Ilze Eņģele: Krūts audzēja diagnostikas iespējas

Krūts vēzis ir biežākā onkoloģiskā saslimšana un biežākais onkoloģisko slimību izraisītais nāves iemesls sievietēm Latvijā un visā pasaulē. Latvijā ik gadu ar krūts vēži saslimst 1100 līdz 1200 sievietes.

Agrīni atklājot krūts vēzi, ir ļoti laba prognoze un augsta iespējamība (līdz pat 98%)  pilnībā izārstēties.  Skrīninga mamogrāfija kopā ar regulāru klīnisku izmeklēšanu un ikmēneša krūšu pašizmeklēšanu ir galvenie agrīnas diagnostikas priekšnoteikumi.

Skrīninga mamogrāfija palīdz izglābt dzīvības

Skrīninga mamogrāfijas izmeklējums ir profilaktiska krūšu pārbaude, kas jāveic pirms vēl parādās sūdzības vai simptomi,  ļaujot agrīni atklāt audzēju, kamēr tas ir ārstējams ar daudz saudzīgākām metodēm un ir ļoti labas izredzes pilnībā izārstēties.

Latvijā kopš 2009. gada ieviesta valsts organizēta krūts vēža skrīninga pārbaude – krūšu mamogrāfiskā izmeklēšana reizi divos gados sievietēm vecumā no 50 līdz 69 gadiem, kad valsts atsūta uzaicinājuma vēstuli, veikt  pilnīgi apmaksātu krūšu izmeklējumu. Vairākās Eiropas un Amerikas vadlīnijās ieteikts profilaktisku krūšu izmeklēšanu uzsākt jau no 40 gadu vecuma, jo tad būtiski pieaug saslimstība ar krūts vēzi. Pirmsskrīninga vecumā no 40 līdz 50 gadiem profilaktisku izmeklēšanu būtu jāveic nedaudz biežāk – reizi gadā vai reizi pusotrā gadā. 

Pavisam cita veida profilaktiska izmeklēšana jāveic sievietēm, kurām ir augsts risks saslimt ar krūts vēzi, piemēram, pierādītas ģenētiskas mutācijas kā BRACA 1, 2. Šādā gadījumā papildus regulārai mamogrāfijai, katru gadu nepieciešams arī krūšu magnētiskās rezonanses izmeklējums ar kontrastvielu.

Kā sagatavoties mamogrāfijas izmeklējumam un kas jāņem vērā?

• Sievietēm premenopauzes periodā skrīninga mamogrāfijas izmeklējumu vēlams plānot no menstruālā cikla 5. līdz 12. dienai, kad krūtis ir mazāk jūtīgas. 
• Vēlams mamogrāfijas izmeklējumus veikt vienā ārstniecības iestādē, lai iegūtos rezultātus būtu iespēja salīdzināt ar iepriekš veiktajiem izmeklējumiem.
• Ja mamogrāfijas izmeklējumi veikti dažādās  ārstniecības iestādēs, tad jāņem līdzi iepriekšējo izmeklējumu datus – mamogrāfijas izmeklējumus attēlu formātā (CD vai “DataMed” paroli). Līdzi jāņem medicīniskā dokumentācija par iepriekš veiktiem izmeklējumiem, ārstēšanu, tajā skaitā, operācijām.
• Jāizvairās no dezodorantu, krēmu, losjonu, pūderu  lietošanas, kas satur metāliskas daļiņas.
• Profilaktisku krūšu izmeklējumu ar mamogrāfijas metodi neveic grūtniecēm un sievietēm, kuras baro ar krūti. Šādos gadījumos kā alternatīva jāapsver ultrasonogrāfijas izmeklējums.

Izmeklējuma gaita

• Ierodoties uz mamogrāfijas izmeklējumu, vispirms ir īsa saruna ar izmeklējuma veicēju – speciāli apmācītu radiologa asistentu, kurš izskaidro izmeklējuma gaitu, rezultātu paziņošanas procedūru un uzdod dažus jautājumus. Radiologa asistents noteikti  jāinformē, ja ir sūdzības, piemēram, par krūtīs sataustāmu veidojumu. Jāizstāsta arī par iepriekš veiktajām operācijām un ārstēšanu.
• Sievietei būs jāizģērbjas līdz jostas vietai, kā arī jānoņem kakla rotas. Dodoties uz mamogrāfijas izmeklējumu, vēlams vilkt ērtu, divdaļīgu apģērbu.
• Radiologa asistents aicinās nostāties pie mamogrāfijas aparāta un tālāk veiks tā saukto pozicionēšanu, kad krūtis novietos uz plātnītes un  pieregulēs tās augstumu atbilstoši sievietes augumam. Pozicionēs galvu, rokas un ķermeņa novietojumu, lai izmeklējuma attēlā būtu ietverts pēc iespējas vairāk krūšu audu un nebūtu citu ķermeņa daļu vai ādas kroku, kas varētu apgrūtināt izmeklējuma izvērtēšanu. 
• Visbeidzot, pret plātnīti uz kuras novietota krūts, ar otru plātnīti veic aptuveni piecas līdz 10 sekundes ilgu katras krūts saspiešanu jeb kompresiju divās standarta projekcijās. Atsevišķos gadījumos nepieciešams veikt arī papildus projekcijas. Veicot izmeklējumu, uz īsu brīdi jāaiztur elpa un nedrīkst kustēties. Krūts saspiešana nav bīstama vai kaitīga, bet var radīt nelielu diskomfortu. Gadījumā, ja krūts saspiešana rada pārāk lielu diskomfortu, jāinformē radiologa asistents. Mamogrāfijā pielietotā audu kompresija “saplacina” krūti, lai zemo devu rentgenstari tiktu cauri audiem. Pietiekama kompresija nodrošina augstu attēla  kvalitāti. Piefiksējot krūti, tiek novērstas nelielas kustības, kas samazinātu attēla asumu, turklāt, jo augstāka kompresija, jo zemāka pielietotā rentgena starojuma deva. 
• Lai izmeklējums labi izdotos, ļoti svarīga ir sievietes līdzdalība. Izmeklējuma laikā būtiski ir atslābināties un ļauties radiologa asistenta komandām.

Skrīninga mamogrāfijas izmeklējuma atbilde

Skrīninga mamogrāfijas izmeklējuma rezultāta novērtēšanai šobrīd  lieto tā saukto ’’R sistēmu”, kas ir malignitātes riska novērtēšanas skala. Tuvākajā laikā  plānota pāreja uz citu sistēmu – “BI-RADS”, kas ir daudz plašāka un lietota starptautiski. BI-RADS sistēma nodrošinās standartizētu terminoloģiju, strukturētu atbildi, malignitātes riska novērtējumu, sniegs tālākās rekomendācijas un nodrošinās statistiski apstrādājamus datus.

Ko tas nozīmē? Šobrīd, saņemot mamogrāfijas atbildi, sieviete redz burtu ciparu kodu – R1, R2, R3, R4 vai R5 (BI-RADS 1, 2, 0, 4, 5).

Skrīninga mamogrāfijas izmeklējumā R1 un R2 (BI-RADS1 un BI-RADS2) atbilde attiecīgi ir negatīvs un labdabīgs skrīninga rezultāts, kas neprasa papildu izmeklēšanu un sieviete var gaidīt  nākamo uzaicinājumu uz skrīningu pēc diviem gadiem.

R3, R4, R5 (BI-RADS 0, 4, 5) ir pozitīvs skrīninga rezultāts, kad sievietei jādodas uz specializētu ārstniecības iestādi veikt papildus precizējošus pēcskrīninga izmeklējumus jeb diagnostisku izmeklēšanu. Jāpatur prātā, ka skrīninga izmeklējuma rezultāts nav galīgā diagnoze. Skrīningā atlasa pacientus, kuriem ir jādodas uz diagnostisku izmeklēšanu. Vairāk nekā 70% gadījumu pēc papildus diagnostisku izmeklējumu veikšanas  konstatē labdabīgas pārmaiņas.

Valsts apmaksātu pēcskrīninga precizējošu diagnostisku izmeklējumu šobrīd iespējams veikt trijās specializētās ārstniecības iestādēs SIA “Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca”, Paula Stradiņa Klīniskā universitātes slimnīcā vai SIA “Daugavpils reģionālā slimnīca”. Skrīninga mamogrāfijas rezultāts (R3, 4, 5 / BI-RADS 0,4,5 gadījumā) ir kā nosūtījums uz turpmākajiem pēcskrīninga izmeklējumiem, nav nepieciešams nosūtījuma no ģimenes ārsta vai ārsta speciālista.

Ko nozīmē BI-RADS A, B, C, D krūšu tips vai kategorija?

Katras sievietes krūtis veido taukaudi, dziedzeraudi un fibrozie audi dažādās proporcijās. Sievietēm, kurām krūtīs pārsvarā  taukaudi, ir A kategorijas krūtis. Šādā gadījumā mamogrāfijas jutība ir apmēram 98%. Gadījumos, kad dziedzeraudi un fibroze ir nelielā daudzumā -  B kategorijas krūtis, arī tad mamogrāfijas jutība ir pietiekami augsta – līdz 82,9%. Savukārt krūtīs, kur ir vairāk nekā 50 % dziedzeraudu un fibroze, sauc par blīvām - C kategorijas krūtīm. To mamogrāfijas jutība pazeminās līdz 64%. D kategorijas krūšu īpašniecēm tā ir vēl zemāk –  līdz 47,8%.

  Krūšu blīvums netiešā veidā liecina par izmeklējuma sensitivitāti. Blīvu krūšu gadījumā krūts vēzis var “maskēties” un nebūt redzams. Turklāt, blīvas krūtis ir viens no krūts vēža riska faktoriem .

Kas ir suplementārs skrīnings jeb papildus izmeklēšanas metodes pēc normāla skrīninga atbildes saņemšanas?

Suplementārs skrīnings jeb mamogrāfijas izmeklējumu papildinošs skrīnings ar ultrasonogrāfijas metodi palīdz agrīni atklāt krūts vēzi noteiktām sieviešu grupām, piemēram, sievietēm, kurām ir blīvas un ļoti blīvas krūtis (BI-RADs C vai D kategorija) vai sievietēm, kurām ir paaugstināts risks saslimt ar krūts vēzi. Suplementārs skrīnings kā profilaktiskas krūšu izmeklēšanas papildinājums ir populārs  Amerikas Savienotajās Valstīs, Eiropā mazāk. Zviedrijā šobrīd notiek ļoti plaši pētījumi par supementāru skrīningu ar automātiskās sonogrāfijas metodi (ABUS), kas ir daudzsološi un ļoti cerīgi.

Te jāņem vērā viens ļoti būtisks fakts – sonogrāfija ir mamogrāfiju papildinoša metode, tā nedrīkst būt atrauta un veikta izolēti. Krūšu radiologam, pirms veikt sonogrāfijas izmeklējumu, vispirms jāiepazīstas ar mamogrāfijas attēliem. Mamogrāfijas izmeklējumu papildinošu ultrasonogrāfijas izmeklējumu no valsts līdzekļiem neapmaksā.   

Diagnostiska mamogrāfija

Diagnostiska krūšu izmeklēšana notiek specializētā ārstniecības iestādē un to veic krūts patoloģijā praktizējošs radiologs. Eiropas kvalitātes standarti nosaka, ka krūšu izmeklējumus veic radiologs, kas specializējies tieši šajā jomā – pārzina patoloģiju un visas izmeklēšanas metodes. Tālāk ilustrēšu diagnostiskas krūšu izmeklēšanas gaitu Latvijas Onkoloģijas centrā.

Sievietei diagnostiskajā izmeklēšanā nodrošina  tā saukto trīskāršo izvērtēšanu (angl. - triple assessment). Radiologs veic:

1) krūšu palpāciju;

2) mamogrāfiju un sonogrāfiju (krūtīm un padusei);

3) biopsiju, ja rodas aizdomas par krūts vēzi.

Pēc diagnostiskas krūšu izmeklēšanas, ja tas nepieciešams, var nozīmēt arī citus izmeklējumus, piemēram, mamogrāfiju ar kontrastvielu, magnētisko rezonansi vai biopsiju stereotakses kontrolē. Iepriekš minēto izmeklējumu nepieciešamību izvērtē radiologs.

Visus pacientus, kuriem veikta biopsija, pēc histoloģiskā atbildes saņemšanas apspriež multidiscipilnārā sanāksmē, kur piedalās krūšu ķirurgi, radiologi un patologi. Nereti pēc konsīlija nepieciešami vēl papildus izmeklējumi, ko nozīmē, lai precizētu diagnozi.

Kad jādodas uz diagnostisku izmeklēšanu?

Atšķirībā no skrīninga mamogrāfijas, ko veic sievietēm bez simptomiem, diagnostisku mamogrāfiju veic sievietēm ar simptomiem  vai arī pēc skrīninga mamogrāfijas izmeklējuma R3, 4, 5 (BI-RADS 0,4, 5), lai precizētu konstatētās pārmaiņas. Diagnostisku krūšu izmeklēšanu veic arī dinamiskās novērošanas kārtībā, piemēram, pacientiem pēc krūts vēža terapijas.

Kādi ir krūts vēža simptomi, kad nekavējoties jādodas uz diagnostisku mamogrāfiju?

Diagnostiska krūšu izmeklēšana jāveic, ja ir klīniski simptomi kā palpējams veidojums krūtīs vai padusēs, patoloģiski izdalījumi no krūts gala, ādas sabiezējums vai  izmaiņas (“citrona miziņas” simptoms, eritēma, krūts gala apsārtums, ekzematoza ādas lobīšanās, ādas čūla ), ādas vai krūts gala ievilkums. 

Kā var pierakstīties uz diagnostisku krūšu izmeklēšanu?

1. Sievietes, kurām ir  sūdzības vai simptomi, kas varētu norādīt  uz saslimšanu ar krūts vēzi, ģimenes ārsts vai ārsts speciālists nosūta veikt diagnostiku mamogrāfiju, nosūtījumā norādot “zaļā koridora” diagnozes kodu, ar kuru izmeklējums  pieejams 10 dienu laikā.
2. Pēc skrīninga mamogrāfijas R3, 4, 5 (BI-RADS 0,4, 5) gadījumā, sievietei pašai jāzvana un jāpiesakās kādā no trim specializētajām ārstniecības iestādēm uz pēcskrīninga izmeklējumu, kas šajā gadījumā ir pēcskrīninga ultrasonogrāfija. Izmeklējumu piedāvā 10 dienu laikā.
3. Sievietēm pēc pārslimota krūts vēža, pabeidzot ārstēšanu, 10 gadus ik gadu jāveic diagnostiska mamogrāfija. Šādam izmeklējumam plānveida kārtā var pierakstīties ar onkologa nosūtījumu.

Ārstniecības iestādes, kas nodrošina

KRŪŠU pēcskrīninga izmeklējumus