Ineta Grīsle: Bronhiālā astma
Bronhiālā astma ir viena no visbiežāk sastopamām hroniskām slimībām pasaulē, jo ar to slimo visu vecumu cilvēki un to skaits pasaulē tuvojas 300 miljoniem. Pēc Pasaules Veselības organizācijas aplēsēm 400 000 cilvēku gadā mirst astmas dēļ, tai skaitā gandrīz 9% ir vieglas astmas diagnoze. Šīs nāves iespējams novērst, savlaicīgi diagnosticējot un ārstējot astmu.
Par laimi, astmu var efektīvi ārstēt un, kontrolējot slimību, izvairīties no simptomiem gan dienā, gan naktī. Astmas slimniekiem var saglabāt labu plaušu funkciju, tādējādi nodrošinot iespēju aktīvi dzīvot – mācīties, strādāt, atpūsties, sportot un, galvenais – nebaidīties no astmas lēkmēm.
Bronhiālā astma ir hronisks elpceļu iekaisums, kas paaugstina elpceļu jutību pret dažādiem stimuliem un rada simptomus, kas izpaužas ar elpceļu obstrukciju (sašaurināšanos). Tā var pāriet spontāni vai ārstēšanas rezultātā. Astmas slimnieki visbiežāk sūdzas par “čīkstošu” elpu, elpas trūkuma lēkmēm, smaguma sajūtu krūtīs un klepu. Simptomi var būt naktīs un agri no rīta, pēc fiziskas slodzes, stresa situācijās un saistībā ar alergēniem vai akūtām elpceļu infekcijām. Bronhiālās astmas terapija ārstē iekaisumu, tādējādi novēršot astmas simptomus. Reizēm terapiju var pārtraukt, jo izdodas panākt remisiju pat daudzu gadu garumā. Dažādu riska faktoru dēļ slimības simptomi var atjaunoties, un smagākos gadījumos rodas slimības uzliesmojums. Tas ir notikums (> 2 dienas), kurš izraisījis pārmaiņas pacienta esošajā stāvoklī, pieaug astmas simptomu intensitāte un smagums. Uzliesmojuma laikā tiek mainīta terapija, lai neattīstītos smags uzliesmojums, kura dēļ nepieciešama slimnieka hospitalizācija un kurš apdraud dzīvību. Šādā gadījumā jālieto augstas inhalējamo glikokortikoīdu devas vai sistēmiskie (tabletēs, injekcijās) steroīdi (> 3 dienas).
Astmas rašanos izskaidro ar ģenētiskās predispozīcijas (iedzimtības) un apkārtējās vides mijiedarbību. Slimības simptomus izraisa un iekaisumu uztur dažādi riska faktori: alergēni, respiratorās infekcijas (vīrusi, baktērijas), arodfaktori – ķīmiskas vielas, putekļi u. c., smēķēšana (aktīvā, pasīvā), fiziskā un emocionālā slodze, medikamenti – aspirīns, beta blokatori.
Astmas slimniekiem jāsaprot, ka slimības lēkme ir epizode, kura attīstās uz hroniska elpceļu iekaisuma fona. Tāpēc nozīmētā terapija vidējas vai smagas astmas gadījumā jālieto regulāri un ik pēc trīs mēnešiem jāpārskata, lai veiktu nepieciešamās korekcijas. Epizodiskas vai vieglas astmas gadījumos (simptomi retāk nekā vienu reizi nedēļā pēdējo trīs mēnešu laikā) pieļaujama inhalējamo glikokortikoīdu un bronhu paplašinātāju kombinācijas lietošana pēc vajadzības. Tomēr tieši jaunākajos pētījumos uzsvērts, ka viegla astma ne vienmēr saglabājas viegla un gandrīz trešdaļai slimnieku iespējami smagi slimības uzliesmojumi. Tāpēc astmas ārstēšanas vadlīnijās ieviestas izmaiņas, kurās ieteikts astmas ārstēšanu uzsākt jau vieglas slimības gadījumos.
Ar astmas kontroli saprot ārstēšanas pakāpi, kurā astmas izpausmes tiek novērstas. Par to liecina simptomu neesamība, laba plaušu funkcija un neierobežotas pacienta aktivitātes. Šādā gadījumā nav jālieto īsas un ātras darbības beta-2 agonisti. Lai objektīvi novērtētu rezultātus, tiek rekomendēts ik vizītē veikt astmas kontroles testu (sk. 1. attēlu). Tomēr ļoti svarīgi ir ne tikai sasniegt, bet arī turpmāk uzturēt kontroli, novēršot nākotnē uzliesmojumu rašanos un slimības nestabilitāti, plaušu funkcijas pasliktināšanos un astmas medikamentu blakņu rašanos.
1. ATTĒLS. ASTMAS KONTROLES TEKSTS
Bronhiālās astmas diagnozi apstiprina ar spirometrijas palīdzību. Forsētas izelpas manevra laikā iespējams novērtēt elpceļu sašaurināšanos. Bronhiālās astmas slimniekiem pēc bronhu dilatatora (piemēram, salbutamola) ieelpošanas novēro reversibilitāti jeb bronhu paplašināšanos. Ja tā sasniedz 12% un vairāk, astmas diagnoze ir apstiprināta. Diemžēl ne katrā mērījumā to izdodas pierādīt, tāpēc gadījumos, kad astmas simptomi ir pārliecinoši, bet spirogrāfijas mērījumi ir normas robežās, veic papildu izmeklējumus. Nespecifiskais bronhu reaktivitātes tests ar metaholīnu apstiprina paaugstinātu bronhu jutīgumu. Tas raksturīgs visiem astmas slimniekiem, bet negatīvi testa rezultāti izslēdz astmas diagnozi.
Gadījumos, kad spirogrāfija vai bronhu reaktivitātes tests nav pieejami tuvākajā laikā, tiek izmantoti izelpas maksimumplūsmas regulāri mērījumi (sk. 2. attēlu). To svārstības diennakts laikā arī liecina par elpceļu jutīgumu un iespējamo astmas diagnozi. Ģimenes ārsti var nozīmēt terapiju līdz brīdim, kad pieejama spirometrija un speciālista konsultācija. Izelpas maksimumplūsmas regulāri mērījumi palīdz uzraudzīt astmas norisi un nodrošina pacienta paškontroli. Ādas alergoraudzes vai speciskā IgE noteikšana asinīs pret inhalācijas alergēniem palīdz riska faktoru identificēšanā pacientiem ar alerģisko astmu, kuri veido aptuveni pusi no visiem astmas slimniekiem. Īpaši nozīmīgi ir veikt šos testus bērniem ar astmas diagnozi, lai savlaicīgi ieteiktu vides sanācijas un ārstēšanas (specifiskās imūnterapijas) pasākumus. Astmas diagnozi objektīvi nevar pierādīt bērniem, kas jaunāki par pieciem gadiem, jo šajā vecumā līdzestība spirometrijas rādītājiem praktiski nav iespējama. Tāpēc bronhiālās astmas diagnoze šajā vecuma grupā ir klīnisks lēmums, kurš laika gaitā jāpārskata. Slikta līdzestība un reversibilitātes trūkums ir raksturīgs arī gados veciem pacientiem, veicot spirometriju. Starptautiskajās astmas ārstēšanas vadlīnijās GINA pieļauta mēģinājuma ārstēšana ciešā ģimenes ārsta vai speciālista uzraudzībā.
2. ATTĒLS. IZELPAS MAKSIMUMPLŪSMAS MĒRĪJUMI
Bronhiālās astmas ārstēšanas plāna pamatā ir pacienta un ārsta savstarpēja sadarbība. Tā nav iespējama bez pacienta izglītošanas un rakstiska rīcības plāna izstrādāšanas. Svarīgi ir apzināt slimības riska faktorus un pēc iespējas mazināt to iedarbību. Nereti pacientam ir vairāki riska faktori un tie nav novēršami, piemēram, alerģija pret pelējuma sēnīti, emocionāls stress darbā vai ģimenē. Atšķirīgi ir pacienta un ārsta viedokļi par fizisko slodzi un tās ietekmi uz veselību. Regulāras fiziskās aktivitātes, piemēram, nūjošana, peldēšana, jogas nodarbības, ievērojami palīdz kombinācijā ar medikamentu lietošanu, savukārt neārstētam astmas slimniekam pat salīdzinoši nelielas aktivitātes var provocēt bronhu spazmas. Visiem astmas slimniekiem rekomendē vakcināciju pret gripu, atsevišķām pacientu grupām arī pneimokoka vakcīnu. Slimības novērtēšana, ārstēšana un uzraudzība palīdz novērst uzliesmojumus un smagas astmas attīstīšanos.
Novērtējot astmas kontroles līmeni, attiecīgi jārīkojas. Nekontrolētas astmas gadījumā nepieciešama tūlītēja devas paaugstināšana un rezultāts jāvērtē mēneša laikā, vienlaicīgi pārbaudot inhalatoru lietošanas tehniku, līdzestību un riska faktorus. Daļēji kontrolētas astmas gadījumā jāapsver citas efektīvas ārstēšanas iespējas, ņemot vērā pacienta vēlmes. Ja astma tiek kontrolēta, pēc trīs mēnešiem var apsvērt devas mazināšanu. Kā galvenos cēloņus sliktai astmas kontrolei min pacientu līdzestības trūkumu un neprasmi pareizi lietot inhalācijas ierīces. Pacientu aptaujas liecina, ka priekšroka tiek dota ierīcēm, kuras ir viegli uzglabāt, kopt un vienkārši lietot. Pastāv uzskats, ka nav vienas perfektas inhalācijas ierīces visiem pacientiem, tāpēc katram ir jāatrod piemērotākā un katrā vizītē jāpārbauda tās lietošana. Nav ieteicams vienam pacientam lietot dažādas ierīces un nozīmēt sarežģītus ārstēšanas režīmus.
Astmas pretiekaisuma pamatterapija ir inhalējamie glikokortikoīdi, kuri efektīvi ārstē iekaisumu, novērš uzliesmojumu attīstību un ar astmu saistīto mirstību. Tos rekomendē jau vieglas astmas ārstēšanai, jo, lietojot tikai īsas un ātras darbības bronhu paplašinātājus (piemēram, salbutamolu) pēc vajadzības, var attīstīties smagi slimības uzliesmojumi. Inhalējamo glikokortikoīdu lietošanu nereti kavē bailes no sistēmiskām blaknēm, ko rada hipotalāma-hipofīzes-virsnieru ass supresija, t. i., augšanas aizkavēšanu bērniem, osteoporozes un citu Kušinga sindroma pazīmju rašanos pieaugušajiem.
Pētījumos, izvērtējot inhalējamo glikokortikoīdu terapijas (IGK) efektivitātes/blakņu indeksu, pierādīts, ka pieaugušajiem pacientiem droša deva ir 400 mg/kg dienā, ilgstoši lietojot. Simptomātiskas terapijas pamats ir gan īsas, gan ilgstošas iedarbības simpatomimētiķi jeb beta-2 agonisti. Mūsdienās šo medikamentu klasi iesaka lietot tikai kombinācijās ar inhalējamiem glikokortikoīdiem. Visefektīvākā iedarbība ir IGK kopā ar ilgstošas iedarbības beta-2 agonistiem, kuri pieejami jau fiksētās kombinācijās vienā ierīcē. Ilgstošas iedarbības bronhu paplašinātājs formoterols iedarbojas arī ātri, tāpēc tā kombināciju ar inhalējamo glikokortikoīdu var izmantot gan regulārai uzturošai terapijai, gan arī pēc vajadzības lietošanai, tostarp astmas lēkmju kupēšanai. Gandrīz 90% visu astmas pacientu iespējams ārstēt un slimību kontrolēt ar inhalējamiem glikokortikoīdiem un to kombinācijām ar beta-2 agonistiem. Tomēr ir pacienti ar smagu astmu, kuriem, neraugoties uz augstu medikamentu devu lietošanu, saglabājas slikta slimības kontrole, bieži ir uzliesmojumi un nepieciešamība lietot sistēmiskos steroīdus.
Smaga astma skar aptuveni 5–10% pacientu, un tās gadījumā vajadzīga īpaša pieeja, jo tā būtiski iespaido slimnieka dzīves kvalitāti un patērē lielus veselības aprūpes budžeta līdzekļus. Pateicoties labākai izpratnei par patofizioloģiskiem procesiem, mūsdienās notiek strauja bioloģisko preparātu izmantošana dažādās medicīnas nozarēs, arī pneimonoloģijā. Bioloģiskie medikamenti ir radīti no dzīvu organismu šūnām un iedarbojas uz specifiskām molekulām cilvēka organismā. Mūsdienās ir iespējams palīdzēt pacientiem, kam ir smaga astma un liels eozinofilo leikocītu skaits perifērās asinīs, tāpēc izveidots smagas astmas konsīlijs, kura eksperti lemj jautājumus par bioloģiskās terapijas nozīmēšanu konkrētiem pacientiem.
Pacienta tuviniekiem un draugiem aktuāls ir jautājums, kā palīdzēt smagas astmas lēkmes laikā. Parasti pacienti jau ir ieelpojuši glābējinhalatoru (piemēram, salbutamolu), bet lēkme nepāriet. Pirmais ieteikums – saglabājiet mieru un nomieriniet pacientu! Lieka panika tikai sarežģīs situāciju. Astmas pacients ir jāatsēdina, jāatbrīvo no ciešām drēbēm, viņam jāiesaka elpot lēni un vienmērīgi. Ja nekļūst labāk, jāieelpo papildu devas ar glābējinhalatoru (līdz 10 inhalācijām stundas laikā), vēlams, izmantojot krājtelpu, un jāizsauc neatliekamā medicīniskā palīdzība. Pēc smagām astmas lēkmēm obligāti jāsazinās ar ģimenes ārstu un pneimonologu, lai lemtu par turpmāku ārstēšanas taktiku.
Nobeigumā jāuzsver – lai gan astmas izārstēšana ir vēl nākotnes uzdevums, šo slimību mūsdienās var kontrolēt. Ikvienā gadījumā jādara viss, lai izdotos pēc iespējas labāk kontrolēt astmu, neraugoties uz tās smaguma pakāpi.
Foto: Shutterstock
Rakstu lasiet arī „Ārsts.lv” 2021. gada janvāra numurā!
Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai, saskaņojot ar portāla redakciju!
