Jānis Zariņš: Hronisks osteomielīts
Kas ir hronisks osteomielīts? Kā to ārstēt? Vai tiešām tā ir neārstējama kaite? Izrādās – ar šo slimību var cīnīties visai sekmīgi, tikai tas prasa lielu pacietību gan no ārsta, gan pacienta.
Pacienti ar osteomielītu – cik līdzīgs stāsts
“Dakter, esmu izmēģinājis jau visu! Vai to vispār var izārstēt?” – šādu jautājumu esmu dzirdējis poliklīnikā pacienta pirmreizējas vizītes laikā, kad pēc neskaitāmām pārciestām operācijām un daudzu gadu ārstēšanas pacients atradis ceļu pie mikroķirurga. Man būtu jāraksta par vienu pacientu, vienu piemēru, bet šie pacienti ir līdzīgi. Parasti šie pacienti ir cietuši avārijā vai krituši no liela augstuma (ārsti to sauc par augstas enerģijas traumu). Parasti lūzums ir bijis atklāts – iedomājieties salauztu kāju, kur kauls spraucas ārā no brūces. Visbiežāk šī augstas enerģijas trauma ar vaļējo kaulu lūzumu kombinējas ar plašiem mīksto audu bojājumiem. Šeit ir bagātīga baktēriju klātbūtne un liela iespēja brūcei inficēties. Visbiežāk tomēr hronisks osteomielīts veidojas pēc vaļēja kājas lūzuma, retāk tas skar rokas vai citus ķermeņa kaulus.
Arī ārstēšana šiem pacientiem bijusi līdzīga, proti, tāda, kas lielākajai daļai pacientu labi palīdz – kaulu fiksācija ar metāla implantu.
Dažiem pacientiem nepaveicas – no šīs stāsta vietas sākas problēmas. Viņiem tiek veiktas atkārtotas operācijas, nomainīti implantiem, bet tā arī līdz galam brūces nav sadzijušas. Brūces periodiski sulojas, šo sulošanos pavada drudzis, sāpes, apsārtums. Ārstējošais ārsts parasti aizliedzis slogot ekstremitāti, bet pacients, kurš nestaigā (ja problēma ir kājā) vai nekustina roku (ja bijis rokas vaļējs lūzums), nav derīgs ne darbam, ne sadzīvei. Pacients kļūst par invalīdu, finansiālu nastu ģimenē, un viņa dzīves kvalitātes rādītāji sarūk. Taču, izmantojot dažādas audu pārstādīšanas metodes, iespējams osteomielītu izārstēt un pacientam ļaut pārvietoties savām kājām.
Kaulu puve
Hroniskais osteomielīts ir kaula un kaula smadzeņu infekcijas slimība, kura netiek izārstēta 3–6 mēnešu laikā, jo turpinās iekaisuma process ar progresējošu kaula bojājumu. Sākotnēji infekcija skar tikai atsevišķus kaula slāņus, bet ar laiku kauls sabrūk. To dažkārt tautā sauc par kaulu puvi. Pienāk brīdis, kad kauls vairs nespēj nest cilvēka svaru. Tas ir smags, invaliditāti veicinošs stāvoklis, kas var beigties ar ekstremitātes amputāciju, ja šī kaite netiek laikus ārstēta.
Ķirurģija un antibakteriālā terapija (sauksim to par gudru antibiotiku lietošanu) attīstās gadu no gada. Taču hroniskais osteomielīts ir nopietna slimība jebkurā pasaules valstī, tā sastopama visā pasaulē un prasa smagu ārsta darbu un nopietnu pacienta izturību un līdzestību. Novēlota sākotnējā hroniskā osteomielīta ārstēšana nozīmē atkārtoti un ilgi gulēt slimnīcā, lielus izdevumus. Un tomēr – ārstējot slimnieku, izmantojot pasaulē pieņemtus un uz pētījumiem balstītus standartus, hronisku osteomielītu gandrīz 100% gadījumu var izārstēt.
Attīstītās valstīs hroniskais osteomielīts ir visai bieži sastopams – ar to slimo 2–10 cilvēku no 10 000 iedzīvotāju. Latvijā šis skaitlis ir tuvāk desmitniekam. Biežāk ar hronisku osteomielītu slimo vīrieši, pat divas reizes biežāk nekā sievietes. Vecākiem cilvēkiem hronisks osteomielīts līdzīgas traumas gadījumā rodas biežāk nekā jauniešiem vai rodas mazākas traumas iespaidā. Tā kā Latvijas iedzīvotāji noveco, palielinās hroniska osteomielīta gadījumu skaits.
Hroniska osteomielīta riska faktori:
• vaļēji kaulu lūzumi;
• ortopēdiskās operācijās ievietoti implanti;
• cukura diabēts (30–40% pacientu ar hronisku osteomielītu ir cukura diabēta slimnieki);
• ateroskleroze;
• pazemināta imunitāte;
• aknu un/vai nieru slimības;
• vēnu slimības
1. attēls. Hroniska osteomielīta shematisks attēlojums
Mīksto audu infekcija var kļūt par iemeslu osteomielītam cukura diabēta vai aterosklerozes slimniekam. Šiem slimniekiem asinsvadu nosprostošanās dēļ pa asinīm infekcijas zonā nonāk pārlieku maz skābekļa, barības vielu un organisma pretiekaisuma šūnu. Tieši šīs trīs lietas ir būtiskas infekcijas apturēšanai, bet tieši to trūkst.
Hroniska osteomielīta komplikācijas
Neārstēta vai nepietiekami ārstēta osteomielīta gadījumā rodas gan medicīniskas komplikācijas, gan psihosociālas un sociālas problēmas:
• medicīniskās komplikācijas: kaulu lūzumi, locītavu stīvums, sekundāra sistēmiska amiloidoze, plaušu artērijas trombembolija, perikardīts vai pat plakanšūnu vēzis jeb Maržolēna (Marjolin) čūla, kas attīstās no ilgstoša iekaisuma (šo problēmu sastop 0,2–1,7% jeb vidēji katram 100. hroniska osteomielīta pacientam);
• sociālās problēmas – pacients zaudē darbspējas un iegūst invaliditāti;
• finansiālās problēmas – dārgi ārstējams, mazkustīgs un nestrādājošs pacients nozīmē finansiālu slogu gan ģimenei, gan valstij.
Hroniska osteomielīta simptomi
Pirmreizēji iekaisuma simptomi, kaula iekaisumam aktivizējoties, ir līdzīgi jebkurai strutainai infekcijai: sāpes, pietūkums, apsārtums, drudzis, var parādīties arī sulošanās no brūces. Pacients nevar kustināt slimo kāju vai roku. Tas ir akūts osteomielīts.
Ja iekaisuma process pāriet hroniskā formā, iepriekš minētās pazīmes var kļūt neatkarīgas viena no otras. Saglabājas tikai dažas iepriekš minētās pazīmes. Dažkārt ļoti smagiem pacientiem vēro tikai dažus no šiem simptomiem, piemēram, tikai apsārtumu un periodiskus izdalījumus no mazas brūcītes jeb fistulas, kas ādas virskārtā izlauzusies no kaula (2. attēls). Jo vairāk slimība progresē, jo vairāk apkārtējo veselo audu tiek pakļauti infekcijai. Jāsāk satraukties allaž, ja brūce nav sadzijusi trīs nedēļas pēc traumas/operācijas. Tādā gadījumā nedzīšanai jāmeklē cēlonis.
2. attēls. Hronisks osteomielīts kājā (4. tips) – ekstremitāte ir apsārtusi, vairākas mazas brūces fistulas veidā, caur kurām sulojas infekcijas bojātais kauls.
Pareiza diagnoze
Diagnostikā ārstam ir būtiski zināt, kā trauma iegūta, kādas operācijas pārciestas un kādas ārstēšanas metodes un antibakteriālā terapija lietota. Pat vismazākās brūcītes jāparāda ārstam, bet galvenais – pacientam būtu jāpastāsta ārstam, kā brūce mainījusies pēdējo mēnešu laikā.
Hroniska osteomielīta gadījumā rentgenogrāfija ļauj spriest par kaula stāvokli. Ārsts parastā rentgenuzņēmumā ieraudzīs kaulpēves reakciju, kaula sabrukšanu, sekvestru veidošanos (kaula sadalīšanās mazākas neapasiņotās daļās) un redzēs arī jauna kaula veidošanos (3. attēls). Savukārt radiologa aprakstā par šīm problēmām varēs izlasīt arī citi ārsti, kas nonāks aci pret aci ar šo slimnieka problēmu. Mūsdienās tomēr ārsts nereti pacientu nosūta arī uz datortomogrāfijas vai kodolmagnētiskās rezonanses izmeklējumu, kas ļauj daudz precīzāk redzēt problēmas lielumu. Iekaisuma veidu un smaguma pakāpi ārstam palīdzēs noteikt daži laboratoriski izmeklējumi, no kuriem svarīgākie ir eritrocītu grimšanas ātrums un leikocītu formula, kā arī C reaktīvais olbaltums.
Hronisks osteomielīts ir infekcijas slimība, un infekcijas slimībai ir jāmeklē ne tikai iemesls, bet arī ierosinātājs – baktērija, kas slimību izraisa. Nāksies ņemt audu paraugu un nosūtīt to uz laboratoriju, kur noteiks, kuri mikroorganismi mīt brūcē. Visbiežāk laboratorijas ārsts brūcē atradīs zeltaino baktēriju Staphylococcus aureus, epidēmisko stafilokoku Staphylococcus epidermidis, zarnu nūjiņu Escherichia coli, sarkano baktēriju Serratia marcescens, skrūvveida baktērija Pseudomonas aeruginosa un citas. Katra no šīm baktērijām ir jutīga uz citu antibiotiku, turklāt katra no viņām izstrādā rezistenci pret antibiotikām. Biežāk tieši neatbilstošas antibiotiku izvēles dēļ rodas šī rezistence – mikroba spēja pretoties antibiotikai vai vispār uz šo antibiotiku nereaģēt. Tāpēc ārsts, ārstējot hronisku osteomielītu, ir ļoti ieinteresēts veikt uzsējumu no bojātā kaula, lai laboratoriski noteiktu infekcijas izraisītāju, bet pēc tam lietotu tieši konkrētā mikroba apkarošanai paredzētu antibakteriālo terapiju.
3. attēls. Rentgenoloģisks attēls, kurā redzams 4. tipa hronisks difūzs osteomielīts. Attēlā var redzēt traumas un ilgstošas infekcijas izraisītu apakšstilba kaulu deformāciju ar kaula destrukciju. Metāla konstrukcija slimības dēļ nobīdījusies. Šis ir attēls pirms operācijas.
Hroniska osteomielīta ārstēšana
Hronisku osteomielītu neārstē viens ārsts. To ārstē mediķu komanda, kurā piedalās ķirurgi, infektologi, internisti un anesteziologi. Visplašākās iespējas ārstēšanā sniedz rekonstruktīvā mikroķirurģija, kura ļauj transplantēt audus. Rekonstruktīvā mikroķirurģija izvirza mērķus: izārstēt infekciju, saglabāt ekstremitāti, atjaunot tās funkciju un dot pacientam iespēju pēc ārstēšanas kursa beigām atgriezties sabiedrībā kā funkcionējošam indivīdam. Rekonstruktīvam ķirurgam jau pirms operācijas jāspēj katram pacientam individuāli izvērtēt, kā pacients jutīsies, izskatīsies un pārvietosies gadu vai divus pēc operācijas.
Ārstēšanas pamatprincipi:
• pamatslimības ārstēšana;
• bojāto audu ķirurģiska izņemšana veselo audu robežās;
• antibakteriālā terapija 4–8 nedēļas ilgi;
• olbaltumvielām bagātināta diēta, dzīves režīma maiņa, mērķtiecīgas fiziskas aktivitātes, diabēta un citu blakusslimību ārstēšana;
• audu defekta rekonstrukcija ar labi apasiņotiem audiem;
• stabila kaula fiksācija.
Izklausās vienkārši? Patiesībā tas nemaz tā nav, paskaidrošu. Slimībai progresējot, infekcija izplatās apkārtējos audos. Līdz ar to nepietiek tikai saudzīgi izņemt slimo kaulu. Jāatņem pacientam arī visi pārējie bojātie audi – to saucam par bojāto audu evakuācija veselo audu robežās. Tātad ķirurgs izņem gan bojāto kaulu, gan daļu no veselā kaula, gan cīpslas, muskuļus un ādu, jo tikai tā var mazināt infekcijas atkārtošanās risku (4. attēls). Šāda ķirurģija ļauj uzlabot asins apgādi kaulā, lai antibakteriālie līdzekļi, skābeklis, barības vielas var nokļūt līdz bojājuma zonai. Paralēli tam ārsts uzsāks tādu antibakteriālo terapiju, kas būs laboratoriski pamatota atbilstoši mikrobioloģiskās izmeklēšanas rezultātiem no bojātā kaula. Tā pacients tiek gatavotos operācijai – audu defekta rekonstrukcijai.
4. attēls. Izveidojies kaula un mīksto audu defekts pēc radikālas bojāto audu izņemšanas
Lai nodrošinātu brūces veiksmīgu sadzīšanu, nepieciešams veikt kaula un mīksto audu defekta aizvietošanu ar citiem labi apasiņotiem audiem jeb lēveriem. Kaulu nāksies stabili fiksēt ar metāla implantu. Kur ņemt citu apasiņotu kaulu, ko ielikt bojātajā vietā?
Tieši labi apasiņotam kaula transplantātam ir vislabākā slodzes noturība, pārveidošanās spēja un dzīšanas spēja. Visbiežāk tiek izmantots mazais liela kauls (5. attēls), kura vidusdaļu var izmantot, saglabājot ekstremitātes funkcionalitāti. Ja kaula defekts ir mazāks, tad pārstādīšanai var ņemt iegurņa kaulu vai augšstilba kaula daļu, kas ir bagāta ar jaunu kaulu veidojošām šūnām.
Diemžēl ne visiem pacientiem šādas operācijas iespējams veikt – piemēram, tad, ja trauma bijusi ne tikai vienā, bet daudzos locekļos. Gadījumos, kad paredzamais operācijas risks ir lielāks par iespējamo ieguvumu, šādas operācijas netiek veiktas. Tad nu ārsts centīsies infekciju nomākt ar vismaz 6 mēnešu ilgu antibiotiku terapiju.
5. attēls. No otras kājas izdalīts apasiņots audu lēveris ar asinsvadu kājiņu – ir gan artērija, gan vēnas. Operācijas laikā ar mikroskopa palīdzību šis lēveris tiks pārstādīts vietā, kuru bija skāris hronisks osteomielīts
Pēc operācijas – fizisko aktivitāti!
Pēcoperācijas periodā pacients tiek mudināts agrīni sākt rehabilitācijas procesu ar kustību izstrādi locītavās. Tiesa, sākotnēji rekonstruēto ekstremitāti aizliegts noslogot, taču drīkst fiziski kustināt visas pārējās ķermeņa daļas. Tiklīdz rentgenoloģiski novēro atjaunotā kaula saaugšanas pazīmes (6. attēls), pacients tiek nosūtīts pie tehniskās ortopēdijas speciālistiem, kuri izgatavo individuāli pielāgotas ortozes. Tādējādi ekstremitāti var kontrolēti noslogot, kas veicina kaula dzīšanu, mazina risku gūt transplantāta lūzumu. Šis ārstniecības posms no pacienta puses prasa vislielāko atbildību, jo normāls kaula atjaunošanās cikls ilgst līdz pat 2 gadiem. Tik ilgs laiks nepieciešams arī kaula transplantātam, lai nākotnē nodrošinātu pilnvērtīgu mehānisku stabilitāti un iespēju veiksmīgi staigāt uz abām kājām.
6. attēls. Rentgenizmeklējums – divus gadus pēc operācijas redzama transplantētā kaula pilna sadzīšana un pārveidošanās atbilstoši lielā liela kaula izmēriem. Pacientam atļauts pārvietoties bez kājas atslogošanas. Pacients veiksmīgi atgriezies augsti funkcionējoša indivīda līmenī.
Rakstu lasiet arī „ārsts.lv” 2017. gada maija numurā!
