Juris Jansons: Ceļā uz precīzu ķirurģiju uroloģijā: fokālā terapija priekšdziedzera vēža ārstēšanā

Ceļš uz mūsdienīgu uroloģiju un fokālo terapiju

Par ārstu reti kļūst vienā dienā. Neticu, ka diploms vien spēj kādu uzreiz padarīt par ārstu šī vārda patiesajā nozīmē. Īstais ceļš veidojas pakāpeniski: no izvēlēm, pieredzēm un cilvēkiem, kurus satiekam. Daži kļūst, ja tā var teikt, par mūsu mācībām, citi – par skolotājiem. Līdz vienā brīdī pats topi par mācību vai skolotāju kādam citam.

Mans ceļš medicīnā nebija tradicionāls. Pēc vidusskolas devos studēt uz ASV, kur apguvu vizuālo mākslu un biznesa vadību. Atgriežoties Latvijā un darbojoties finanšu nozarē, ātri sapratu – šajā vidē savu dzīves jēgu neatradīšu. Tās meklējumi mani aizveda atpakaļ pie tā, no kā biju centies bēgt – pie medicīnas. Ārstniecība mūsu ģimenē dzīvo jau vairākās paaudzēs, un šodien ar pateicību varu teikt – šī iespēja man bija iedēstīta jau kopš dzimšanas.

Jau vairāk nekā 15 gadus esmu cieši saistīts ar Rīgas Stradiņa universitāti – sākumā kā students, tad kā rezidents, vēlāk kā pētnieks, pasniedzējs un lektors. Šobrīd turpinu ceļu kā doktorants, pētot fokālās terapijas iespējas priekšdziedzera vēža ārstēšanā.

Mana profesionālā dzīve kopš 2009. gada ir cieši saistīta ar Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcu. Šeit esmu pieaudzis un kļuvis par ārstu – lielākā daļa no tā, ko zinu par medicīnu, pacientiem un arī par Latviju, iegūta tieši šeit. Jūtos piederīgs un lepns, ka esmu bijis daļa no šīs slimnīcas izaugsmes. Tā nav tikai ārstniecības iestāde – tā ir arī valstiski nozīmīga mācību vide, kur top nākamās paaudzes izcilākie ārsti.

Kad man jautā: “Kāpēc urologs?”, bieži pasmaidu – tā bija nejaušību virkne. Reti kurš no urologiem teiks, ka par to sapņojis jau bērnībā. Taču šajās nejaušībās bija viens nemainīgs lielums – profesors Vilnis Lietuvietis. Tieši viņš manī ieraudzīja potenciālu, uzrunāja kļūt par urologu, tālāk virzīja, izaicināja un reizēm arī stingri vadīja.

Viņa loma bija noteicoša arī tajā, ka šodien rakstu par fokālo terapiju – jo tieši viņš šo ārstēšanas pieeju un pašu jēdzienu atveda uz Latviju. Man bija iespēja būt klāt – mācīties, līdzdarboties, ieviest. Par šo pieredzi vienmēr būšu viņam pateicīgs – tāpat, kā nu jau vairāk nekā 100 pacienti, kurus kopā un veiksmīgi esam ārstējuši ar fokālās terapijas principiem.

Mūsdienīgai uroloģijai jābūt holistiskai – tādai, kas saprot pacienta dzīvi un vajadzības ne tikai slimības brīdī, bet arī pēc tās. Tā ir pieeja, kas kalpo ne vien ārstēšanai, bet arī dzīves kvalitātei. Un tieši par to ir šis raksts.

Fokālā terapija: pamatota izvēle mūsdienu medicīnā

Vieglāk ir pieņemt radikālas ārstēšanas lēmumu, ja redzams – citas iespējas nav. Bet ko darīt, ja vēzis ir agrīni atklāts, neliels, lokalizēts priekšdziedzerī, vizualizējams un, iespējams, pat ne pārāk agresīvs? Neko nedarīt šķiet riskanti. Savukārt ārstēt radikāli – pārmērīgi.

Mūsdienu ķirurģijā citos orgānos – nierēs, krūtīs, aknās – fokāla pieeja jau sen ir norma. Neviens vairs neveic pilnu orgāna amputāciju, ja iespējams saglabāt tā daļu. Tad kāpēc priekšdziedzerim jābūt izņēmumam? Ja dziedzeris ir 60 mililitri, bet vēzis aizņem mazāk nekā vienu mililitru – vai tiešām pareizais ceļš ir izņemt to visu?

Tradicionāli priekšdziedzera vēža ārstēšanā dominēja divas galējības: viena – radikāla pieeja ar apjomīgu operāciju vai staru terapiju, otra – aktīva novērošana, kam nepieciešama liela uzticēšanās un iekšēja pārliecība. Tā bieži pacientam nozīmēja pārmērīgu stresu – palikt bez aktīvas iejaukšanās un vienkārši vērot slimības gaitu.

Kā būtu, ja varētu ārstēt tikai to, kas patiesi jāārstē, un saudzēt to, kas jāsaudzē? Šādu iespēju sniedz fokālā terapija – mūsdienīga ārstēšanas pieeja, kuras būtība ir ārstēt tikai vēža skarto zonu priekšdziedzerī, maksimāli saglabājot ar urīnizvadi un dzimumdzīvi saistītās ķermeņa funkcijas. Un vienlaikus sasniegt tikpat labus onkoloģiskos rezultātus, kā radikālās ārstēšanas gadījumā.

Precīza diagnostika – fokālās terapijas priekšnoteikums

Fokālā terapija sākas nevis ar ierīci vai operāciju, bet ar precīzu un uzticamu diagnostiku. Lai zinātu, ko ārstēt, jābūt skaidrībai – kur atrodas audzējs, kāds ir tā apjoms un daba. Tieši augstas kvalitātes diagnostika ļauj šo terapiju piemērot tiem pacientiem, kuriem tā būs efektīva un saudzējoša.

Pēdējo desmit gadu laikā Latvijas uroloģijā veikti būtiski ieguldījumi gan zināšanās, gan tehnoloģijās. Esam apguvuši jaunas prasmes, uzkrājuši pieredzi un ieguvuši piekļuvi modernākajām diagnostikas metodēm. Tāpēc šodien var droši teikt – Latvijas urologi spēj nodrošināt priekšdziedzera vēža diagnostiku atbilstoši Eiropas vadošajām uroloģijas klīnikām un piedāvāt pacientiem personalizētu pieeju gan diagnostikā, gan līdz ar to arī ārstēšanā.

Īpaši nozīmīgs pavērsiens bija 3T magnētiskās rezonanses (MRI) pieejamība tieši Austrumu slimnīcā. Šī augstas izšķirtspējas tehnoloģija ļāvusi ievērojami uzlabot priekšdziedzera vēža diagnostiku – nodrošinot detalizētāku dziedzera audu attēlu, precīzāku aizdomīgo zonu noteikšanu, būtiski samazinot kļūdu risku pacienta izvērtēšanā.

Vēl pirms dažiem gadiem ideja par magnētisko rezonansi pirms biopsijas šķita lieka. Šodien tā ir neatņemama diagnostikas standarta sastāvdaļa. Priekšdziedzera multiparametriskā magnētiskā rezonanse (mpMRI) ļauj ar augstu precizitāti noteikt klīniski nozīmīga vēža klātbūtni, tā izmēru un lokalizāciju. Tikai pēc tam, lai iegūtu precīzu audu paraugu no aizdomīgās zonas, veic mērķētu biopsiju, sapludinot MRI un ultraskaņas attēlus.

Austrumu slimnīcas urologi kā pirmie Latvijā ieviesa sapludinātās biopsijas, izmantojot transperineālo pieeju. Apvienojot MRI un ultraskaņas attēlus, šī metode nodrošina augstu precizitāti ar minimālu komplikāciju risku. Transperineālā pieeja samazina infekciju iespējamību un sniedz labāku piekļuvi dziedzera priekšējām zonām, ko bieži neredz klasiskajā transrektālajā biopsijā.

Arī multidisciplinārs konsīlijs šodien ir neatņemama jebkuras onkoloģiskas ārstēšanas sastāvdaļa. Tas nozīmē, ka pacientu izvērtē ne tikai viens speciālists, bet visa ārstu komanda – urologs, radiologs, radiologs - terapeits, patologs, kā arī onkologs ķīmijterapeits – kopā pieņemot lēmumu par piemērotāko ārstēšanas taktiku.

Multidisciplinārs konsīlijs ir kvalitatīvas diagnostikas kulminācija – vieta, kur visi izmeklējumi, speciālistu viedokļi un pacienta vēlmes saplūst vienā pārdomātā un individualizētā ārstēšanas lēmumā.

Tāpēc būtiski ir ieguldīt agrīnā un precīzā diagnostikā. Tikai tā iespējams skaidri nošķirt:

• pacientus, kurus var novērot bez tūlītējas iejaukšanās;
• pacientus, kuriem nepieciešama radikāla ārstēšana;
• pacientus, kuriem piemērota saudzējoša, bet mērķtiecīga fokālā terapija.

Šāda trīspakāpju pieeja ir mūsdienīgas uroloģijas pamatprincips – nevis luksusa risinājums, bet pārdomāta, uz pierādījumiem balstīta izvēle, kas kalpo gan pacientam, gan veselības aprūpes sistēmai kopumā.

Fokālā terapija – precīza, pārbaudīta un pieejama arī Latvijā

Fokālo terapiju bieži uztver kā sarežģītu un dārgu inovāciju, paredzētu tikai dažiem pacientiem. Taču gan pieredze praksē, gan zinātniskie dati liecina pretējo – šī metode ir klīniski efektīva un ekonomiski pamatota, īpaši, salīdzinot ar tradicionālo radikālo ārstēšanu.

Pirmkārt, pati procedūra ir ievērojami īsāka – dziedzera ablācija ar augstas intensitātes fokusētu ultraskaņu (AIFU) lielākoties ilgst aptuveni pusi no tradicionālās operācijas laika, un to bieži veic viens ārsts. Savukārt radikāla prostatektomija ir laikietilpīga, tehniski sarežģīta operācija, kur vienlaikus strādā vismaz divi ķirurgi.

Otrkārt, pēc fokālās terapijas pacientu visbiežāk izraksta tajā pašā dienā – ārstēšana notiek dienas stacionārā, un bieži nav nepieciešama papildu medikamentoza terapija. Atveseļošanās ir ātra – jau pēc dažām dienām iespējams atgriezties darbā. Savukārt pēc radikālas operācijas atlabšanai var būt nepieciešamas vairākas dienas, bet, lai atgrieztos darbā – pat vairākas nedēļas. Tas būtiski samazina slogu gan pacientam, gan veselības aprūpes sistēmai.

Šie aspekti kļūst vēl nozīmīgāki, raugoties nākotnē. Pasaules Veselības organizācijas (WHO) prognozes liecina, ka līdz 2050. gadam vīriešu skaits vecumā virs 60 gadiem dubultosies. Tas nozīmē arvien pieaugošu prostatas vēža gadījumu skaitu un vēl lielāku slodzi veselības aprūpes sistēmai – jo īpaši onkoloģijā, kur vecums ir viens no būtiskākajiem riska faktoriem. Tādēļ ieguldījums precīzā, mērķtiecīgā un saudzējošā ārstēšanā nav tikai cilvēciski saprotams – tas ir arī valstiski izsvērts un stratēģiski nepieciešams lēmums.

Līdz šim AIFU terapija Latvijā bija pieejama tikai tiem pacientiem, kuriem attīstījies priekšdziedzera vēža recidīvs pēc staru terapijas. Taču no 2025. gada šī ārstēšanas metode iekļauta valsts apmaksāto pakalpojumu klāstā arī primāriem pacientiem ar lokalizētu priekšdziedzera vēzi. Tas ir būtisks pavērsiens – fokālā terapija vairs nav eksperimentāla vai finansiāli nepieejama alternatīva. Tā ir valsts atzīta, apmaksāta un klīniski izvērtēta ārstēšanas iespēja.

Austrumu slimnīcā fokālo terapiju pielieto tikai tiem pacientiem, kuru piemērotību izvērtē multidisciplinārs konsīlijs. Lēmumu pieņem, balstoties uz MRI attēliem, biopsijas rezultātiem, pacienta vispārējo veselības stāvokli, funkcionālo kapacitāti un individuālajiem ārstēšanās mērķiem.

Fokālo terapiju iesaka pacientiem, kuri atbilst šādiem kritērijiem:

• audzējs ir zema vai vidēja riska kategorijā;
• slimība ir lokalizēta un nepārsniedz priekšdziedzera kapsulu;
• pacients nav piemērots vai nevēlas radikālu ārstēšanu;
• pacients nav optimāls kandidāts aktīvai novērošanai – piemēram, izteikta psihoemocionāla diskomforta dēļ.

Šādos gadījumos fokālā terapija ir ne tikai klīniski pamatota, bet arī pacientam saudzējoša izvēle. Tā ļauj ārstēt slimību precīzi un mērķtiecīgi, vienlaikus saglabājot dzīves kvalitāti un respektējot pacienta individualitāti – gan ārstēšanas laikā, gan pēc tās.

Priekšdziedzera ablācija ar AIFU – kā tas notiek?

Priekšdziedzera ablāciju ar augstas intensitātes fokusētu ultraskaņu (AIFU) veic operāciju zālē vispārējā anestēzijā. Pacientu nogulda specifiskā pozā, un drošības nolūkos urīnpūslī ievieto katetru, ko lielākoties izņem uzreiz pēc operācijas. Taisnajā zarnā ievada ablācijas zondi, kas ultraskaņas kontrolē ļauj ārstam precīzi iznīcināt konkrēti iezīmētās vēža zonas priekšdziedzerī. Precizitāti līdz milimetra līmenim nodrošina robotizēta roka, bet ultraskaņas staru siltumenerģija uzkarsē audus līdz 85–90 °C, izraisot kavitāciju un neatgriezenisku vēža šūnu bojājumu. Vajadzības gadījumā, lai reāllaikā novērtētu ablācijas efektivitāti, iespējams izmantot arī intravenozu ultrasonogrāfijas kontrastvielu. Atgūstoties no narkozes, pacientam nav nepieciešama turpmāka terapija, un viņš tajā pašā dienā var doties mājās.

Kā notiek pacienta uzraudzība pēc fokālās terapijas?

Fokālās terapijas stratēģija atšķiras ne tikai ārstēšanas veidā, bet arī tālākajā uzraudzībā. Atšķirībā no radikālas operācijas, kuras laikā izņem visu priekšdziedzeri, fokālā terapija apzināti saglabā neskartas dziedzera daļas. Tāpēc arī uzraudzība pēc ārstēšanas ir rūpīgāka – jo, iznīcinot vienu vēža skarto zonu, iespējams, ka laika gaitā citā zonā var veidoties jauns audzējs. Mūsu uzraudzības algoritms ir skaidrs un sistemātisks:

• pēc sešām nedēļām – izvērtē pacienta pašsajūtu, urīnizvades funkciju un PSA (priekšdziedzera specifiskā antigēna) līmeni;
• pēc trim mēnešiem – atkārtots PSA, saruna par simptomiem, dzimumfunkciju un dzīves kvalitāti;
• pēc sešiem mēnešiem – multiparametriskā MRI, lai novērtētu dziedzera izmaiņas un terapijas efektu;
• pēc divpadsmit mēnešiem – atkārtota MRI un PSA pārbaude.
• aktīvu uzraudzību turpina vismaz divus - trīs gadus, nepieciešamības gadījumā veicot atkārtotu biopsiju vai papildu terapiju.

Svarīgi uzsvērt – fokālā terapija, ja tas nepieciešams, paredz iespēju atkārtot ārstēšanu. Ja veic atkārtotu ārstēšanu, to neuzskata par neveiksmi, bet gan daļu no ilgtermiņa stratēģijas.

Tieši šī elastība padara fokālo terapiju ar AIFU īpašu. Onkoloģijā vienmēr pastāv iespēja, ka slimība var atgriezties, un tad galvenais jautājums ir: kas tālāk? AIFU terapija saglabā ārstēšanas brīvību – ja tas kļūst nepieciešams, iespējama gan atkārtota ablācija, gan operācija vai staru terapija.

Zinātniskais pamatojums fokālajai terapijai ar AIFU

Fokālā terapija ar AIFU ir pierādījumos balstīta ārstēšanas metode, nevis eksperimentāla vai nišas pieeja. Tās efektivitāti apliecina vairāki nozīmīgi starptautiski pētījumi.

Viens no svarīgākajiem pavērsieniem ir FARP (Focal Ablation versus Radical Prostatectomy) – pirmais prospektīvais, randomizētais un kontrolētais pētījums, kur salīdzināta fokālā terapija ar AIFU un radikāla prostatektomija pacientiem ar lokalizētu priekšdziedzera vēzi. Tas publicēts 2024. gadā žurnālā European Urology un 2025.gadā prezentēts AUA kongresā.

FARP pētījuma rezultāti uzrādīja augstu ārstēšanas efektivitāti: trīs gadu laikā ārstēšanas neveiksmes brīvā izdzīvošana (treatment-failure-free survival) bija 94,7% AIFU grupā un 90,9% operācijas grupā. Tas nozīmē, ka vairāk nekā deviņiem no desmit pacientiem nebija nepieciešama papildu onkoloģiska ārstēšana – atkārtota operācija, staru terapija vai hormonālā terapija.

Papildu pierādījumi ir no Francijas HIFI pētījuma (Whole-gland or Subtotal High-intensity Focused Ultrasound Versus Radical Prostatectomy), kur iekļauti vairāk nekā 3328 pacienti. Pētījums, kas publicēts žurnālā European Urology 2025. gada maijā (elektroniski publicēts 2024. gada decembrī), ir prospektīvs, daudzcentru salīdzinošs darbs, kas skaidri apliecina: fokālās terapijas ar AIFU onkoloģiskie rezultāti nav sliktāki par radikālas prostatektomijas iznākumiem. Turklāt fokālā terapija bija saistīta ar būtiski labāku dzīves kvalitāti – mazāku urīna nesaturēšanas risku, mazāku erektilās funkcijas traucējumu biežumu un īsāku atveseļošanās laiku.

Arī Latvija aktīvi iesaistās starptautiskā pierādījumu bāzes veidošanā – Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīca šobrīd piedalās JUPITER projektā, kas apvieno vadošos Eiropas uroloģijas centrus ar mērķi apkopot un analizēt ilgtermiņa fokālās terapijas rezultātus reālajā klīniskajā praksē. Projekts palīdz izvērtēt šīs pieejas efektivitāti, drošumu un ietekmi uz dzīves kvalitāti plašākā pacientu populācijā.

Dzīves kvalitāte pēc ārstēšanas – fokālās terapijas priekšrocība

Bieži, domājot par onkoloģisku slimību ārstēšanu, pirmais jautājums ir – vai tā būs efektīva? Tikai pēc tam ir jautājums – ar kādām sekām? Tomēr priekšdziedzera vēža gadījumā šī secība bieži ir jāpārskata.

Prostata nav tikai dziedzeris – tā ir cieši saistīta ar divām fundamentālām vīrieša dzīves funkcijām: urīnizvadi un seksualitāti. Diemžēl tradicionālās ārstēšanas metodes – radikāla operācija vai staru terapija – šīs funkcijas var būtiski ietekmēt.

Tieši te fokālā terapija demonstrē vienu no savām lielākajām priekšrocībām – iespēju ārstēt priekšdziedzera vēzi, vienlaikus būtiski mazāk ietekmējot dzīves kvalitāti.

Šie ieguvumi nav tikai teorētiski – tos apstiprina arī pētījumi:

• urīna nesaturēšanas risks pēc AIFU ir būtiski mazāks nekā pēc radikālas operācijas;
• seksuālās funkcijas saglabāšanas rādītāji – īpaši pacientiem ar labu funkciju pirms ārstēšanas – ir būtiski augstāki nekā pēc jebkuras radikālas ārstēšanas formas;
• atveseļošanās periods ir īsāks – bieži vien pacients var atgriezties darbā jau pēc dažām dienām, atkarībā no vispārējā veselības stāvokļa.

Un tas viss nav tikai skaitļu vai procentu jautājums. Tas ir jautājums par dzīvi pēc ārstēšanas – par to, vai pacients var dzīvot kā līdz šim: ar cieņu, autonomiju un labu pašsajūtu.

Domāšanas maiņa – ceļš uz saprātīgu izvēli

Fokālā terapija ir iespējama tikai tad, ja mums ir precīzi dati – par audzēja atrašanās vietu, apjomu un raksturu. Jo labāk zinām, kur atrodas problēma, jo mērķtiecīgāk to varam risināt. Te nozīmīga loma nākotnē ir arī mākslīgajam intelektam – tas jau šodien palīdz ārstiem analizēt attēlus, izvērtēt slimības gaitu un personalizēt ārstēšanas plānu.

Taču vēl svarīgāka ir domāšanas paradigmas maiņa. Kad cilvēks dzird vārdu “vēzis”, pirmais instinkts bieži ir bailes – vēlme visu izgriezt vai iznīcināt. Bet ne vienmēr šis ceļš ir vienīgais vai labākais. Fokālā terapija piedāvā citu pieeju – ārstēt precīzi, saudzīgi un ar cieņu pret pacienta dzīvi.

Šī pieeja prasa no ārsta vairāk – zināšanu, pārdomātus lēmumus un atklātu sarunu ar pacientu. Bet tā arī sniedz vairāk – uzticību, dzīves kvalitāti un iespēju pēc ārstēšanas  dzīvot pilnvērtīgi.

Latvijā fokālā terapija vairs nav ideja par rītdienu – tā jau notiek. Mums ir zināšanas, pieredze un atbalsts no valsts. Tā ir pārdomāta, zinātniski pamatota un praktiski pieejama ārstēšanas iespēja. Patiesais jautājums nav, vai mums ir tehniskās iespējas – tās jau ir. Jautājums ir, vai esam gatavi mainīt domāšanas veidu. Tikai ar atvērtu prātu fokālā terapija var kļūt nevis par alternatīvu, bet par pamatotu, mūsdienīgu standartu.

Foto: Shutterstock.com

Raksts publicēts „Ārsts.lv” 2025. gada augusta numurā!

Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai, saskaņojot ar portāla redakciju!