Ginta Kamzola: Kas ir sirds mazspēja un kā ar to sadzīvot?
Pieaugot iedzīvotāju vidējam dzīves ilgumam, kā arī uzlabojoties sirds slimību diagnostikai un ārstēšanai, visā pasaulē palielinās sirds mazspējas izplatība. Tiek lēsts, ka šobrīd sirds mazspējas diagnoze ir aptuveni 64 miljoniem cilvēku, Eiropā – 14 miljoniem. Sirds mazspējas izplatība dažādās pasaules daļās atšķiras, bet industriāli attīstītajās valstīs šī slimība caurmērā skar vienu – divus procentus pieaugušo, taču vecumā virs 80 gadiem tās izplatība ievērojami pieaug, sasniedzot 12 līdz 14 procentus no populācijas.
Sirds mazspēja attīstās strukturālu vai funkcionālu sirds izmaiņu rezultātā, izraisot samazinātu sirds minūtes tilpumu un/vai paaugstinātu intrakardiālu spiedienu miera vai slodzes laikā. Rezultātā sirds nespēj nodrošināt asinsapgādi pārējiem audiem un orgāniem atbilstoši to metabolajām vajadzībām. Sirds strukturālas vai funkcionālas izmaiņas var izraisīt jebkura laikus nediagnosticēta un/vai neārstēta sirds slimība (piemēram, koronāra sirds slimība, dažādas sirds muskuļa slimības jeb kardiomiopātijas, vārstuļu slimības, iedzimtas sirdskaites, arī paaugstināts asinsspiediens), kā arī daudzas endokrinoloģiskas slimības (piemēram, cukura diabēts, vairogdziedzera slimības, virsnieru slimības), hroniska nieru slimība, pārmērīga alkohola lietošana, ķīmijterapija, aptaukošanās un citas slimības. Epidemioloģiski pētījumi liecina, ka 2.tipa cukura diabēta pacientiem ir sešas līdz astoņas reizes lielāka sirds mazspējas attīstības iespēja nekā vidēji populācijā, jo ilgstoši paaugstināts cukura līmenis, pat ja pacientam anamnēzē nav koronāras sirds slimības vai arteriālas hipertensijas, ietekmē miokarda struktūru un funkciju.
Raksturīgākie sirds mazspējas simptomi ir nogurums, nespēks, paātrināta sirdsdarbība, potīšu tūska, elpas trūkums, taču par sirds mazspēju var liecināt arī sauss klepus, sevišķi naktīs, sēcoša elpošana, reibonis, apetītes zudums, svara palielināšanās, uzpūsta vēdera sajūta un citi simptomi.
Objektīvi bez perifērām tūskām pacientiem var novērot arī paaugstinātu jugulāro vēnu pildījumu, trokšņus plaušās vai novājinātu elpošanu (ja pleiras telpā šķidruma aiztures rezultātā uzkrājies šķidrums), aknu palielināšanos un citas sirds mazspējas pazīmes.
Sirds mazspējas diagnostika
Sirds mazspējas diagnostika balstās uz nātrijurētisko peptīdu noteikšanu un transtorakālu ehokardiogrāfiju, lai gan sirds mazspējas iemesla precizēšanai nereti nepieciešami arī citi izmeklējumi (piemēram, koronārā angiogrāfija, sirds magnētiskā rezonanse, endomiokardiāla biopsija un citi).
Sirds mazspējas diagnostikā izmanto B tipa nātrijurētisko peptīdu (BNP) un N termināla proB tipa nātrijurētisko peptīdu (NT-proBNP). ProBNP, ko izdala paaugstināta kreisā kambara beigu diastoliskā spiediena dēļ iestieptās sirds muskuļšūnas, cirkulējošās endoproteāzes sašķeļ divos polipeptīdos – neaktīvā NTproBNP un bioloģiski aktīvā BNP. Lai arī aminoskābju skaits un normas vērtības abiem polipeptīdiem atšķiras, abu nātrijurētisko peptīdu līmeņa pieaugums ir proporcionāls sirds mazspējas izteiktības pakāpei. Taču jāatceras, ka nātrijurētiskie peptīdi nav orgānspecifiski marķieri un var būt paaugstināti arī, piemēram, hroniskas nieru slimības, aknu slimību, pneimonijas, sepses un citu slimību gadījumā, tādēļ to noteikšanai ir vairāk sirds mazspējas diagnozi izslēdzoša, nevis apstiprinoša nozīme. Tāpat paaugstināts nātrijurētisko peptīdu līmenis neļauj spriest, kurai sirds mazspējas grupai pacients pieder un līdz ar to nesniedz pietiekamu informāciju turpmākai taktikai. Nātrijurētiskie peptīdi var tikt izmantoti arī terapijas efektivitātes izvērtēšanai, proti, to līmeņa samazināšanās liecina par terapijas efektivitāti, savukārt palielināšanās – par sirds mazspējas progresēšanu un nepieciešamību koriģēt medikamentozo terapiju vai apsvērt citas ārstēšanas metodes.
Pamatizmeklējums sirds mazspējas diagnozes apstiprināšanai (vai izslēgšanai) ir transtorakālā ehokardiogrāfija, kas sniedz informāciju par sirds strukturālām un funkcionālām izmaiņām, kā arī par kreisā kambara izsviedes frakciju, uz kuru balstās sirds mazspējas klasifikācija. Kreisā kambara izsviedes frakcija ir sistoles tilpuma (asins daudzums, kas nonāk asinsritē vienas kreisā kambara kontrakcijas laikā) attiecība pret kreisā kambara beigu diastolisko tilpumu. Normāla kreisā kambara izsviedes frakcija, ko ehokardiogrāfijas protokolos apzīmē ar EF (no angļu valodas – ejection fraction), atkarībā no dzimuma, ir virs 52 līdz 54%. Vēsturiski ar sirds mazspēju lielākoties saprata sirds kontraktilās jeb saraušanās funkcijas traucējumus. Šajos gadījumos kreisā kambara izsviedes frakcija visbiežāk ir samazināta. Taču pēdējos 20 līdz 30 gados secināts, ka tikpat liela nozīme kā labai kontraktilitātei, ir arī kreisā kambara spējai atslābt un pilnvērtīgi uzpildīties. Ja sirds muskulim ir izteiktas strukturālas izmaiņas, piemēram, kreisā kambara hipertrofija (sieniņas sabiezināšanās), kreisā priekškambara palielināšanās, tas apgrūtina kreisā kambara pildīšanos un arī izraisa sirds mazspējas simptomus, lai arī kreisā kambara izsviedes frakcija ir saglabāta. Atkarībā no kreisā kambara izsviedes frakcijas sirds mazspēju šobrīd iedala trīs grupās:
1) sirds mazspēja ar samazinātu kreisā kambara izsviedes frakciju (EF £ 40%);
2) sirds mazspējas ar viegli samazinātu kreisā kambara izsviedes frakciju (EF 41- 49%);
3) sirds mazspēja ar saglabātu kreisā kambara izsviedes frakciju (EF ³ 50%).
Jebkuram pacientam ar aizdomām par sirds mazspēju būtu jāveic arī elektrokardiogrammu, kas sniedz informāciju par sirds ritmu, iespējamiem elektrisko impulsu vadīšanas traucējumiem, sirds muskuļa pārslodzi, kā arī pārciestiem miokarda infarktiem un citām izmaiņām. Pacientiem ar izteiktiem sirds mazspējas simptomiem – pieaugošu elpas trūkumu, izteiktām tūskām, nepieciešams veikt krūškurvja rentgenogrammu, jo pastāv iespēja, ka šķidrums krājas arī plaušu audos un pleiras telpās.
Sirds mazspējas ārstēšana
Mūsdienās sirds mazspējas ārstēšana ietver daudzas komponentes - pacientu izglītošanu, dzīvesveida izmaiņas, optimālu medikamentozu terapiju, revaskularizāciju (perkutānu vai ķirurģisku), dažādas implantējamas ierīces (implantējami kardioverteri-defibrilatori, resinhronizācijas ierīces), vārstuļu slimību ārstēšanu (ķirurģisku vai perkutānu), kreisā kambara rekonstrukciju, kambaru palīgcirkulācijas ierīču implantāciju un sirds transplantāciju.
Ja pacientam ar sirds mazspēju kreisā kambara izsviedes frakcija ir £ 40%, medikamentoza terapija ietver beta-adrenoblokatoru, renīna-angiotensīna-aldosterona sistēmas blokatoru (ARNI (angiotensīna receptoru blokatora valsartāna un neprilizīna inhibitora sakubitrila kombinēts preparāts), AKE-I (angiotensīnu konvertējošā enzīma inhibitori), ARB (angiotensīna receptoru blokatori)), minerālkortikoīdu receptoru antagonistu (MRA) un nātrija-glikozes kotransportvielas-2 inhibitoru (SGLT2i – no angļu valodas - sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors) dapagliflozīna vai empagliflozīna lietošanu. Visiem simptomātiskiem sirds mazspējas pacientiem ar samazinātu kreisā kambara EF būtu jāsaņem visu četru grupu medikamentus (skatīt 1. tabulu), ja vien nav kontrindikāciju kādas konkrētas grupas medikamentu lietošanai. Ja pacientam ir sastrēguma simptomi, piemēram, perifēras tūskas, medikamentozas terapijas sastāvdaļa ir arī cilpas diurētiķi jeb urīndzenoši medikamenti, kuru deva atkarīga no tā, cik izteikti ir simptomi. Sastrēguma simptomiem mazinoties, devu lielākoties samazina, bet simptomiem pieaugot, devu atkal jāpalielina. Optimālu diurētiķu devu izvēlē palīdz arī regulāra sirds mazspējas pacienta svara kontrole, jo svara pieaugums nereti norāda uz šķidruma aizturi organismā. Sirds mazspējas reģistri gan liecina, ka viena no nopietnākajām problēmām ir suboptimālu devu lietošana. Tā, piemēram, CHAMP-HF (Change the Management of Patients with Heart Failure) reģistrā AKE-I/ARB mērķa devās lietoja tikai 17% gadījumu, ARNI – 14%, beta-adrenoblokatorus – 28%, savukārt, MRA – 77% gadījumu.
*kur EF – izsviedes frakcija (no angļu valodas, ejection fraction).
Atkarībā no pacientu fenotipa, kas saistīts ar sirds mazspējas cēloni un blakusslimībām, var būt nepieciešamas arī citas medikamentu grupas un citas ārstēšanas metodes. Tā, piemēram, pacientiem, kuriem sirds mazspēja attīstījusies pēc pārciesta miokarda infarkta, arī turpmāk jāturpina lietot antiagreganti un holesterīna līmeni pazeminoši medikamenti. Savukārt lielākajai daļai sirds mazspējas pacientu ar permanentu (pastāvīgu) priekškambaru mirdzēšanu insulta profilaksei indicēta antikoagulantu lietošana. Pacientiem ar sinusa ritmu, kuriem ar maksimālo tolerējamo beta blokatora devu sirdsdarbības frekvence saglabājas > 70 reizēm minūtē, var būt nepieciešama ivabradīna pievienošana, savukārt pacientiem ar priekškambaru mirdzēšanu, kuriem vidējā sirdsdarbības frekvence pārsniedz 100 reizes minūtē – digoksīna pievienošana, jo paaugstināta sirdsdarbības frekvence palielina nevēlamu notikumu risku.
Ja pacientam sirds mazspējas dekompensācijas epizode ir attīstījusies, neraugoties uz optimālu medikamentozu terapiju, un šī iemesla dēļ pacients ticis stacionēts, terapijā apsverama šķīstošās guanilciklāzes receptoru stimulatora vericiguata pievienošana.
Ja pacientam ar optimālu sirds mazspējas terapiju trīs mēnešu laikā izsviedes frakcija nav uzlabojusies un atkārtotā ehokardiogrāfijā joprojām nepārsniedz 35%, lielākoties vērtē indikācijas kādai no implantējamām ierīcēm – sirds resinhronizācijas terapijai jeb CRT (no angļu valodas cardiac resynhronization therapy; ierīce indicēta pacientiem ar kreisā kambara EF £ 35% un vadīšanas traucējumiem elektrokardiogrammā, visbiežāk Hisa kūlīša kreisās kājiņas blokādi) vai implantējamam kardioverteram defibrilatoram jeb ICD (no angļu valodas implantable cardioverter defibrillator; ierīce indicēta dzīvībai bīstamu ritma traucējumu novēršanai un pēkšņas kardiālas nāves profilaksei). Pacientiem ar vadīšanas traucējumiem visbiežāk implantē ierīces, kurās apvienotas šīs abas funkcijas jeb CRT-D (no angļu valodas cardiac resynhronization therapy-defibrillator).
Ja pacientam ir sirds mazspēja ar saglabātu kreisā kambara izsviedes frakciju (EF ³ 50%), vienīgie medikamenti, kas šobrīd pierādījuši savu efektivitāti prognozes uzlabošanā, ir SGLT2 inhibitori (empagliflozīns un dapagliflozīns). Būtiska loma simptomu mazināšanā ir arī pamatslimības un blakusslimību ārstēšanai, ka arī diurētiķu terapijai pacientiem ar sastrēguma simptomiem.
Nemedikamentoza terapija
Nemedikamentoza sirds mazspējas ārstēšana galvenokārt ietver sirds mazspējas pacientu izglītošanu par sirds mazspēju, tās simptomiem, pareizu dzīvesveidu, šķidruma balansa uzturēšanu, ķermeņa svara, pulsa un asinsspiediena novērošanu, kā arī, pieaugot sirds mazspējas simptomiem, savlaicīgu vēršanos pie ārsta. Sirds mazspējas pacientiem ieteikts izvairīties no pārmērīgas sāls lietošanas uzturā (> 6 g/dienā), jo tas veicina šķidruma aizturi, taču uzņemtā šķidruma ierobežošana līdz 1,5-2 litriem dienā iesaka tikai pacientiem ar sastrēguma simptomiem. Sāls vietā ieteicams vairāk lietot citas garšvielas, piemēram, piparus, ķiplokus, garšaugus, citronu sulu, sinepes un tā tālāk. Sāls, ko apraksta kā “ar zemu sāls saturu”, visbiežāk satur gan nātriju, gan kāliju. Šādu produktu nevajadzētu lietot parastās sāls vietā, nekonsultējoties ar ārstu, īpaši, ja tiek lietoti medikamenti, kas var paaugstināt kālija līmeni.
Būtiska loma simptomu mazināšanā, slodzes tolerances un dzīves kvalitātes uzlabošanā ir mērenām fiziskām aktivitātēm, kuru uzsākšana un veids saskaņojams ar savu ārstu vai rehabilitologu. Ieteicamās fiziskās aktivitātes ir nelielas/mērenas intensitātes vienmērīga fiziska slodze, piemēram, pastaigas, nūjošana, peldēšana, riteņbraukšana. Fiziskas aktivitātes jāuzsāk pakāpeniski – sākumā tās var būt 5 līdz 10 minūtes ilgas aktivitātes, izvirzot mērķi tās palielināt līdz 20-30 minūtēm vismaz piecas dienas nedēļā. Viens no kritērijiem, kas liecina par optimālu slodzi, ir spēja sarunāties fizisku aktivitāšu laikā. Ja slodzi viegli izturēt, to var pakāpeniski palielināt. Ja slodzes laikā rodas elpas trūkums, galvas reiboņi vai sirdsklauves, slodzi jāpārtrauc. Ja pēc slodzes pārtraukšanas simptomi nepāriet, noteikti jākonsultējas ar ārstu.
Visiem sirds mazspējas pacientiem noteikti būtu jāvakcinējas pret gripu un Covid-19, jo jebkura akūta infekcija var pasliktināt sirds mazspējas gaitu. Sirds mazspējas pacientiem virs 65 gadu vecuma ieteikta arī pneimokoku vakcīna.
Regulāri veicamās analīzes
Sirds mazspējas pacientiem bieži attīstās anēmija, par kuras esamību liecina samazināts hemoglobīna līmenis. Pilnu asinsainu un hemoglobīna līmeņa kontroli pacientiem ar sirds mazspēju un samazinātu kreisā kambara EF būtu jāveic vismaz reizi gadā.
Ikvienam sirds mazspējas pacientam ar samazinātu kreisā kambara EF vajadzētu regulāri noteikt arī feritīna līmeni un transferīna piesātinājumu, jo aptuveni 46% sirds mazspējas pacientu ar samazinātu kreisā kambara EF ir dzelzs deficīts bez anēmijas, kas saistīts ar samazinātu slodzes toleranci un nelabvēlīgi ietekmē pacientu prognozi. Feritīns ir galvenā dzelzs rezerve organismā. Tas uzkrājas dažādās šūnās, visvairāk – liesā, kaulu smadzenēs, aknās un skeleta muskuļos. Nelielā daudzumā feritīns cirkulē asins plazmā un atspoguļo dzelzs rezerves organismā. Saskaņā ar Eiropas Kardiologu biedrības vadlīnijām intravenoza dzelzs preparātu ievade būtu jāapsver visiem pacientiem ar sirds mazspēju ar samazinātu kreisā kambara EF un dzelzs deficītu, par ko liecina seruma feritīns <100 mg/l vai 100-299 mg/l un transferīna piesātinājums < 20%. Klīniskie pētījumi liecina, ka intravenoza dzelzs substitūcija pacientiem ar dzelzs deficītu, salīdzinot ar placebo, ne tikai uzlabo slodzes toleranci un dzīves kvalitāti, bet arī samazina sirds mazspējas hospitalizācijas.
Viens no būtiskākajiem rādītājiem, kas regulāri jāuzrauga, ir glomerulu filtrācijas ātrums (GFĀ). Tas atspoguļo nieru funkciju. Samazinātas nieru funkcijas gadījumā var būt nepieciešams mainīt medikamentu devas, kā arī var būt kontrindicēta konkrētu medikamentu lietošana. Saskaņā ar Eiropas Kardiologu biedrības vadlīnijām, pacientiem, kuri lieto ARNI, AKE-I vai ARB, GFĀ jānosaka ik pēc četriem mēnešiem. Nieru funkciju atspoguļo arī kreatinīna līmenis. Kreatinīna un kālija līmeni var ietekmēt vairākas sirds mazspējas ārstēšanai izmantotās medikamentu grupas, piemēram, ARNI, AKE-I, ARB un MRA. Paaugstināts vai samazināts kālija līmenis var veicināt sirds ritma traucējumu attīstību, tādēļ sirds mazspējas pacientiem kālija līmeņa kontrole ir ļoti svarīga. Ja kālija līmenis ir lielāks par 5,5 mmol, AKE-I, ARB vai ARNI lietošana jāpārtrauc, bet MRA devas jāsamazina uz pusi. MRA lietošana jāpārtrauc, ja kālija līmenis pārsniedz 6 mmol/l. Turpmāk jāveic regulāras kālija līmeņa kontroles, līdz tas normalizējas. Augsti normāls kālija līmenis vēlams sirds mazspējas pacientiem, kuri lieto digoksīnu.
Sirds mazspējas pacientiem ar mirdzaritmiju dažkārt papildus nozīmē digoksīnu sirdsdarbības frekvences kontrolei. Šim medikamentam raksturīga uzkrāšanās organismā, tāpēc pacientiem ar hronisku nieru slimību, kuriem ir lēnāka medikamenta izvade no organisma, digoksīna līmenis var pārsniegt terapeitisko līmeni un būt iemesls sliktākai pašsajūtai un sirds ritma traucējumu attīstībai. Digoksīna koncentrācijai asinīs nevajadzētu pārsniegt 1,0 ng/ml. Tās noteikšanas biežums atkarīgs no nieru funkcijas, bet tai nevajadzētu būt retākai kā reizi sešos mēnešos.
Sirds mazspējas attīstības iemesls var būt arī vairogdziedzera darbības traucējumi. Pastiprināta vairogdziedzera funkcija veicina sirdsdarbības paātrināšanos, kā arī var būt iemesls mirdzaritmijas attīstībai, savukārt, samazināta vairogdziedzera funkcija sirdsdarbību visbiežāk palēnina. Tireotropā hormona (TSH) kontroles biežums atkarīgs no sākotnējā TSH līmeņa un lietotajiem medikamentiem, piemēram, lietojot amiodaronu, vairogdziedzera funkcija jākontrolē biežāk.
Galēji smaga sirds mazspēja
Pacientiem ar galēji smagu sirds mazspēju (izteikti, persistējoši sirds mazspējas simptomi, kuru dēļ bijušas nepieciešamas atkārtotas hospitalizācijas), kuriem medikamentoza un implantējamu ierīču terapija nesniedz uzlabošanos un nav pieejamas alternatīvas ārstēšanas iespējas, lielākoties apsver sirds transplantāciju, pirms tam rūpīgi izvērtējot pacienta vispārējo veselības stāvokli, sirds transplantācijas indikācijas un kontrindikācijas, iekļaujot pacientu sirds transplantācijas gaidīšanas jeb recipientu rindā. Sirds transplantācijas kandidāta izvērtēšanu veic multidisciplināra komanda, kuras sastāvā ir sirds mazspējas jautājumos specializējušies kardiologi, sirds ķirurgi, attēldiagnostikas speciālisti, nepieciešamības gadījumā pieaicinot citus speciālistus. Atrodoties sirds transplantācijas gaidīšanas rindā, potenciālos kandidātus uzrauga, viņiem regulāri veic kontroles izmeklējumus un vispārējā stāvokļa novērtēšanu, jo klīniskā situācija var mainīties. Ja pacienta stāvoklis pasliktinās, taču atbilstošs donors nav pieejams, lemj par mehāniskas palīgcirkulācijas ierīces, kura spēj nodrošināt asins cirkulāciju, aizstājot kāda sirds kambara darbu, implantāciju kā “tiltu uz transplantāciju”. Mehāniskas palīgcirkulācijas ierīces implantācija atsevišķos gadījumos var būt arī mērķa terapija pacientiem, kuriem sirds transplantācija nav iespējama.
Noslēgums
Lai arī ziņa par sirds mazspējas diagnozi pirmajā mirklī var šķist satraucoša vai nomācoša, vēlos uzsvērt, ka saņemot atbilstošu ārstēšanu, arī ar sirds mazspēju iespējams dzīvot pilnvērtīgu dzīvi. Tas, cik ilgi turpināsies slimības “stabilā fāze” (skatīt 1. attēlu) atkarīgs gan no individuālās slimības gaitas, gan arī no paša pacienta, proti, no pacienta izpratnes par slimības gaitu, no spējas laikus atpazīt simptomu pasliktināšanos, no līdzestības (regulāra medikamentu lietošana, regulāri veikti nepieciešamie izmeklējumi, pareizs dzīvesveids) un, protams, no tā, kā turpmāk attīstīsies sirds mazspējas ārstēšanas iespējas.
Vairāk par sirds mazspēju variet lasīt:
Foto: pexels.com
Raksts publicēts „Ārsts.lv” 2023. gada decembra numurā!
Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai, saskaņojot ar portāla redakciju!
