Jānis Eglītis: Onkoloģija: sasniegumi un izaicinājumi Onkoloģiskā aprūpe krustcelēs

Onkoloģisko pacientu skaits pasaulē arvien pieaug. Prognozē, ka 2032. gadā varētu būt 22 miljoni vēža pacientu – tas ir, viņu skaits 20 gados pieaugs par 70%! Tā kā labi zinām nozīmīgākos riska faktorus – tie ir liekais svars, mazs augļu un dārzeņu patēriņš uzturā, fizisko aktivitāšu trūkums un atkarību izraisošu vielu lietošana –, lai mazinātu risku saslimt, jācenšas ievērot veselīga dzīvesveida principus!

Saslimstība pieaug visā pasaulē, bet uzlabojas arī ārstēšanas iespējas un rezultāti gan pasaulē, gan Latvijā.

Vēsturisks atskats

Pirmās ziņas par onkoloģiskajām operācijām Latvijā datētas ar 19. gs. sākumu, kad Rīgas 1. slimnīcā veiksmīgi tika izoperēts gandrīz 4 kg smags taukaudu audzējs. 20. gs. pirmajā pusē ar audzēju ķirurģisko un simptomātisko ārstēšanu pamatā nodarbojās Rīgas 1. un 2. slimnīcā (vēlākā Paula Stradiņa klīniskā universitātes slimnīca), kā arī Sarkanā Krusta slimnīcā (vēlākā 4. pilsētas slimnīca), bija gan veiksmīgi, gan mazāk veiksmīgi ķirurģiski gadījumi, ziņojumi ārstiem un izglītojošas lekcijas, diskusijas viņu starpā. Jau 20. gs. sākumā parādījās pirmās ziņas par lielāka apjoma sekmīgām operācijām kuņģa vēža gadījumā, kas tajā laikā faktiski bija biežākā onkoloģiskā saslimšana, bet ķirurģiskās ārstēšanas rezultāti nebija spīdoši, bija daudz komplikāciju, augsta mirstība, nebija pieejama adekvāta anestēzija, kā arī nebija pieejamas antibiotikas, lai mazinātu infekciju risku vai cīnītos ar tām. 20. gadu beigās pēc Latvijas Universitātes Medicīnas fakultātes aktīvistu iniciatīvas tika apsvērtās iespējas sākt staru terapiju Latvijā. Tās vajadzībām tika iepirkts radioaktīvs materiāls starošanas veikšanai, un jau tolaik šos centienus atbalstīja valsts vadība.

1934. gadā tika izveidota Vēža apkarošanas biedrība (VAB), kuras ideoloģiskais pēctecis mūsdienās ir Latvijas Onkologu asociācija. Izkristalizējās doma, ka pacientus vajadzētu ārstēt vienkopus specializētās nodaļās vai klīnikās. Ieklausoties toreizējā medicīnas autoritātē Paulā Stradiņā, 1938. gadā tika izveidota Onkoloģiskā slimnīca Rīgā, Talsu ielā 7A, kur jau 1939. gadā tika ārstēti vairāk nekā 1000 pacientu, kuriem tika veiktas gan operācijas, gan starošanas procedūras. 50. gados ārstēšanā ienāca arī ķīmijterapija.

Ilgus gadus pamatārstēšanas vieta vēža pacientiem bija slimnīca Talsu ielā, kura padomju laikos tika nosaukta par Republikānisko onkoloģijas dispanseru, jau vēlāk, 50. gados, tika izveidots Rīgas pilsētas onkoloģijas dispansers uz 1. slimnīcas bāzes un specializēta ķīmijterapijas nodaļa Stradiņa slimnīcā. 20. gadsimta vidusdaļas medicīnas dižgaru sapnis par jauna, moderna, specializēta centra izveidi noslēdzās vien 1983. gadā, kad Gaiļezera slimnīcu kompleksā tika uzbūvēta jauna Republikāniskā onkoloģijas dispansera ēka, kas pārtapa par Latvijas Onkoloģijas centru (LOC), kurš 2005. gadā tika iekļauts Rīgas Austrumu slimnīcas sastāvā.

2016. gadā LOC tika veiktas:

• 8000 operācijas – 70% no valstī veiktajām;
• 36 000 ķīmijterapijas procedūras (17 500 pacientu) – 69%;
• 52 000 staru terapijas procedūras (2600 pacientiem) – 68%;
• 98 000 speciālistu konsultācijas ambulatorajā daļā;
• tas kopumā veido ~70% no specializētās onkoloģiskās palīdzības valstī.

Saslimstības tendences un riska faktori

Pasaulē ik gadu (2012. gada dati) ar onkoloģiskajām slimībām saslimst ap 14 miljonu cilvēku. Biežākās audzēju lokalizācijas ir:

• plaušu vēzis 1,59 miljoniem slimnieku ik gadu;
• aknu vēzis 745 000 slimnieku ik gadu;
• kuņģa vēzis 723 000 slimnieku ik gadu;
• resnās un taisnās zarnas vēzis 69 400 slimnieku ik gadu;
• krūts vēzis 521 000 slimnieku ik gadu.

No pasaules piecām izplatītākajām lokalizācijām Latvijā aktuālas ir četras, izņemot aknu vēzi, kas ir pamatproblēma Āzijas, Dienvidamerikas un Latīņamerikas iedzīvotājiem. Iemesls tam ir šī reģiona iedzīvotāju augstais inficētības līmenis ar B un C hepatītu, kurš tiek minēts kā viens no pamatcēloņiem aknu vēža attīstībā.

To derētu zināt, ka ikviens, kurš piedomātu, līdzdarbotos un ievērotu piecus Rietumu pasaules (arī Latvija ir Rietumu pasaule) riska faktorus, spētu samazināt vēža attīstības riskus vismaz par 30%. Šie riska faktori ir:

• liekais svars;
• mazs augļu un dārzeņu patēriņš uzturā;
• fizisko aktivitāšu trūkums;
• smēķēšana;
• alkohola lietošana.

Šie paši riska faktori ir aktuāli arī sirds un asinsvadu, kā arī citu hronisku slimību attīstībai. Tāpēc, ņemot vērā iepriekš minēto, ieguvumi varētu būt ievērojami.

Kādas ir onkoloģiskās saslimstības tendences nākotnē?

Tiek prognozēts, ka onkoloģisko pacientu skaits pasaulē 2032. gadā varētu būt 22 miljoni – tas ir, pacientu skaits 20 gados pieaugs par 70%, kas vēl vairāk liek ievērot veselīga dzīvesveida principus!

Kāda ir situācija Latvijā? Ja raugāmies uz saslimstības rādītājiem, kas tiek rēķināti uz 100 000 iedzīvotāju, tad mēs ar 247 gadījumiem uz 100 000 iedzīvotāju esam 35. vietā pasaulē, pirmajā vietā esošajā Dānijā ir 338 gadījumi, bet mūsu kaimiņi lietuvieši ar 252 gadījumiem ir 32. vietā, bet igauņi ar 243 – 39. vietā. Sabiedrībā valda viedoklis, ka vēzis kļūst aizvien jaunāks. Vai tā arī ir? Nē, pacientu skaita pieaugums pamatā ir uz sabiedrības novecošanās rēķina. 40% no visiem saslimšanas gadījumiem ir 60–75 gadus veco iedzīvotāju grupā, un 33% no visiem gadījumiem ir pēc 75 gadu vecuma, tā ka par regulārām veselības pārbaudēm nevajadzētu aizmirst arī sirmā vecumā pēc valsts organizēto skrīningpārbaužu izbeigšanas.

Ārstēšanas rezultāti

Ārstēšanas rezultāti uzlabojas visā Eiropā, arī Latvijā, bet izārstēšanās procenti ir atšķirīgi, un to lielā mērā nosaka agrīna diagnostika. Lielai daļai pacientu bieži vien pietiek ar ķirurģisku operāciju, bet citos gadījumos nepieciešama mūsdienīga, multimodālu ārstēšana. Labākie ārstēšanas rezultāti Eiropā ir Zviedrijā, Somijā un Islandē, kur piecu gadu dzīvildze visu audzēju un stadiju pacientiem ir lielāka par 60%. Arī Latviju šajā ziņā varētu uzkopt un sakārtot kā mazdārziņu, bet tam ir nepieciešami arī finansiālie resursi, kas diezgan būtiski ietekmē ārstēšanas rezultātus. Latvija ar nedaudz virs 40% piecu gadu vidējās dzīvildzes visu stadiju un formu audzējiem ir viena no pēdējām, līdzīgi kā atvēlēto līdzekļu ziņā, kas ir aptuveni 60 eiro uz vienu iedzīvotāju, kamēr Eiropā vidēji tie ir 170 eiro, bet Šveice atvēl pat 280 eiro vienam iedzīvotājam onkoloģisko problēmu risināšanai. Analizējot bagāto valstu pieredzi pēdējos gadu desmitos un onkoloģiskās aprūpes budžeta īpatsvaru kopējā medicīnas budžetā, tas vidēji svārstās 5–7% robežās (Vācija, Nīderlande, Polija, Spānija, Lielbritānija). Ja pieņemam, ka nākamā gada Veselības ministrijas budžets sasniegs 1 miljardu eiro, tad, atvēlot onkoloģijai 5%, tiem vajadzētu būt 50 miljoniem eiro. Vai tā būs? Nākotne rādīs.

Latvijā Vēža reģistra uzskaitē ir 74 000 onkoloģisko pacientu, to skaita pieaugums kopš 2007. gada ir 22%, kas liecina, ka saslimšanu atklājam ātrāk un ārstējam sekmīgāk, tāpēc pacienti ar šīm diagnozēm dzīvo daudzus gadus un mūsdienās vēzi var uzskatīt par hronisku, ilgstoši noritošu slimību ar paasinājumiem un remisijām.

Agrīna audzēju diagnostika

Viens no būtiskākajiem faktoriem labu ārstēšanas rezultātu sasniegšanā ir agrīna audzēju diagnostika. Te Latvijai vēl garš ceļš ejams gan saistībā ar valsts organizēto skrīningprogrammu kvantitatīvo un kvalitatīvo rezultātu sasniegšanu, gan sabiedrības izglītošanu un informēšanu par regulāru veselības pārbaužu nepieciešamību. Pēdējos gados vērojama saslimstības rādītāju stabilizācija, ik gadu no jauna tiek diagnosticēti aptuveni 11 000 jauni saslimšanas gadījumi, kā arī palielinās to pacientu skaits, kam vēzis tiek diagnosticēts I un II stadijā. Tomēr audzēju lokalizācijās, kuras mēs saucam par vizuālajām – kuru diagnosticēšanai nav nepieciešami smalki, tehnoloģiski sarežģīti izmeklējumi, situācija nav iepriecinoša:

• mutes dobuma audzējus III un IV stadijā pie mums diagnosticē 70% gadījumu (2016. gadā), kad to atklāšanā pilnīgi pietiktu ar mutes atvēršanu un izpētīšanu papildu apgaismojumā;
• sieviešu ārējo dzimumorgānu audzēji novēloti tiek atklāti 42% gadījumu, bet dzemdes kakla vēzis 36% gadījumā, bet to diagnostikā pietiktu ar vienkāršu ginekoloģisko apskati un visvienkāršākajiem izmeklējumiem! Neaizmirstiet, sievietes, par regulāru ginekologa apmeklējumu!;
• situācija ar taisnās zarnas vēzi arī nav labāka, III un IV stadija ir 50% gadījumu, kad būtu jāieklausās savās sūdzībās, vēdera izejas izmaiņās un jāveic paši primitīvākie zarnas izmeklējumi, palpācija ar pirkstu;
• arī krūts vēža gadījumā III un IV stadijas īpatsvars ir augsts ~28%, kaut gan pēdējā gada laikā situācija ir nedaudz uzlabojusies. Šīs ielaistās stadijas nozīmē kārtīgu bumbuli krūtī, tās deformāciju vai palielināšanos, kā arī reģionālo limfmezglu, parasti paduses, palielināšanos. Tāpēc, ja ir veidojums vai citas izmaiņas krūts dziedzeros, dodieties pēc palīdzības un veiciet izmeklējumus nekavējoties! Laiks ir zelta vērtē!

Biežākās onkoloģiskās slimības

Biežāk sastopamo audzēju pirmais piecnieks Latvijā pēdējos gadu desmitus ir nemainīgs, un tie veido vairāk nekā 55% no visiem audzējiem:

• pērn, tāpat kā iepriekšējos gados, biežākais bija ādas vēzis – 1200 saslimušo. Viens no ādas vēža veidiem ir bazalioma vai bazālo šūnu vēzis, kas, agrīni diagnosticēts, ir absolūti nekaitīga slimība un praktiski 100% izārstējama un nedod metastāzes, otrs biežākais ir plakanšūnu vēzis, bet to sastop ievērojami retāk, tas bieži veidojas uz vecu rētu, ādas apdegumu un iekaisuma fona, bet var dot metastāzes reģionālajos limfmezglos un citur. Ja ir nedzīstoši ādas veidojumi, ilgstoši nepārejoši apsārtumi un citi ādas veidojumi, jāvēršas pēc palīdzības pie dermatologiem vai onkologiem. Lai nesaslimtu ar ādas vēzi, sargājiet sevi no ultravioletā starojuma ietekmes, sauļojoties izmantojiet ādas aizsargkrēmus un neaizraujaties ar solāriju apmeklējumiem;
• otrs biežākais audzējs pērn bijis krūts vēzis ar nedaudz vairāk nekā 1100 saslimšanas gadījumiem. Ar šo audzēju reti, bet var saslimt arī vīriešu kārtas pārstāvji, taču viņu skaits gadā nav lielāks par 10. Mīļās sievietes, neaizmirstiet par krūts dziedzeru paškontroli! Informācija par to ir atrodama gan internetā, gan presē, un apmeklējiet valsts organizēto mamogrāfijas skrīningu, ja saņemat uzaicinājumu. Neaizmirstiet par šo izmeklējumu arī pēc 70, bet gados jaunām sievietēm tiek rekomendēta krūts dziedzeru ultrasonogrāfija;
• trešais biežākais Latvijā ir priekšdziedzera jeb prostatas vēzis ar nedaudz vairāk nekā 1000 gadījumiem gadā. Agrīnai tā atklāšanai rekomendējama prostatas specifiskā antigēna (PSA) analīze pēc 50 gadu vecuma, kā arī urologa apmeklējums, ja ir sūdzības;
• ceturtais biežākais ir resnās un taisnās zarnas vēzis – arī nedaudz virs 1000 gadījumiem pērn, kas ir par pāris simtiem gadījumu mazāk nekā iepriekšējos gados. Vīriešu un sieviešu saslimstība ir praktiski vienāda. Agrīnai šo audzēju diagnostikai vai pat to attīstības novēršanai būtiska būtu sekmīga valsts organizētā skrīninga programma. Diemžēl 65% šīs lokalizācijas audzēju tiek diagnosticēti III un IV stadijā. Ja ir kādas ilgstošas, neizskaidrojamas sūdzības par vēdera izejas regularitātes izmaiņām, kādi izdalījumi (gļotas, asinis), mazasinība, nekavējoties vērsieties pēc palīdzības, veiciet izmeklējumus un noskaidrojiet to cēloni! Labāk lieki veikts izmeklējums, nekā novēlota diagnostika;
• kā noslēdzošais šajā pieciniekā ir plaušu vēzis arī ar nedaudz vairāk nekā 1000 gadījumiem. Vīrieši saslimst biežāk – dzimumu attiecība 3 : 1, taču pēdējos gados vīriešu vidū šī audzēja īpatsvars samazinās, bet sieviešu vidū pieaug. Neapstrīdams riska faktors ir smēķēšana – līdz pat 70% gadījumu. Cienījamās dāmas un godātie kungi, padomājiet, pirms sākat to darīt, kādu potenciālo ļaunumu sev sarūpējat ne tikai saistībā ar plaušu vēzi! Arī citu audzēju formu attīstībā smēķēšana tiek minēta kā riska faktors 20% gadījumu, kā arī tā ir neapšaubāms riska faktors sirds un asinsvadu slimību attīstībai. Savukārt, ja ir ilgstošas sūdzības par klepu, sāpēm krūškurvī vai arī esat rūdīts smēķētājs, veiciet regulārus plaušu rentgenizmeklējumus. Pašreiz pasaulē atsevišķu pētījumu veidā tiek veikti zemas intensitātes regulāri datortomogrāfiski plaušu izmeklējumi riska grupu (smēķētāji, plaušu slimību pacienti) iedzīvotājiem.

Pacientu ārstēšana

Mūsdienās, lai sāktu onkoloģiska pacienta ārstēšanu, nepieciešams ievērot veselu virkni būtisku priekšnosacījumu:

• audzējam jābūt morfoloģiski (mikroskopiski) pierādītam. Protams, ir atsevišķas lokalizācijas, kur tas ir grūti izdarāms, kā piemēru var minēt smadzeņu audzējus, nieru audzējus, aizkuņģa dziedzera audzējus, kur nākas paļauties uz mūsdienīgu izmeklējumu slēdzieniem;
• nepieciešama vispusīga, kompleksa pacienta izmeklēšana, lai izvērtētu slimības izplatību, un vairāku specialitāšu ārstu konsilija lēmums par optimālu ārstēšanas plānu konkrētajam pacientam, ņemot vērā slimības izplatību, blakusslimības, pieejamās ārstēšanas iespējas. Tad seko ārstēšana: operācija, sistēmiska terapija (ķīmijterapija), staru terapija vai kāda cita ārstēšanas metode;
• pēc veiktajām operācijām parasti atkārtoti pulcējas konsilijs, kas izvērtē operācijas materiāla morfoloģisko (mikroskopisko) slēdzienu, kurš ļauj precīzāk izvērtēt slimības stadiju vai saņemtās terapijas efektivitāti, un tiek nolemts tālākās ārstēšanas vai novērošanas plāns.

Jāteic, ka pirms gada Latvijā Pasaules Bankas eksperti veica vietējo medicīnas ekspertu un sabiedrības pārstāvju pelto Eiropas fondu finansēto pētījumu par onkoloģisko pacientu ķirurģiskās ārstēšanas kvalitāti dažādu līmeņu slimnīcās, izejot no tipveida operāciju skaita, kas tiek veikts noteiktu saslimšanu gadījumā. No šī viedokļa slimnīcas tika iedalītas:

• zema līmeņa – tipveida procedūru skaits nav lielāks par 12 gadā, līdz ar to samērā augsts komplikāciju risks;
• vidēja līmeņa – tipveida procedūru skaits ir 12–60 gadā, tāpēc komplikāciju risks ir zemāks, un šai kategorijai atbilst Paula Stradiņa klīniskā universitātes slimnīca, Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas (RAKUS) stacionārs Gaiļezers, Daugavpils reģionālā slimnīca un Liepājas reģionālā slimnīca, kam arī ir valsts pasūtījums šajā jomā;
• augstākā līmeņa vai ekselences centri, kur tipveida operāciju skaits ir vairāk nekā 60, bieži vien vairāki simti un komplikāciju skaits ir ievērojami zemāks, šai kategorijai valstī atbilst tikai RAKUS stacionārs Latvijas Onkoloģijas centrs.

Viens no mūsdienu ķirurģijas kvalitātes standartiem ir izdalīto limfmezglu skaits, veicot radikālas operācijas, un minēts optimāli minimālais to skaits, veicot dažādu veidu operācijas. Kā piemēru varētu minēt 15 limfmezglus kuņģa vēža gadījumā, 12 limfmezglus resnās un taisnās zarnas vēža gadījumā un 10 limfmezglus krūts vēža gadījumā, bet pašreizējās tendences vēdera dobuma ķirurģijā sliecas uz arvien vairāk limfmezglu izdalīšanu, kas nu jau ir zelta standarts arī ginekoloģiskajām onkoloģiskajām operācijām. Pēdējos gados strauji attīstījusies arī aknu ķirurģija, un praktiski 90% no šīm operācijām onkoloģisku iemeslu gadījumā un dažreiz arī aknu parazītu gadījumā tiek veiktas RAKUS stacionārā Latvijas Onkoloģijas centrs.

Arī staru terapijas joma pēdējos 20 gados piedzīvojusi strauju izaugsmi. Principiāli ir mainījušās starošanas koncepcijas no divām plaknēm uz trijām plaknēm, starošanas laukiem tiek veikta virtuāla simulācija, medicīnas fiziķi aprēķina un modulē starošanas laukus, tad tiek veikta individualizēta staru terapija un, visbeidzot, pēc tās tiek kontrolēts starojuma lauku pārklājums un devas.

Mūsdienās izmanto:

• intensitātes modulēto staru terapiju;
• ar attēliem vadītu staru terapiju;
• ar elpošanu sinhronizētu staru terapiju, lai samazinātu kaitīgo ietekmi uz plaušām un sirdi;
• stereotaktisko staru terapiju jeb radioķirurģiju, ar kuras palīdzību iespējams iznīcināt nelielus audzējus vai to metastāzes.

Tuvākajos gados plānots ieviest intraoperatīvo staru terapiju, kam varētu būt liela loma agrīna krūts vēža ārstēšanā, kad tiek veikta krūts dziedzeri saaudzējoša operācija, bet staru terapiju varēs veikt operācijas laikā, nevis uz to atgriezties katru dienu mēneša garumā.

Medikamentozās terapijas jomā attīstība norit visstraujāk. Tiek izstrādāti jauni un jauni mērķterapijas līdzekļi (kuriem ir būtiski mazāk blakņu) ar ļoti konkrētu lietojumu, tikai atrodot un inaktivējot konkrētas struktūras audzēju šūnās. Pēdējos gados īstu renesansi piedzīvo imūnterapija, kurā arī tiek izmantoti mērķterapijas līdzekļi, tādējādi stimulējot paša organisma spējas atpazīt un iznīcināt izmainītās šūnas. Šie preparāti ir sekmīgi izmantoti metastātiskas melanomas (dzimumzīmju audzēju) ārstēšanā, kur tie spējuši būtiski uzlabot ārstēšanas rezultātus, pagarināt pacientu dzīvildzi, bet, tos kombinējot vēl ar mērķterapijas līdzekļiem, atsevišķu gēnu mutāciju gadījumā šie pacienti dzīvo gadiem ar nosacījumu – nepārtraukt terapiju.

Pēdējos gados būtiski uzlabojušies metastātiska HER pozitīva krūts vēža pacientu ārstēšanas rezultāti, arī šiem audzējiem radīti jauni mērķterapijas līdzekļi. Kā arī beidzot parādījušies specifiski medikamenti hormonpozitīva un HER negatīva metastātiska krūts vēža ārstēšanā, tos kombinējot ar hormonpreparātiem. Tas ir nozīmīgi, jo hormonpozitīvi ir lielākā daļa no krūts audzējiem un slimības progresija var tikt konstatēta pat pacientēm ar agrīni diagnosticētu krūts vēzi.

Visbūtiskākie sasniegumi saistās ar metastātiska nesīkšūnu plaušu vēža ārstēšanu, kas ir biežākā šīs lokalizācijas audzēja forma. Šajā jomā piedzīvota vesela revolūcija, jo audzēja izvērtēšanu iesaka uzsākt ar molekulāro marķieru noteikšanu, lai varētu lietot mērķterapijas līdzekļus, kas šīs fatālās diagnozes gadījumā dod dzīvildzes cerības gadiem. Šis audzēja veids reāli ir pirmais, ar kuru pasaulē sākusies audzēju gēnu kartēšana, lai varētu piedāvāt personalizētu ārstēšanu, šādā padziļinātā vairāku simtu gēnu analīzē iegūst atbildes par to, kuri medikamenti iedarbosies un kuri ne. Ja tam klāt vēl pieslēdz milzīgās bioinformātikas datu bāzes, kurās apkopota informācija par miljoniem pacientu un to ārstēšanas sekmēm un lietotajiem medikamentiem, mēs pavisam reāli varam ielūkoties medicīnas, tostarp onkoloģijas, nākotnes ainā pēc gadiem.

Izaicinājumi pašu mājās:

• beidzot izkustināt sastingušās skrīningprogrammas agrīnai audzēju diagnostikai un to attīstības novēršanai, sakārtot šos procesus atbilstoši starptautiskām rekomendācijām;
• izglītot sabiedrību, mazināt sabiedrības stigmatizāciju saistībā ar onkoloģisko saslimšanu fatalitāti;
• saglabāt Latvijas Onkoloģijas centru kā vadošo onkoloģisko pacientu ārstēšanas vietu valstī, nespert nepārdomātus un neloģiskus soļus tā darbības destruēšanā.

Rakstu lasiet arī „ārsts.lv” 2017. gada oktobra numurā!

Portālā "ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai tādā gadījumā, ja ir norādīts raksta avots!