Dr. med. Ilze Konrāde- Insulīna rezistence: veselības problēmu aisberga neredzamā daļa

“Tās ir sīkas, sarežģītas lietas, kurām jārod kopsakarības,’’ tā par savu izvēli pirms vairāk nekā 25 gadiem apgūt endokrinologa profesiju saka profesore Ilze Konrāde, piebilstot: “Tas ir tāpat, kā vasarā ravēt gārsu – sakne ir ļoti dziļi.’’

Endokrinologs ir ārsts, kurš pievēršas pacienta homeostāzei jeb organisma iekšējās vides līdzsvaram. Ja tas tiek traucēts, ķermenis to kaut kādā veidā cenšas kompensēt, mēģinot līdzsvaru atjaunot, taču tas ne vienmēr izdodas. Savukārt, lai izzinātu līdzsvara sašūpošanās iemeslu, iespējamā problēma jāskata dziļāk un kopsakarībās.

Kāpēc pacienti vēršas pie endokrinologa? Dominē divi iemesli. Viens no tiem ir cukura diabēts, kam ir vairāki tipi. 1.tipa cukura diabēta gadījumā autoimūnas rekcijas dēļ iet bojā par insulīna ražošanu atbildīgās aizkuņģa dziedzera beta šūnas, līdz ar to cilvēka organisms šo hormonu nespēj saražot. Savukārt 2. tipa cukura diabēta gadījumā organisms saražo insulīnu pat vairāk nekā pietiekami. Taču aptaukošanās, nepietiekama miega, nesabalansēta uztura un citu faktoru ietekmē audi, kuros glikozei jānonāk, lai to izmantotu enerģijas ieguvei, ir mazāk jutīgi pret hormonu insulīnu, kam, tēlaini sakot, būtu jāatver šūna glikozei. Šo zemo jutību sauc par insulīna rezistenci.

Otrs biežākais iemesls endokrinologa apmeklējumam ir hronisks autoimūns tireoidīts jeb Hašimoto tireoidīts, kura attīstību arī veicina dažādu faktoru kopums, tostarp smēķēšana, hronisks un akūts stress, ģenētika un mikroelementu deficīts. Šī slimība attīstās, ja minēto faktoru ietekmē organisms kļūdaini ražo T limfocītus un antivielas pret saviem audiem. Vairogdziedzera tilpums ir pietiekami liels – 18–15 ml, tādēļ ilgstoši autoimūnais process vairogdziedzera funkciju nebojā un par to liecina tikai paaugstinātas antivielas asinīs, bet ar laiku attīstās samazināta vairogdziedzera funkcija jeb hipotireoze.

I.Konrāde piebilst, ka var minēt arī trešo, salīdzinoši bieži sastopamo pacientu kategoriju – tos, kuri cieš no osteoporozes. Tā ir kaulu kvalitātes un minerālā blīvuma samazināšanās, radot pastiprinātu kaulu trauslumu un lūzumu risku, kas visbiežāk attīstās sievietēm pēc menopauzes, kā arī var attīstīties noteiktu endokrīno vai kuņģa-zarnu trakta slimību, lietotu glikokortikosteroīdu, reimatoloģisku slimību rezultātā.

Insulīna rezistence – komplekss fenomens

Profesore vērš uzmanību, ka mūsdienu civilizācijas viena no lielākajām problēmām ir piesauktā insulīna rezistence. Lai saprastu, ko tas nozīmē, vispirms jāsāk ar pašu insulīnu. Tas ir hormons, kas palīdz visvienkāršāko cukuru jeb glikozi nogādāt katrā organisma šūnā, kur to sašķeļ un rezultātā tiek saražots adenozīntrifosfāts (ATF), kas, savukārt, sniedz mums enerģiju dzīvības funkciju nodrošināšanai. Problēmas sākas, kad insulīns piesaistās savam receptoram uz šūnas virsmas, bet savu bioloģisko efektu – “ielaist” glikozi šūnā, veikt nespēj, ko tad arī sauc par insulīna rezistenci.

Tās attīstība, kā uzsver Konrāde, ir komplekss fenomens. “Ir senais Austrumu stāsts, kur seši aklie mēģina saprast, kas ir zilonis. Viens pieskaras snuķim un saka – zilonis ir kā truba. Otrs pieskaras kājai un saka – zilonis ir kā koks. Trešais pieskaras astei un saka – zilonis ir kā aukla. Daļa taisnības ir katram, bet nevienam nav visa patiesība. Ar insulīna rezistenci ir mazliet līdzīgi.’’

Nenoliedzami, insulīna rezistences attīstībā nozīme ir iedzimtībai jeb gēniem. Vispirms jau tie ietekmēs to, kur cilvēka ķermenī uzkrāsies tauki. Vīriešiem lielākoties tie izgulsnējas ap iekšējiem orgāniem, vēderu, veidojot tā saucamo “ābola tipa aptaukošanos”. Savukārt sievietēm atkarībā no hormonālā profila vai medikamentu ietekmē tauki var izgulsnēties gan ap sēžamvietu un augšstilbiem, ko sauc par “bumbiera tipa aptaukošanos”, gan līdzīgi kā vīriešiem – ap vēderu.

“Ābols’’ un ‘’bumbieris’’, raugoties no veselības viedokļa, ļoti atšķiras. Ābola tipa gadījumā tauki atrodas ap iekšējiem orgāniem, un šajos taukaudos ir arī iekaisuma šūnas, kas rada tā dēvēto „gļēvo” iekaisumu. Minētajā iekaisumā veidojas bioloģiski aktīvas vielas, ko sauc par citokīniem. Tās tad arī neļauj insulīnam darboties audos. Tāpat šie tauki ne vienmēr paņem pretī visas brīvās taukskābes, ko cilvēks apēd, piemēram, ar torti „Cielaviņa“, un arī šīs brīvās taukskābes neļauj insulīnam darboties audos. Rezultātā šūnām vajag glikozi, bet bez insulīna efekta tas nav iespējams, un aizkuņģa dziedzeris pārmērīgi ražo insulīnu. Bet insulīns ir insulīns, un vēl viens tā bioloģiskais efekts ir tāds, ka tas neļauj sašķelties taukiem, tādēļ tauku daudzums ap vēderu tikai turpina pieaugt,’’ skaidro I.Konrāde.

Ar aptaukošanos un insulīna rezistenci ir tāpat kā ar vistu un olu – nav skaidrības, kas attīstās pirmā. Tas tādēļ, ka abas rada sniega bumbas efektu – jo lielāka insulīna rezistence, jo vairāk pieņemies svarā, kaut šķiet, ka esi apēdis pat mazāk. Turklāt bioloģijai piemīt vecmodīga humora izjūta, lai kavētu tauku šķelšanos, vajag mazāku daudzumu insulīna glikozes enerģētiskajai izmantošanai. Konrāde piekodina, ka jāatceras – organisms efektīvāk cīnās par svara saglabāšanu nekā par tā samazināšanu, un šī fenomena saknes rodamas akmens laikmetā, kad ēdiena bija ļoti, ļoti maz un izdzīvoja tie, kuriem bija lielāka insulīna rezistence, proti, taupīgāka enerģijas izmantošana.

Kas ir insulīna rezistences cēloņi?

Līdzās tādām daudz iztirzātām tēmām kā nesabalansēts uzturs un fiziskās slodzes trūkums, liela nozīme insulīna rezistences attīstībā ir arī psihosociālajam stresam. Tas ir milzīgi jaudīgs mehānisms! Periodā, kad visu laiku esam stresā, netiekam galā ar savu dzīvi, ar milzīgo sociālo spiedienu, virsnieres sāk pastiprināti ražot hormonu kortizolu. Šī hormona loma būtībā ir mobilizēt ķermeni, lai tas spētu tikt galā ar krīzi, bet šī mobilizācija nevar būt mūžīga, uzsver profesore.

Kortizola ietekmē daļa imūnfunkciju tiek nomāktas, palielinās zarnu caurlaidība, paaugstinās pulss un asinsspiediens, bet vissliktākais ir – perifēro tauku sadalīšanās, atbrīvojoties brīvajām taukskābēm. Tās nonāk aknās, kas spēj čakli ražot jaunu glikozi no necukura vielām, un šo procesu sauc par glikoneoģenēzi. Turklāt insulīna darbība arī ir kavēta, jo enerģētiskais metabolisms nevar būt efektīvs un tauki ap vēderu ir jāsaglabā!

“Kortizola kādreizējā nozīme bija – ja mežā ieraudzīji lāci, lai skrietu vai cīnītos, ir vajadzīga glikoze jeb enerģija. Tā ir kortizola normāla bioķīmija, bet, ja mēs visu laiku esam hroniskā stresā, tas veicina insulīna rezistenci,’’ skaidro I.Konrāde. Turklāt, kortizols ietekmē mūsu uzvedību, te noteikti jāmin tik izplatītā “stresa ēšana”.

Tāpat būtisks faktors ir nepietiekams miegs. Katrai šūnai mūsu organismā ir noteikts iekšējais cirkadiāns jeb diennakts ritms – ja to izmainām, proti, naktī neguļam, tas ietekmē vielmaiņas darbību. Piemēram, ja neesi izgulējies, organisms prasa enerģiju, kas smadzenēs iekodēta kā cukurs, treknas un sāļas lietas. Ja guļam nepietiekami, pieaug bada hormons grelīns. Tā dēļ cilvēki, kas nav izgulējušies, lielākoties apēd vairāk nekā normālā situācijā. Kā arī neizgulējies cilvēks visbiežāk ir mazāk aktīvs – nu, kāda tur liela aktivitāte, kad nāk miegs! Profesore piebilst, ka tiek uzskatīts – būt par cīruli (agri celties un agrāk iet gulēt) ir veselībai labvēlīgāk.

Vēl viens nozīmīgs insulīna rezistences cēlonis ir nelabvēlīgs zarnu mikrobioms. Ja uzturs izvēlēts nepareizs, esam pastāvīgā stresā, nepanesam kādus produktus, tad ierasti blīvā zarnu sieniņa iekaist – tajā rodas sūces (spraudziņas starp slēgjūglēm), caur kurām mikrobioma speciālās struktūras jeb lipopolisaharīdi spēj šķērsot zarnu, nokļūstot asinsritē un tālāk līdz dažādiem orgāniem, tostarp smadzenēm, radot tur iekaisumu. Tieši smadzenēs atrodas struktūra, kuru sauc par hipotalāmu, kurā ir sāta un apetītes centrs. Ja uz šo struktūru iedarbojas baktēriju lipopolisaharīdi, attīstās hormona leptīna rezistence un cilvēks zaudē sāta izjūtu, kā dēļ var ēst bez apstājas. Tāpat disfunkcionāls mikrobioms neveido arī pietiekami daudz īso ķēžu taukskābes, kas ir svarīgas zarnu šūnām, ko saista ar biežāku resnās zarnas vēzi.

Pandoras lāde, ko nevēlas atvērt neviens

Insulīna rezistence pati par sevi nav absolūti negatīvs fenomens, norāda profesore. Piemēram, pirms 2000 gadiem, kad mūsu senči daudz kustējās un pārsvarā pārtika no ievāktajām dabas veltēm, jo sātīgs ēdiens jeb medījums bija pieejams ne biežāk kā divas reizes nedēļā, insulīna rezistence ar taupīgo vielmaiņu cilvēkam palīdzēja izdzīvot.

Taču mūsdienās dzīves apstākļi ir ievērojami mainījušies, un insulīna rezistence – kļuvusi par sava veida Pandoras lādi, ko nevēlas atvērt neviens. Proti, insulīna rezistence cilvēka organismā maina daudzas citas bioloģiskas norises.

Vispirms, tā pasliktina asins lipīdu (organisku vielu, visbiežāk tauku) profilu, radot agrīnu un izteiktu aterosklerozi jeb holesterīna nogulsnēšanos uz artēriju iekšējām sieniņām, tādējādi arī veicinot agrīnu sirds un asinsvadu slimību risku. Kā tas notiek? Kā jau minēts, cilvēkam ar insulīna rezistenci visbiežāk ir daudz taukšūnu, kas jau ir uzpildītas, bet fizisko aktivitāšu deficīta apstākļos tās netiek tērētas, tādēļ asinīs ir augstas brīvās taukskābes, no kurām aknās sintezējas ļoti daudz triglicerīdu. Tālāk tauku vielmaiņā, kas ir pietiekami sarežģīts process, veidojas mazas un blīvas “sliktā” zema blīvuma lipoproteīnu holesterīna (ZBL-H) daļiņas, kas vieglāk iekļūst sieniņā un oksidējas, radot ateroskelerozi. Līdzīgi arī augsta blīvuma lipoproteīnu holesterīns (ABL-H), kam vajadzētu nodrošināt holesterīna atpakaļtransportu, ir mazs un blīvs, izdalās no organisma daudz ātrāk, proti, nespēj veikt savu funkciju. Lai pārliecinātos par daļiņu lielumu, laboratorijā var noteikt apolipoproteīnu B, kas ir katra ZBL-H struktūrā. Jo vairāk apo-B, jo vairāk ZBL-H daļiņu asinīs.

Tāpat insulīns gan pats veicina audu augšanu, gan ietekmē arī insulīnam līdzīgo augšanas faktoru, kas ir saistīts ar virkni audzēju attīstību, no tā izriet – insulīna rezistence ir arī onkoloģiska riska faktors. Insulīna rezistence saistīta ar augstāku hormona estrogēna līmeni, tā palielinot krūts, olnīcu, resnās zarnas vēža risku.

Gados jaunākām sievietēm, ja viņu asinsritē ir ļoti daudz insulīna, tas iedarbojas līdzīgi kā hipofīzes hormons LH, kas regulē olnīcas. Šajā gadījumā insulīns olnīcās liek ražot vairāk vīrišķo hormonu jeb testosteronu, kādēļ var attīstīties policistisko olnīcu sindroms, kas rada grūtības ieņemt bērniņu jeb veicina neauglību.

Savukārt, ja vīrieši ir ļoti aptaukojušies, kā dēļ šūnas kļuvušas mazāk jutīgas pret insulīnu, viņu vīrišķais hormons testosterons pārvēršas par sievišķo estrogēnu, kas arī nomāc hipofīzes hormonu ražošanu, kā rezultātā sēkliniekos vairs neveidojas testosterons. Savukārt, jo mazāk testosterona, jo mazāk gribas kustēties. Vēl viena vīrišķīga sniega bumba.

Tomēr nozīmīga stāsta daļa ir 2. tipa cukura diabēta attīstība. Kādā brīdī palielinātā insulīna sekrēcija vairs nespēj kompensēt pieaugošo insulīna rezistenci, un glikozes līmenis asinīs kāpj. Te nu mazliet atkal jāpakāpjas bioķīmijā. Jāsaprot, ka glikozes līmenis asinīs no tā, ko cilvēks apēd, divas - trīs stundas pēc ēšanas paaugstinās, bet starp ēdienreizēm un naktīs stabilu glikēmiju asinīs uztur aknas, kas ražo glikozi no necukura vielām. Šo procesu – glikoneoģenēzi – jau minēju saistībā ar stresu, bet tas mums palīdz gavēt daudzas jo daudzas stundas. Cukura veidošanos aknās veicina hormons glikagons, bet nomāc insulīns. Ja aknas ir ar tauku pilieniem, proti, ir steatohepatoze, tad insulīns nespēj savu darbu veikt, un tukšā dūšā asinīs palielinās glikozes līmenis: sākumā >6,1 milimoliem litrā, kas atbilst prediabētam, tad jau ≥ 7 milimoliem litrā, kas atbilst cukura diabētam. Dienas laikā glikoze asinīs joprojām ir normāla, bet tukšā dūšā jau augsta, kas ir agrīnākais cukura diabēta diagnostiskais kritērijs.

Visbiežāk pie ārsta vēršas novēloti

Runājot par referencēm, normāls cukura līmenis asinīs tukšā dūša cilvēkam ir ≤ 5,6 milimoliem litrā, savukārt cukura diabēta diagnoze sākas jau no 7 milimoliem litrā. Ņemot vērā, ka robeža ir salīdzinoši neliela, lielākoties paaugstināts cukura līmenis sākotnēji nerada nekādus simptomus, skaidro I.Konrāde. Amerikas Savienotās Valstis bija pirmās, kas ieteica noteikt glikozes līmeni asinīs visiem, kas sasnieguši 35 gadu vecumu, – tikai tā iespējams agrīni atklāt 2. tipa cukura diabētu. Un tas nav tikai paaugstinātā glikozes līmeņa dēļ, bet gan, lai, kā mēdz teikt, nošautu vairākus zaķus: insulīna rezistenci, holesterīna līmeņa izmaiņas un mazinātu sirds asinsvadu slimību risku.

Ja uz pārbaudēm nedodas un cukura līmenis uzkāpj virs 10 – 12 milimoliem litrā, tad gan var rasties klasiskie cukura diabēta simptomi – slāpes un bieža urinēšana naktī. Taču ne vienmēr arī šādas izmaiņas organismā uzskata organismā par pietiekami labu iemeslu, lai dotos pie ārsta. Turklāt pie simptomiem pierod un tie “ievelkas” vairāku mēnešu garumā.

“Ja rodas slāpes un naktī vairākkārt jāiet uz tualeti, tie ir simptomi, kas var liecināt par paaugstinātu glikozes līmeni asinīs. Nelaime ir tā, ka cilvēki pie ārsta nāk novēloti. Piemēram, ir tādi pacienti, kuriem pus gadu ir izteiktas slāpes, kuri naktī piecas sešas reizes iet uz tualeti un bez šķietama iemesla zaudējuši 15 līdz 20 kilogramus svara. Bet tikai tad, kad paaugstināts cukura līmenis jau izraisa vemšanu un ir iestājusies smaga ketoacidoze, cilvēku atved uz slimnīcu,’’ stāsta profesore un piebilst: “Tas liecina, ka sabiedrība samērā slikti zina, kādas sekas var būt ilgstoši paaugstinātam cukura līmenim asinīs un palīdzību meklē tikai tad, kad stāvoklis kļūst kritisks.’’

Tomēr jāpiebilst, lai arī visbiežāk simptomi rodas, ja glikozes līmenis asinīs būtiski palielināts, ir pazīmes, kurām var pievērst uzmanību:

• ļoti lēni, bet stabili palielinās svars;
• grūti efektīvi samazināt svaru arī tad, ja to dara mērķtiecīgi;
• neilgi pēc maltītes rodas nogurums;
• ir nepārejoša vēlme pēc kaut kā salda;
• samazinājusies slodzes tolerance – agrāk bez problēmām varēja uzkāpt 3. stāvā, bet tagad tas sagādā grūtības, rada aizdusu.

Būs jāmaina dzīvesveids, bet sadzīvot var

Ja pacientam tomēr diagnosticē 1.tipa cukura diabētu, jārēķinās, ka to izārstēt nav iespējams, bet ar to var sadzīvot. Attiecībā uz 1.tipa cukura diabētu, pacienti mēdz būt ļoti atturīgi pret nepieciešamību lietot insulīnu, jo baidās no injekcijām, taču bez tā aizstāšanas nevar iztikt. Te Konrāde arī saskata endokrinologa, diabēta apmācības māsu misiju – iemācīt iespējami efektīvi sadzīvot ar diabētu.

“Ir daudz pasaulē slavenu cilvēku, kuriem ir 1.tipa cukura diabēts, piemēram, olimpiskais čempions brīvā stila peldēšanā Gerijs Hols, Amerikas skaistuma karaliene Nikola Džonsone un bijusī Apvienotās Karalistes premjerministre Terēza Meja. Šie piemēri liecina - jūs varat sasniegt visu! Arī Latvijā nu jau ir samērā daudz pacientu, kuri ar 1.tipa cukura diabētu slimo vairāk nekā 50 gadus, un viņu dzīves kvalitāte joprojām ir laba,’’ uzsver Konrāde. Tiesa, šobrīd Latvijā vēl nav kompensēti visi tehnoloģiskie sasniegumi kā insulīna pumpji, nepārtrauktas darbības glikozes monitori, kas nosūta informāciju uz speciālu ierīci vai mobilo tālruni un dod trauksmes signālu, ja glikozes līmenis krītas. “Tas būtu tik svarīgi pilnvērtīgai un drošais dzīvei!’’ piebilst profesore.

Runājot par 2. tipa cukura diabētu, šajā gadījumā būs jāveic dzīvesveida korekcijas. “Tie ir ļoti vienkārši, bet grūti realizējami ieteikumi,’’ teic I.Konrāde. Proti, jāsamazina stress, jāpiemeklē veselīga uztura stratēģija, kas pacientam ir pieņemama, kā arī jāatrod fiziskās aktivitātes, kas cilvēkam patīk. “Tās var būt pastaigas, peldēšana, riteņbraukšana, sporta zāle – vienalga, bet galvenais, lai šī nodarbe cilvēkam patīk. Ja kaut kas nepatiks, cilvēks to nedarīs,’’ uzsver profesore un turpina: “Kāda kundze konsultācijā pēc manas uzslavas par zaudētiem kilogramiem ar mirdzošām acīm stāstīja par līnijdejām. Fantastiski! Itin visi zina, ka kustēties vajag, bet kad lekcijās jautāju, kurš to dara vismaz piecas reizes nedēļā, roku meža nav. Arī es pati nevarētu pacelt roku. Tie lielākoties ir visai cienījami iemesli, kā draugu apciemošana, nepadarīts ārkārtas darbs vai palīdzēšana vecākiem, kuru dēļ sportiskās aktivitātes izpaliek. Tādēļ runāju par baudu, ko sagādā kāda noteikta aktivitāte – tā ir vislabākā motivācija!’’

Amerikāņu zinātnieki pierādījuši, ka 2. tipa cukura risks samazinās par 58%, ja izdodas:

• ķermeņa masu samazināt par 7% (ja cilvēks sver aptuveni 95 kilogramus, svara zudumam jābūt 6,5 kilogramiem);
• Īstenot vidēji intensīvu, 30 minūšu ilgu fizisku slodzi vismaz piecas dienas nedēļā.

“Galvenais, ko uzsveru visiem pacientiem, ka pārmaiņu ceļš būs ērkšķiem kaisīts un atkritiens nav beigas, bet tikai mācība tam, kā nākamajā reizē izdarīt savādāk. Un var nesanākt pirmajā (otrajā, trešajā, ceturtajā…) reizē. Man pašai ir svarīgs emocionāls stimuls – grāmata, piemērs, raksts žurnālā, to iesaku arī pacientiem. Dzīvesveida izmaiņām nav jābūt grandiozām: pietiek ar 80% pareizu izvēļu, bet 20% paliek jūsu baudai! Esam laipni pret sevi! Un jaunie, inovatīvie medikamenti šajā ceļā ļoti palīdz,’’ noslēgumā saka I.Konrāde.

Foto: Shutterstock

Raksts publicēts „Ārsts.lv” 2023. gada jūnija numurā!

Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai, saskaņojot ar portāla redakciju!