Kaspars Peksis: Deguna ventilatorās funkcijas pietiekamības ietekme uz elpošanas traucējumiem miegā

Pietiekama deguna elpošana ir nozīmīgs dzīves kvalitātes jautājums. Tomēr tā ir ļoti nozīmīga arī kopējā organisma veselībā un tādu miega elpošanas traucējumu attīstībā kā krākšana un obstruktīva miega apnoja. Ir gan tieši, gan netieši pierādījumi par to, ka deguna elpošanas nepietiekamība var radīt nopietnus elpošanas traucējumus miegā.

Vienoto elpceļu slimības (ang. united airway disease) koncepcija tiešā veidā elpošanas traucējumus miegā neapskata. Šis koncepts proponē, ka jebkura slimība un process, kas skar augšējos elpceļus, ietekmē arī dziļos elpceļus un otrādi. Elpceļus saista vienots epitēlijs, tā izdalītās vielas un refleksu ceļi, tāpēc elpceļi būtu jāapskata kā vienots veselums. Deguna rezistence vidēji veido vairāk par 50% kopējās elpceļu rezistences un variē atkarībā no dažādiem, parasti vairākiem, anatomiskiem faktoriem. Tātad deguna rezistences palielināšana izraisa kopējās elpceļu rezistences palielināšanos! Mūsu pētījumi apliecina, ka pacientiem ar samazinātu plaušu funkciju ir samazināta deguna ventilatorā funkcija un, ja deguna elpošana ir apgrūtināta, ķermeņa darbs elpojot ir lielāks. Daži citi pētījumi rāda, ka plaušu funkcijas pasliktinājums ir atgriezenisks un stabili mazina deguna rezistenci.

Deguna dabiskās funkcijas, kas izpaužas pietiekamas deguna elpošanas gadījumā, nodrošina labāku dziļo elpceļu funkcionēšanu. Nazopulmonālie refleksi, kas darbojas, elpojot caur degunu, nodrošina dziļo elpceļu paplašināšanos. Savukārt veselos deguna blakusdobumos gļotāda veido slāpekļa oksīdu, ko ar labu deguna elpošanu mēs ieelpojam nelielā daudzumā. Tas ar katru ieelpu nonāk plaušās, kur darbojas kā aerokrīns hormons un veicina skābekļa uzņemšanu plaušās. Slāpekļa oksīdam plaušās ir antivirāla un antibakteriāla iedarbība. Pētījumos ir atrasta saistība starp brīvu elpošanu caur degunu un bronhoprotektīvā efekta palielināšanos.

Deguna elpceļi

Deguna dobums ir fiksēts kanāls, ko ietver kaula skelets. Tomēr deguna gaisa kanāls arī ir kustīga, mainīga sistēma ar elastīgām sastāvdaļām, kuras var mainīt savu formu pat gaisa kustības ietekmē. Deguna ieejā ir no mīkstiem audiem un skrimšļiem veidots deguna vārsts, kas ir dinamiska struktūra, nevis fiksēts anatomisks elpceļu sašaurinājums. Forsētas ieelpas laikā vārsts spēj aizvērties, lai neļautu nesagatavotam gaisam nokļūt dziļajos elpceļos un lai nosūktu gļotas no gļotādas un blakusdobumiem, kā arī atsūktu gāzes no deguna blakusdobumiem (gaiss, gļotādas producētās). Tas tad arī ierobežo nekondicionētā gaisa daudzumu vienā ieelpā.

Degunā ir arī citas mainīgas struktūras ar lēnāku darbību – gliemežnīcu gļotāda, kuras izmaiņas atkarīgas no asins plūsmas tajās. Deguna gliemežnīcu pietūkumu var radīt iekaisums un alerģija, dažādas asins plūsmas izmaiņas, piemēram, paaugstināts asinsspiediens, horizontāla ķermeņa pozīcija, alkohola lietošana. Savukārt fiziska slodze un daudzi medikamenti gliemežnīcu pietūkumu spēj mazināt.

Deguns un elpošanas traucējumi miegā

Pēdējos gados kļuvuši zināmi daudzi dati par deguna ietekmi uz krākšanas un miega apnojas attīstību. Mēs veicām pētījumu ar veseliem brīvprātīgajiem un secinājām, ka vairākumā gadījumu horizontālā ķermeņa pozīcijā deguna rezistence palielinās (salīdzinājumā ar sēdus pozīciju) – deguna elpošana pasliktinās apguļoties un mēreni samazinās, paceļot galvgali par 30%. Tātad deguna elpošanas apgrūtinājums, vienkārši apguļoties, vairākumam cilvēku iestājas fizioloģisku iemeslu dēļ.

Deguna obstrukcijas loma kā krākšanas un obstruktīvas miega apnojas iemesls nav viennozīmīgi pierādāma ar statistiskām metodēm (nav tiešas saistības starp deguna obstrukciju un apnojas-hipopnojas indeksu, kas parāda apnojas esamību un smaguma pakāpi). Tomēr daudzi autori norāda uz deguna lomu šajās situācijās. Visticamāk, deguna obstrukcijas pakāpe ir tieši saistīta ar obstruktīvas miega apnojas smaguma pakāpi. Vienpusējs un abpusējs deguna rezistences palielinājums var izraisīt gan smagu krākšanu, gan obstruktīvu miega apnoju. Vairākumā literatūras avotu ir pierādījumi, ka ļoti daudziem cilvēkiem deguna obstrukcija izraisa obstruktīvu miega apnoju, parasti vieglā vai mērenā pakāpē. Papildus tiek norādīts, ka tas var arī būt smagu obstruktīvu miega apnoju veicinošs faktors.

Deguna obstrukcijas identifikācija ir ārkārtīgi nozīmīga miega elpošanas traucējumu diagnostikas un ārstēšanas plānā. Mūsu pieredze – pacienti vairākumā gadījumu nav spējīgi novērtēt sava deguna ventilatoro funkciju pat nomodā, bet jo sevišķi miegā. Savā pētījumā, kurā iesaistījām miegā krācošus cilvēkus, atklājām, ka liela loma elpošanas traucējumos miega laikā ir deguna gļotādas pietūkuma izraisītam vienpusējam deguna aizlikumam. 55% gadījumu dažas minūtes pēc deguna elpošanas pasliktināšanās sākās krākšana.

Vai deguna elpošanu var objektīvi izmērīt nomodā un miegā?

Jā, deguna elpošanu ir iespējams objektīvi izmērīt nomodā. Savukārt miegā iespējams noteikt deguna iesaistīšanos kopējos elpošanas traucējumos.

Ar rinomanometriju var izmērīt deguna ventilatoro spēju gan pieaugušajiem, gan bērniem no 5 gadu vecuma. Ar šo mērījumu iespējams noteikt gan deguna elpošanas traucējumu esamību un smaguma pakāpi, gan arī elpošanas apgrūtinājuma iemeslu: strukturālu defektu – deguna eju skeleta sašaurinājuma dēļ, funkcionālu problēmu pārmērīgas gļotādas reakcijas dēļ un arī pārmērīgu deguna vārsta vājumu – kas var radīt deguna ieejas sakļaušanos arī normālā ieelpā. Līdz ar to lēmumi par deguna obstrukciju un tās ārstēšanu mūsdienās vairs nav intuitīvi, un tie ir pamatojami mērījumos.

Daudzi ir novērojuši, ka alkoholu lietojis cilvēks miegā krāc. Tam ir vairāki iemesli, un viens no tiem ir deguna elpošanas pasliktinājums tieši šī alkohola lietošanas dēļ. Pirms 2 gadiem mēs veicām pētījumu ar brīvprātīgajiem – veseliem vīriešiem, studentiem, kuriem vairākas reizes tika mērīta deguna elpošana. Vispirms tukšā dūšā. Tad viņi 5 minūšu laikā izdzēra 240 mililitrus augstas kvalitātes bioloģiski ražota sarkanvīna (Castel Miguel, Maljorka, Spānija) – šāds daudzums atbilst veselīga uztura ieteikumiem. Deguna elpošanas mērījumus atkārtoti veicām 15, 30 un 60 minūtes pēc sarkanvīna izdzeršanas, paralēli ar augstas precizitātes ierīci kontrolējot alkohola koncentrāciju izelpā. Vairākumam jau pēc 15 minūtēm pasliktinājās deguna elpošana, un stundas laikā aizlikums pieauga, pēc 60 minūtēm sasniedzot maksimumu. Turklāt deguna elpošanas apgrūtinājums bija tieši saistīts ar alkohola koncentrāciju pētījuma dalībnieku izelpā.

Miegā tieši izmērīt deguna elpošanu, kā tas tiek darīts ar rinomanometriju nomodā, nav iespējams. Tomēr poligrāfijas vai polisomnogrāfijas laikā vienmēr tiek reģistrēta arī deguna elpošana. To var mērīt vienlaikus abām nāsīm vai arī katrai pusei atsevišķi. Analizējot deguna plūsmu kopā ar pārējiem miega izmeklējumā mērītajiem parametriem, iespējams izdarīt secinājumus par deguna elpošanas traucējumu lomu miega elpošanas traucējumu izcelsmē.

Kā ārstē apgrūtinātu deguna elpošanu?

Atkarībā no obstrukcijas veida (strukturāls iemesls, pārmērīga gļotādas reakcija vai deguna vārsta vājums) ārstēšana ir dažāda. Konkrētu metodi un apjomu iespējams precīzi definēt un argumentēt, un arī dokumentēt ārstēšanas rezultātus. Intuitīvi lēmumi deguna obstrukcijas ārstēšanai nav pieļaujami!

Strukturālu iemeslu radītai deguna obstrukcijai iespējama vienīgi ķirurģiska ārstēšana. Lai arī doma par operāciju pacientus sākotnēji atbaida (diez vai būs labs rezultāts, briesmīgas ciešanas pēcoperācijas periodā), pareizi izvēlēts operācijas plāns un elegants izpildījums dod labu rezultātu vairākumā gadījumu.

Agrāk uzskatīja, ka sliktas deguna elpošanas gadījumā pietiek izoperēt deguna starpsienu un viss. Analizējot mūsu pašu pieredzi, esam secinājuši, ka tikai 5 procentos visu strukturālas deguna obstrukcijas gadījumu vienīgais iemesls ir deguna starpsienas deviācija. Tātad lielākajai daļai pacientu to nosaka vairāki iemesli. Datortomogrāfija deguna blakusdobumiem obligāti izdarāma VISIEM pacientiem ar deguna obstrukciju! Šis izmeklējums palīdz sastādīt precīzu operācijas plānu. Ārstam uz jautājumu par operācijas apjomu un mērķiem jāspēj atbildēt precīzi. Attēlu izmeklējumi palīdz viegli un saprotami izskaidrot operācijas apjomu, un riskus, kā arī kalpo par apsolījumu, ka plānotais tiks paveikts.

Protams, strukturāla deguna operācija nav romantiska tikšanās vai spa procedūra. Tomēr nevajadzētu arī gatavoties tai kā šausmīgam piedzīvojumam. Operāciju tehnika ir pilnveidojusies saudzīguma virzienā. Deguna starpsienas fiksācija, kas nepieciešama pirmajās pēcoperācijas dienās, un deguna tamponi, kas dažreiz nepieciešami agrīnas pēcoperācijas asiņošanas novēršanai, mūsdienās veidoti no delikātiem, gļotādu netraumējošiem materiāliem. Marles tamponi, ņemot vērā citu materiālu pieejamību, mūsdienās nav attaisnojami. Izņemot silikona plāksnītes starpsienas fiksācijai, citus deguna tamponus esam lietojuši retāk nekā 20% gadījumu. Taču tie nerada ne elpošanas apgrūtinājumu, ne gļotādas traumu un ir viegli izņemami.

Pacienti pēc operācijas gandrīz vienmēr pamostas ar labi elpojošu degunu. Daudziem gan pēc manipulācijām degunā otrajā vai trešajā dienā pievienojas gļotādas pietūkums, kas šajās pāris dienās var būt traucējošs.

Pārmērīgas gļotādas reakcijas gadījumā vispirms vajadzētu censties noteikt tās iemeslu, jo tie var būt ļoti dažādi. Biežāk sastopamie ir iekaisums un alerģija, atkarība no deguna pilieniem, gļotādas kairinājums kuņģa sulas atviļņa ietekmē, dažādas vispārējas organisma slimības un pat nepareizi signāli no nervu sistēmas. Ja izdodas noteikt šos iemeslus, tad ārstēt to ir vispareizāk. Daudzos gadījumos efektīvi ir deguna hormonālie aerosoli. Šie medikamenti ārstē gļotādas iekaisumu, ir droši pat grūtniecēm un bērniem, un nevajadzētu baidīties tos lietot pat ilgstoši.

Tomēr, ja neizdodas atrast gļotādas pārmērīgās reakcijas iemeslu, ārstēt to iespējams ar minimāli agresīvām metodēm. Vienpusēja deguna obstrukcija, kas iestājas miega laikā, var būt krākšanas palaidējs. Efektīva un vienkārša metode ir deguna gliemežnīcu samazināšana ar radiofrekvenču ķirurģijas metodi. To iespējams izdarīt vizītes laikā lokālā anestēzijā vai īslaicīgā narkozē.

Deguna vārsta problēmu gadījumā būtiski uzlabot deguna elpošanu miegā var paverošas ierīces (dilatatori, plāksteri). To efektivitāte atkarīga no tā, cik lielā mērā deguna ieeju var paplašināt. Var tikt apsvērta arī ķirurģiska ārstēšana – lai uzlabotu gan elpošanu miegā, gan nomoda elpošanu.

Lēmums par pareizo ārstēšanas plānu bieži nav vienkāršs. Tas no ārsta prasa kompetenci un pieredzi. Savukārt rezultāts atkarīgs no abiem – pacienta un ārsta.

Kopējie secinājumi par deguna elpošanas kvalitāti un tās ietekmi uz elpošanas traucējumiem miegā?

• Deguna ventilatorās funkcijas pietiekamībai pievēršama uzmanība gan kontekstā ar dzīves kvalitāti, gan paranazālo sinusu un dziļajiem elpceļiem, gan krākšanu un obstruktīvu miega apnoju, gan vispārējo organisma veselību.
• Pasliktināta deguna elpošana ir būtiska cilvēkiem ar elpošanas traucējumiem miegā!
• Pacienti paši nav spējīgi novērtēt sava deguna funkcionalitāti. Bez mērījumiem to nespēj izdarīt arī klīnicists. Deguna rezistenci iespējams izmērīt ar rinomanometriju un klīniski interpretēt.
• Apgrūtinātu deguna elpošanu ir iespējams novērst. Ārstēšanas plānu nosaka daudzi faktori, tomēr precīzs ārstēšanas plāns ir realitāte!
• Lai arī publikācijās nav daudz pārliecinošu pierādījumu, klīniskajā praksē bieži novērots, ka pēc sekmīgas deguna ķirurģijas mazinās astmas simptomi un/vai uzlabojas dziļo elpceļu elpošanas funkcija.
• Krākšanas un obstruktīvas miega apnojas gadījumā deguna elpošanai pievēršama īpaša uzmanība. Ja vērojami miega elpošanas traucējumi, vienmēr ir apsverama deguna obstrukcijas ārstēšana.

Foto: Klīnika Headline

Rakstu lasiet arī „Ārsts.lv” 2021. gada jūlija numurā!

Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai, saskaņojot ar portāla redakciju!