Juris Vanags: Izplatītākās redzes problēmas Latvijas iedzīvotājiem
Mans ceļš medicīnā
Cik atceros, ārsta profesija man vienmēr bijusi viens no galvenajiem darbības veidiem, kur sevi vēlējos redzēt darbojamies pēc skolas beigšanas, lai gan regulāri manas potenciālās profesijas izvēli bērnībā lielā mērā ietekmēja tajā brīdī televīzijā rādītie seriāli - vienu brīdi gribēju kļūt par policistu vai karavīru, tad – par skolotāju un pat aktieri. Tomēr šī doma - kļūt par ārstu - vienmēr bija manā prātā, lai gan sākumā ārsta profesiju galvenokārt saistīju tieši ar ķirurģiju.
Bērnībā pie mums laukos bieži viesojās manas vecmāmiņas draudzene – Stradiņa slimnīcas oftalmoloģe Aina Leitarte. Zinot manu interesi par medicīnu, viņa vienmēr prata aizraujošā un vienkāršā veidā izskaidrot anatomijas un medicīnas nianses tā, kā neviens cits. Atceros kādu reizi, kad kopā ar vecmāmiņu un dakteri Leitarti gatavojām skābeņu zupu no pāraugušām skābenēm un tīrījām tās no stiegrām. Daktere pasmaidīja un sacīja: “Redzi, Juri, tas, ko mēs tagad darām, ķirurģijā saucas – sausā disekcija.” Tajā brīdī varēju tikai ar pamāt ar galvu un gudri noskatīties, kaut gan nebija ne mazāks jausmas, ko šāda vārdu kombinācija nozīmē. Kādā citā reizē, runājot par savu oftalmoloģes darbu, viņa noteica: “Oftalmoloģija jau tāda pati ķirurģija ir, tikai maziņa!” Šie vārdi man ir palikuši atmiņā līdz pat šai dienai.
Medicīnas studiju noslēguma gados, apsverot specialitāti, kurā strādāt, dakteres Leitartes iespaids mani mudināja nopietni apsvērt iespēju pievērsties oftalmoloģijai. Sākotnēji iesaistījos studentu zinātniskajā pulciņā un kā brīvprātīgais strādāju Stradiņu Acu nodaļā, kuru jau tolaik vadīja profesore Guna Laganovska. Kad pienāca laiks iesniegt dokumentus rezidentūrai, profesore mani iedrošināja izvēlēties oftalmoloģiju – par šo atbalstu es viņai vienmēr būšu ļoti pateicīgs.
Mūsdienu oftalmoloģija ir ievērojami attīstījusies, salīdzinot ar to, kāda tā bija pirms divdesmit sešiem gadiem, kad uzsāku studijas medicīnā. Šobrīd mēs ar kolēģiem ikdienā veicam manipulācijas (piemēram, maza grieziena kataraktas ķirurģija, bezšuvju vitreoretinālās operācijas, no izmeklējumiem - optiskā koherentā tomogrāfija un citas), ko tolaik uzskatīja par novatoriskām un pieejamām tikai turīgākajiem pasaules iedzīvotājiem. Par vienu no nozīmīgākajiem sasniegumiem Latvijas oftalmoloģijā uzskatu jauno acu ārstu paaudzi, kas veiksmīgi strādā acu veselības aprūpē, nodrošinot augstas kvalitātes diagnostiku un operācijas ne tikai Rīgā, bet arī citos Latvijas reģionos.
Acu ārsta darbā ārstēšanas rezultāts ir objektīvi novērtējams, nosakot pacientu redzes asumu, kā arī piefiksējot dažādu acs daļu anatomisko stāvokli ar jaunāko aparatūru. Liels gandarījums ir par pacientiem, kuri pēc manas ārstēšanas var turpināt strādāt savā profesijā, vadīt automašīnu un pilnvērtīgi nodoties saviem hobijiem – rokdarbiem, lasīšanai un citām aktivitātēm.
Šobrīd, novērtējot savu darbu kā oftalmologam Paula Stradiņa klīniskās universitātes slimnīcā, redzu, ka tajā apvienojas visas bērnībā apsvērtās profesijas. Esmu operējošs acu ārsts, skolotājs, kurš apmāca medicīnas studentus, un arī sava veida policists, uzraugot rezidentus – topošos acu ārstus. Mūsu nodaļā, kur dienā veic daudzas ķirurģiskas operācijas, nevar iztikt bez disciplīnas un kārtības, kas atgādina karavīra ikdienu. Citiem vārdiem sakot, man patīk mans darbs – tā dažādās šķautnes un nepārtrauktā attīstība, kas ļauj palīdzēt pacientiem uzlabot redzi veidos, kas vēl pavisam nesen šķita neiespējami.
Mans novēlējums pacientiem
Man patīk doma par cilvēka ķermeni kā nenovērtējamu dārgumu – sarežģītu un unikālu mehānismu, kas mums tiek uzticēts dzīves sākumā. Ikviena pienākums būtu rūpēties un sargāt šo būtni tā, lai pēc iespējas ilgāk baudītu pilnvērtīgu un kvalitatīvu dzīvi. No sirds novēlu katram – gan saviem pacientiem, gan ikvienam cilvēkam apzināties šo vērtību un ikdienā par to rūpēties! Arī es pats cenšos ievērot šo principu, katru dienu svaigā gaisā, atvēlot laiku fiziskām aktivitātēm.
Redzes traucējumi skar jebkura vecuma cilvēkus, taču lielākoties dažādas acu slimības sākas ap 50 gadiem. Latvijā tāpat kā citviet pasaulē izplatītākie redzes traucējumi saistīti ar neārstētām refrakcijas kļūdām (piemēram, tuvredzība, tālredzība), ko viegli iespējams koriģēt ar atbilstošām brillēm vai kontaktlēcām. Attīstītais tehnoloģiju laiks un ilgstošs darbs pie ekrāniem veicina ne tikai acu nogurumu un diskomfortu, bet arī var pastiprināt jau esošās redzes problēmas, izraisot sausās acs sindromu, redzes miglošanos un galvassāpes. Lai uzlabotu kopējo pašsajūtu un saudzētu redzes veselību ilgtermiņā, būtiskas ir regulāras atpūtas pauzes un pareizi acu higiēnas principi.
Vecāka gadagājuma cilvēkiem likumsakarīgi - bieži sastopamas ar vecumu saistītas acu slimības. Katarakta jeb acs dabīgās lēcas apduļķošanās ir biežākais redzes pasliktināšanās un akluma cēlonis pasaulē, kas ir atgriezenisks. Tās attīstība visbiežāk saistīta ar vecumu, bet katarakta var būt arī iedzimta vai saistīta ar traumām, medikamentu lietošanu un slimībām, piemēram, cukura diabētu. Simptomi rodas pakāpeniski – miglaina redze, dubultošanās skatoties ar vienu aci, miopijas jeb tuvredzības palielināšanās, samazināta kontrastjutība, atspīdumi, pastiprināta jutība pret gaismu vai grūtības saskatīt tumsā. Vienīgā efektīvā ārstēšanas metode kataraktas gadījumā ir ķirurģiska, kad apduļķoto lēcu aizvieto ar mākslīgu lēcas implantu. Kataraktas operācija ir viena no visbiežāk veiktajām ķirurģiskajām procedūrām pasaulē ar augstu iznākuma rezultātu. Latvijā pacientiem pieejamas valsts apmaksātas vietas, turklāt šobrīd gaidīšanas rinda uz operāciju nav gara, ļaujot pacientiem laikus uzlabot vai atgūt redzi.
Otrs biežākais akluma cēlonis un galvenais neatgriezeniskas redzes zuduma iemesls ir glaukoma, kas raksturojas ar progresējošu redzes nerva bojājumu un redzes lauka defektiem. Slimības galvenais riska faktors ir paaugstināts acs iekšējais spiediens, kā arī lielāka iespēja tai ir attīstīties, ja kāds radinieks slimo ar glaukomu. Glaukoma attīstās lēni, asimetriski un lielākoties ilgstoši nemanāmi. Pacienti var sūdzēties par redzes miglošanos, diskomfortu acs apvidū, galvassāpēm vai grūtībām orientēties tumšākā apgaismojumā. Ja glaukomu atklāj un ārstē tās sākuma stadijā, tad redzes funkcijas iespējams saglabāt līdz mūža galam. Tāpēc pēc 60 gadu vecuma būtiskas ir regulāras acu ārsta vizītes un acu spiediena mērījumi vismaz reizi gadā.
Vecuma makulas deģenerācija (VMD) ir acu slimība, kas bojā tīkleni jeb acs dziļāko slāni, kas uztver gaismu, atbild par asu redzi un palīdz lasīt, atpazīt sejas un saskatīt pasauli. Tā ir viens no biežākajiem neatgriezeniska redzes zuduma cēloņiem cilvēkiem pēc 50 - 60 gadu vecuma. VMD attīstās divās formās: sausajā, kas veidojas lēni un raksturojas ar drūzu jeb nogulsnējumu krāšanos tīklenes slāņos, un mitrajā, kas ir retāka, bet agresīvāka, jo tīklenē rodas patoloģiski, caurlaidīgi asinsvadi, kas viegli var asiņot un izraisīt tūsku. Galvenās sūdzības VMD gadījumā ir neskaidra redze, grūtības lasīt, taisnu līniju izliekšanās vai viļņošanās un tumši plankumi redzes centrā.
Katarakta ir salīdzinoši bieži sastopama acu saslimšana, kuras sastopamība pieaug līdz ar vecumu. To raksturo cilvēka dzidrās lēcas duļķošanās, izraisot tādas sūdzības, kā pastāvīga redzes miglošanās, kontrastredzes pavājināšanās, grūtības redzēt diennakts tumšajā laikā, dubultošanās, gaismas atspīdumi vai “halo” ap gaismas objektiem, kā arī nereti rodas mānīgas sūdzības par pēkšņu redzes uzlabošanos tuvumā. Šī pazīme būtu jāvērtē kritiski, jo tā norāda uz lēcas nobriešanas procesu, ko dēvē par miopizāciju (jeb miopizācijas procesu), kas savukārt liecina par kataraktas progresēšanu.
Šobrīd vienīgā zināmā kataraktas ārstēšanas metode ir apduļķotās lēcas ķirurģiska ekstrakcija ar tās aizstāšanu ar mākslīgu intraokulāru lēcu (IOL). Pateicoties nozīmīgam tehnoloģiskajam progresam, kataraktas operācija kļuvusi par vienu no drošākajām un efektīvākajām ķirurģiskajām procedūrām mūsdienu medicīnā, ar augstu pacientu apmierinātības un redzes funkcijas atjaunošanas rādītāju. Statistikas dati liecina, ka pasaulē ik pēc četrām sekundēm tiek implantēta intraokulāra lēca, kas uzskatāmi atspoguļo šīs procedūras plašo izplatību un klīnisko nozīmīgumu. 2024. gadā apritēja 75 gadi kopš pirmās veiksmīgās IOL implantācijas, un šo gadu laikā ir izstrādātas un ieviestas jau sešas intraokulāro lēcu paaudzes— pilnveidojies to dizains, izmantotie materiāli un novietojums acī. Minētie sasniegumi ir būtiski veicinājuši kataraktas ķirurģijas precizitātes un drošības uzlabošanos, nodrošinot efektīvu redzes rehabilitāciju miljoniem pacientu visā pasaulē.
Tradicionāli lielākā daļa implantēto IOL ir monofokālas, tas nozīmē, ka tās fokusējas tikai uz vienu attālumu – visbiežāk uz skaidru redzi konkrētā attālumā – tālumā vai tuvumā. Tas attiecīgi nozīmē, - kādā no attālumiem brilles pēc operācijas būs nepieciešamas. Tomēr mūsdienu cilvēka ritms kļūst arvien straujāks, prasības pret komfortu, redzes funkcionalitāti pieaug un arī cilvēka redzes paradumi ir mainījušies. Mums katram tagad kabatā ir jaudīgs minidators telefona veidolā un cilvēkam pēc kataraktas operācijas 70 gadu vecumā vairs nepietiek tikai ar labu redzi tālumā.
Šobrīd visstraujākā attīstība notiek tieši IOL tehnoloģiju jomā, jo katru gadu izstrādā jaunas IOL ar niansētiem uzlabojumiem, kas piedāvā kataraktas pacientiem arvien kvalitatīvākas, drošākas un efektīvākas iespējas atbrīvoties no brillēm visās distancēs, nodrošinot skaidru redzi tuvumā, vidējā distancē un tālumā, lielākajā daļā ikdienas aktivitāšu, neizmantojot brilles vai kontaktlēcas.
Šobrīd pieejami dažādi presbiopiju koriģējošo IOL veidi, ar katram no tiem atšķirīgu dizainu. Vadošās šāda tipa lēcas ir:
1. multifokāla IOL – paredzams, ka laba redze tiek nodrošināta visās distancēs, bet pacienti mēdz izjust nakts disfotopsijas (atspīdumus, “halo” ap gaismas objektiem), kas saistīts ar lēcas optisko uzbūvi. IOL optiskās daļas risinājumi lauž gaismu, gluži kā progresīvās brilles, bet tie izkārtoti koncentriskos riņķos. Var teikt, ka šī ir perfekta lēca perfektai acij, kurai nav citu patoloģiju vai īpatnību;
https://assileye.com/library/tecnis-multifocal-and-multifocal-toric
https://www.reviewofoptometry.com/article/meet-the-new-trifocal-iol
2. EDOF (“extended depth of focus”) IOL- padziļinātā fokusa lēca – tā gaismas starus izstiepj un pārvirza. Laba redze tiek paredzēta tālumā un vidējā distancē, kā arī nodrošināta funkcionāla redze tuvumā (piemēram, labi redzami lieli burti telefonā, automašīnās vadības panelis), bet grāmatu lasīšanai vai smalkākiem darbiem tuvumā visdrīzāk būs nepieciešamas brilles. Salīdzinot ar multifokālu lēcu, kā vērā ņemams ieguvums, ir mazāka ietekme uz redzes kvalitāti naktī, kas varētu būt būtiski autovadītājiem.
https://www.fersatmuhacir.com/en/the-vivity-extended-vision-intraocular-lens-iol/
Tomēr mūsdienās sava un pamatota vieta ir jau iepriekš minētajām monofokālajām lēcām. Kā lielākie to ieguvumi ir skaidras un maksimāli asas redzes iegūšana konkrētajā attālumā (tālumā vai tuvumā). Mazāki iespējamie blakusefekti, kas saistīti ar disfotopsijām. Pacientiem ar nopietnām acu blakusslimībām monofokālā IOL ir piemērotākā opcija. Ne mazāk svarīga ir finansiālā puse - šīs lēcas ir krietni lētākas, pacientam ekonomiski izdevīgākas.
https://www.see-eci.com/our-services/cataracts/monofocal-iol/
https://ocvermont.com/cataract-surgery/selecting-an-intraocular-lens/
Lai gan cilvēces uzkrātās zināšanas un mūsdienu tehnoloģiju attīstība ir ļāvusi izstrādāt augsti attīstītus mākslīgo lēcu implantus, redzes paradumu un prasību izmaiņas pēdējo gadu desmitu laikā ir radījušas jaunas klīniskās un funkcionālās izaicinājumu jomas. Tādēļ ideālu IOL joprojām meklē, jo neviena no šobrīd pieejamajām mākslīgajām lēcām pilnvērtīgi nespēj aizvietot 20 gadīga jaunieša dabīgās acs lēcas optiskās un akomodācijas īpašības.
Refraktīvā ķirurģija
Kas ir Refraktīvā ķirurģija? Tā ir redzes korekcijas operācija, kuras mērķis ir izkoriģēt esošo ametropiju jeb refrakcijas kļūdu, mainot acs optiskās sistēmas spēku uz tādu, lai gaismas stari tiek fokusēti precīzi uz acs tīklenes. Acs optiskās sistēmas pamatfunkcija ir fokusēt gaismu, padarot gaismas starus no paralēliem uz konverģējošiem, lai to fokusa punkts nonāk uz acs tīklenes; šo sauc par emetropu acs optisko sistēmu. Acs optiskā sistēma ar spēju lauzt gaismu (ar refraktīvu spēku); optiskās sistēmas kopējais spēks ir ~ 65 D. Radzenes refrakcijas spēks ir vidēji 42 līdz 44D (~2/3), lēcas ~21D (~1/3) un nelielu daļu veido acs priekšējā kamera ar intraokulāro šķidrumu un stiklveida ķermeni. Cilvēkam ar emetropiju ir “asa” redze tālumā. Stāvokli, kad acs dabīgā optiskā sistēma nespēj fokusēt gaismas starus uz acs tīklenes, sauc par ametropiju. Ametropijai var pieskaitīt šādas refrakcijas kļūdas:
• miopija jeb tuvredzība - acī ienākošie paralēlie gaismas stari tiek fokusēti pirms acs tīklenes;
• hipermetropija jeb tālredzība - acī ienākošie paralēlie gaismas stari tiek fokusēti aiz acs tīklenes;
• astigmātisms - acī ienākošie gaismas stari tiek lauzti ar atšķirīgu spēku dažādos meridiānos, kā rezultātā veidojas vairāki fokusa punkti, kas izpaužas kā miglains, izplūdis attēls.
Atsevišķi jāizdala presbiopija jeb vecuma redze vājināšanās, kuras pamatā ir lēcas elasticitātes pakāpeniska mazināšanās un tuvuma redzes pasliktināšanās (akomodācijas spēju zudums). Presbiopija lielākoties attīstās ap 40 - 45 gadu vecumu un pakāpeniski progresē līdz 60 - 65 gadu vecumam, kad akomodācijas spējas pilnībā izsīkst.
Ametropijas ķirurģiskām ārstēšanas metodēm var pieskaitīt šādas, mūsdienīgas ārstēšanas metodes:
• radzenes ķirurģija:
o LASIK (laser in-situ keratomilluesis);
o PRK (photorefractive keratectomy);
o KLEx (keratorefractive lenticule extraction);
o ICRS (intracorneal ring segments);
• lēcas ķirurģija:
o kataraktas operācija (skatīt paragrāfu par kataraktas operāciju);
o dzidras lēcas ekstrakcija un nomaiņa (refraktīvā lēcas maiņa);
• implantu lietošana. Faktiskās intraokulārās lēcas (phakic IOL):
o ICL (implantable collamer lens).
Vēsturiski vienas no pirmajām redzes korekcijas operācijām Latvijā bija radiālās keratotomijas - veic vairākus ne-pilna biezuma radiālus griezienus radzenē ar nolūku to padarīt plakanāku (samazināt laušanas spēku). Šo metodi izmantoja pamatā tuvredzības korekcijai.
Radzenes ķirurģiju mūsdienās veic pamatā ar dažādu medicīnisku lāzeru palīdzību: ekscīmerlāzers, femtosekunžu lāzers (FS-lāzers).
Mūsdienās Latvijā visplašāk pielietotā refraktīvās ķirurģijas metode ir LASIK. Latvijā pieredze ar šo ārstēšanas metodi ir > 20 gadus. Pasaulē pirmā LASIK operācija veikta 1990. gadā (I.G.Pallikaris). LASIK operācijas pamatā ir izveidot radzenes atloku (ar mikrokeratomu, vai femtosekunžu lāzeri (FEMTO-LASIK)), atsedzot radzenes stromu. Ar ekscīmerlāzeru veic stromas audu ablāciju jeb iztvaikošanu, mainot acs virsmas izliekumu. Radzenes atloku reponē, tas piedzīst, atstājot nelielu cirkulāru radzenes rētu (raksturīga pazīme pēc LASIK operācijas). Šo ārstēšanas metodi var pielietot miopijas, hipermetropijas un astigmātisma korekcijai.
PRK operāciju veic ar ekscīmerlāzeru (līdzīgi, kā LASIK gadījumā), taču netiek veidots radzenes atloks. Radzenes epitēliju (~ 50 mkm) noņem (ar lāzeru- trans-PRK; ar etilspirtualkoholu LASEK; vai mehāniski - klasisks PRK), atsedzot zemākos radzenes slāņus un tālāk veic radzenes audu ablāciju. Operācijas noslēgumā uzliek terapeitisko k/l. Dzīšana noris ilgāk, nekā LASIK operācijas gadījumā. Pamatā lieto miopijas un astigmātisma korekcijai. Reti kad hipermetropijai.
KLEx operācija ir jaunākā no redzes korekcijas lāzeroperācijām, kas attīstījusies pasaulē vien kopš 2008.gada (vēsturiski pirmā- SMILE (small incision lenticule extraction)). Operāciju veic ar femtosekunžu lāzeru - atdala nelielu radzenes stromas daļu (saukta par lentikulu) radzenes priekšējā 1/3, kuru no radzenes izņem caur mazu, divu milimetru atveri. Atveseļošanās ir tik pat ātra, kā LASIK operācijas gadījumā. Veic miopijas, astigmātisma un hipermetropijas korekcijai.
Glaukomu raksturo ilgstoša un progresējoša redzes nerva bojāšanās, kas izraisa pastāvīgu perifērās vai centrālās redzes zudumu. Vienīgais šobrīd zināmais ietekmējamais riska faktors ir acu iekšējais spiediens, kura samazināšanai ir nozīmīga loma glaukomas novēršanā un ārstēšanā. Acs iekšējā spiediena pazemināšanai visbiežāk pielietotās metodes ir lāzerterapija, medikamentozā terapija un ķirurģiskā terapija.
Jau izsenis glaukomas gadījumā acs iekšējo spiedienu pazeminošie medikamenti ir pirmās izvēles terapija. Acu ārsta arsenālā ir vairākas medikamentu grupas, ko glaukomas pacientiem nozīmē katru atsevišķi vai dažādās kombinācijās. Tiesa gan, kopš 2014.gada acu ārsta arsenāls nav mainījies, tāpēc svaigas vēsmas ienes Rho kināzes inhibitoru grupas medikamentu pieejamība. Šie medikamenti veicina acs iekšējā šķidruma atteci, bet atšķirībā no iepriekš zināmajiem medikamentiem, tie arī mazina spiedienu epsiklerālajās vēnās. Lai gan Eiropas ekonomiskās zonas valstīs šie medikamenti ir apstiprināti lietošanai jau aptuveni divus gadus, tomēr Latvijas tirgū tie vēl nav nonākuši. Cerēsim uz drīzām pārmaiņām.
Līdz ar jaunajām Eiropas Glaukomas asociācijas izdotajām vadlīnijām, arvien lielāku lomu glaukomas terapijā ieņem lāzerterapija, it īpaši lāzera trabekuloplastija. Tās laikā ar lāzera enerģiju iedarbojas uz šūnām, kas atrodas acs iekšējā šķidruma atteces ceļos, veicot to remodulāciju un uzlabojot caurplūdi, līdz ar to samazinot acs spiedienu. Iepriekš par pirmās izvēles terapiju uzskatīja medikamentozu ārstēšanu, un lāzerterapija bija kā nākamā iespēja, ja medikamentozās terapija ir neefektīva. Atšķirībā no medikamentozas terapijas, ko, stingri ievērojot pilināšanas režīmu, nepieciešams veikt katru dienu, lāzerterapijas efekts ir paliekošs – līdz pat diviem – trim gadiem, pierādot savu efektivitāti gan kopējās terapijas izmaksās, gan pacienta dzīves kvalitātes uzlabojumā. Šobrīd acu ārstiem ieteikts lāzerterapijas iespējas apsvērt jau slimības diagnosticēšanas brīdī.
Ķirurģisku ārstēšanu glaukomas gadījumā joprojām uzskata par efektīvāko, bet arī ar vislielāko komplikāciju risku. Lai mazinātu komplikāciju iespējamību, attīsta arvien mazinvazīvākas ķirurģiskās ārstēšanas metodes, ko glaukomas ķirurģijā dēvē par MIGS (no angļu valodas - microinavasive glaucoma surgery). Latvijā pieejamas praktiski visas jaunākās paaudzes MIGS iespējas, sākot ar mikrošuntiem jaunu atteces ceļu radīšanai, beidzot ar kanaloplastijas metodi, kas uzlabo šķidruma atteci caur jau esošajiem ceļiem.
Latvijā jaunumi ir kanaloplastijas un augstas frekvences dziļās sklerotomijas metodes. Pirmās metodes pamatā ir esošo acs iekšējā šķidruma atteces ceļu (Šlemma kanāla) tīrīšana un plašināšana, bet augstas frekvences dziļās sklerotomijas metodes pamatā ir radīt jaunas anatomiskas “kabatiņas” atteces ceļos, samazinot acs iekšējā šķidruma atteces pretestību. Abas šīs metodes var veikt reizē ar kataraktas operāciju, līdz ar to, ļaujot samazināt aprūpes epizožu skaitu un padarot pacientiem slimības ārstēšanu ērtāku un pieejamāku.
Tīklene un tīklenes slimības
Tīklene ir plāns audu slānis, kas izklāj acs mugurējo daļu. To veido tīklenes pigmentepitēlijs un miljoniem gaismu jūtīgu šūnu - nūjiņas un vālītes-, kā arī citas nervu šūnas, kas uztver un apstrādā vizuālo informāciju. Pēc tam šī informācija caur redzes nervu nonāk smadzenēs, nodrošinot spēju redzēt.
Tīklenes slimību gadījumā var būt sūdzības par redzes asuma pazemināšanos, peldošiem apduļķojumiem vai izkropļotu redzi, kā rezultātā, taisnas līnijas kļūst izliektas, rodas redzes lauka defekti vai var notikt nesāpīgs redzes zudums. Biežākās tīklenes saslimšanas ir ar vecumu saistīta makulas deģenerācija, diabetiska retinopātija, tīklenes atslāņošanās, epiretinālā membrāna un makulas plīsums.
Ar vecumu saistītā makulas deģenerācija skar pacientus, kuri vecāki par 50 gadiem, un tās izplatība pieaug līdz ar vecumu. Citu riska faktoru vidū ir smēķēšana, sieviešu dzimums, sirds un asinsvadu slimības, tālredzība, kā arī pozitīva ģimenes anamnēze. Patoloģijas gadījumā tīklenes centrālajā daļā attīstās deģeneratīvas izmaiņas, kas var izpausties divās formās – sausajā un mitrajā. Sausās formas gadījumā tīklenes slāņos nogulsnējas dzeltenīgi ieslēgumi (drūzas), kas izraisa pakāpenisku redzes asuma samazināšanos un redzes izkropļojumus. Redzes izmaiņu paškontrolei var izmantot Amslera režģi (4.attēls). Šīs formas ārstēšana ir atbalstoša un ietver smēķēšanas atmešanu, kardiovaskulāro riska faktoru mazināšanu un uztura bagātinātāju lietošanu (C un E vitamīns, luteīns, zeaksantīns un cinks, kā apstiprināts AREDS2 pētījums). Savukārt mitrās formas gadījumā rodas jaunizveidotu asinsvadu membrāna, ko veido asinsvadi ar augstu caurlaidību, kā rezultātā tīklenes slāņos uzkrājas šķidrums. Sūdzības attīstās straujāk un nepieciešama specifiska ārstēšana, kuras pamatā ir anti-VEGF injekcijas.
Diabētiskā retinopātija ir nopietna cukura diabēta komplikācija, kas bojā acs tīklenes asinsvadus un var izraisīt neatgriezenisku redzes zudumu. Tā biežāk sastopama pacientiem ar ilgstoši paaugstinātu un slikti kontrolētu glikozes līmeni asinīs. Bojājot mazos asinsvadus, slimība izraisa to sienu caurlaidības palielināšanos un trauslumu. Sākotnēji slimība var noritēt bez simptomiem, taču progresējot, tā var radīt redzes miglošanos, tumšus plankumus redzes laukā un pat pilnīgu aklumu. Viena no nopietnākajām diabētiskās retinopātijas komplikācijām ir hemoftalms – asiņošana acs stiklveida ķermenī, - kas var izraisīt pēkšņu un izteiktu redzes pasliktināšanos. Vieglos gadījumos asinsizplūdums var uzsūkties pats, bet smagākos gadījumos nepieciešama ķirurģiska ārstēšana (vitrektomija). Lai samazinātu diabētiskās retinopātijas progresēšanu un saglabātu redzi, svarīga loma ir savlaicīgai diagnostikai un ārstēšanai. No 2025. gada februāra Latvijā pacientiem ar diabētisku makulas tūsku un noteiktiem objektīviem parametriem tiek apmaksātas anti-VEGF injekcijas, kas palīdz samazināt tūsku un uzlabot redzes funkciju. Tomēr valsts apmaksātā terapija nav pieejama visiem pacientiem, tāpēc ar ārstējošo oftalmologu jāapspriež individuālu ārstēšanas plānu. Pacientiem, kuri slimo ar cukura diabētu, nepieciešamas regulāras acu pārbaudes vienu reizi gadā, kā arī jāveic stingra cukura līmeņa kontrole.
Tīklenes atslāņošanās rodas, ja subretināli uzkrājas šķidrums, kas izraisa neirosensorās tīklenes atdalīšanos no tīklenes pigmentepitēlija. Pacienti var sūdzēties par peldošiem apduļķojumiem, redzes lauka defektu vai izteiktu redzes asuma pazemināšanos. Subretināli šķidrums var uzkrāties trīs dažādu mehānismu veidā. Pirmajā gadījumā tīklenē rodas plīsums, kas ļauj šķidrumam brīvi no stiklveida ķermeņa telpas paiet zem tīklenes, radot rhegmatogēnu tīklenes atslāņošanos, ārstēšana ir ķirurģiska, kuras galvenais mērķis ir identificēt un noslēgt visus plīsumus. Otrajā gadījumā uz tīklenes vai stiklveida ķermeņa virsmas veidojas proliferatīva membrāna, kas mehāniski rauj neirosensoro tīkleni, rodas trakcijas tīklenes atslāņošanās. Proliferatīvu retinopātiju biežāk novēro tādu saslimšanu gadījumā, kā diabētiskas retinopātijas vai pēc tīklenes centrālās vēnas trombozes. Ārstēšanas pamatā ir trakcijas atbrīvošana. Trešajā gadījumā tīklenes atslāņošanās notiek tīklenes pigmentepitēlija disfunkcijas vai hipereksudācijas gadījumā, ko var radīt iekaisums, jaunveidojumi. Šādu tīklenes atslāņošanos dēvē par eksudatīvu, ārstēšana ir vērsta uz pamatcēloni.
Epiretinālā membrāna ir plāns, fibrozu audu slānis, kas attīstās uz tīklenes virsmas, biežāk skarot tīklenes centrālo daļu. Tā var izraisīt redzes miglošanos, attēlu deformāciju un samazinātu kontrasta jutību. Vieglos gadījumos ārstēšana nav nepieciešama, taču, ja redze būtiski pasliktinās, veic ķirurģisku operāciju – vitrektomija ar membrānas noņemšanu.
Centrāls tīklenes plīsums ir nopietns tīklenes bojājums, kas izraisa izteiktu redzes pasliktināšanos un centrālās redzes lauka defektus. Tas biežāk sastopams sievietēm un var attīstīties stiklveida ķermeņa vilkmes rezultātā. Lai slēgtu un saglabātu redzes funkciju, lielākajai daļai pacientu nepieciešama vitrektomija.
Oftalmoonkoloģijas aktualitātes
Pieaugušo vecumā biežākais primārais intraokulārais audzējs ir uveālā trakta melanoma. Lai gan šis audzējs iekļauts reto slimību klasifikatorā, tik un tā katru gadu uz miljons cilvēkiem rodas pieci līdz desmit jauni gadījumi. Diemžēl Eiropas valstīs, it īpaši Ziemeļeiropā, pacientu skaits ir lielāks, tāpēc Latvijā katru gadu sagaidāms aptuveni 20 jaunu pacientu.
Raugoties no malas, rodas sajūta, ka acu ārsta profesija šķietami neprasa tik daudz atbildības kā citas medicīnas apakšnozares, jo mūsu pieņemtie lēmumi neietekmē pašu dārgāko – pacienta dzīvību. Tā tomēr nav, jo iepriekš minētā saslimšana – uveālā trakta audzējs – ir relatīvi agresīvs audzējs ar izteiktu tieksmi radīt metastāzes. Pat I. stadijā jeb agrīni atklāta audzēja gadījumā, līdz pat 12% situāciju dzīves ilgums nepārsniedz 10 gadus, kamēr vēlīni atklāta jeb IV stadijas audzēja gadījumā, tas ir pat 99 % gadījumu.
Primārā audzēja ārstēšanai pieejamas dažādas terapijas metodes. Metodes izvēli ietekmē katra pacienta individuālie apstākļi, ieskaitot audzēja izmēru un novietojumu, tā izplatību apkārtējos audos, pacienta redzes potenciālu, vecumu un individuālās vēlmes.
Visbiežāk pielietotās terapijas metodes ir brahiterapija ar radioaktīvu plāksnīti un dažādi distances staru terapijas veidi, piemēram, stereotaktiskā radioķirurģija. Brahiterapija ir kontakta staru terapijas veids, kas nozīmē, ka terapijas laikā līdzās ļaundabīgajam veidojumam, acs ārpusē piestiprina radioaktīvu plāksnīti, kas iznīcina audzēja šūnas. Šo metodi jau kopš 2022. gada nogales sekmīgi nodrošina arī Latvijā, Paula Stradiņa klīniskās universitātes slimnīcā (PSKUS). Pēdējā laikā, uzsākot veikt ārstēšanu arī ar distances staru terapijas metodi - stereotaktisko radioķiruģiju, PSKUS nodrošināta katram pacientam vispiemērotāko un efektīvāko ārstēšanu. Būtiski piebilst, ka terapija ir pilnībā valsts apmaksāta.
Neviens audzējs acī pats par sevi nav dzīvībai bīstams, bet šī audzēja radītās metastāzes gan. Onkologiem - ķīmijterapeitiiem dzīslenes melanomas radītās metastāzes joprojām ir ļoti liels izaicinājums. Metastāžu ārstēšanai izmēģināts plašs spektrs ar dažādām terapijas iespējām, bet pārliecinošu efektivitāti neviena no tām nav uzrādījusi. Metastātiskās slimības ārstēšanā kā svaiga vēsma ir medikaments tebentafusps, kas pētījumos pierādījis savu efektivitāti pacientu dzīvildzes palielināšanā. Ņemot vērā līdzšinējās terapijas iespējas, katrs jauns medikaments vairo ticību gan pacientos, gan ārstos, ka pavisam drīz spēsim izrādīt nopietnu pretestību šai slimībai.
Jaunumi oftalmoloģijā
Mūsdienu oftalmoloģija piedzīvo strauju attīstību, ejot līdzi tehnoloģiskajam progresam, piedāvājot inovatīvus risinājumus redzes uzlabošanai un acu veselības saglabāšanai. Redze ir viens no svarīgākajiem maņu orgāniem, kas ietekmē mūsu dzīves kvalitāti, produktivitāti un vispārējo labsajūtu, tāpēc acu ārstam ir būtiski sekot līdzi jaunākajiem sasniegumiem medicīnā.
Pēdējo gadu laikā medicīnas tehnoloģijas pavirzījušās uz priekšu, ļaujot oftalmologiem ne vien precīzāk diagnosticēt acu slimības, bet arī piedāvāt arvien saudzīgākas un efektīvākas ārstēšanas metodes. Aplūkošu dažas no jaunākajām un iespaidīgākajām inovācijām šajā jomā.
1. Diagnostikas inovācijas — acu slimību agrīna atklāšana
Pateicoties modernām diagnostikas tehnoloģijām, acu veselības pārbaudes mūsdienās kļuvušas daudz precīzākas. Viens no svarīgākajiem sasniegumiem ir optiskās koherences tomogrāfija (OCT) — ļoti precīza, neinvazīva attēldiagnostikas metode, kas spēj izmeklēt acs struktūras ar izšķirtspēju līdz pat vienam mikrometram. OCT izmanto koherentu gaismas vilni, kas, nonākot acs audos, ļauj slāni pa slānim detalizēti izpētīt tīklenes un redzes nerva struktūras, tādējādi agrīni atklājot glaukomu, mākulas deģenerāciju un citas nopietnas acu slimības. Turklāt, ja iepriekš intraokulāro lēcu (IOL) parametru aprēķini balstījās uz ultraskaņas biometriskiem mērījumiem, tad arvien biežāk šim nolūkam izmanto OCT biometriskos mērījumus, kas nodrošina ievērojami augstāku precizitāti un uzlabo operāciju rezultātus.
Vēl viena moderna pieeja ir fundus kameras un mākslīgā intelekta (MI) risinājumi, kas palīdz ārstiem ātrāk un precīzāk analizēt acs dibena attēlus. Mākslīgais intelekts var identificēt smalkas patoloģijas, ko cilvēka acs var nepamanīt, tādējādi uzlabojot diagnostikas efektivitāti un samazinot kļūdu risku, pateicoties sarežģītam klīniskam algoritmam.
2. Ģenētiskie testi un personalizēta ārstēšana
Aizvien lielāka uzmanība pievērsta personalizētai medicīnai, un oftalmoloģija nav izņēmums. Ģenētiskie testi palīdz noteikt iedzimtu acu slimību riskus, piemēram, pigmentozo retinītu vai vecuma mākulas deģenerāciju. Balstoties uz šiem rezultātiem, ārsti var izstrādāt individuālus profilakses un ārstēšanas plānus, tādējādi sniedzot pacientiem iespēju laikus rīkoties un saglabāt redzi. Personalizētās ārstēšanas pieejas attīstās arī Latvijā – 2024. gada rudenī Bērnu klīniskajā universitātes slimnīcā (BKUS) pirmo reizi veikta personalizēta gēnu terapija pacientam ar spinālo muskuļu atrofiju, kas iezīmē būtisku soli medicīnas attīstībā mūsu valstī.
3. Inovatīvas ārstēšanas metodes — no gēnu terapijas līdz bioniskajām acīm
Nākotnes perspektīvā lielas cerības liktas uz gēnu terapiju, kas var palīdzēt ārstēt iedzimtas acu slimības, piemēram, Lēbera iedzimto amaurozi. Lai apturētu slimības progresu vai pat atjaunotu daļu redzes, šī metode ietver bojāto gēnu aizstāšanu ar veselīgiem. Ņemot vērā, ka gēnu terapiju jau pielieto neiroloģisko slimību ārstēšanā, iespējams, nākotnē šādas metodes kļūs pieejamas arī oftalmoloģijā.
Turklāt tiek attīstītas arī bioniskās acis – elektroniski implanti, kas spēj daļēji atjaunot redzi pacientiem ar tīklenes bojājumiem. Lai gan šī tehnoloģija vēl ir agrīnā attīstības stadijā, tā nākotnē piedāvā daudzsološu potenciālu, īpaši cilvēkiem ar smagiem redzes traucējumiem.
Redzes veselība — mūsu atbildība
Tehnoloģiju attīstība oftalmoloģijā sniedz cerību tūkstošiem cilvēku visā pasaulē, tostarp Latvijā. Tomēr svarīgi atcerēties, ka arī modernākās metodes nevar aizvietot regulāras acu pārbaudes un rūpes par savu veselību.
Oftalmologi iesaka veikt profilaktiskas redzes pārbaudes vismaz reizi gadā, īpaši gadījumos, kad ir iedzimta nosliece uz acu slimībām, darbs saistīts ar ilgstošu datoru lietošanu vai novērojama redzes pasliktināšanās. Mūsdienu tehnoloģijas nodrošina iespēju ne tikai ārstēt, bet arī laikus atklāt acu veselības problēmas, tādēļ, lai saglabātu labu redzi ilgtermiņā, būtiska ir agrīna diagnostika.
Aplūkojot oftalmoloģisko pakalpojumu saņemšanas iespējas Latvijā šobrīd, var teikt, ka ir izveidots plašs un sakārtots ambulatorais tīkls, kā arī stacionarā palīdzība, ļaujot pacientiem laikus nonākt pie speciālista un attiecīgās ārstēšanas. Būtiski arī tas, ka reģionālā līmenī arvien paplašinās iespējamo izmeklējumu, manipulāciju un operāciju pieejamība (piemēram, kataraktas, glaukomas operāciju, intravitreālo injekciju un cits), kas krietni atvieglo sadarbību ar pacientu un veicina līdzestību ārstniecības procesam, īpaši pacientiem reģionā.
Tomēr katram oftalmologam ikdienas darbā nākas atdurties pret sava veida izaicinājumiem un šķēršļiem. Daļa no tiem ir finansiālais aspekts. Kā piemēru var minēt finansiālo slogu, kas rodas pacientiem senilās makulas deģenerācijas mitrās formas, centrālās tīklenes vēnas trombozes vai diabētiskās makulopātijas gadījumā, kam atkārtoti nepieciešamas intravitreālās aVEGF (no angļu valodas- anti-vascular endothelial growth factor) injekcijas. Ne vienmēr šī ārstēšana ir finansiāli iespējama vai turpināma, ņemot vērā, ka šobrīd tā pamatā noris par pacienta līdzekļiem, izņemot diabēta pacientus, kas atbilst valsts finansējuma kritērijiem.
Lai arī kopumā nozare paplašinās, kā vēl viens izaicinājums minams speciālistu trūkums atsevišķos reģionos, īpaši pediatrisko pacientu grupā. Bērnu profilaktiskās pārbaudes 1, 3 gadu vecumā un pirms skolas ir obligātas, tomēr nereti vizītes un ciešāka novērošana nepieciešama biežāk. Par laimi tieši pēdējos gados vērojama tendence, ka jaunie speciālisti dodas uz reģioniem un pieejamība pacientiem uzlabojas.
Protams, nākotnē, lai sasniegtu arvien labāku oftalmoloģisko pacientu aprūpi, vēl daudzi soļi sperami, tomēr esošā aprūpes sistēma ir stingrs pamats tālākai nozares attīstībai Latvijā.
Šobrīd oftalmoloģija Latvijā ir pārmaiņu priekšvakarā. Nacionālais Veselības dienests tieši mūsu specialitāti izvēlējies, kā vienu no pirmajām, lai mainītu apmaksas kārtību par ambulatorajām vizītēm. NVD norādījis uz vājajām vietām esošajā apmaksas kartībā un aicinājis Latvijas Acu Ārstu Asociāciju darboties kopā plecu pie pleca, lai radītu jaunu, godīgāku, prognozējamāku apmaksas modeli. Par laimi NVD ieklausījies asociācijas viedoklī, ka neizanalizētu un sasteigtu izmaiņu ieviešana var sagraut esošo oftalmoloģisko aprūpi Latvijā.
Paldies par iesaisti raksta tapšanā:
Doc. Ērikam Elksnim, RSU,
Dr. Kasparam Ozolam,
Dr. Dāvim Raščevskim,
Dr. Olitai Lūsei,
Dr. Aijai Balodei,
Dr. Oskaram Gertneram,
Dr. Dairim Meieram,
Dr. Annijai Gulbei,
Dr. Litai Meidropai
Foto: Shutterstock.com
Raksts publicēts „Ārsts.lv” 2025. gada aprīļa numurā!
Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai, saskaņojot ar portāla redakciju!
