Govs piens - vienam draugs, citam ienaidnieks
Pārtikas nepanesība ir organisma klīniskas izpausmes jeb simptomi, ko rada jebkuras no pārtikas sastāvā esošajām vielām, tostarp pārtikas piedevas. Nepanesība sastopama pat biežāk nekā alerģija, bet bieži abi jēdzieni tiek jaukti. Pārtikas nepanesību var izraisīt tās sastāvā esoši toksīni, baktērijas, piedevas (sulfīti), kā arī gremošanas procesam nepieciešamo fermentu trūkums zarnu traktā (piemēram, trūkst piena cukuru šķeļošā fermenta laktāzes) un psiholoģiski faktori.
Pārtikas alerģija turpretī ir specifisks pārtikas nepanesības veids, ko nosaka imūnās sistēmas reakcija. Reakcijas var izpausties ļoti smagi, ar elpošanas traucējumiem, sēkšanu un tūsku. Pārtikas alerģiju biežums pieaug, un tāpat pieaug cilvēku daudzums, kuri domā, ka viņiem vai bērniem ir pārtikas alerģijas vai nepanesības. Bezglutēna diētu, izslēdzot no uztura lielāko daļu graudaugu produktu, ievēro cilvēki, kam nekad nav bijusi noteikta celiakijas diagnoze. Tiek veikti dažādi pārtikas nepanesības testi un veidoti saraksti ar produktiem, kurus nepanes vai “pret kuriem ir alerģija”. Izvēloties diagnostikai testus, kuru nozīme nav pierādīta vai ir neskaidra, pastāv risks neatklāt īsto alergēnu vai arī nepamatoti ierobežot bērna uzturu.
Runājot par govs piena nepanesību, dažreiz ar to saprot piena cukura (laktozes) nepanesību fermenta aktivitātes trūkuma dēļ. Laktoze ir galvenais ogļhidrātu avots mātes zīdītiem bērniem. Stipri priekšlaikus dzimušiem bērniem fermenta aktivitāte ir zema. Laikus dzimušam veselam bērnam fermenta aktivitāte var būt laba, bet patērētā piena daudzums pārsniedz tā spēju sašķelt visu uzņemtā piena cukura daudzumu. Laktozes nepanesība var izpausties gan maziem zīdaiņiem, ēdot ar laktozi bagāto mātes pienu, gan arī vecākiem bērniem, kuriem fermenta laktāzes aktivitāte samazinās fizioloģiski. Zīdaiņiem raksturīgākās nepanesības izpausmes ir bieža šķidra, putaina vēdera izeja ar skābu smaku, kas, kairinot ādu, var veicināt autiņu dermatīta attīstību.
Zīdaiņa zarnu trakts var pārstrādāt atlikušo laktozi ar baktēriju palīdzību, izmantojot vielmaiņas produktus enerģijai. Tāpēc ne visiem bērniem, kam piena cukurs tiek nepietiekami sašķelts, novēro kādus gremošanas trakta simptomus. Pilnībā nav izpētīts, kā zīdaiņa zarnu trakta mikroflora var adaptēties uzņemtajam laktozes daudzumam, tādējādi samazinot klīniskās izpausmes. Nereti laktozes nepanesība tiek saistīta ar agrīna vecuma zīdaiņu kliegšanas epizodēm, tomēr tikai daļai bērnu kliegšana pazūd, lietojot fermentu laktāzi. Laktozes nepanesības simptomus var atvieglot probiotikas. Bifidobaktērijas mazina meteorismu un ūdeņraža produkciju, savukārt laktobaktērijas piedalās laktozes šķelšanas procesā.
Ir iespējama arī alerģija pret govs piena olbaltumvielām, kas izpaužas kā simptomu kopums, kuru izraisa ķermeņa imūnās sistēmas reakcija pret vienu vai vairākiem piena olbaltumiem (proteīniem).
Govs piena būtība
Ziņas par govs piena izmantošanu cilvēka uzturā sniedzas pat 9000 gadus senā pagātnē. Siera gatavošana bija pazīstama jau Senajā Grieķijā un Romā. Ziemeļeiropas iedzīvotāji tajā laikā kļuva toleranti pret laktozi. Pirmās nepatīkamās reakcijas, ko pēc govs piena lietošanas aprakstīja Hipokrats, bija ādas un gremošanas trakta simptomi. 20. gadsimta sākumā reakcijas uz govs pienu tika aprakstītas aizvien biežāk, piemēram, vācu medicīnas literatūrā sastopami ziņojumi par augšanas aizturi, caureju, kā arī anafilaktisku šoku.
Govs piens ir lielisks tauku, olbaltumvielu, minerālu un vitamīnu avots. Tas sastāv no 90% ūdens, 5% ogļhidrātu (48 g/L laktozes jeb piena cukura un niecīgas daļas glikozes un galaktozes), kā arī 4–5% olbaltumvielu. Lielākajā daļā attīstīto valstu patērētāji lieto rūpnieciski apstrādātu pienu: vājpienu ar tauku saturu < 1%, pilnpienu ar tauku saturu > 3,25% un visbiežāk izmanto pienu ar 2% tauku saturu.
Govs piens satur apmēram 30–35 g olbaltumvielu litrā, bet no vairāk nekā 25 proteīniem tikai daži izraisa alerģijas. No kazeīna frakcijas proteīniem svarīgākais alerģiju izraisošais ir αS1-kazeīns, savukārt no sūkalās sastopamajiem tie ir α laktalbumīns un β laktoglobulīns, kuri ir attiecīgi 5% un 10% no visiem govs piena proteīniem. Tikai dažos ziņojumos aprakstītas alerģijas pret imūnglobulīniem, liellopu seruma albumīnu vai laktoferīnu.
Riska faktors - pārmantota nosliece uz alerģiju
Analizējot govs piena alerģijas, jāsaprot, ka cilvēka organisma spējas producēt antivielas jeb E imūnglobulīnu pret govs piena olbaltumvielām ir ļoti dažādas un nav kāda viena atsevišķa alergēna vai struktūras, kam būtu vislielākā loma piena alerģijas izraisīšanā. Jutība pret vairākiem olbaltumiem jeb proteīniem raksturīga 75% pacientu ar dažādu E imūnglobulīna atbildes intensitāti. Β laktoglobulīns ir galvenais sūkalu olbaltums zīdītāju pienā, bet nav atrodams mātes pienā, kas līdzās augstai stabilitātei var izskaidrot tā alergēnās īpašības. Svarīgs alergēns sūkalās ir α laktoalbumīns, proteīns ar augstu karstuma izturību, kas pieskaitāms kalciju saistošajiem proteīniem. Pētījumu, kas analizē piena produktu alergēno īpašību maiņu sagatavošanas (pasterizācijas un sterilizācijas) procesā, nav daudz. Par hipoalergēniem mūsdienās atzīst vienīgi augsti hidrolizētas pakāpes ārstnieciskus maisījumus, ko gatavo no sintezētām aminoskābēm.
Mūsdienās govs piens bieži ir viens no pirmajiem produktiem zīdaiņa uzturā un arī viens no biežākajiem alerģiju izraisošajiem produktiem agrīnā vecumā. Ziņas par alerģijas izplatību ir atšķirīgas, analizējot vecāku aprakstītās reakcijas – līdz pat 17% bērnu – un pētījumu datus, kur tās biežums svārstās no 0 līdz 3%. Dati liecina, ka 2–7% zīdaiņu vecuma bērnu, apmēram 0,3% vecāku bērnu un 0,5% pieaugušo cieš no govs piena alerģijas. Galvenie riska faktori varētu būt pārmantotā nosliece uz alerģiju, kā arī dabiskais zarnās mītošo mikroorganismu kopums jeb mikrobioms.
Govs piena alerģija var attīstīties gan vienīgi ar mātes pienu barotiem bērniem, saņemot govs piena olbaltumvielas caur mātes pienu, gan arī daļēji zīdītiem un daļēji mākslīgi ēdinātiem bērniem, ieviešot uzturā govs pienu. Interesanti, ka līdz 70% bērnu līdz 5 gadu vecumam izaug no govs piena alerģijas – tā pāriet pati no sevis.
Govs piena alerģijas klīniskās izpausmes nosaka vairāki mehānismi
Pie ātrām – ar E imūnglobulīnu saistītām – reakcijām, kas parādās dažu minūšu līdz 2 stundu laikā pēc piena lietošanas uzturā, pieskaitāmas nātrene – nātres dzēlumiem līdzīgi ādas izsitumi, tūska, nieze un izsitumi, kā arī sāpes vēderā, mutes nieze, slikta dūša, vemšana un caureja. Govs piens ir trešais biežākais produkts pēc zemesriekstiem un lazdu riekstiem, kas, kā liecina statistikas dati, izraisa ļoti smagas alerģiskas reakcijas (anafilaksi ar sirds asinsvadu kolapsu, kura dēļ strauji pazeminās asinsspiediens). Turpinās diskusijas par iemesliem, kas izraisa sākotnēju organisma jutības paaugstināšanos pret piena produktiem. Hipotēze, ka to rada agrīna govs piena lietošana mazuļa uzturā, nav pārliecinoši pierādīta. Apmēram 0,5% zīdaiņu cieš no lēnā tipa alerģijas jeb ne-E imūnglobulīna alerģijas, kuras izpausmes var būt daudzveidīgas, ieskaitot dažādu kuņģa un zarnu trakta daļu alerģiska tipa iekaisumu, kā arī hronisku klepu, sēkšanu un dažkārt atopisko dermatītu jeb ekzēmu.
Lēnā tipa reakcijas izraisa dažādus gremošanas trakta simptomus, kā smagas caurejas, gastroezofageālu atvilni, barošanas traucējumus, mazasinību ilgstošas asiņošanas dēļ un augšanas aizturi bērniem. Lēnā tipa alerģijas gadījumā trūkst tiešas saistības simptomiem ar piena lietošanu uzturā, kā arī mazinvazīvu diagnostikas testu. Iespējamas jaukta tipa reakcijas, kas izraisa gan akūtus, gan ilgstošus simptomus.
Ar krūti zīdītiem bērniem alerģijas izpausmes var būt labdabīga asiņošana no kuņģa un zarnu trakta jau no pirmajām dzīves stundām, bet visbiežāk 2–3 mēnešu vecumā. Asinis parādās gan nelielu stīdziņu veidā, gan arī veido asiņainu izdalījumu peļķīti. 60% bērnu tiek zīdīti, saņemot vienīgi mātes pienu, un galvenais alergēnais olbaltums ir β laktoglobulīns. Riska faktori ir nenobriedusī zīdaiņa imūnā sistēma, palielināta zarnu caurlaidība, kā arī ģenētiski faktori kombinācijā ar paaugstināta jutīguma reakcijas izraisošiem produktiem.
Diemžēl specifisku laboratorijas testu diagnostikai nav. Diagnoze un ārstēšana parasti ir balstīta uz rūpīgu iepriekš izslimoto slimību, saslimšanas sākuma un iespējamo iemeslu, kā arī bērna vispārējā stāvokļa izvērtējumu. Barojošai mātei ieteic nelietot pašai uzturā govs piena produktus, kā arī liellopa gaļu vismaz 4–6 nedēļas, vērojot simptomu uzlabošanos vai izzušanu. Parasti asiņošana pazūd 72–96 stundu laikā. Apmēram 20% no bērniem var būt reakcijas arī pret olu, vēl retāk pret citiem pārtikas produktiem (kukurūzu, soju, riekstiem, kviešiem). Pēc 4–6 nedēļām māte var mēģināt uzturā atsākt lietot piena produktus. Ja mazulim asiņošana atkārtojas, piena produktus no uztura izslēdz vismaz pilnus 6 mēnešus, bet orientējoši līdz 9–12 mēnešu vecumam. Prognoze parasti ir labvēlīga, un bērni jau 9–12 mēnešu vecumā var sākt lietot govs pienu. Atsevišķos retos smagas nekontrolējamas asiņošanas gadījumos nepieciešams apsvērt uztura maiņu uz aminoskābes saturošu zīdaiņu pārtiku, absolūti izslēdzot potenciālos alergēnus.
Specifisko IgE imūnglobulīnu noteikšana kļuvusi par standarta metodi. Pozitīvi testi stingri jāvērtē kopā ar klīniskajām izpausmēm, sevišķi novērtējot smagu reakciju risku. Ja testi ir negatīvi, bet pastāv aizdomas par alerģiju pret noteiktu produktu, jāveic uztura provokācijas testi pieredzējuša speciālista uzraudzībā. Lēnā tipa reakciju gadījumā antivielu testu nozīme raisa daudz diskusiju. 80. gadu sākumā parādījās ideja noteikt IgG klases antivielas gadījumos, kad IgE testi bija negatīvi. Pētījumi, kuros mēģināja noteikt IgG klases antivielas pret govs pienu alerģiskiem un veseliem indivīdiem, beidzās ar pretrunīgiem rezultātiem, secinot, ka ar šī testa palīdzību nav iespējams atšķirt pacientus ar govs piena izraisītu alerģiju. Tiek lēsts, ka IgG liecina par pacienta saskarsmi ar konkrēto produktu un tas ir kā apstiprinājums produktu panesībai, nevis nepanesībai, bet IgG paaugstināšanās saistāma ar govs piena alerģijas izzušanu. Pētniecība šajā jomā turpinās. Pašlaik šo testu nevar pilnvērtīgi izmantot diagnostikai, jo trūkst klīniskās sakarības starp testa rezultātiem un klīniskajām pazīmēm, tāpēc tas nevar būt pamatojums uztura maiņai. Bērnu ārsti neiesaka lietot arī citas nestandarta un nepārbaudītas diagnostikas metodes, piemēram, matu analīzi, kuņģa sulas analīzi, sejas termogrāfiju, limfocītu stimulāciju un citas.
Kā konstatēt alerģiju?
Rodoties aizdomām par gremošanas simptomu saistību ar lēnā tipa alerģiju pret govs piena olbaltumiem, pirmais diagnostikas solis ir izslēgt no uztura govs piena produktus. Ja simptomi neuzlabojas 2–8 nedēļu laikā un diēta ievērota stingri, tad alerģijas diagnoze ir mazticama. Ja stāvoklis uzlabojas, vēlama pārbaude ar provokācijas testu. Atjaunojoties gremošanas simptomiem, govs piena alerģijas diagnoze ir ticama. Protams, labāk to pārbaudīt ar tā saukto dubultaklo uztura provokācijas testu, ko iespējams veikt Bērnu klīniskajā universitātes slimnīcā. Šādas pārbaudes pasargās bērnu no nevajadzīgas, ilgstošas ierobežojošas diētas un neprecīzas diagnozes.
Nosakot govs piena alerģijas diagnozi, galvenā ārstēšanas metode ir izslēgt govs piena produktus uzturā.
Bērniem, kuri nesaņem mātes pienu, parasti iesaka lietot īpašu maisījumu alerģiskiem bērniem jeb hipoalergēno maisījumu. Soju saturošus maisījumus neiesaka lietot līdz 6 mēnešu vecumam un arī pēc tam tikai ar ārsta rekomendāciju, jo ir pietiekami augsts tā saukto krustenisko reakciju risks. Līdzīga iemesla dēļ nav ieteicams kazas, aitas un citu zīdītāju piens. Eksotiskās valstīs dažreiz mēdz izmantot kamieļu un pērtiķu pienu. Kā alternatīvu dažreiz mēdz izmantot arī auzu, rīsu, mandeļu un kokospienu. Izmantojot šos piena aizstājējus, jākonsultējas ar ārstu, lai nodrošinātu bērnam nepieciešamās kalorijas un uzturvielas.
Daži vecāki bērni ar IgE noteiktām alerģijām pēc ārsta norādījumiem var nelielā daudzumā lietot cepot termiski apstrādātu pienu, jo piena olbaltumvielas intensīva karstuma ietekmē mainās. Kādā pētījumā tika pierādīts, ka tādā veidā apstrādātam pienam ir pozitīva ietekme uz tolerances jeb panesības attīstību pret govs piena proteīniem.
Ja ārsts ir nozīmējis diētu bez piena produktiem, svarīgi ir ievērot ārsta norādījumus, lai novērstu uzturvielu deficītu, kas ir īpaši nozīmīgi bērnam augšanas un attīstības laikā.
Rakstu lasiet arī „ārsts.lv” 2015. gada novembra numurā!
Portālā "ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai tādā gadījumā, ja ir norādīts raksta avots!
