Gunārs Trimda: Neirotiskās depresijas iemesli un terapija. 5. daļa

(sākums Ārsts.lv 2022.gada marta numurā)

 

Depresijas saistība ar agresiju

“Depresija rodas no izstumtas agresijas, tāpat kā bailes rezultējas no izstumta libido’’ (K.Abrahams, 1911/1916).

“Kavētie agresīvie impulsi ir depresijas kodols’’ (H.Šulcs-Henke, 1960).

“Depresīva reakcija, šķiet, vienmēr saistīta ar nerealizēto agresiju’’ (V.Joffe un J.Zandlers, 1965).

“Depresija ir agresīva konflikta rezultāts’’ (E.Jākobsone, 1971, M. Mālere).

Varētu domāt, šis depresijas variants ir līdzīgs tam, kur agresīvais Super Ego vēršas pret ego.

Te jāmin dažas atšķirības:

- super ego izturas neuzkrītoši, tam nav lomas procesu psihodinamikā;

- agresīvais konflikts ir nevis intrasistēmā, bet intersistēmā. Tas nozīmē, ka ienaidnieks ir un paliek ārpus;

- agresīvā afekta enerģija pārtop tādā kā gurdenumā, kas krasi samazina vitalitāti;

- depresija rodas, nevis no objekta zaudējuma, bet no izprovocētās situācijas, kur cilvēkam būtu bijis jāatbild agresīvi;

- tā noris maigāk, nav raksturīgs melanholijas smagums.

Tātad, šajā depresijas tipa gadījumā cilvēkam ir dusmas uz ārēju objektu (interpersonāls konflikts), kas netiek paustas (reizēm arī netiek pat sajustas), jo agresīvajam afektam tūdaļ pat pretī sāk darboties iemācītais kavēšanas mehānisms. Pacients paliek ar visām savām agresīvajām jūtām un impulsiem sevī - un kļūst depresīvs.

Kā veidojas šis apspiešanas mehānisms?

Dusmas, tajā skaitā arī sišana vecākiem, spītīga izturēšanās, ir bērna attīstības dabīga izpausme.

Dēla/meitas dusmu izpausmes var būt:

- narcistisks sāpinājums primārajai aprūpes personai, jo tas liek apšaubīt atbilstību viņas es - ideālam, “esmu perfekta māte’’. Tad viņai nāktos sevi uzskatīt par zaudētāju visos ar audzināšanu saistītajos jautājumos;

-”kara’’ pieteikums sevī nedrošam un forsēti uz savu autoritāti pastāvošam tēvam, kurš dēla agresīvajā pretestībā jau saskata sākumu cīņai par varu un jūtas spiests parādīt, kurš šajā mājā ir saimnieks;

- traucējums mātei, kura alkst pēc harmonijas un pati lolo simbiotiskas vēlmes. Viņa gribētu dzīvot ar savu dēlu totālā saskaņā un izjust “mīlestības laimi’’.

Dēla/meitas dusmu izpausmes:

- var izraisīt bailes vai sašutumu mātē, kurai pašai agresija tiek kavēta. Viņai tas draud ar to, ka, bērnam izrādot agresivitāti, var pamosties un izlauzties arī viņas pašas snaudošā agresija. To nereti varu novērot gan savā bērnu psihiatra, gan ģimenes psihoterapijas praksē, kad vecāki burtiski runā “sakostiem zobiem’’, attiecīgi arī bērns, “sakožot zobus’’, ir nonācis depresīvā stāvoklī;

- var izraisīt mātē skumjas, jo viņa par mīlestības vērtiem uzskata tikai paklausīgus un labus bērnus. Tad vecāki saka: “Redziet, dakter, man ir jauks un mīļš dēls (vai meita), kurš pēdējā laikā pavisam zaudējis interesi par pasauli, viņš ieslēdzas savā istabā un visu laiku spēlē tikai datorspēles!”

Šie zīmogi “jauks’’ un “mīļš’’ pēc definīcijas izslēdz jebkuru agresijas izpausmi, bērns ir spiests to pieņemt un iedzīvojas depresijā. Var mēģināt protestēt vai arī meklēt kādu citu pasaules aizstājēju, un viens no tādiem ir iegrimšana datorspēlēs.

Vecāki bērna audzināšanā un arī savā dzīvē ir cieši pieķērušies ideālam, ka visu vajag atrisināt “miera’’ ceļā. Vecākiem ir bail, ka no agresīva bērna var izaugt karot kārs pieaugušais. Tad vecāki ar lepnumu mēdz teikt “Mēs esam draudzīga ģimene, mūsu ģimenē konfliktu nav!’’;

-var apdraudēt ģimenē mākslīgi uzturēto šķietamo mieru, ja gaiss tajā virmo no slēpta naidīguma. Ļauni vārdi un dusmu izpausmes ir pilnīgs tabu, jo tie var iekustināt naida lavīnu un izraisīt trauslo ģimenes sistēmas sagrāvi;

-var tikt uztvertas kā personīgs sāpinājums, tas ir, pašvērtības mazinājums un narcistiskā līdzsvara satricinājums. Tad vecāki uztver bērnu pēc ranga kā sev līdzīgu personu, tas ir, kā māsu vai brāli un uzsāk cīņu ar savu bērnu par pašapliecināšanos;

- var atgādināt vecākiem šaušalīgos skandālus viņu laulībā, kad ir bijusi pieredze, cik destruktīva loma ģimenē var būt ilgstošiem strīdiem. Tad pieaugušais nolemj nemūžam nepieļaut šīs situācijas atkārtošanos, taču savā dzelžainajā apņēmībā nepamana, cik nekaitīga šajā ziņā ir maza bērna dusmošanās;

- var apdraudēt tēva ideālus par pareizu audzināšanu. Viņš uzskata, ka pilnīga paklausība un bērna iegribu laušana ir nepieciešamas metodes krietna cilvēka izaudzināšanai;

- var aizvainot mātes pretenzijas un bērna pateicība. Tas notiek, ja māte ir pastāvīgi upurējusies un atteikusies pati no savām vajadzībām. Tad visbiežāk māte saka: “Es visu daru tavā labā, bet tu atļaujies tik nejauki pret mani izturēties!’’;

- var apdraudēt viena no vecākiem vadāmību. Ja bērna dusmu izpausme var izraisīt kādā no pieaugušajiem nekontrolējamu dusmu izvirdumu, no kā attiecīgajai personai pašai ir visi iemesli baidīties, apzinoties savu noslieci uz spējām nesamērīgām un brutālām pretreakcijām. Tad mātes saka: “Dēls, izbeidz šitā uzvesties, tu taču zini, kāds ir mūsu tētis un to, ka tētim tas nepatiks!’’

Šo sarakstu var turpināt. Ir daudzi citu iemeslu, kuru dēļ vecāki uzskata par savu pienākumu kavēt bērna pilnīgi normālo (lai gan spītības vecuma laikā tik svarīgo savas gribas ievingrināšanu) uzvedību. Vecāki piedraud ar mīlestības liegumu vai pat atrauj savu mīlestību (paši dusmojas vai nerunā ar bērnu, vai arī izturas pret viņu, kā pret tukšu vietu), soda bērnu ar bāršanos, ar morālu nosodījumu, ar sašutumu (“Bērnam, kurš sitis savai mātei, no kapa izaugs roka’’) , ar fizisku pārmācību, ar istabas arestu vai kādas labvēlības liegšanu. Savukārt citi vecāki neuztver nopietni sava dēla/meitas dusmas, viņi par to smejas. Nedroša, par sevi vai vitāli nespēcīga māte, var noskumt vai pat sāk raudāt ( “To es no tevis nekad nebūtu gaidījusi!’’). Reizēm bērnam agresīvas izturēšanās pieredze rodas savā draugu lokā, skolā, uz ielas vai pieaugušo pasaulē. Spēlējoties, viņš netīšām ievainojis kādu no māsām/brāļiem un par to tiek smagi sodīts. Viņš iesaistās nopietnā kautiņā un jūtas eksistenciāli apdraudēts. Vai arī viņu nežēlīgi noper, līdz ar to bērna pretestība tiek salauzta. Ir arī ģimenes, kur visu mājas klimatu iekrāsojusi nonāvēšanas tematika, kur pieaugušie savas problēmas risina ar dzīvību apdraudošiem dunča dūrieniem, vai kur tēvs aiz dusmām uz dēlu, nošāvis viņa suni.

Visi šie notikumi ir tādi, kas var izraisīt agresijas dēmizēšanu un līdz ar to – novest  pie tās padzīšanas no apziņai pieejamiem pārdzīvojumiem un izturēšanās repertuāra. Bailes no sekām par savas agresijas paušanu (mīlestības zaudēšana, sods, kaunināšana), bailes no tikpat agresīviem atmaksas pasākumiem, kā arī kauna un vainas sajūtas (“Es esmu slikts cilvēks!’’), bērnu beidzot noved tik tālu, ka viņš pats atsakās no šīs savas ekspansivitātes daļas. Sekas ir agresijas kavēšana. Smagākajā gadījumā attiecīgais cilvēks pats savas dusmas vairs pat neizjūt. Prasot bērnam, kā viņš dusmojas, bērns saka, ka vispār nedusmojas, jo neesot nemaz par ko dusmoties. Tur, kur patiesībā vajadzētu izjust sašutumu vai niknumu, apziņā izveidojies tāds kā robs. Kavētajam cilvēkam vairs nav pieejams pašam savs dusmu afekts, un tas paliek ieslodzīts zemapziņā. Reizēm gan sakāpinās bezspēcīgu dusmu sajūtas, bet tās tomēr paliek ieslodzītas cilvēkā, jo iekšēji iemesli (bailes, vainas sajūta) liedz tām piešķirt jel kādu izpausmi.

Depresīvā struktūra pieaugušajam cilvēkam ar agresijas problēmām.

Predepresīvs pieaugušais savu sākotnējo, attiecībās ar vecākiem radīto agresijas konfliktu pārnes uz savu ambivalenti, tas ir, pretrunīgi uztverto laulāto partneri vai draugu. Zemapziņā snaudošais agresijas potenciāls, ko jebkurā brīdī var aktivizēt, ja vien rodas kāds iegansts, - vienlaikus ir neapzinātas vainas sajūtas cēlonis, jo sākotnējās dusmas pret māti šajā cilvēkā ir pakļautas aizliegumam, ko tagad uzliek viņa paša superego. Ja cilvēkā ir agresijas kavēšana, tad tā zibenīgi (automātiski) nes sev līdzi iemācīto pretreakciju uz dusmām, ko pamodinājis kāds ārējs iegansts, kā rezultātā cilvēks vairs nespēj just dusmas. Reizēm neapmierinātību var just, bet trūkst drosmes to izpaust, jo bailes gūst virsroku. Tiek izmantots tāds aizsargmehānisms kā idealizācija. Tad saka: “Man bija laimīga bērnība, mani vecāki bija labi!” Un tas nekas, ka šo cilvēku bērnībā regulāri sista un pameta novārtā. Šis dambis aiztur viņa paša naidīgās jūtas, taču izraisa to, ka otrs cilvēks tiek uztverts pavisam aplami. Tad apkārtējo provokācijas un nepieļaujamā uzvedība gluži vienkārši tiek ignorēta un attiecīgi šo ģimenes musturu turpina pīt jau nākamajā paaudzē. Tas viņus pasargā no dusmām un nepieciešamības kaut kā reaģēt uz savu dusmu izraisītāju.

Depresiju izraisošā kārdinājuma un atsacījuma situācija.

Arī te zināmu loma ir mīlestības objekta zaudējumam – vienalga, vai to izraisījusi nāve, šķiršanās vai tikai vilšanās (ja otrs, būdams vīlies, pēc tam ir novērsies). Pamestība tiek izjusta kā galējā mīlestības lieguma forma un mobilizē snaudošo agresijas konfliktu. Kurā katrā brīdī agresijas potenciāls, kas līdz šim bijis izstumts zemapziņā, salauž visas pretestības un tagad apdraud dvēseles līdzsvaru, jo iemācītās barjeras padara dusmu izpausmi neiespējamu.

Ir situācijas, kur pret attiecīgo personu vērsts agresīvs uzbrukums, kur pret viņu tiek pausta necieņa, izturas negodīgi un netaisni, apber ar pārmetumiem, pazemo un, kur viņa pašcieņai būtu jārīkojas, – nešauboties izraidot agresoru atpakaļ viņa robežās.

Šajā depresijas variantā tas, ka agresija netika izdzīvota, izraisa depresiju. Psihoterapeita kabinetā svarīgu lomu ieņem agresijas pārstrāde, bez kā progress nav iespējams. Pacients tad saka:’’Klau, es te nāku pie jums jau pusgadu, maksāju milzu naudu, bet jēgas nav nekādas! Paliek tikai sliktāk! Ziniet, man pēdējā laikā jūs gribas gluži vienkārši nožmiegt! Saprotat?’’ Un ko dara psihoterapeits? Viņš pieņemošā atmosfērā, ar vieglu smaidu, mierīgi pacientu uzklausa, nekritizē, nekaunina, nevaino, necenšas likt viņa dusmām jebkādus šķēršļus. Pacients tad jūtas izbrīnīts, aizkustināts līdz sirds dziļumiem, jo ir piedzīvojis unikālu pieredzi, ka otram brīvi vārdos ir spējis paust savas dusmas un nekas briesmīgs nenotiek. Tad šo pieredzi var “atnest’’ uz mājām, darbu, pie draugiem. Apkārtējie sākumā ir pārsteigti, bieži vien nepatīkami, jo, redz, tagad cilvēks atļaujas paust savas dusmas, novilkt robežas, pateikt “nē’’ tam, ko negrib. Apmeklējot psihoterapeitu, šāda apkārtējo reakcija ir laba zīmē, jo tas nozīmē, ka pacients piedzīvo pārmaiņas, un viņu vairs tik viegli nevar izmantot, “kāpt uz galvas’’. Atslēgas vārds šeit ir - “piedzīvot”. Lai notiktu pārmaiņas, svarīgi piedzīvot, jo tādi padomi kā  “runā, kad jūties dusmīgs,’’ nestrādā. Tie tā arī paliek kā ideja racionālā prāta līmenī, nesaistīti ar uzvedības pieredzi.

Kas notiek ar agresiju, ko nav bijis iespējams izdzīvot?

Agresīvais afekts ir tāds kā uzbudinājums, kas izpaužas dziņai līdzīgā spiedienā un enerģētiskā sasprindzinājumā. Bet, kas notiek tad, ja “tvaiks’’ no šī katla nekur nenoplūst? Psihe tad mēģina izstumt zemapziņā uzplūstošos, pret otru vērstos agresijas viļņus. Lai izstumtais paliktu zemapziņā, nelietderīgi jāpatērē spēks. Var dusmas ielikt katliņā, uzlikt virsū pamatīgu vāku un vēl piespiest to ar kāju, bet jautājums – cik ilgi?

Šādā veidā no apziņas izstumtā agresija nav padarīta pavisam nebijusi, tā ir saņēmusi tik lielu spriedzes papildporciju, ka pat zemapziņas krātiņā to vairs nevar tā vienkārši iesaldēt. No tās kaut kādā veidā jātiek vaļā. Tas var notikt šādi:

- eksplozijas vietā var būt implozija! Agresīvā enerģija, kam sākotnēji bija tendence ar spēku izlādēties, bet kuras ceļš uz ārpusi nu ir bloķēts, pārplūdina psihi ar atpakaļvirziena straumi un izraisa tās devitalizāciju.

Šulcs – Heinrike raksta: “Tā ir spēle, kurā piedalās divi spēki: izlādei gatavā agresīvā enerģija no vienas puses un iemācītie bloķējošie refleksi - no otras. Rezultātā rodas tādas kā virves vilkšanas sacensības, kurās ātri vien nonāk līdz pata situācijai. Cilvēks patērē visus savus spēkus bez atlikuma, jo uztur gan spiedienu no vienas puses, gan pretspiedienu no otras puses, taču rezultāta nav nekāda. Ir tikai sasprindzinājums, ko cilvēks izjūt kā depresiju.’’;

- dusmu virziens ir izmainīts. Dusmas var tieši novirzīt no objekta, kam tās patiesībā bija domātas, uz sevi pašu. Dusmu pārņemtais cilvēks vairs nav spējīgs izstumt savu agresiju, jo tās uzbrukums vienkārši bijis pārlieku spējš. Ņemot vērā, ka no otras puses viņš ir bloķēts (ar iemācītiem refleksiem, vainas sajūtu), tad dusmas, kas sākotnēji bija adresētas mocītājam, izlādējas uz sevi pašu. Tam ir līdzība ar pārnesi, kādu varam novērot pie dažu dzīvnieku izturēšanās. Attiecīgajam cilvēkam vienkārši ir kaut kas jādara, lai iekšējais spiediens nesaplosītu viņu gabalos. Tad ik reizi, kad kāds draugs vai draudzene pamet, rodas tik milzīgs izmisums, ka burtiski var skriet ar galvu pret sienu, gūstot nopietnus sevis savainojums.

Terapijas metodes.

Sākumā terapeits norāda, ka pacientam ir emocionāls apziņas robs, tas ir, vietās, kur  būtu jāizjūt dusmas, viņš acīmredzot neko tamlīdzīgu nepārdzīvo.

Ar laiku, psihoterapijā, pacients apjauš, ka sarunā ar psihoterapeitu kaut kas viņam ir izraisījis nepatīkamas sajūtas, piemēram, tikai pēc sesijas, jau ejot mājās, pacients attopas, cik ļoti viņu bija sadusmojis tas, ko teica psihoterapeits, bet tobrīd tas vēl bija zemapziņā.

Par spīti izjustajām dusmām, acīmredzami nebija izdevies rast sevī drosmi protestēt vai izturēties šīm dusmām atbilstoši.

Svarīgi sameklēt bailes un vainas sajūtu, kas nereti paliek zemapziņā, tādējādi tās skaidri sajust nav bijis iespējams. Tas ir svarīgi, tāpēc, ka tās šodien pacientam vēl traucē izlaist no sevis šīs dusmas. Tad pacients pastāsta, ar kādiem līdzekļiem tēvs un māte toreiz, pacienta bērnībā, mēdza apslāpēt viņa agresīvos impulsus vai sodīja par tiem.

Svarīgi uzzināt arī šodienas motīvus, kas liedz pacientam agresīvi pašizpausties (ne tikai agrāk iemācītie refleksi).

Pacients var teikt:

• esmu mazs un niecīgs. Kā gan es vispār varu kādu kritizēt vai pret kaut ko protestēt? Ja kaut ko teikšu, tas otrs domās, - ko gan šis tārps vispār iedomājas?;
• Man ir bail no izgāšanās. Es taču pat nezinu, kā to izdarīt, - nolamāt otru, žēloties par kaut ko vai kādu kritizēt. Man vienkārši trūkst argumentu, es tikai sākšu stostīties un izskatīšos pēc nožēlojama āksta;
• man ir bail, ka ļaudis mani nosodīs. Ja es kļūšu nekaunīgs, tad zināmā mērā zaudēšu daļu no simpātijām, kas šobrīd ir manā kontā. Pozitīvais tēls, ko esmu izveidojis citu acis, izkusīs kā pērnais sniegs. Un tad es kādā dienā palikšu viens pats pasaulē un nevienam nebūšu vajadzīgs;
• es baidos otru cilvēku nokaitināt. Skaidrs, ka viņš ņems ļaunā manu kritiku un šausmīgi apvainosies. Es jau pats esmu ļoti jūtīgs un justos nolīdzināts līdz ar zemi, ja kāds man ko pārmestu;
• man ir bail no tā, ka otra man atbildēs ar sīvu pretestību. Kurš tad vērs muti vaļā, ja uz galvas draud uzgāzties vesela dusmu lavīna? No manis tad vairs pāri nekas nepaliks;
•  baidos, ka ļaudis vienkārši nenoticēs manām dusmām. Viņiem liksies, ka manas dusmas jau nekas nav. Vispirms jākļūst pieaugušam, jāparāda, uz ko tu esi spējīgs, kas tu tāds esi - un tikai tad cilvēkam vispār ir tiesības vērt vaļā savu muti;
• ja kādu mīl, tad taču nevar viņam teikt nevienu ļaunu vārdu. Domāju, ka ikviena viedokļa nesakritība ar partneri apdraud attiecību pastāvēšanu;
• vienmēr esmu gribējis būt labs, foršs puika (tāds, kādu mani vēlējās redzēt mamma). Labā omā, izpalīdzīgs, augstsirdīgs un korekts. Man bija jādomā par visu pārējo labumu un viņi jāaprūpē, un es nekad nedrīkstēju būt skaļš, dusmīgs un agresīvs;
• man agrāk bija tādi dusmu izvirdumi, ka es labprāt būtu visu sadauzījis lupatu lēveros. Šodien man pašam ir bail no savām dusmām. Man jāsavaldās, citādi var notikt kaut kas pavisam briesmīgs;
• negribu nodarīt kādam pāri. Man ir bail no sekām. Mums mājās bieži bija totālas konfrontācijas. Tie bija drausmīgi strīdi, kas atstāja graujošu ietekmi. Tie bija ar mērķi otru iznīcināt tā, ka vairs nepaliek nevienas veselas vietas. Pēc tam visi staigāja apvainojušies kā akmens gabali un nedēļām ilgi nerunāja viens ar otru.

Ir vēl daudz citu motīvu, kas izraisa bailes.

Svarīgi, lai pacients šos motīvus saskata un apzinās, ka viņa primārajā ģimenē izrādīt savu agresiju tiešām bija bīstami. Tas nesa līdzi nepārskatāmas un grūti paciešamas sekas. Grūtības rada tas, ka pacients apkārtējo pasauli un cilvēkus saskata tādus un izturas tā, it kā tie visi funkcionētu pēc tiem pašiem likumiem, kas bija viņa primārajā ģimenē. Te atkal noder psihoterapeita un pacienta viedokļu sadursme, kas beidzas ar tādu kā konstruktīvu konfliktattīrīšanos. Pacients tad pirmo reizi apzināti un ar lielu atvieglojumu piedzīvo to, ka viņš spēj izturēties arī kritizējoši un ka viņam drīkst būt savs viedoklis, kas atšķiras, un tomēr nesaņemt par to nekādu sodu. Pacients agri vai vēlu sagadīšanās pēc tiek frustrēts un sadusmojas. Tad terapeits palīdz, lai izprovocētu pacientu nevis uz atkāpšanos, bet pamudinātu aizstāvēt savu viedokli. Tad protests - afekts tiek pāri baiļu slieksnim.

Psihoterapijas laikā rodas dažādas frustrējošas situācijas, kur terapeits:

- sesijas laikā  kādam atbild pa telefonu (ne jau tīšām, bet tā sanāk);

- ar nokavēšanos uzaicina pacientu kabinetā;

- kādreiz tieši neatbild uz pacienta jautājumu;

- reizēm mēdz būt sliktā noskaņojumā un būt ne tik draudzīgs kā allaž;

- izlaiž kādu sesiju vai pārceļ to uz citu laiku;

- neatvainojas par kaut ko nepareizi izdarītu, bet gan vienkārši pasaka, ka tā ir noticis un viss;

- atļaujas “šoreiz kaut ko nesadzirdēt’’ un atzīstas par to pacientam;

- reizēm provocē ar to, ka izsaka savu viedokli, par kuru skaidri zina, ka viņam nav taisnība;

- pastāv uz ļoti precīzu pamatnoteikumu izpildi- precīzu ierašanos, izlaisto sesiju apmaksu un citu.

Ja pacients joprojām neredz apziņā šo robu, tad terapeits var teikt: “Brīnos, ka jūs par … vispār neko neteicāt!’’ Pacientam tiek jautāts, kādu viņš izjutis šo situāciju, un kas viņā tobrīd notika. Šādā veidā gandrīz vienmēr iespējams atklāt iedīglī esošo dusmu reakciju. Tad pacients tiek rosināts izdibināt, kādas bailes viņu kavējušas pateikt, to, ka jūtas dusmīgs.

Šulcs - Henke teica, ka vispirms pacients nejūt pats savas dusmas, pēc tam viņš tās sajūt pēc vairākām stundām vai dienām, visbeidzot viņš sāk tās sajust jau uzreiz, pēc attiecīgā starpgadījuma, un tad - jau paša starpgadījuma laikā. Pēc tam dažreiz sāk tās sajust kāda nepatīkama notikuma gaidās.

Tāpat ir arī ar dusmu izpausmi - vispirms pacients to vispār nespēj paust, tad, pauž pēc notikuma, un visbeidzot - jau vienlaicīgi ar notikumu.

Foto: Shutterstock

Rakstu lasiet arī „Ārsts.lv” 2022. gada septembra numurā!

Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai, saskaņojot ar portāla redakciju!