Dzintra Vāvere: Fizikālās un rehabilitācijas medicīna dažādu sāpju ārstēšanā

Fizikālā un rehabilitācijas medicīna ir veselīgo faktoru medicīna, kurā izmantojam fizikālos dabas nepārmainītus faktorus – gaismu, temperatūru, saldūdeni (hidroterapijā), minerālūdeni (balneoterapijā), dūņas jeb peloīdus, sāls alas (speleoterapijā) u.c. – un pārmainītus fizikālos faktorus – elektroimpulsus, elektromagnētisko lauku, ultraskaņu, ultraīsviļņus, mikroviļņus u.c. – kombinācijā ar adekvātu kustību terapiju, ergonomiku jeb fizioloģisku kustību apguvi, locītavu atslogošanu (ortozes), atbalstu pielāgošanu un vides sakārtošanu pacienta vajadzībām visdažādāko sāpju (akūtu, subakūtu, hronisku) ārstēšanā, lai mazinātu invaliditātes iespējas, atjaunotu pacienta funkcionēšanu, uzlabotu darbaspējas, saglabātu sociālo aktivitāti.

Fizikālās un rehabilitācijas medicīnas pamatprincipi

• Fizikālās un rehabilitācijas medicīnas speciālisti sadarbojas ar praktiski visām veselības nozarēm, agrīni iesaistās dažādu saslimšanas veidu un ārstēšanas stadiju posmos jebkura vecuma pacientiem gan pirms, gan pēc operācijām un pat operāciju laikā.
• Fizikālajā terapijā izmanto nemedikamentozus palaidējstimulus jeb mehānismus, lai slimnieka organismā sāktos miljoniem sanoģenēzes jeb pašizārstēšanās procesu kaskādes, ķēdes reakcijas.
• Fizikālo faktoru kombinācija ar atbilstošu kustību terapiju lieliski viena otru papildina un dod kumulācijas jeb uzkrāšanas efektu pacienta organismā, lai vielmaiņa normalizētos un sāpes netraucētu.
• Kustību aktivitāte jāveic regulāri, katru dienu pa 5–30 minūtēm un 3 reizes nedēļā pa 45–60 min, bet fizikālās medicīnas procedūras izmanto kursu veidā: 2–4–6 vai vairāk reižu gadā, tostarp arī kūrortu terapiju, vasaras peldes un norūdīšanās metodes visu gadu, izvērtējot katru individuālo gadījumu atsevišķi.
• Lai maksimāli precīzi nozīmētu fizikālās medicīnas procedūras, ir nepieciešama fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārsta konsultācija. Ārsts kritiski un vispusīgi izvērtēs katru slimnieku un izvēlēsies individuālā gadījumā tiešām nepieciešamos fizikālos faktorus, precīzi ievērojot indikācijas un vispārīgās fizikālās medicīnas kontrindikācijas.
• Fizikālās medicīnas procedūras un kustību aktivitātes ir pilnīgi nepieciešamas arī onkoloģiskiem pacientiem un senioriem.

Pasaules Veselības organizācijas formulējums: veselība ir cilvēka psiholoģiskā jeb prāta, emocionālā un fiziskā labsajūta. Tātad, analizējot cilvēka pašsajūtu, varam izmantot ne tikai sāpju vizuālo analogo skalu (VAS), kur 0–1 balles norāda, ka sāpju nav, bet ar 9–10 ballēm apzīmē nepanesamas, neciešamas sāpes.

Fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārsta un algologa pieņemšanā izrunājam slimnieka sūdzības, izvērtējam objektīvo funkciju nespēju, sāpju ilgumu, lokalizāciju, raksturu, analizējam riska faktorus ikdienā, darbā, profesijas specifiku un citus aspektus, kas varētu ietekmēt konkrētā pacienta labsajūtu, kas traucē labi justies un baudīt dzīvi pilnvērtīgi. Precizējam diagnozi ar objektīviem izmeklējumiem, ja slimnieks nav atnācis jau ar izmeklējumu rezultātu apkopojumu.

Mūsdienīga pieeja, kas ietekmē sāpju aprūpes taktiku un terapiju, ir to klasifikācija. Sāpes iedala:

• pēc lokalizācijas un etioloģijas: galvassāpes, locītavu un muguras sāpes, sejas un žokļu sāpes, kakla, akūtu vīrusinfekciju izraisītas sāpes (muskuļu sāpes, galvassāpes), pleca, elkoņa, iegurņa, papēža, vēža sāpes u.c.;
• pēc mehānisma: nociceptīvās, neiropātiskās un jauktās;
• pēc norises: akūtās un hroniskās, dažreiz izdala vēl arī subakūtās sāpes (kas ilgst 3–6 mēnešus).

Lai gan pasaule ir pilna ciešanu, tomēr ir daudz veidu, kā tās pārvarēt. Helēna Kellere (2004)   

Fizikālās medicīnas taktika akūtu sāpju (sāpju ilgums 10–14 dienas) ārstēšanā: vispirms tiek precizēta diagnoze, tad slimniekam tiek nozīmēti pretsāpju medikamenti kopā ar pretsāpju fizikālās medicīnas procedūrām, vajadzības gadījumā pat vairākas reizes dienā. Fizikālās un rehabilitācijas medicīnas māsas veic fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārsta nozīmēto fizikālo terapiju, kur kombinējam centrālas, segmentāras un lokālas iedarbības fizikālos faktorus. Lai mazinātu, piemēram, muguras jostas daļas sāpes, ārsts izraksta jostas daļu atbalstošu ortozi. Fizikālās un rehabilitācijas medicīnas komandas funkcionālais speciālists fizioterapeits slimniekam parāda relaksācijas pozas ar atbilstošiem atbalsta punktiem, diafragmālās elpošanas tehniku, kas palīdz nomierināties un atslābināties, parāda, kā pareizi apgulties un nesāpīgi piecelties. Šajā periodā svarīgi pēc fizikālās terapijas saglabāt miera režīmu, atslābināties un pagulēt.

Fizikālā medicīnas procedūra ar centrālas iedarbības analgēziju ir alpha-stim mikrostrāvas, ko lieto pa 20–40–60 minūtēm 1–3 reizes dienā. Procedūra mazina dažādu veidu un lokalizācijas sāpes, noņem trauksmi, mazina stresu, depresiju, uzlabo miegu un atmiņu. Fizioloģiski galvas smadzeņu struktūrās tiek rosinātas sintēzei bioloģiski aktīvas vielas: endorfīni, enkefalīni, opioīdiem līdzīgi komponenti, kas veicina sāpju mazināšanos un palielina lietoto medikamentu efektivitāti, pretsāpju efekts ir komplekss un noturīgs.

Fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārsts nozīmē kādu no šīm tehnoloģijām ar segmentāru iedarbību: dažādu veidu impulsu strāvas, magnētterapiju, magnetoforēzi, darsonvalizāciju, ultravioleto B starojumu (kvarcs), polarizēto gaismu, krāsu terapiju u.c. Nav noslēpums, ka herpes zoster jeb jostas rozes infekcijas gadījumos lietojam kvarcu pārdienās un pārējās dienās zilā filtra polarizēto gaismu kopā ar jau minētajām alpha-stim mikrostrāvām vienlaikus ar pretvīrusu terapiju.

Lokāla iedarbība: vēsas aplikācijas pirmajās septiņās stundās, elektroforēze ar atbilstošiem medikamentiem muskuļu spazmu mazināšanai vai žults sekrēcijas veicināšanai, vai nervu sistēmas nomierināšanai, iekaisuma mazināšanai; dažādu režīmu impulsu strāvas, zemas intensitātes lāzerterapija, magnētlāzerterapija, magnētterapija – samazina tūsku, mazina iekaisumu, uzlabo mikrocirkulāciju, mazina sāpju sindromu, atvieglo kustību amplitūdu.

Subakūtas sāpes (sāpju ilgums no 2 nedēļām līdz 3 mēnešiem). Parasti šajā laikā ģimenes ārsts vai speciālists sūta slimnieku pie fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārsta vai algologa. Jāatgādina, ka to var veikt jau akūto sāpju periodā. Kad sāpju intensitāte ir mazinājusies, bet pretsāpju un pretiekaisuma medikamenti, miega līdzekļi u.c. vēl tiek lietoti, ārsts nozīmē fizikālās medicīnas procedūras jau plašākā spektrā: akūto sāpju taktiku papildina ar kādu no šīm tehnoloģijām (ultraīsviļņu terapiju, mikroviļņu terapijas kursu, hidroterapiju, minerālūdens vannām), nozīmē arī masāžu, piemēram, ja ir galvassāpes, tad bez galvas matu daļas un apkakles zonas masāžas rekomendējam arī pēdu masāžu, jo reflektorā iedarbība uz visu organismu sniedz vienmērīgāku terapeitisko efektu, sīkajos asins kapilāros sintezējas bioloģiski aktīvas vielas un sāk cirkulēt pa visu organismu, noris neiroreflektorā darbība. Pēc neilga ārstēšanas perioda slimnieks jau pats mazina pretsāpju medikamentu lietošanas daudzumu, iztaisnojas slimnieka gaita, stāja, tā kļūst staltāka.

Ārstnieciskā vingrošana subakūtā sāpju periodā tiek veikta fizioterapeita vadībā, tā notiek individuāli katram slimniekam pēc stājas un gaitas izvērtēšanas. Pakāpeniski tiek līdzsvarots muskuļu tonuss, lēnām kāpinot muskuļu slodzi un trenētību, rekomendējot veikt vingrojumus precīzi arī mājās (ja slimnieks ir ambulatorā terapijā), lai vingrojumi tiek veikti nevis kvantumā, bet kvalitatīvi, sasaistot kustības ar pareizu vēdera jeb diafragmālo elpošanu un izturētības pozām.

Hronisku sāpju gadījumos (sāpes ir ilgāk nekā 3 mēneši vai arī ilgst gadiem) fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārstam svarīgs ir laiks izvērtēšanai, diskusijai ar pacientu, iesaistot fizikālās un rehabilitācijas medicīnas komandas dalībniekus, izvērtējam visas pacienta orgānu sistēmas un neskaidrību gadījumos sūtām pacientu konsultācijā pie ginekologa, urologa, kardiologa, gastroenterologa, psihoterapeita, psihologa vai cita speciālista. Tas nenozīmē, ka izvērtēšanas periodā neārstējam, nebūt ne. Fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārsts nozīmē akūtāko problēmu risināšanai visu nepieciešamo kompleksu. Fizikālās medicīnas terapijas atbilstoši pacienta labsajūtai var būt kāda no iepriekš minētajām, un pievienojam arī siltuma fizikālās procedūras: ozokerīta-parafīna aplikācijas, dūņu aplikācijas, ultraskaņas fonoforēzi, mikroviļņus siltuma devā.

“Sāpju terapijā sekmīgi izmantojamas daudzas fizikālās medicīnas metodes, arī redzamās un neredzamās gaismas starojums. Stimulācija ar infrasarkanās gaismas fotoniem. Šāda metode izrādījās efektīva hronisku miofasciālo un kompleksu reģionālo sāpju mazināšanā. Ar infrasarkanās gaismas fotoniem tika apstaroti 500 pacienti, un praktiski visos gadījumos tika panākta vismaz daļēja sāpju intensitātes mazināšanās.

“Fizikālās medicīnas skola arī mūsu valstī ir stipra un pieredzes bagāta.” Asoc. prof. Ināra Logina.

Lai nepieļautu sāpju rašanos – analizējam savus ikdienas ieradumus. Turpinās arī kustību terapija ar fizioterapeitu, pacienta apmācība, ergonomikas jeb ikdienas fizioloģisku kustību izpratne un sekošana sev, ar prātu kontrolējot, kā mēs sēžam pie darba galda, vai ir datorgalds paceļams, ka varam stāvēt? (Protams, te rodas jautājumi arī darba devējam). Un turpinot par mums – kā stāvam, vai plecu un iegurņa līnija ir grīdai paralēlas horizontālas plaknes? Cik pareizi ceļam smagumus un vispār vai to protam darīt pēc fizikas likumiem, piemēram, senāk ūdens spaiņus nesa ar nēšiem. Vai mugursomas ir novietotas uz abiem pleciem vai tikai uz viena, veicinot pleca locītavas rotāciju uz priekšu, kā nēsājam mazās rokas somiņas, vai arī uz viena pleca? Un daudzi citi jautājumi par sēdēšanu mašīnā, .

Hronisku recidivējošu iekaisumu gadījumos (reimatoīdais artrīts, sistēmas slimības, locītavu deformējošā artroze, mugurkaulāja spondiloartroze, onkoloģija, migrēnas tipa galvassāpes u.c.), kad ir izlaušanās sāpes, tiek nozīmēts medikaments, kuru pacients lieto, ja ir akūtas izlaušanās sāpes. Fizikālās terapijas veidi tiek nozīmēti elastīgi un individuāli.

Būtiski ir analizēt pacienta riska faktorus katrā gadījumā, nepieciešams uzklausīt dzīves stāstu, lai saprastu, kad sākās sāpes, kas paasina sāpes un citus būtiskus momentus katra cilvēka dzīvē, piemēram, tā var būt tuva radinieka nāve, kurš tika kopts, jo bija guļošs. Un šobrīd pacienta ķermenis kliedz no sāpēm. Bet varbūt tās ir sāpes, kad cieš dvēsele, jo ir vientulība, bērni dzīvo un strādā ārzemēs? Pacienta ķermenis runā, mums, arī fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārstiem, ir tā iespēja nolasīt šo sāpju stāstu, bet tikai ar paša pacienta brīvu gribu, piekrišanu un sadarbību jeb līdzestību.

Šeit jau veidojas nepieciešamība dinamiskai pacienta novērošanai, kad slimnieks raksta savu sajūtu un sāpju dienasgrāmatu, plānojam algologa konsultāciju reizi nedēļā, ja ir akūtas sāpes, vēlāk jau retāk – reizi 2–4 nedēļās, tad tiekamies četras reizes gadā, protams, ja ir nepieciešamība, tad katra situācija diktēs savu terapijas plānu.

Biežas sūdzības ir sāpes pēdās. Lietderīgi ir paskatīties, kā nonēsājas kurpes, pēc tām varam noteikt pēdas noslodzes asimetriju. Šādos gadījumos sāpes var izplatīties no lejas uz augšu pa kājas ārmalu un sāpēs pat gūža un muguras jostas daļa. Ne tikai plantārais fascīts jeb pēdas saišu iekaisums, bet arī izaugumi jeb osteofīti papēžos un pēdas pirkstu pamatnes locītavās apgrūtina kustības. Arī šādos gadījumos ieteicama FRM ārsta konsultācija, jo pēc stājas un gaitas analīzes ir svarīgi nozīmēt fizikālās medicīnas procedūras pakāpeniski, pa soļiem:

• vispirms mazinām sāpes, tūsku, iekaisumu;
• tad veicinām osteofītu uzsūkšanos (to veic makrofāgi pinocitozes ceļā);
• siltuma procedūras ar masāžu un vingrojumiem pēdām.

Esam lepni par profesionālo Latvijas Fizikālās un rehabilitācijas medicīnas speciālistu plašo komandu, kura strādā radoši un ar labiem rezultātiem.

Lai veselība ikvienam un protam nepieļaut sāpes, un ja sāpes tomēr parādās, tad risinām jautājumus sadarbojoties! Lai mums visiem veicas!

Rakstu lasiet arī „ārsts.lv” 2017. gada jūlija numurā!

Portālā "ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai tādā gadījumā, ja ir norādīts raksta avots!