Eva Šteina, Ģirts Freijs, Elīna Pūcīte: Koma - ko no tās sagaidīt. Koma un tās iznākumi

Daļai sabiedrības ir priekšstats, kas ir koma. Jāatzīst, ka lielākoties tas veidojies no personīgiem vai citu cilvēku pārstāstītiem pieredzes stāstiem, vai arī redzētā televīzijas seriālos, kino - cilvēks atrodas bezsamaņas stāvoklī nekustīgi vairākas dienas, nedēļas vai nereti mēnešus, bet īsu brīdi pēc atmošanās viņš uzreiz var piecelties kājās, staigāt, kā arī adekvāti atbildēt uz visiem jautājumiem vai pilnīgi pretēji - zaudējis atmiņu par sevi un apkārtējiem. Tomēr jāteic, ka šie priekšstati ir maldīgi un nav pilnībā korekti. Maijo klīnikas (Minesota, ASV) neirologu veiktajā analīzē par komas atspoguļošanu filmās, secināts, ka tikai divās no 30 analizētām filmām cilvēks, kurš atrodas vai atradies komā, atainots atbilstoši realitātei. Jāsaprot, ka koma ir ļoti nopietns veselības stāvoklis, kā dēļ cilvēka ķermenis pēc atrašanās nekustīgi ilgāku laiku, nevar uzreiz atgūt savu iepriekšējo gan fiziskās veselības formu, gan arī kognitīvās un mentālās spējas.

Kas ir koma. Koma un bezsamaņa - kopīgais un atšķirīgais

Koma ir ieildzis bezsamaņas stāvoklis, kad cilvēks nereaģē uz ārējiem stimuliem (sāpju, skaņas vai gaismas kairinājumu), un no šī stāvokļa nav iespējams pamodināt. Koma ir galvas smadzeņu mazspējas jeb nopietnas tās funkcijas traucējumu pazīme, kas rodas galvas smadzeņu nervu šūnu darbības traucējumu dēļ. Iemeslus šiem nervu šūnu darbības traucējumiem var iedalīt divās lielās grupās: strukturāli galvas smadzeņu bojājumi un ne - strukturāli, tas ir, metabolu jeb vielmaiņas traucējumu dēļ, infekciozi un citi iemesli (skatīt 1.shēmu). Šo galvas smadzeņu darbības traucējumu dēļ pacientam ir ne vien bezsamaņa un nespēja reaģēt uz apkārt notiekošo, bet arī traucētās galvas smadzeņu funkcija dēļ ir traucēta vai pat zudusi kontrole pār dzīvībai svarīgu orgānu darbību. Vai arī otrādāk, sirds apstāšanās dēļ galvas smadzenes cieš no izteiktas hipoksijas (skābekļa trūkuma), kas ir iemesls komai un vēlāk arī traucētai sirds darbības un asins cirkulācijas kontrolei. Tomēr jāpiebilst, ka koma var tikt arī izraisīta medicīniski, kad cilvēkam nav galvas smadzeņu bojājuma.

Medicīniski izraisīta koma ir daļa no ārstēšanas plāna pacientiem pēc atdzīvināšanas pasākumiem, dažādām citām kritiskām saslimšanām, pēc ilgām un smagām operācijām, kad nepieciešams absolūts miers vai arī smagas sepses un dažādu orgānu aizstājmetožu izmantošanas gadījumā, lai pacients varētu saņemt ārstēšanu un rast spēkus, lieki nepatērējot tik svarīgo enerģiju un skābekli. Medicīniski izraisīta koma ir atgriezenisks process, tomēr pacienta atlabšanas prognozi nosaka iemesls, kāpēc tāda bija nepieciešama. Sedatīvos jeb “miega” un atsāpinošo līdzekļu devas pakāpeniski samazina, atbilstoši pacienta kopējam veselības stāvoklim. Mērķis ir pilnībā medikamentus atcelt, pārtraukt mākslīgo plaušu ventilāciju un citas orgānu aizstājterapijas metodes, ko bija nepieciešams pielietot, pacientam atrodoties kritiskā stāvoklī, un pats nebija spējīgs tās veikt jeb nodrošināt. Pamošanās ātrums ir individuāls, ko nosaka pacienta vecums, sedatīvo jeb “miega” medikamentu darbības mehānisms, orgānu funkcija un to iespējas medikamentus izvadīt, un vissvarīgākais – pamatiemesls komai.

1.shēma. Biežākie smadzeņu bojājumu veidi.

Atšķirība starp komu un bezsamaņu

Sabiedrībā biežāk ar vārdu “bezsamaņa” saproti īslaicīgu samaņas zudumu, piemēram, ģīboni vai galvas smadzeņu satricinājuma dēļ radušos samaņas zudumu, kad pēc īsa laiciņa cilvēks pamostas, ir viegli veselības traucējumi, bet kopumā – dzīves kvalitāte nav ierobežota vai sekas ir ar salīdzinoši mazu ietekmi ikdienas aktivitātēs.

Gan bezsamaņa, gan koma ir stāvokļi, kad cilvēks nav nomodā un neapzinās apkārtējo vidi, taču tie atšķiras pēc smaguma un ilguma. Bezsamaņa lielākoties ir īslaicīga, ilgst no dažām sekundēm līdz vairākām stundām. Tās biežākie iemesli ir ģībonis, galvas traumas, izmainīts cukura līmenis asinīs, dehidratācija (pastiprināts šķidruma zudums vai nepietiekama tā uzņemšana) vai skābekļa trūkums. Atkarībā no bezsamaņas dziļuma var joprojām reaģēt uz dažiem stimuliem, piemēram, sāpēm vai skaļiem trokšņiem. Būtiski ir tas, ka pēc bezsamaņas bieži vien cilvēki atgūst samaņu paši vai ar minimālu medicīnisku iejaukšanos.

Savukārt koma ir ilgstoša, ilgst vairākas dienas, nedēļas, mēnešus vai pat ilgāk, un tās biežākie iemesli minēti jau iepriekš. Komas laikā nav reakcijas uz ārējiem stimuliem, tostarp sāpēm, gaismu vai skaņu. Ir nepieciešama nozīmīga medicīniska iejaukšanās un uzraudzība. Atveseļošanās var būt grūti paredzama un var izraisīt dažādas sekas, tostarp ilgstošu veģetatīvu stāvokli vai rezultēties ar smadzeņu nāvi.

Komas terapijas jeb ārstēšanas pamatprincipi

Komas terapija un taktika atkarīga no tās iemesliem un slimības fāzes - akūtā brīdī būs intensīvāka ārstēšana un novērošana, nekā stabilas, pierādītas komas periodā.

Vispārējie terapijas pamatprincipi ir elpceļu aizsardzība, ievietojot elpošanas caurulīti caur muti vai izveidojot traheostomu caur kakla priekšējo sienu un ievadot elpceļos, jo pacientiem komā ir samazināti vai nav rīšanas aizsargrefleksi, tāpēc siekalas un tur esošās baktērijas un mikrovide viegli var nokļūt elpceļos, plaušās un izraisīt plaušu karsoni. Nepieciešama arī asinsspiediena un sirdsdarbības, nieru darbības un urīna izvades kontrole, kā arī barošana, tāpēc pacientam ir ievietoti dažādi katetri (urīna izvadei, barošanas zonde caur degunu vai vēdera priekšējo sienu ievadīta kuņģī). Paralēli tam notiek pamatsaslimšanas jeb komas iemesla ārstēšana ar atbilstošiem medikamentiem, medicīniskām manipulācijām vai operāciju.

Brīdī, kad pacienta veselības stāvoklis ir relatīvi stabils un komas iemesls lēnām padodas ārstēšanai, ārsts anesteziologs reanimatologs pakāpeniski mazina atsāpinošo un sedatīvo jeb tautas valodā “miega” līdzekļu devas, novērtējot pacienta atbildes reakciju, vai tas rada vai nerada stresu, un vai šis stress ir pacientam nekaitīgs. To novērtē atbilstoši dažādiem pacienta dzīvības parametru rādītājiem - sirdsdarbības, asinsspiediena, elpošanas ātruma, reakcijas uz apkārtējo vidi, manipulācijām.

Komas riski, komplikācijas

Jebkura situācija, kad pacients ir nekustīgs, ar samazinātu aizsargrefleksu daudzumu, pieaug riski trombiem dziļajās vēnās, tūskai rokās un kājās, infekcijām (nav pilnvērtīga vai nav vispār klepus refleksa un risks plaušu karsonim), izgulējumu riski. Mūsdienu medicīna nodrošina gan pretizgulējumu matračus un profilaktiskos pārsējus, gan trombu profilaksi, tomēr riski ir vienmēr un jo ilgāk pacients ir nekustīgs, jo riski pieaug.

Ko sagaidīt pēc komas

Koma var ilgt no dažām dienām līdz nedēļām, bet dažos smagos gadījumos tā ir ilgusi vairākus mēnešus. Iespējas atveseļoties jeb atgūties no komas lielā mērā atkarīgas no smadzeņu traumas smaguma un cēloņa, vecuma un no tā, cik ilgi cilvēks bijis komā. Nav iespējams precīzi paredzēt, vai cilvēks galu galā atveseļosies, cik ilgi koma ilgs un vai viņam būs kādas ilgtermiņa problēmas. Tomēr mūsdienu medicīnas iespējas palīdz prognozi objektivizēt un novērtēt smadzeņu bojājuma plašumu, lokalizāciju, dinamiku un potenciālo ietekmi uz cilvēku.

Iespējamie komas iznākumi

1. Atveseļošanās:

• salīdzinoši ātra un bez nopietna vai acīm redzama veselības stāvokļa pasliktinājuma. Visbiežāk šie ir tie cilvēki, kuriem komas iemesls radies ne-strukturālu galvas smadzeņu bojājuma vai traucējumu dēļ. Piemēram, pacienti ar atgriezeniskiem metaboliem vai endokrīniem traucējumiem, kuri saņēmuši savlaicīgu un efektīvu ārstēšanu un attiecīgi laiks, kas pavadīt intensīvās terapijas nodaļā, ir salīdzinoši īss;
• lēnāka, ilgstošāka un ar redzamu fiziskās un psihiskā veselības stāvokļa pasliktinājumu. Visbiežāk šie ir cilvēki ar strukturālu galvas smadzeņu vai arī ne-strukturālu galvas smadzeņu bojājuma izraisītu komu, bet pavadītais laiks komā bijis ilgs, kas bez pamatsaslimšanas radījis arī komplikācijas. Tās var būt samazināta muskuļu masa, kritisko stāvokļu polineiropātija vai miopātija, saņemto medikamentu toksisks efekts vai pat pievienojušās jaunas saslimšanas - visbiežāk nepilnīgas elpošanas funkcijas izraisīts plaušu karsonis (hipostātiska pneimonija) vai intrahospitāla infekcija, izgulējumi, urīnceļu infekcija, kas ir labi zināmi riska faktori, ja pacients ilgi atrodas intensīvās terapijas nodaļā.

2. Minimāls samaņas stāvoklis

3. Pastāvīgs veģetatīvs stāvoklis jeb nereaģējošas nomoda sindroms, kas ar laiku var pāriet jeb pacients var relatīvi uzlaboties līdz minimālam apziņas stāvoklim.

4. Nāve.

Minimāls samaņas stāvoklis - hronisks stāvoklis, kur pacients apzinās sevi un/vai apkārtējo vidi, minimāli reaģē uz apkārtējiem stimuliem. Cilvēkiem ar minimālu samaņas stāvokli var būt periods, kad viņiem ir tikai ierobežotas apziņas pazīmes, piemēram, lokalizācija sāpēm vai vizuāla uztvere, bet ne uzvedība, kas liecina par valodas apstrādi un tās saprati. Bet var būt arī periodi, kad viņi spēj izpildīt komandas, izteikt saprotamus vārdus un/vai izrādīt apzinātu komunikāciju. Pacientus, kuri atgūst šo funkcionālu komunikāciju vai funkcionālu objektu lietošanu, uzskata par "izkļuvušiem” no minimālas samaņas stāvokļa.

Minimālā samaņas stāvokļa gadījumā dzīves kvalitāte un pašaprūpes iespējas ir ļoti ierobežotas. Tomēr daļai slimnieku prognozes ar laiku var uzlaboties, bet ne līdz pilnīgai atlabšanai. Ar laiku daļa cilvēku sasniedz līmeni, kad var noturēt rokā kādu priekšmetu un to pielietot, emocionālā reakcija uz apkārt notiekošo ir atbilstoša - smaidīt vai raudāt, spēj noturēt uzmanību. Ikdienas palīdzība tomēr var būt gandrīz identiska kā, atrodoties veģetatīvā stāvoklī, taču minimālā samaņas stāvokļa gadījumā cilvēks to arī apzinās.

Pastāvīgs veģetatīvs stāvoklis - ir hronisks stāvoklis, kad cilvēkam bojāta smadzeņu garoza, ir nomodā, ar saglabātu galvas smadzeņu spēju uzturēt nemainīgu asinsspiedienu, elpošanas un sirdsdarbības funkciju, bet nav kognitīvo funkciju un nav pazīmes, ka pacients ir pie apziņas un saprot valodu un apkārt notiekošo. Cilvēks veģetatīvā stāvoklī var spontāni atvērt acis, ir saglabāts miega nomoda cikls – pamostas un iemieg, ir saglabāti pamataizsargrefleksi – mirkšķināšana, kad tiek nobiedēts ar skaļu pēkšņu skaņu, vai atvelk roku pie sāpju kairinājumiem. Taču cilvēki veģetatīvā stāvoklī neizrāda jēgpilnu atbildes reakciju uz ārējiem kairinājumiem – neseko ar acīm objektam, nereaģē uz balsi, nav pierādījumu par ilgstošām, atkārtojamām, mērķtiecīgām vai brīvprātīgām uzvedības reakcijām uz vizuāliem, dzirdes, taustes vai kaitīgiem stimuliem, kā arī nav pierādījumu par valodas izpratni vai izteiksmi.

Veģetatīvā stāvoklī cilvēks ir pilnībā aprūpējams (būs nepieciešama mākslīgā barošana, grozīšana gultā, ikdienas higiēnas nodrošināšana, palīdzība urīna un zarnu satura izvadē (katetri, autiņbiksītes), daļai cilvēku nepieciešama palīdzība mutes sekrēta iztīrīšanā un ir trahoestomas - trubiņas caur kakla priekšējo sienu ievadītas elpceļos, lai siekalas nenokļūtu plaušās. Sakarā ar periodiskām urīnceļu infekcijām un plaušu karsoņiem, ik pa laikam ir nepieciešamas antibiotikas.

Nāve: var būt bioloģiskā nāve un smadzeņu nāve

Bioloģiska nāve – sirdsdarbības un elpošanas izsīkums.

Smadzeņu nāve - ir cilvēka nāve, jo cilvēka smadzeņu puslodes un smadzeņu stumbrs ir miris un tas ir neatgriezenisks process. Galvas smadzenēs dažādu iemeslu dēļ ir bijis asins cirkulācijas pārtraukums, ir gājuši bojā visi smadzeņu centri, kas nodrošina cilvēka refleksus, tajā skaitā elpošanu, termoregulāciju, asinsspiediena kontroli, klepošanu un citas. Šādas situācijas var rasties pēc ilgstošiem atdzīvināšanas (kardiopulmonālās reanimācijas) pasākumiem, liela asins izplūduma vai asinsvada nosprostošanās galvas smadzenēs. Galvas smadzeņu audi ir ļoti jutīgi pret skābekļa badu un var attīstīties neatgriezenisks plašs bojājums un smadzeņu nāve.

Smadzeņu nāve ir vienlīdzīga cilvēka nāvei, pat ja sirds turpina pukstēt, jo pēc smadzeņu nāves apstiprināšanas cilvēks tiek uzturēts ar modernām medicīnas iekārtām, turpinot mākslīgo plaušu ventilāciju, ķermeņa sildīšanu ar siltu šķidrumu ievadi un siltu segu palīdzību. Atslēdzot mākslīgo plaušu ventilāciju, smadzeņu nāves gadījumā cilvēkam vairs nenotiek skābekļa apmaiņa un visas reflektorās ķermeņa funkcijas (tajā skaitā arī sirdsdarbība) izsīkst. Dažiem pacientiem pēc smadzeņu nāves var novērot tā sauktos spinālos refleksus – lai gan galvas smadzenes gājušas bojā, tomēr asinsrite muguras smadzenēs saglabājas un nervu galiņi spēj uztver ādas kairinājumu vai sāpju stimulāciju ķermenī.

Smadzeņu nāves pazīmes izvērtē apmācīti anesteziologi reanimatologi, neirologi, neiroķirurgi. Bērnu slimnīcā to dara arī pediatri un neonatologi.

Foto: Shutterstock.com

Raksts publicēts „Ārsts.lv” 2024. gada novembra numurā!

Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai, saskaņojot ar portāla redakciju!