobioma barības, dzīves un aizsardzības vieta, un mikrobioms arī aizsargā savu saimnieku pret citiem mikroorganismiem. Ir grūti definēt terminus: slimība vai veselība šādā ķermeņa vietā. Vēl grūtāk ir definēt, kurā brīdī sākotnēja vīrusu infekcijas vai saaukstēšanās izraisīta difūza deguna un deguna blakusdobumu slimība transformējusies bakteriālā iekaisumā kādā vienā vai vairākos deguna blakusdobumos. Bakteriāls deguna blakusdobumu iekaisums gandrīz vienmēr ir sekundāra slimība (izņēmums – zobu iekaisuma radīts deguna blakusdobuma iekaisums).

Slimības biežākais izraisītājs ir vīrusu infekcija. Slimība sākas deguna dobumā, bet vienmēr ļoti strauji izplatās uz deguna blakusdobumiem un arī citur augšējo elpceļu un bieži vien arī dziļo elpceļu gļotādā. Slimība visbiežāk ir pašlimitējoša – pāriet pati, un pacients ārstu nemaz neapmeklē. Slimībai raksturīgs plašs deguna gļotādas bojājums, kas turpinās vismaz četras nedēļas Slimībai beidzoties, notiek pakāpeniska spontāna epitēlija reģenerācija.

Akūta rinosinusīta gadījumā kādā no tā stadijām gandrīz vienmēr ir arī strutaini izdalījumi no deguna. To esamība pati par sevi liecina vienīgi par baktēriju pārmērīgu klātbūtni deguna sekrētā un arī visbiežāk – par slimības pozitīvu dinamiku un tuvojošos izveseļošanos.

Sākotnēji nekomplicēta akūta (vīrusu) rinosinusīta transformācija bakteriālā iekaisumā sākas ar kāda no deguna blakusdobumiem dabiskās atveres slēgšanos. Parasti tam vienlaikus ir vairāki iemesli. Deguna blakusdobumu ventilācijas un drenāžas spēja var būt apgrūtināta daudzu iemeslu dēļ: piemēram, nelabvēlīga anatomiskā situācija, deguna gļotādas pašattīrīšanās funkcijas pasliktināšanās, sekrēta kvalitātes pasliktināšanās, iekaisuma radītās gļotādas tūskas un pārmērīgās sekrēta kvantitātes dēļ.

Arī pašai vīrusu infekcijai deguna dobumā un deguna blakusdobumos raksturīgs skropstiņepitēlija bojājums un sekrēta kvalitātes pasliktināšanās. Šādās situācijās iespējams, ka normālā mikroflora kļūst patogēna. Proti, kādas no jau iepriekš blakusdobumos esošajām baktērijām (viens vai vairāki) gūst virsroku un pārmērīgi savairojas. Šī situācija vēl vairāk saasina iepriekš uzskaitītos slimību izraisošos mehānismus.

Tālāk iespējami divi scenāriji:

• izveidojas bakteriāls paranazāls sinusīts – norobežota strutu krāšanās (abscess) kādā no deguna blakusdobumiem dabiskās atveres ilgstošas slēgšanās dēļ;
• spontāna izveseļošanās paranazālā sinusa dabiskās atveres atvēršanās un pašregulējošo mehānismu atjaunošanās dēļ.

Akūta bakteriāla rinosinusīta attīstība parasti ir pakāpeniska – slimības iestāšanās momentu nav iespējams precīzi fiksēt. Ārstam, pieņemot lēmumu par bakteriāla rinosinusīta esamību, jāanalizē esošie klīniskie simptomi, kuri aprakstīti daudzās pēdējā laika vadlīnijās ārstiem.

1. tabula. Sinusīta diagnostikas kritēriji

Jābūt vismaz diviem lielajiem vai vienam lielajam un vismaz diviem mazajiem simptomiem, lai diagnosticētu sinusītu.

Tātad, ja saaukstēšanās vai vīrusu izraisītu iesnu gadījumā parādās divi vai vairāki lielie simptomi vai viens lielais un vismaz divi mazie simptomi, tad noteikti vajadzētu apmeklēt ārstu, lai identificētu situāciju un apspriestu tālāko rīcību!

Neskaidrās situācijās, lai pieņemtu pareizo lēmumu, var veikt deguna blakusdobumu rentgenogrammu.

Bakteriāla rinosinusīta diagnoze ir ārsta lēmums, kuru pieņemot viņš uzskata, ka sākotnēji difūzais vīrusu izraisītais iekaisums degunā un deguna blakusdobumos tagad ir pārsvarā lokalizēts kādā no (vienā vai vairākos) deguna blakusdobumiem, un tam raksturīga pārmērīga baktēriju uzkrāšanās šajā deguna blakusdobumā ilgstoši slēgtās (nosprostotās) dabiskās atveres dēļ!

Vai akūta bakteriāla rinosinusīta diagnozes noteikšana nozīmē tūlītēju antibakteriālās terapijas sākšanu?

Jā, no šī brīža situācija ir uzskatāma par nopietnāku no tālākās attīstības scenāriju un pacienta novērošanas viedokļa. Tomēr joprojām iespējama arī spontāna izveseļošanās vai uzlabošanās citas terapijas ietekmē.

2015. gada daudznozaru ekspertu grupas vadlīnijas iesaka pacientiem ar nekomplicētu akūtu bakteriālu rinosinusītu (neatkarīgi no simptomu smaguma pakāpes) izvēlēties simptomātisku terapiju un pacientu novērošanu, ņemot vērā pacienta vecumu, vispārējo veselības stāvokli, blakusslimības.

Akūts bakteriāls rinosinusīts var būt pašlimitējoša slimība arī bez antibiotiku lietošanas. Vairāki veiktie pētījumi apstiprina, ka atveseļošanās šīs slimības gadījumā bez antibiotiku lietošanas vienas nedēļas laikā vērojama 50% pacientu, bet divu nedēļu laikā – 70–80%. Tomēr, ja tomēr slimība izvēršas pēc sliktākā scenārija, iespējamas arī smagas komplikācijas ar dzīvības apdraudējuma vai paliekošas invaliditātes risku.

Kuros gadījumos tad būtu jāuzsāk antibakteriālā – antibiotiku – terapija? Kad slimības norise ir smaga, kad izsmeltas citas terapijas iespējas, slimības gaita pasliktinās vai sākušās komplikācijas!

Tātad situācijā, kad nav komplikāciju un pacientam ar ārstu iespējams labs kontakts, un ārsts ir gatavs realizēt minimāli invazīvu medikamentozu ārstēšanu, ļoti iespējams, ka pacients atveseļosies bez antibiotiku lietošanas.

Kādi medikamenti (un/vai rīcība) ir pierādīti efektīvi akūta rinosinusīta ārstēšanā?

• Antibiotikas – nogaidīt, ja iespējams. Tomēr, ja antibiotiku lietošanu ārsts, argumentēti pamatojot, ir ieteicis, to nevajadzētu vairs apšaubīt un zāles jālieto ieteiktajā devā un ilgumā!
• Pretsāpju un pretiekaisuma līdzekļi.
• Deguna skalošana ar sāls šķīdumiem (izotoniskiem, hipertoniskiem) – par to iedarbīgumu ir pierādījumi daudzos pētījumos. Iesnu laikā deguna dobumā sakrājas slimības rezultātā radušies produkti. Turpinot elpot, degunā nokļūst viss apkārtējā gaisā esošais, bet slimības paralizētā gļotāda to nespēj attīrīt. Rezultātā degunā sakrājas daudz atkritumu. Deguna skalošana attīra deguna dobumu. Pētījumos pierādīts, ka, iesnu laikā skalojot degunu, slimība beidzas ātrāk un komplikācijas ir retāk.
• Intranazālie glikokortikosteroīdi (hormonu preparātu aerosoli) – arī par to efektivitāti ir pierādījumi. Blaknes ir ārkārtīgi retas! Pašlaik intranazālo glikokortikosteroīdu lietošana tiek ieteikta jebkura rinosinusīta ārstēšanā jau no pirmās dienas. 
• Fitopreparāti

  (šajā vietā, pildot Veselības ministres Andas Čakšas politisku uzstādījumu, pamatojoties uz Veselības ministrijas valsts sekretāra Aivara Lapiņa vēstuli Nr. 01-17.2/2353 portāla uzturētāji ir svītrojuši vārdus „piemēram, Sinupret”. Cenzūra veikta, lai izpildītu ministrijas uzstādījumu, ka šie vārdi aizskar citu medikamentu ražotājus un izplatītājus, kas piedāvā tādas pašas aktīvās vielas vai citas līdzvērtīgas terapeitiskās efektivitātes medikamentus, konkrēti– ar ATĶ kodu R05X ir pieejami arī citi medikamenti, piemēram, zāļu Umckalor pilienu terapeitiskās indikācijas ir akūtās un hroniskās infekcijas, īpaši elpceļu un ausu, kakla, deguna infekcijas (bronhīts, sinusīts, tonsilīts, rinofaringīts). Redakcijai nav norāžu par iespējamajiem patiesajiem cenzūras iemesliem, proti, vai ar šo spiedienu svītrot vārdus „piemēram, Sinupret” Veselības ministrijas nav izdabājusi farmācijas industrijai attiecībā uz antibakteriālu līdzekļu iespējamu nelietošanu )

  – ieteikti Vācijas vīrusu rinosinusīta ārstēšanas vadlīnijās. Nekaitīgi! Tie gan šķidrina deguna sekrētu, atvieglojot slimo deguna blakusdobumu attīrīšanos, gan tiem ir spēcīga pretiekaisuma darbība.
• Inhalācijas, dekongestanti (elpceļu gļotādas asinsvadus sašaurinoši līdzekļi) – vietēji lietojami (degunā) vai iekšķīgi iedzeramu preparātu veidā, antihistamīni, mukolītiski līdzekļi. Balstoties uz pierādījumiem, šīs medikamentu grupas netiek ieteiktas! Taču tas nenozīmē, ka šo medikamentu lietošana bakteriāla sinusīta terapijā ir nepieļaujama vai absolūti neefektīva. Tomēr nav konstatēta statistiski ticama šo medikamentu efektivitāte. Tāpēc akūta bakteriāla rinosinusīta terapijas vadlīnijās šo medikamentu grupas netiek iekļautas.

Tomēr ne tikai medikamentu lietošana ir svarīga! Svarīgākais jebkuras slimības ārstēšanā ir miera režīms, pietiekama šķidruma uzņemšana un jebkura iespējamā stresa samazināšana. Vēlams emocionāli fokusēties uz ko patīkamu. Lai iestātos spontāna izveseļošanās, šos nosacījumus ievērot ir ārkārtīgi svarīgi! Uz medikamentu lietošanu kā visu atrisinošu nekādā gadījuma paļauties nevajag.

Ko darīt, ja strutains deguna blakusdobumu iekaisums atkārtojas bieži?

Situācijās, kad iesnas vienmēr norit smagi un ilgstoši vai ilgstošu iesnu dēļ vairākkārt ir nācies lietot antibiotikas, ir iespējams arī cits risinājums – deguna blakusdobumu minimāli invazīva operācija.

Galvenais bakteriāla rinosinusīta iemesls ir dabiskās atveres ilgstoša slēgšanās, un jebkuras terapijas galvenais mērķis ir dabiskās atveres funkcijas atjaunošana.

Bieži atkārtojošos strutainu deguna blakusdobumu iekaisumu gadījumā visbiežāk iemesls ir nelabvēlīga deguna blakusdobumu atveru anatomiskā situācija. To iespējams uzlabot ar minimāli invazīvu un neliela apjoma operāciju. Turklāt lielākajā daļā gadījumu iestājas stabils pozitīvs ārstēšanas rezultāts. Ņemot vērā ilgtermiņa riskus un arī kopējās ilgtermiņa ārstēšanās izmaksas, ko rada bieža un atkārtota antibakteriālo līdzekļu un citu medikamentu lietošana, recidivējoša bakteriāla rinosinusīta gadījumā funkcionāla endonazāla (minimāli invazīva!) operācija uzskatāma par ieteicamu ārstēšanas metodi! Šādu operāciju laikā tiek uzlabota problemātisko deguna blakusdobumu ventilācija un drenāža, pavisam nedaudz paplašinot to dabiskās atveres. Iespējams (vai pat rezultāta sasniegšanai nepieciešams) vienlaikus veikt deguna elpošanu uzlabojošu operāciju.

Šādu pacientu nepieciešams konsultēt nevis jebkuram otorinolaringologam (ausu, deguna, kakla slimību speciālistam), bet tādam, kam ir meistarība un pieredze šādu operāciju veikšanā! Ķirurģiskas ārstēšanas izvēlei, operācijas plāna sastādīšanai un komplikāciju riska novērtēšanai nepieciešams attēldiagnostikas izmeklējums – datortomogrāfija. Šādas operācijas paredzamie ieguvumi un iespējamie riski katrā situācijā ir individuāli analizējami. Mūsdienās šādas operācijas tiek veiktas ambulatori, bez ilgstošas atrašanās slimnīcā. Tūlīt pēc operācijas iespējams elpot caur degunu. Tomēr mājas režīms pēc operācijas nepieciešams vismaz divas nedēļas.

Vairākumā gadījumu pēc sekmīgas operācijas uzlabojas dzīves kvalitāte. Nākamajās akūtas vīrusu infekcijas izraisītu iesnu situācijās slimības ilgums un smagums būtiski samazinās un vajadzība pēc antibakteriālas terapijas vairs nerodas.

Rakstu lasiet arī „ārsts.lv” 2017. gada novembra numurā!

Portālā "ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai tādā gadījumā, ja ir norādīts raksta avots!