Ieva Ziediņa: Hroniskas nieru slimības ārstēšanas metodes
Ir trīs nieru aizstājterapijas metodes, ko lieto hroniskas terminālas nieru slimības ārstēšanai. Tās ir hemodialīze, peritoneālā dialīze un nieru transplantācija. Neviena no metodēm neizārstē hronisko nieru slimību, bet ar jebkuru no tām cilvēks var dzīvot daudzu gadu garumā. Nieru transplantācija ir vienīgā metode, kas attīra organismu tikpat kā veselas nieres, un tādam pacientam, skatoties tikai uz analīžu rezultātiem, nevar pat pateikt, ka cilvēks kādreiz ir slimojis ar nieru slimību.
Terminu “hroniska nieru slimība” ieviesa 2002. gadā pēc ASV Nieru fonda inciatīvas iepriekš lietotā termina “hroniska nieru mazspēja” vietā. Hroniska nieru slimība reti rodas pati par sevi, visbiežāk tā rodas kādas citas nieru slimības rezultātā. Biežākās no šīm citām nieru slimībām ir hronisks glomerulonefrīts, cukura diabēta vai arteriālās hipertensijas izraisīts nieru bojājums vai arī kāda iedzimta nieru slimība, piemēram, nieru policistoze.
Hroniska nieru slimība nerada sāpes, tāpēc pacientam ir grūti noticēt, kad ārsts viņam šo slimību diagnosticē. Hroniskas nieru slimības pazīmes ir paaugstināts asinsspiediens, mazasinība un kaulu bojājumi.
Laboratoriskajos izmeklējumos parasti konstatē paaugstinātu seruma kreatinīna un kālija līmeni, samazinātu hemoglobīna un kalcija līmeni, kā arī olbaltumu urīna analīzē. No seruma kreatinīna līmeņa pēc dažādām matemātiskām formulām var aprēķināt glomerulu filtrācijas ātrumu (GFĀ). Normāls GFĀ ir 125 ± 25 ml/min/1,73 m2.
Hroniskai nieru slimībai izšķir piecas stadijas atkarībā no glomerulu filtrācijas ātruma samazinājuma. (1. tabula.) Hroniskas nieru slimības piektajā jeb gala stadijā, lai cilvēks spētu dzīvot, ir jāveic nieru aizstājterapija. Slimo nieru funkciju iespējams aizstāt ar trijām metodēm: hemodialīzi, peritoneālo dialīzi vai nieru transplantāciju.
Hemodialīze
Hemodialīze ir vecākā un pasaulē visplašāk lietotā nieru aizstājterapijas metode. To 1943. gadā ieviesa holandietis V. P. Kolfs. Tautas valodā hemodialīzes aparatūru dēvē par mākslīgo nieri – hemodialīzes laikā pacienta asinis tiek filtrētas caur speciālu filtru hemodialīzes aparātā, kas pacienta nieru vietā ārpus ķermeņa attīra asinis no sliktajām šlakvielām jeb toksīniem.
Lai pacientu varētu pievienot hemodialīzes iekārtai, jāizveido tā sauktā asinsvadu pieeja. Asinsvadu pieeja var būt īslaicīga vai pastāvīga. Īslaicīgu asinsvadu pieeju izveido, pacienta lielajās vēnās ievadot speciālu divu lūmenu katetru. Bet pastāvīgā asinsvadu pieeja ir speciāls ķirurģiski izveidots artērijas un vēnas savienojums pacienta apakšdelmā zem ādas, ko sauc par arteriovenozo fistulu. Ja neizdodas izveidot fistulu no pacienta paša asinsvadiem, rokā vai kājā var ievietot asinsvadu protēzi. Biežākie hemodialīzes asinsvadu pieejas sarežģījumi ir šo asinsvadu tromboze vai inficēšanās.
Latvijā hemodialīze tiek veikta kopš 1964. gada, un, piemēram, 2017. gadā ar to tika ārstēti apmēram 450 pacienti. Katram pacientam hroniska hemodialīze tiek veikta vismaz trīs reizes nedēļā pa 4 stundām.
Peritoneālā dialīze
Peritoneālā dialīze ir nieru aizstājterapijas metode, kuras pirmsākumi ir meklējami 17. gadsimtā, tomēr tās plaša ieviešana klīniskā praksē notika tikai 1968. gadā, kad amerikānis H. Tenkhofs izgudroja lokanu, ilgstoši lietojamu peritoneālās dialīzes katetru. Šī katetra viens gals atrodas vēdera dobuma zemākajā vietā, otrs – ārpus vēdera dobuma, un pats katetrs ir izvadīts caur zemādas tuneli vēdera priekšējā sienā. Pacients caur katetru vēdera dobumā ievada šķidrumu, kas tur paliek uz vairākām stundām. Šlakvielas jeb toksīni caur vēderplēvi izfiltrējas šajā šķidrumā, un pēc tam pacients šo šķidrumu ar šlakvielām caur to pašu katetru izvada ārā. Šādas apmaiņas jāveic četras reizes diennaktī, vai arī tās var veikt peritoneālās dialīzes aparāts tikai pa nakti. Galvenā peritoneālās dialīzes priekšrocība ir tā, ka pacients šo ārstēšanu var saņemt mājās. Viņam nav trīs reizes nedēļā jāapmeklē medicīnas iestāde. Biežākā peritoneālās dialīzes komplikācija ir peritonīts jeb vēderplēves iekaisums, kad caur katetru vēdera dobumā ir iekļuvuši mikroorganismi. Latvijā peritoneālo dialīzi veic kopš 1994. gada. 2017. gadā ar to tika ārstēti apmēram 100 pacienti.
Nieru transplantācija
Nieru transplantācija ir nieru aizstājterapijas metode, kas nodrošina pacientiem labāko dzīves kvalitāti un ilgāko izdzīvošanu. Nieres transplantācija ir metode, kad pacientam, kam diagnosticēta hroniskas nieru slimības 5. stadija, vēdera dobuma priekšpusē pārstāda jaunu nieri no dzīva vai miruša donora. Slimās, nefunkcionējošās nieres netiek ņemtas ārā, izņemot pacientus ar nieru policistozi. Pirmo sekmīgo nieres transplantāciju veica Džozefs Marijs 1954. gadā ASV.
Transplantācijas rezultāti no dzīva donora ir apmēram divreiz labāki nekā no miruša donora, jo pārstādītā niere gandrīz vienmēr sāk strādāt uzreiz pēc operācijas, ir nepieciešamas mazākas pretatgrūšanas medikamentu devas, un transplantētā niere no dzīva donora funkcionē divreiz ilgāk – apmēram 20 gadus, bet no miruša donora – tikai apmēram 10 gadus.
Latvijā nieres transplantācijas tiek veiktas kopš 1973. gada, un katru gadu kopā no dzīviem un mirušiem donoriem veic 50–80 nieru transplantācijas. Biežākie sarežģījumi pēc nieres transplantācijas ir orgāna atgrūšana vai dažādas infekcijas, gan vīrusu, gan bakteriālas.
Orgāna atgrūšanas novēršanā galvenā nozīme ir regulārai pretatgrūšanas jeb imūnsupresijas medikamentu lietošanai. Medikamenti ir jāieņem vismaz divas reizes dienā katru dienu visus gadus, ko vien pārstādītā niere funkcionē, lai gan pacients jūtas pilnīgi vesels un viņam visi analīžu rezultāti ir normas robežās. Tas daudzus pacientus mulsina, un viņi izlaiž medikamentu devas, tāpēc rodas lēna hroniska atgrūšana, ko pagaidām izārstēt nav neviena pasaules ārsta spēkos. Regulāra imūnsupresijas medikamentu lietošana ir galvenais, ko pacienti savā labā var darīt, lai pārstādītā niere funkcionētu pēc iespējas ilgāk. 2017. gadā Latvijā ar funkcionējošu nieres transplantātu dzīvoja apmēram 600 pacienti.
Par dzīvo nieres donoru pēc Latvijas likumdošanas var būt gan pacienta asinsradinieks, piemēram, māte, tēvs, brālis vai māsa, gan emocionāli tuvs cilvēks, piemēram, vīrs, sieva vai tuvs draugs. Nieres transplantāciju no dzīva donora var veikt tieši konkrētā donora un orgāna saņēmēja – recipienta pārī, kad donora un recipienta starpā ir saderība gan pēc asinsgrupām, gan pēc cilvēka leikocītu antigēniem, vai arī netieši – kad saderība tiek iegūta, apmainoties ar potenciālajiem dzīvajiem donoriem. To sauc par dzīvo donoru apmaiņas programmu. Tad divi recipienti, kam nav saderības ar savu potenciālo donoru, bet saderība ar otra recipienta donoru, apmainās ar donoru orgāniem un tiek pie sev saderīgas nieres. Šādās apmaiņās var iekļaut divus, trīs vai pat vairākus donors un recipienta pārus. Ja apmaiņā tiek iekļauti vairāk nekā trīs donora un recipienta pāri, to sauc par domino transplantāciju – it kā iedomājoties domino kauliņu virkni. Reizēm šādu domino transplantāciju iesāk altruistisks donors – tas ir donors, kas no brīvas gribas ziedo nieri kādam sev nezināmam recipientam.
Raksta tapšanas brīdī Latvijā ir veikta arī pirmā šāda nieres transplantācija no altruistiska dzīvā donora. Līdz ar to Paula Stradiņa klīniskajā universitātes slimnīcā ir iespējamas un tiek veiktas visu veidu nieres transplantācijas gan no dzīviem, gan mirušiem donoriem.
Ar kuru metodi sākt
Nieru aizstājterapijas metodes ir savstarpēji aizvietojamas. Labākā, protams, ir nieres transplantācija, bet, lai veiktu transplantāciju, ir nepieciešams nieres donors. Ja pacientam ir potenciāls dzīvais nieres donors, transplantāciju var veikt pirms dialīzes sākšanas, un to tad sauc par preemptīvu nieres transplantāciju.
Ja potenciāla dzīvā donora nav, pacientu iekļauj nieres transplantācijas no miruša donora gaidīšanas sarakstā. Kamēr pacients gaida nieres transplantāciju, nieru aizstājterapiju sāk ar dialīzi, jo dialīzes sākšanai ierobežojumu no valsts puses Latvijā nav. Iesaka nieru aizstājterapiju sākt ar peritoneālo dialīzi, jo tā visilgāk saglabā atlikušo pacienta paša nieru funkciju.
Kad peritoneālās dialīzes metodes ir izsmeltas, pacients var pāriet uz hemodialīzi, kamēr sagaida nieres transplantāciju. Un savukārt pēc daudziem gadiem, kad nieres transplantāts beidz funkcionēt, pacients var atgriezties vai nu peritoneālā dialīzē, vai hemodialīzē. Nieru aizstājterapijas metodes izvēle notiek, sadarbojoties pacientam un nefrologam. Tiek izsvērti visi iespējamie ieguvumi un riski, reizēm pastāv arī kontrindikācijas vienai vai otrai metodei, tomēr galavārds metodes izvēlē pieder pacientam.
Rakstu lasiet arī „Ārsts.lv” 2019. gada marta numurā!
Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai, saskaņojot ar portāla redakciju!
