Ineta Grīsle- HOPS – bīstama slimība

Kā atpazīt slimību, ar ko Latvijā slimo tikai neliela saujiņa cilvēku?

Vai pie mums ir tīrāks gaiss un veselīgākas plaušas, nekā citur pasaulē?

Tā vajadzētu secināt, ja aplūkojam plaušu slimību statistiku. Epidemioloģiskie pētījumi Zviedrijā (OLIN study) liecina, ka HOPS dzīves laikā attīstās pusei jeb 50 % smēķētāju. Zinot, ka Latvijā smēķē gandrīz puse no vīriešiem un aptuveni sestā daļa sieviešu, rodas pamatots jautājums: kur pazuduši HOPS slimnieki? Mūsu valstī, ņemot vērā skandināvu pieredzi,vajadzētu būt aptuveni 150 tūkstošu HOPS slimnieku, bet, atbilstoši Nacionālā veselības dienesta datiem, šo slimnieku reģistrēts sešas reizes mazāk.

Jādomā, ka nesakritību patiesais cēlonis ir nezināšana par HOPS.

Šī slimība ir neatpazīta ne tikai mūsu valstī. Arī citur pasaulē lielāko daļu pacientu atklāj par vēlu. Pētījums ASV pierādīja, ka trešdaļai HOPS pacientu diagnozes apstiprināšanas brīdī ir smagi un ļoti smagi gaisa plūsmas traucējumi elpceļos. Vidēja un smaga HOPS izplatība pasaulē pieaugušo populācijā virs 40 gadiem, ir 5 līdz 10 %. HOPS  rada invaliditāti un priekšlaicīgu nāvi. Tās ir milzīgas izmaksas primārajā aprūpē, hospitālajā etapā, kā arī produktivitātes zudums darba nespējas un priekšlaicīgas nāves dēļ.

1990.gadā HOPS bija sestais biežākais nāves cēlonis pasaulē, šobrīd tas pakāpies uz trešo vietu, tūdaļ aiz sirds slimībām un insulta. 300 tūkstoši nāves HOPS dēļ Eiropā gada laikā ir ekvivalentas trim Hirosimas atombumbām. Zinātnieki pēta cēloņus un secina, ka, protams, pieaug kaitīgu faktoru iedarbība un cilvēku vidējais mūža garums. Tāpēc proporcionāli pieaug hronisko pacientu skaits un viņu vidū arī HOPS. Lai sekmētu slimības atpazīstamību un ārstēšanu, jau tālajā 1998.gada tika aizsākta iniciatīva GOLD (Global Initiative for Obstructive Lung Disease), kuras pārstāvji 2001.gadā publicēja vadlīnijas. Saskaņā ar jaunākajām publikācijām un pētījumiem, ārstēšanas ieteikumus ik gadu pārskata. 2023.gadā tajos uzsvērts, ka HOPS pacienti slimo daudzus gadus un mirst priekšlaicīgi, radot lielus zaudējumus sabiedrībai. Lai labāk iepazītu šo bīstamo slimību, centīšos atbildēt uz biežāk uzdotajiem jautājumiem.

Kas ir HOPS?

HOPS jeb hroniska obstruktīva plaušu slimība ir bieži sastopama, novēršama un ārstējama slimība, kam raksturīgi persistējoši (pastāvīgi) respiratorie simptomi un gaisa plūsmas traucējumi elpošanas ceļos. Tos rada elpceļu un/vai alveolāra patoloģija, ko izraisa kaitīgu daļiņu vai gāzu inhalācija. Salīdzinot ar agrākiem priekšstatiem par slimību, no HOPS definīcijas pazuduši vārdi - “progresējoši un neatgriezeniski elpošanas traucējumi”. Ir uzsvērta pozitīvā ziņa - var stabilizēt, var uzlabot pacienta stāvokli un plaušu funkciju. Minēti simptomi, jo bez tiem tikai elpceļu sašaurināšanās vēl neko nenozīmē. HOPS ir heterogēna (neviendabīga) slimība, tāpēc dažādiem pacientiem tā noris atšķirīgi. Elpceļu obstrukciju un ventilācijas traucējumus rada bronhiolu lūmena sašaurināšanās iekaisuma, tūskas un fibrozes dēļ (obstruktīvs bronhiolīts) un bronhiolu sieniņu kolapss izelpā, apkārt esošās plaušu parenhīmas destrukcijas dēļ (plaušu emfizēma ), (1.attēls). Audu elastīguma samazināšanos novēro arī plaušām dabīgi novecojot, piemēram, FEV1 (pirmās sekundes izelpas tilpums) spirogrāfijā pēc 25 gadu vecuma samazinās par 30 ml/gadā. Savukārt smēķētājam plaušu funkcija pasliktinās ātrāk – 32 līdz 59 ml/gadā. Ne visiem HOPS pacientiem bronhiolīta un emfizēmas pazīmes izpaužas vienādā mērā, tāpēc visbiežāk pacientus iedala divos fenotipos - bronhītiskais un emfizematozais. Katrā no tiem atšķirsies pacienta simptomi, ārstēšana un prognoze. Pētījumos pierādīts, ka HOPS bojā ne tikai plaušas. Sistēmisks iekaisums un hipoksēmija (zems skābekļa līmenis asinīs) skeleta muskulatūras vājumu vairāk rada  pacientiem ar plaušu emfizēmu un sirds bojājumu HOPS pacientiem ar bronhīta izpausmēm (2.attēls).

Kādi ir HOPS simptomi?

Galvenie respiratoriskie simptomi ir elpas trūkums, klepus un/vai krēpu produkcija. Sūdzības ir ļoti līdzīgas daudzām slimībām. Piemēram, par elpas trūkumu sūdzas gan sirds slimnieki, gan cilvēki ar lieko svaru. Citi elpas trūkumu saista ar vecumu, mazkustīgu dzīves veidu un reti kurš domā, ka šī varētu būt hroniska obstruktīva plaušu slimība jeb HOPS. Kādā pacientu aptaujā tikai  6 % HOPS slimnieku atzina, ka slimo ar šo slimību. HOPS progresē lēni un pacients pielāgojas elpas trūkumam, pierod, ka ik rītu jāklepo un jākrēpo. Slimības simptomi lielākoties izpaužas vēlu, pēc 40 gadu vecuma, lai gan organisma reakcija uz kaitīgiem faktoriem var sākties jau bērnībā, piemēram, ģimenēs, kur vecāki smēķē. Pasīvā smēķēšana bērniem var būt astmas, biežu elpceļu infekciju, kā arī sliktākas plaušu funkcijas cēlonis. Agrīnās kaitīgās ietekmes ir svarīgas, jo rada sekas visā dzīves garumā.

Simptomu objektīvs novērtējums palīdz noteikt ietekmi uz vispārējās veselības stāvokli. Latvijā izmantotā CAT novērtējumā par simptomātisku uzskata punktu skaitu virs 10 (no 40), (3.attēls). Nereti HOPS pacienta simptomus nosaka arī citas blakus slimības - kardiovaskulārās slimības, osteoporoze, depresija. Tās var būt arī sekas sistēmiskam iekaisumam. Ja pastāv nesakritība starp plaušu funkcionāliem rādītājiem un simptomiem, jāveic papildus izmeklējumi, domājot par blakus slimībām.

3.attēls. HOPS pacienta novērtējuma tests - astoņi jautājumi, uz kuriem pacients atbild pats. Jautājumi gan par HOPS plaušu, gan citām ārpus plaušu izpausmēm. Palīdz novērtēt katru pacientu individuāli.

Kā diagnosticēt HOPS?

Diagnostikas stūrakmens ir spirogrāfija. To jāveic ikvienam  pacientam, kurš sūdzas par elpas trūkumu, hronisku klepu, biežām elpceļu infekcijām un ir pakļauts riska faktoru ietekmei. Ja pacients sūdzas, ka izjūt smagumu krūtīs, tad ģimenes ārsts visbiežāk norīko veikt sirds izmeklējumu – elektokardiogrammu. Tomēr jāatceras, ka līdzīgi simptomi ir arī HOPS. Spirogrāfija ir izmeklējums, ar kura palīdzību var noteikt elpceļu caurlaidību un plaušu tilpumu. Spirometrija ne tikai apstiprina HOPS diagnozi, bet arī palīdz vērtēt slimības tālāko gaitu un prognozi ilgākā posmā, savlaicīgi atklājot tos, kuriem plaušu funkcija samazinās ļoti strauji. Hroniska obstruktīva plaušu slimība attīstās ģenētiski predisponētiem indivīdiem, galvenokārt, smēķēšanas dēļ. Šobrīd laboratoriski varam noteikt tikai vienu ģenētisko defektu - samazinātu α1 antitripsīna līmeni. Ja kādam pacientam tas diagnosticēts, tad jāizmeklē visa ģimene, lai savlaicīgi novērstu HOPS attīstību. Iespējami arī citi riski, piemēram, aroda kaitīgums, vides piesārņojums, plaušu attīstības traucējumi bērnībā, pārslimotas infekcija un cits. Pasaulē, īpaši jaunattīstības valstīs, HOPS attīstās iekštelpu piesārņojuma dēļ, ko rada biomasas degšana ēdiena gatavošanas laikā. Latvijā vadošais HOPS cēlonis ir smēķēšana. Krūšu kurvja rentgenogrammā var redzēt pazīmes, kas liecina par plaušu emfizēmu. Veicot tālāk plaušu datortomogrāfiju, var precīzāk noteikt emfizēmas izplatību. Pacientiem ar smagu slimības norisi, kuri sūdzas par elpas trūkumu, jāiegādājas pulsa oksimetru. Ja rādītāji ir zemāki par 90 % miera stāvoklī, jāmeklē ārsta palīdzība. Pacientiem veic perifērās artērijas punkciju un analizē asins - gāzu sastāvu. Ja apstiprinās hipoksēmija (zems skābekļa līmenis asinīs), nozīmē ilgstošu skābekļa terapiju. To mājas apstākļos nodrošina ar skābekļa koncentratoru.

Vērtējot slimnieku, iesaka veikt spirometriju, izvērtēt simptomus un, noskaidrot uzliesmojumu vēsturi.

Kas ir uzliesmojums?

HOPS norises laikā iespējami uzliesmojumi, kad akūti pieaug respiratorie simptomi un nepieciešama papildus terapija. Tos lielākoties izraisa elpceļu infekcijas - vīrusi, baktērijas. Uzliesmojumi var būt viegli (maina inhalāciju devas), vidēji smagi (ārstē ar antibiotiķiem un /vai glikokortikoīdiem sistēmiski) un smagi (pacientu  hospitalizē). Uzliesmojumi turpinās vidēji četras līdz sešas nedēļas un nereti pacienta pašsajūta un spirometrijas rādītāji neatgriežas pirms uzliesmojuma līmenī. Neraugoties uz spirometrijas rezultātiem, uzliesmojumu skaits dažādiem pacientiem atšķiras. Vislabākais biežu uzliesmojumu (>2 gada laikā) prognozētājs ir uzliesmojumu skaits iepriekšējā gadā. Protams, jo zemāki plaušu funkcionālie rādītāji, jo pieaug uzliesmojumu, hospitalizāciju un nāves risks. Katra hospitalizācija HOPS uzliesmojuma dēļ ir saistīta ar sliktāku prognozi un un nāves riska pieaugumu.

Kā ārstēt HOPS?

HOPS pacientu ārstēšanas mērķis (4.attēls) ir mazināt simptomus un aizkavēt uzliesmojumu attīstīšanos. Tas savukārt uzlabos fiziskās slodzes toleranci un dzīves kvalitāti. Ārstējot HOPS, izdosies novērst slimības progresēšanu un samazināt mirstību. Svarīgi ārstēt arī blakus slimības un komplikācijas. Mērķu sasniegšanai izmanto gan farmakoloģiskās, gan nefarmakoloģiskās ārstēšanas iespējas. HOPS pacientu nefarmakoloģiskā ārstēšanas ietver ne tikai smēķēšanas atmešanu un citu kaitīgo faktoru novēršanu, bet arī pulmonālo rehabilitāciju, fizisko aktivitāšu nodrošināšanu un vakcināciju pret gripu, Covid-19, pneimokoku. Jaunākie GOLD ieteikumi ir vakcinēties arī pret garo klepu, difteriju un herpes zoster (jostas rozi). Plaušu rehabilitācija kopā ar pacienta izglītošanu palīdz mazināt simptomus, palielināt slodzes toleranci un uzlabot dzīves kvalitāti. Izvēloties farmakoloģisko terapiju, sākotnēji tās noteikšana balstījās uz spirometrijas datiem. Tagad ir pierādīts, ka plaušu funkciju var izmantot, runājot vispārīgi par HOPS kā slimību. Bet, lai individuāli prognozētu slimības norisi, nepieciešams vērtēt katra slimnieka vispārējo veselības stāvokli, par ko liecina simptomu smagums un uzliesmojumu biežums. Šāda pieeja ir mēģinājums personalizēt HOPS ārstēšanu.

• Galvenā terapijas izvēle visu smaguma pakāpju HOPS pacientu ārstēšanā ir bronhodilatatori (bronhu paplašinātāji). Ja slimības klīniskajā ainā dominē izteikti simptomi, ārstēšanu var uzreiz uzsākt ar divkāršo ilgstošas darbības bronhodilatātoru - antiholīnerģisko (M-holinoblokatoru) un β2 agonistu kombināciju. Tie samazina simptomus, uzlabo slodzes toleranci un pašsajūtu, mazina glābējinhalatoru (īsas ātras darbības inhalatoru) lietošanas biežumu, uzrāda labu drošības profilu un darbojas 24 stundas. Pacientiem, kuriem šāda terapija nav efektīva un pastāv augsts uzliesmojumu risks, terapijā pievieno arī inhalējamos glikokortikoīdus. Īpaši efektīva šī trīskāršā terapija ir pacientiem, kuriem asins analīzē eozinofīlo leikocītu skaits ir lielāks par 300 š/mkl. Ņemot vērā, ka IGK terapija paaugstina pneimoniju risku, iesaka rūpīgi vērtēt tās lietderīgumu un potenciālās blaknes. HOPS ārstēšanai izmanto medikamentus inhalāciju veidā. Ļoti būtiska ir to izvēle saskaņā ar pacienta vēlmēm un spēju lietot ierīces, kā arī medikamentu cenu. Diemžēl Latvijā pacientiem joprojām ir jāsedz puse, tas ir, 50 % no terapijas izmaksām. Pieredze liecina, ka lielākā daļa pacientu to nevar atļauties. Izrakstot recepti, slimnieks jāapmāca lietot konkrēto inhalatoru un katrā nākamajā vizītē noteikti jāpārbauda lietošanas tehniku. Pacienta līdzestība terapijai un lietošanas prasmes jāpārbauda brīžos, kad ārstēšana neefektīva un nolemts veikt terapijas maiņu. HOPS terapijā ne tikai jāizvēlas jauni medikamenti neveiksmīgas ārstēšanas gadījumos, bet, iespējams,  jāmaina vai jāatceļ nevajadzīgie. Jaunākie pētījumi apstiprina, ka divkāršā bronhodilatācija ne tikai ir efektīvāka un nerada blaknes, bet arī lietota vienā inhalācijas ierīcē paaugstina līdzestību regulārai terapijai. Arī nosakot trīskāršo terapiju, vienā inhalācijas ierīcē izmanto trīs medikamentu kombināciju. Pacientiem ar smagu hronisku hipoksēmiju valsts 100 % kompensē skābekļa terapiju mājās. Pacientiem, kuriem asins gāzu sastāvā PaO2≤55 mmHg, tiek iznomāti skābekļa koncentratori.

Pētījumi apstiprina, ka ilgstoša skābekļa terapija ne tikai uzlabo vispārējo veselības stāvokli, bet arī pagarināt dzīvildzi.

Kāda ir profilakse?

HOPS profilakses un ārstēšanas pamats ir smēķēšanas atmešana, kā arī attieksmes maiņa pret smēķēšanu sabiedrībā un politiķu vidū. Sabiedrībā iesakņojies mīts, ka elektroniskās cigaretes ir mazāk kaitīgas par parastajām. Pētījumi liecina par pretējo. Pusaudži, kuri uzsāk lietot e- cigaretes, trīs reizes biežāk sāk smēķēt tradicionālās cigaretes. Ikviens līdzeklis cīņā pret tabakas epidēmiju ir noderīgs, taču elektronisko cigarešu jeb e-cigarešu izmantošana var pieradināt bērnus un pusaudžus pie smēķēšanas rituāla un, kā liecina jaunāko pētījumu rezultāti, nav droša veselībai. Valstij būtu jāatbalsta smēķēšanas atmešana.

Noslēgums.

HOPS piezogas nemanāmi. Pēc ilgstoša bez simptomu perioda ir pirmo  simptomu rašanās fiziskas slodzes laikā, ko rada gaisa plūsmas traucējumi elpceļos. Pacienti nespēj ieelpoto gaisu izelpot un tāpēc spiesti slodzi pārtraukt. Elpas trūkuma iemesls ir pārmērīga plaušu uzpūšanās (hiperinflācija). HOPS pacients sāk ierobežot fiziskas aktivitātes, jo jūtas slikti un mazkustīgums vēl vairāk sekmē elpas trūkumu. Šāds apburtais loks rada invaliditāti un, slimībai progresējot, iestājās nāve (5.attēls).

HOPS ir pneimonoloģijas aktualitāte, jo slimnieku skaitam raksturīga tendence pieaugt. To skaidro ar riska faktoru ietekmes pieaugumu un sabiedrības novecošanos. Būtiski atgādināt, ka pieaug izmaksas, ko rada pacientu ārstēšanās, īpaši stacionāros. Un pats galvenais - ar HOPS saistīta invaliditāte un priekšlaicīga mirstība. To visu var labot, savlaicīgi atpazīstot slimniekus un izmantojot pieejamās profilakses un ārstēšanas iespējas.

Foto: Shutterstock

Raksts publicēts „Ārsts.lv” 2023. gada februāra numurā!

Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai, saskaņojot ar portāla redakciju!