Ilona Vilkoite: Baktērijas mūsu tievajās zarnās

Lai definētu, kas ir tievo zarnu baktēriju proliferācijas sindroms jeb SIBO, gribētos vēlreiz atgādināt par veselības stāvokli, ko definējam ar jēdzienu kairinātas zarnas sindroms (KZS). Kairinātas zarnas sindroms ir viena no biežākajām slimībām, ar ko gastroenterologs saskaras savā praksē. Tam raksturīgas sāpes vēderā, izmainīta vēdera izejas forma un biežums, vēdera pūšanās. Kairinātas zarnas sindroms ir multifaktoriāla slimība, tas nozīmē – šīs slimības attīstību nosaka vairāki faktori: psiholoģiski, diētas, vides faktori. Aizvien biežāk kā vienu no kairinātas zarnas sindroma izraisītājfaktoriem piemin arī tā saukto tievo zarnu baktēriju proliferācijas sindromu jeb SIBO (angliski – small intestine bacteria overgrowth syndrome).

Pacientiem ar SIBO konstatē palielinātu baktēriju koloniju veidojošo vienību skaitu tievajās zarnās, izmeklējot zarnu aspirātu. Pacienti parasti sūdzas par sāpēm vai diskomfortu vēderā, vēdera pūšanos, gāzu veidošanos, šķidrāku vēdera aizeju. SIBO, tāpat kā kairinātas zarnas sindroma gadījumā, izmeklējot pacientus, neatrod anatomiskas novirzes, kas varētu izskaidrot simptomus. Zināms, ka daļai pacientu, kas cieš no kairinātas zarnas sindroma simptomiem, tiek diagnosticēts SIBO.

Ir dati, kas apliecina, ka līdz pat 78% pacientu ar kairinātas zarnas sindromu var diagnosticēt SIBO, taču svarīga ir SIBO diagnostikas metode. Populārākā un biežāk izmantotā metode ir neinvazīvs ūdeņraža elptests, taču par zelta standartu tiek uzskatīta tievās zarnas aspirāta kultūras kvantitatīva izmeklēšana.

Sievietes dzimums, lielāks vecums, kairinātas zarnas sindroma paveids, kad dominē caureja, nevis aizcietējums, vēdera pūšanās un gāzu veidošanās, protonu sūkņu darbības kavētāju (inhibitoru) un narkotisko līdzekļu lietošana, zems hemoglobīna līmenis ir saistāms ar tievo zarnu baktēriju proliferācijas sindromu kairinātas zarnas sindroma pacientu vidū.

Cilvēka zarnu traktā atrodas 1014 baktēriju šūnu, tas ir 10 reižu vairāk nekā cilvēka paša organisma šūnu. Gastrointestinālais trakts tiek uzskatīts par visbagātīgāk kolonizēto orgānu sistēmu, un vairāk nekā 70% no visiem mikrobiem atrodas tieši zarnās. Cilvēka zarnu traktā mīt dažādi mikroorganismi – baktērijas, sēnes un vīrusi. Baktēriju populācija ir lielākā zarnu mikrobiotas sastāvdaļa – kopumā zināmas ap 1000 dažādu baktēriju sugu.

Vismazāk baktēriju ir barības vadā, tad kuņģī, visvairāk – zarnās. Tievajā zarnā atrodas galvenokārt grampozitīvās un aerobās floras baktērijas, resnajā zarnā – galvenokārt gramnegatīvās un anaerobās floras baktērijas.

Zarnu mikrofloras labvēlīgā darbība

Normālai zarnu florai ir vairāki labvēlīgi efekti uz cilvēka organismu kopumā, piemēram, – nesagremotās pārtikas, kā arī īso ķēžu taukskābju fermentēšana, tas ir enerģijas avots zarnu epitēlija šūnām. Zarnu flora palīdz uzsūkt arī nātrija hlorīdu, kā arī ūdeni, visvairāk resnajā zarnā, sintezēt K vitamīnu, kontrolē epitēlijšūnu proliferāciju jeb vairošanos, aizsargā pret patogēniem, izmantojot barjeras funkciju, kā arī veido daļu no imūnās sistēmas.

Ir pētījumi, kas parāda, ka dzīvniekiem ar sterilu tievo zarnu tās normālās bārkstiņas kļūst neregulāras, tievas, novēro arī samazinātas kriptas (īpaši dziedzeri šauru padziļinājumu veidā zarnas gļotādā) tievajā zarnā. Normālās floras izmaiņas izraisa zarnu homeostāzes jeb līdzsvara izmaiņas.

Kas varētu novērst pārlieku baktēriju vairošanos zarnās

Ir vairāki faktori, kas varētu novērst pārlieku baktēriju vairošanos tievajās zarnās:

• kuņģa sulas un žults sekrēcija, šīm vielām piemīt antibakteriāls efekts;
• zarnu sieniņas peristaltikas kustības, kas novērš baktēriju piesaisti zarnas gļotādai;
• zarnu sekrētu jeb humorālie un šūnu jeb celulārie aizsargmehānismi;
• zarnu gļotādas epitēlijšūnu mucīna produkcija, kas inhibē jeb nomāc patogēnās baktērijas;
• zarnu antibakteriālie peptīdi, kā, piemēram, defensīns;
• zarnu ileocekālā vārstuļa anatomija, kas neļauj baktērijām virzīties atpakaļceļā no resnās zarnas tievajā, kā arī citi faktori.

Pie citiem aizsargfaktoriem pieder diētas un medikamentu ietekme uz zarnu floru, piemēram prebiotiku, probiotiku, kuņģa skābi bloķējošo medikamentu (protona sūkņu inhibitoru vai H2 blokatoru), antibiotiku, kā arī gremošanas trakta kustības jeb motilitāti ietekmējošu līdzekļu (prokinētisko līdzekļu, antiholīnerģisko līdzekļu, opioīdu) lietošana. Ja kaut vienā no iepriekš aprakstītajiem aizsargmehānismiem notikusi kļūme, tas var izraisīt SIBO.

Diagnostika

Lai gan par zelta standartu tievo zarnu baktēriju proliferācijas sindroma diagnostikā tiek uzskatīta tievās zarnas aspirāta kvantitatīva izmeklēšana, šai metodei ir ierobežojumi, jo ir sarežģīti iegūt materiālu, metodes izmaksas ir samērā augstas, kā arī pastāv riski kontaminēt jeb “aplipināt” orofaringeālo zonu, turklāt baktēriju augšana var būt nevienmērīga un iegūtais zarnas aspirāts var neuzrādīt patieso baktēriju vairošanās ainu visās zarnas daļās.

Jāņem vērā, ka anaerobā flora var neaugt pilnā apjomā, ja endoskopijas laikā tiek lietots gaiss, lai piepūstu jeb insuflētu gremošanas traktu. Tādēļ, lai izmeklējums ar materiāla iegūšanu būtu pilnvērtīgs, tā laikā iesaka gremošanas traktu insuflēt ar ogļskābo gāzi, ko Latvijā veic retās iestādēs.

Ņemot vērā šos faktorus, zinātnieki un ārsti ir meklējuši un joprojām meklē alternatīvas, pacientiem draudzīgākas, mazāk invazīvas iespējas, lai diagnosticētu SIBO.

Tievo zarnu baktēriju proliferācijas sindroma diagnostikā kā alternatīva neinvazīva metode tiek izmantoti arī elptesti. Piemēram, laktozes un fruktozes ūdeņraža elptestus lieto, lai noteiktu ogļhidrātu malabsorbciju jeb uzsūkšanās traucējumus. Glikozes un laktulozes ūdeņraža elptestus izmanto, lai diagnosticētu tievo zarnu baktēriju proliferācijas sindromu. Ūdeņradi un metānu producē galvenokārt resnās zarnas baktērijas pacientiem ar ogļhidrātu malabsorbciju jeb uzsūkšanās traucējumiem, kā arī pacientiem ar SIBO no tievo zarnu baktērijām. 80% ūdeņraža un metāna izvadās no zarnām gāzu veidā, pārējie 20% absorbējas jeb uzsūcas un tiek izelpoti caur plaušām, šos 20% tad arī var izmērīt, izmantojot elptestus.

Lai gan ūdeņraža elptestus bieži lieto SIBO diagnostikā, arī tiem ir zināmi ierobežojumi un nepilnības, attiecīgās situācijās tie var sniegt gan viltus pozitīvus, gan viltus negatīvus rezultātus, tas notiek, piemēram, tādos gadījumos, kad zarnu kustības ir izteikti ātras, pacientiem ar distālu jeb zarnas beigu zonas SIBO. Vēl SIBO diagnostikai izmantojams CO2 elptests (14C vai 13C D-ksilozes, 13C glikozes un 13C holiglicīna hidrolāzes).

SIBO un veicinošie faktori

Vairākos pētījumos ir pierādīta saistība starp SIBO un kairinātas zarnas sindroma izraisītiem simptomiem, tāpat ir zināmi arī specifiski faktori, kas liek domāt par SIBO iespējamību pacientiem ar kairinātas zarnas sindroma simptomiem. Pie šiem faktoriem pieder sievietes dzimums, cienījams vecums, pūšanās un gāzu veidošanās zarnās, kā arī KZS paveids ar caureju. Ir zināms, ka baktēriju koloniju daudzums tievajā zarnā ir pat saistāms ar vēdera izejas formu, ko ārsti nosaka pēc tā saucamās Bristoles skalas – jo vairāk baktēriju koloniju ir tievajā zarnā, jo šķidrāku vēdera izeju var gaidīt.

Jāņem vērā, ka pacientiem ar kairinātas zarnas sindromu nereti ir arī dispeptiskas sūdzības, tāpēc iespējams, ka šādi pacienti lieto protonu sūkņus inhibējošus medikamentus, kuri bloķē kuņģa skābes izdalīšanos. Šādos gadījumos var ietekmēt SIBO attīstību un norisi, un rezultāts būs pastiprināta baktēriju koloniju augšana tievajā zarnā.

Narkotisko vielu lietošana padara lēnākas gremošanas trakta kustības, līdz ar to arī veicina SIBO attīstību, tas pats novērojams vecāka gadagājuma cilvēkiem (pētījumu dati – virs 55 gadu vecuma).

Visbiežāk SIBO iedala divās apakšgrupās atkarībā no baktērijām, kādas kolonizē tievo zarnu. Grampozitīvā flora var pastiprināti augt gadījumos, kad ir traucēta kuņģa skābes izdale, gramnegatīvās baktērijas biežāk aug, ja ir traucēta tievo zarnu kustība. SIBO pacientiem tievajā zarnā biežāk konstatē Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Acinetobacter lwoffii, Staphylococcus species, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus species, Acinetobacter baumannii, Enterococcus faecalis un Enterococcus faecium.

Jāteic, ka kairinātas zarnas sindroma cēloņi un attīstības mehānisms joprojām nav saprasts pilnībā, ir skaidrs, ka viens no simptomu attīstības faktoriem ir zarnu mikrofloras līdzsvara zudums – disbioze. SIBO ir tievo zarnu mikrobu kvantitatīvas izmaiņas, taču disbioze var nozīmēt arī kvalitatīvas jeb saturiskas izmaiņas tievajā zarnā. SIBO gadījumā pārtikas fermentācijas rezultātā zarnā veidojas ūdeņradis, metāns, ogļskābā gāze, tas izpaužas kā specifiski simptomi, piemērām, sāpes vēderā, gāzu veidošanās, vēdera pūšanās. Metāns palēnina zarnu peristaltiku, līdz ar to var veidoties aizcietējumi. Šādi simptomi var būt pacientiem arī bez SIBO gadījumos, ja ir ogļhidrātu uzsūkšanās traucējumi. Caureja pacientiem ar SIBO atkarīga arī no žultsskābju uzsūkšanās, tievās zarnas sieniņas caurlaidības palielināšanās, B12 vitamīna deficīta, kā arī imūnās aktivācijas mehānismiem tievās zarnas gļotādā.

SIBO pacientiem bieži konstatē fermenta laktāzes (arī citu disaharīdu šķeļošu fermentu) nepietiekamību, šis stāvoklis ir iemesls, kāpēc ogļhidrātu (laktulozes, sorbitola un citu) šķelšanās ir nepilnīga. Ogļhidrātu fermentācija izraisa īso ķēžu taukskābju veidošanos, piemēram, propionskābi. Baktēriju pārlieka augšana veicina toksisku vielu veidošanos zarnas lūmenā, kas var izraisīt iekaisumu, traumēt zarnas bārkstiņu barjeru, kā arī palielināt zarnas caurlaidību. Saimnieka organisma atbildes reakcija uz SIBO ir atkarīga no tā ģenētiskām īpašībām. Kairinātas zarnas sindroma pacientiem konstatē augstāku interleikīnu IL-1α un IL-1β (iekaisuma citokīni) līmeni, salīdzinot ar tiem pacientiem, kuriem SIBO nav konstatēts.

Zināms, ka fibromialģija – slimība, kuras galvenie simptomi ir muskuļu un locītavu sāpes un stīvums, ir stāvoklis, kas bieži saistāms ne vien ar kairinātas zarnas sindromu, bet, iespējams, arī ar tievo zarnu baktēriju proliferācijas sindromu. Pastāv hipotēze, ka somatiska pastiprināta jutība arī varētu būt saistīta ar zarnu mikrofloras izmaiņām.

Ārstēšana

Ir vairākas pieejas, kā iespējams ārstēt SIBO kairinātas zarnas sindroma pacientiem. Starp šīm pieejām ir terapija ar antibakteriāliem līdzekļiem, probiotikām, kā arī prokinētiskiem jeb zarnu motilitāti uzlabojošiem medikamentiem. Diētas izmaiņas arī varētu ietekmēt zarnu mikrobiotu, tādā veidā mazinot traucējošos simptomus.

Izvēloties antibiotikas, ārstam jābūt pārliecinātam, vai to spektrs ir pietiekami plašs, lai noklātu gan aerobo, gan anaerobo floru. Jāņem vērā arī antibiotiku absorbcija, tām būtu jābūt ar sliktu uzsūkšanās spēju. Agrāk SIBO ārstēšanā izmantoja tetraciklīnu, doksiciklīnu, taču mūsdienās šim nolūkam aizvien biežāk izmanto rifaksimīnu. Tas ir līdzeklis, kas neuzsūcas gremošanas traktā un darbojas pret daudzām baktērijām. Šo antibiotiku lieto galvenokārt kairinātas zarnas sindroma ar caureju gadījumos, ordinējot 550 mg trīsreiz dienā 14 dienas.

Tievo zarnu baktēriju proliferācijas sindroma (SIBO), kā arī kairinātas zarnas terapijai bieži izmanto arī probiotikas. Tie ir dzīvi mikroorganismi, ko iesaka lietot atbilstošās devās. Zināms, ka probiotiku lietošana mazina iekaisuma citokīnu izdali, transformē zarnu mikrobiotu, ietekmē iekšējo orgānu pastiprinātu sāpīgumu jeb viscerālo hiperjutīgumu, kā arī smadzeņu funkciju. Nav daudz drošu pētījumu par probiotiku lietošanu pacientiem ar SIBO. 2008. gada pētījums pierādīja, ka Saccharomyces boulardii lietošana lielās devās mēnesi ilgā periodā mazina sāpes vēderā, pūšanos, gāzu veidošanos un izdalīšanos bērniem ar īsās zarnas sindromu. Zināms arī, ka probiotikas varētu sekmēt antibiotiku efektivitāti. Ir pētījumi, ka SIBO pacientiem, lietojot antibiotikas kombinācijā ar probiotikām, novēro ātrāku simptomu uzlabošanos, nekā kombinējot antibiotikas ar prebiotikām. Domājams, ka probiotiku nozīme nākotnē vēl tiks aktīvi pētīta, un ārsti varēs tās mērķtiecīgi lietot SIBO pacientiem. Kā jau minēts iepriekš, viens no SIBO attīstības mehānismiem varētu būt motilitātes jeb zarnu kustīguma traucējumi, tāpēc tievās zarnas baktēriju proliferācijas sindroma terapijā izmanto arī prokinētiskus līdzekļus, kas veicina zarnu kustīgumu. Diētas pielāgošana bieži palīdz gan kairinātas zarnas sindroma, gan arī SIBO terapijā. Pacientiem ar tievās zarnas baktēriju proliferāciju baktērijas fermentē ogļhidrātus (piemēram, laktozi, fruktozi u.c.), šī procesa rezultātā zarnas lūmenā veidojas gāze, ko pacients izjūt kā vēdera pūšanos, sāpes, diskomfortu. Ogļhidrātus saturošu produktu izslēgšana no diētas varētu mazināt simptomus, šāda diēta varētu ietekmēt arī mikrobiotu. Zināms, ka ar ogļhidrātiem bagāta diēta veicina mazāk patogēnu baktēriju augšanu nekā diēta, kas ir bagāta ar olbaltumvielām un taukiem. Veģetāra diēta, kas ir bagātāka ar šķiedrvielām, veicina aktīvāku īso ķēžu taukskābju produkciju, kuras inhibē jeb nomāc potenciāli bīstamas baktērijas, tādas kā Escherichia coli un citas. Tomēr ir arī pētījumi, kas norāda, ka veģetārismu varētu uzskatīt par riska faktoru kairinātas zarnas sindroma attīstībai, taču nākotnē nepieciešami plašāki pētījumi, lai noskaidrotu diētas ietekmi uz zarnu mikrobiotu un arī uz tievās zarnas baktēriju proliferāciju.

Rakstu lasiet arī „Ārsts.lv” 2019. gada marta numurā!

Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai, saskaņojot ar portāla redakciju!