Dzintars Ozols: Kaulu veidojumi bērniem

Salīdzinoši bieži bērni sūdzas par sāpēm kājā vai rokā. Sasitums vai trauma it kā nav bijusi, tomēr sāpes parādās. Nereti vecāki tam vienkārši nepievērš uzmanību vai padomā, ka kauli aug un tāpēc ir sāpes. Gan pāries... Tomēr ir gadījumi, kad sāpju iemesls ir gana nopietns un noteikti vajadzīga ārsta palīdzība un pat operācija.

Protams, noteikt iemeslu katrai sāpei ir praktiski neiespējami un var būt pat arī nav nepieciešams. Tomēr būtu vērts atminēties, ka sasitums vai pēdas pamežģījums var sāpēt līdz pat četrām nedēļām, bērns bieži pirmās dienas kāju pat neliek pie zemes un klibo vairākas nedēļas. Parasti šādos gadījumos bērns tiek nogādāts kādā no traumpunktiem, kur veikts rentgena izmeklējums. Ar audzējiem ir nedaudz citādi, parasti raksturīgas nakts sāpes, kas parādās ilgākā laika periodā, un ekstremitātē var sataustīt tādu kā bumbuli. Tas gan var neliecināt par neko sliktu, bet šādos gadījumos noteikti vajadzētu doties pie ārsta un veikt izmeklējumus.

Kaulu veidojumi jeb audzēji iedalās divas lielās kategorijās – labdabīgos un ļaundabīgos.

Labdabīgi audzēji ir osteohondroma, gigantšūnu audzējs, enhondroma, kaulu cista, kā arī infekcijas izraisīti – Brodija (Brodie) abscess un Garē sklerotizējošais abscess ir kaula veidojumi, kas nav ļaundabīgi, tie neizraisa metastazēšanos, taču var veidoties lokālas sāpes, bērni var gūt lūzumus. Katrā ziņā ikviens no šiem veidojumiem būtu rūpīgi jāizmeklē un jānovērtē, vai nav nepieciešama ķirurģiska ārstēšana. Bieži vien šiem labdabīgiem audzējiem nepieciešama vien neliela operācija, likvidējot audzēju, un radušās defekta plastika ar paša pacienta kaula fragmentu vai sintētisko materiālu (skat. 1. attēlu).

Lai varētu precīzi diagnosticēt kaula veidojumu, jāveic vairāki izmeklējumi: pacienta apskate, stāvokļa izvērtēšana, attēldiagnostika (rentgenogrāfija, datortomogrāfija, reizēm arī magnētiskās rezonanses izmeklējums, ultrasonogrāfija), biopsija (adatas biopsija, ķirurģiska biopsija).

Protams, pirmā izvēle ir kaula rentgenogramma divās projekcijas, kur varētu pamanīt specifiskas veidojuma vai pat audzēja pazīmes – kaula destrukciju, dažādu veidu periostālas reakcijas (skat. 2. attēlu).

Jāatceras, ka rentgenogramma ir tikai virspusēja diagnostika, kas par kaula ļaundabīgu procesu liecina novēloti. Ja rodas aizdomas par ļaundabīgu procesu, izvērtējot rentgenogrammu, būtu jāveic datortomogrāfija, kas pēc būtības ir smalkāka kaulu rentgenogrāfija, vai magnētiskās rezonanses izmeklējums (MRI). MRI ir ļoti būtisks, lai varētu izvērtēt audzēja izplatību un tā saistību ar apkārtējiem audiem, asinsvadiem un nervu struktūrām.

Dažkārt ļoti noderīga metode ir ultrasonogrāfija, kas ir salīdzinoši viegli pieejama un ātra diagnostikas metode, kura var izvērtēt mīksto audu veidojumus, periostālu abscesu.

Pēc iegūto izmeklējumu izvērtēšanas ir jāveic biopsijā paņemtā materiāla histoloģija – jānoskaidro, kāda veida un kādu šūnu izraisīts process attīstās. Biopsija ir procedūra, kuras laikā ar nelielu adatu tiek paņemts precīzs audu paraugs, to var kombinēt ar ultrasonogrāfiju vai rentgenogrāfiju operācijas laikā, lai precīzāk lokalizētu iespējamo veidojumu. Atvērta operācijas biopsija nav rekomendējama, jo ievērojami palielina lokālu metastāžu risku.

Kā pēdējā no izmeklēšanas metodēm ir distālo metastāžu diagnostika, veicot kaulu scintigrāfiju.

Ļaundabīgi kaulu audzēji bērniem ir salīdzinoši reti sastopami, tikai kādi nepilni 3% no visiem audzējiem.

Visbiežākais kaulu audzējs ir osteosarkoma ~47% no visiem kaulu audzējiem, Jūinga sarkoma ir otrs biežākai kaulu audzējs ~27%, un nedaudz retāk – tikai 15% gadījumu – ir sastopams hondrosarkoma.

Jūinga sarkoma nereti sastopama bērnu un pusaudžu vecumā. Audzēju pirmo reizi aprakstīja amerikāņu patologs Džeimss Jūings (1866–1943). Audzējs konstatēts 2,9 gadījumos uz 100 000 iedzīvotāju (ASV). Ārstē ar kombinētu ķīmijterapiju un ķirurģisku ārstēšanu. Biežākās ķirurģiskas komplikācijas – asiņošana un infekcija. Kompleksās terapijas efektivitāte – izārstējas līdz 80% pacientu, bet tā ir ļoti atkarīga no procesa diagnostikas, laika un metastazēšanās (skat. 3. attēlu)

Osteosarkoma biežāk sastopama pieaugušajiem. Bērniem šis audzējs ir salīdzinoši reti. Ārstē ar kombinēti ķīmijterapiju un ķirurģisku rezekciju. Ārstēšanas efektivitāte – 5 gadu dzīvildzi sasniedz 70% pacientu.

Hondrosarkoma – salīdzinoši rets audzējs, kas veidojas no izmainītām skrimsli veidojošām šūnām. Ārstēšana komplicēta, jo uz audzēju pārsvarā gadījumu neiedarbojas staru terapija un ķīmijterapija.

Neiedziļināšos kompleksajā ķīmijterapijas lauciņā, kur katram audzēju veidam pašlaik ir piemeklēta labākā un efektīvākā terapiju un to kombinācijas. Protams, ne visi no preparātiem tiek lietoti Latvijā, bet katrā ziņā ir jāsaprot, ka pašlaik nekur pasaulē nav iespējama pilnīga izārstēšanas no kaulu ļaundabīgiem audzējiem.

Ķirurģiska ārstēšana ir kompleksās terapijas ļoti svarīga sastāvdaļa, dažu audzēju gadījumos, kā, piemēram, hondrosarkoma, tā ir galvenā, jo tikai radikāla rezekcija ļauj prognozēt sekmīgu rezultātu.

Pašlaik kaulu audzēju ķirurģiskas ārstēšanas pamatprincips ir radikāla rezekcija (izoperēšana) un sekojoša rekonstrukcija. Ekstremitātes amputācija kā audzēju ārstēšanas metode sevi nav attaisnojusi, jo daudzos pētījumos ir pierādīts, ka tā neuzlabo pacienta dzīvildzi, taču būtiski samazina dzīves kvalitāti.

Kaulu audzēju rekonstrukcijā ir divas pamatmetodes: protezēšana – attīstoties lielo locītavu protēzēm, ir iespējams izgatavot specializētas protēzes pēc audzēju rezekcijām. Protēzes ir labas, nodrošina ātru pacienta atveseļošanos un iespēja ātri atjaunot funkcijas. Problēmas protēzēm ir tikai divas:

• liela cena, jo tās tiek specializēti izgatavotas katram pacientam;
• infekcija – jebkurš svešķermenis organisma ir potenciāls infekcijas avots, zaudējot protēzi, tiek zaudēta ekstremitāte. Meijo klīnikas profesors Alens Bišops ir teicis – jebkura pilna augšstilba un ceļa protēze agri vai vēlu inficējas un jāveic amputācija.

Trešā problēma skar bērnus, un tā ir augšana. Bērniem pie lielajām locītavām atrodas kaulu augšanas zonas, kas nodrošina augšanu. Ja audzēja dēļ šī zona jāizņem, augšana notiek asimetriski. Ir pieejamas pagarināmas protēzes, bet arī tām ir liels risks infekcijām.

Protēzes kalpošanas laiks ir ~10–15 gadi.

Kaulu rekonstrukcijā tiek izmantotas divas metodes – tā sauktais autokauls jeb paša cilvēka kauls no cita reģiona vai alokauls (pārstāda no cita cilvēka). Problēma galvenokārt ir saistīta ar lielo segmentu rekonstrukciju – neapasiņotais alokauls vāji iedzīst, un bieži novērojama nestabilitāte, lūzumi un deformācijas.

Izmantojot apasiņotus audus, tiek ievērojami samazinātas kaula dzīšanas radītās komplikācijas, taču ir jārēķinās, ka apasiņotais kauls pakāpeniski palielinās (hipertrofējas) un savu stabilitāti sasniedz aptuveni gadu laika. Lai ātrāk panāktu stabilizāciju, izmanto alokaula un apasiņota alokaula kombināciju.

Pasaulē un arī pie mums, Latvijā, ir iespējams veikt kaulu audzēju rekonstrukciju ar apasiņotu kaulu transplantātu, kā arī iespējams kombinēt apasiņotu autokaulu un alokaulu. Latvijā ir veiktas vairākas sekmīgas lielu segmentu audzēju rezekcijas un rekonstrukcijas ar apasiņotām augšanas zonām. Apasiņotu augšanas zonu transplantācija ne tikai rekonstruē kaula defektu, bet nodrošina arī iespējamu tā augšanu garumā.

Rakstu lasiet arī „ārsts.lv” 2017. gada septembra numurā!

Portālā "ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai tādā gadījumā, ja ir norādīts raksta avots!