Dins Sumerags: Dzīves ceļš medicīnā. Kā atpazīt un ārstēt slimības, kas izraisa sāpes kaklā
Esmu Cēsu klīnikas ārsts otalaringologs. Ceļš uz ārsta profesiju sākās bērnībā, kad daudz laika pavadīju slimnīcās un poliklīnikās, kur strādāja mani vecāki, - tētis armijas ārsts, infektologs, vēlāk pulmonologs, mamma - bērnu ārste, pēc tam acu ārste. Skatījos, kā tiek pārsietas brūces, izmeklēti pacienti. Paralēli darbam medicīnā tētis skaisti dziedāja un spēlēja ģitāru, ko iemācīja arī man. Tā mums radās ģimenes ansamblis un Latvijas dziedošo ģimeņu saietā “Spiets” ieguvām 1.vietu. Ogres Mūzikas skolā beidzu gan fagota, gan trompetes klasi un iestājos Jāzepa Vītola Latvijas Mūzikas Akadēmijas Vokālajā nodaļā, ko absolvēju pie pedagoga, Latvijas Nacionālās operas baritona - Samsona Izjumova. Dziedāju titullomas – Papageno Mocarta operā “Burvju flauta” un Marķīzu Verdi operā “Traviata”. Bija ļoti liela interese, kur un kā cilvēka organismā rodas balss, tādēļ nolēmu iestāties Latvijas Medicīnas akadēmijā ar domu kļūt par balss ārstu – foniatru. Ar laiku kļuvu par Eiropas foniatru asociācijas biedru, vairākus gadus vadīju Paula Stradiņa klīniskās universitātes slimnīcas Otorinolaringoloģijas klīniku un Latvijas otolaringologu asociāciju. Lielākie izaicinājumi darbā bija veikt balss maiņas operāciju, pārveidojot vīrieša balsi par sievietes balsi, ārstēt pasaules estrādes zvaigznes un pat noteikt vai solists dziedās, vai nedziedās koncertos “Arēnā Rīga”, vai Latvijas Nacionālajā operā, kur nostrādāju par balss ārstu sešus gadus. Strādājot operā par ārstu, nācās palīdzēt dziedātājiem ne tikai ar medikamentiem, bet arī ar labiem uzmundrinošiem vārdiem, kas nereti palīdz tik pat spēcīgi kā instilācijas (medikamenta ievadīšana balsenē), jo ietekmē veģetatīvo nervu sistēmu, bet tai, savukārt, ir liela ietekme uz gļotādas stāvokli. Ja cilvēks ir nobijies par balss skanīguma traucējumiem, tad nereti vērojam veģetatīvos efektus, - siekalas paliek biezākas, vokālists jūt sausumu mutē, svīst plaukstas un tā tālāk. Tādēļ balss ārstam ir arī psiholoģiski jāuzmundrina dziedātājs un jāpārzina balss tipu skaņas diapazoni, jo nereti dziedātājs nevar nodziedāt reģistru pārejas notis vai sūdzas par konkrēta augstuma skaņas traucējumiem. Nereti teātra izrādēs nav dubultsastāva un aktierim jādzied slimam, tad ārstam jāpanāk tūskas mazināšana balss saišu un deguna gļotādā, lai balss var kvalitatīvi noskanēt.
Brīvo laiku aizpildu ar koncertiem, ko sniedzam kopā ar sievu Dženiferi – es dziedu, viņa pavada mani uz klavierēm, jo Itālijā beigusi maģistratūras studijas kā džeza pianiste. Izpildām skaņdarbus no Elvisa Preslija, Frenka Sinatras, Andrea Bočelli un Luisa Armstronga repertuāra.
Attēls. Kopā ar sievu Dženiferi
Skatītāju enerģija, ovācijas un aplausi mani tik ļoti pozitīvi uzlādē, ka daļu no šīs enerģijas varu darbā atdot pacientiem. Nedēļas nogalēs nodarbojos ar amatniecību, esmu Latvijas Amatniecības kameras, kā arī Latvijas Tirdzniecības un rūpniecības kameras biedrs. Vīna un alus mucu pagatavošanas amats man tika nodots no vectēva un vectēva brāļa, kuri bija kolhoza “Lāčplēsis” mucinieki, esmu mucu meistars 5.paaudzē un vēlos šo amatu nodot arī nākamajām paaudzēm.
Attēls. Vakuuma kalte
Attēls. Ozolkoka vīna mucas
Manā dzīvē ir triju profesiju mīlestība: medicīna – prātam, mūzika – sirdij un mucu darināšana ķermenim. Domāju, ka ikvienam ārstam jābūt kādam hobijam, kur var ātri atpūtināt prātu, pārslēgt uz citām lietām. Tā var visātrāk iegūt jaunu enerģiju, kas palīdz koncentrēties sarežģītās operācijās un būt emocionāli uzlādētam, ko pacients jūt un dažbrīd viņam ir vajadzīga šī ārstējošā enerģija no ārsta.
Attēls. Balsenes operācijas laikā.
Ikdienas darbā pacienti vēršas pēc palīdzības ar dažādām sūdzībām, no kurām biežākās ir apgrūtināta deguna elpošana, iesnas, diskomforta sajūta kaklā, sāpes kaklā, balss aizsmakums, dzirdes traucējumi. Ja runājam par sāpēm un diskomforta sajūtu kaklā, vēlos minēt tās diagnozes, ar kurām pacients nereti apmeklē vairākus ārstus, līdz nonāk pie adekvātas terapijas. Šīs saslimšanas ir infekciozā mononukleoze, laringofaringeālā atviļņa slimība, hronisks kompensēts tonsilīts, glosofaringeāla neiralģija, tādēļ šīs saslimšanas vēlos akcentēt ar piemēriem.
Pacients sūdzas par sāpēm kaklā, uz mandelēm balts aplikums, ir izlietojis antibakteriālās terapijas kursu, bet diemžēl sāpes nepāriet, pozitīvu dinamiku nedēļas laikā nevēro. Šādi pacienti nereti rada apmulsumu un tiek nozīmēts otrs antibiotiku kurss, diemžēl arī tas nepalīdz un nereti pat izraisa sēnīšu infekciju, kas izpaužas uz gļotādām ar baltiem aplikumiem. Domāju, jūs jau nojaušat, ka runa ir par infekciozo mononukleozi, jeb Ebšteina - Barra vīrusa ierosinātu tonsilofaringītu. Kā to var atpazīt jau pašā sākumā? Veicot asins analīzi, novēro laikocitozi uz paaugstināta limfocītu skaita rēķina. Palielināts ALAT, ASAT, LDH līmenis asins bioķīmiskā analīzē. Asins analīzē var būt atipiskie mononukleāri. Tikai pēc aplikumiem uz mandelēm grūti atšķirt lakunāru strutainu tonslofaringītu no tonsilofaringīta infekciozās mononukleozes gadījumā. Aprakstot mandeļu stāvokli, rīkles gļotādu no mandeles gļotādas lielākoties neatdalām, bet saucam vienā vārdā tonsilofaringīts. Terapija, ja ir infekciozās mononukleozes simptomātika, ietver rehidratāciju, nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus. Lai novērstu elpceļu obstrukciju var lietot glikokortikoīdus.
Otrs piemērs. Pacients sūdzas par klepu, kas citkārt pamodina pat naktī, nereti ir smakšanas un kamola sajūta kaklā. RTG plaušām pataloģiju neuzrāda, auskultatīvi ģimenes ārsts vai pulmonologs trokšņus plaušās neizklausa. Nereti arī jau ir izdzerts antibiotiku kurss, bet klepus nepāriet, asins analīzē iekaisuma rādītāji negatīvi. Pacients klepus dēļ apmeklējis vairākus ārstus. Šajā gadījumā runa ir par laringofaringeālo atviļņa slimību. Otolaringologiem ir vieglāk nekā ģimenes ārstiem diagnosticēt šo saslimšanu, jo, veicot tiešo vai netiešo laringoskopiju, redzam mugurējo laringītu – kausiņskrimšļu gļotāda balsenē apsārtusi, tūskaina, pie ieejas barības vadā gļotu ezeriņi. Tādēļ šādi pacienti bieži sūdzas arī par balss aizsmakumu. Dažbrīd pat pusi no rindas poliklīnikā pie LOR speciālista veido pacienti ar krekšķi, kamola sajūtu kaklā, klepu, aizdegunes tecēšanas sindromu, diskomforta sajūtu rīklē – laringofaringeālās atviļņa slimības pacienti. Šādiem pacientiem terapijā nosakāma diētas ievērošana, izvairoties lietot uzturā gļotādu kairinošus produktus, piemēram, medu, tomātus, piparus, citronus un tā tālāk. Izraksta protonsūkņu inhibitorus. Tos lietojot, svarīgi zināt, ka zāļu devu var dubultot, ja standarta deva, visbiežāk 20 miligrami divas reizes dienā pirms ēšanas, nesniedz vēlamo efektu. Svarīgs arī veselīgs, sportisks dzīves stils, jo piknikotājiem laringofaringeālā atviļņa slimība sastopama biežāk. Jāpiebilst, ka pēc COVID-19 vīrusa infekcijas pārslimošanas, dažiem pacientiem ir radušās vai pastiprinājušās atviļņa parādības. Tādēļ šis krekšķis, kas saglabājies pēc vīrusa pārslimošanas, nereti ir atviļņa radīts. Nevar atsevišķi izdalīt tikai apakšējo elpceļu un rīkles gļotādu, tā jāizvērtē kopā ar deguna un aizdegunes gļotādas stāvokli, kas pēc COVID-19 pārslimošanas bieži arī ir tūskaina, hipertrofiska un izdala vairāk gļotas, kas arī nereti provocē “krekšķi” un diskomforta sajūtu rīklē.
Trešais piemērs. Pacients sūdzas par diskomforta sajūtu rīklē, smakojošu elpu no mutes, redz mandeļu lakūnās baltus, atbilstošo pacienta vārdiem - “strutu korķus”, ko nereti mēģina pats izspiest no mandeles ar tējkaroti. Pacients to mēdz saukt par angīnu. Šajā gadījumā tā nav angīna, bet hronisks kompensēts tonsilīts un korķīšus veido deskvamējies epitēlijs, jeb vecās gļotādas šūnas, kas sakrājas mandeļu kripatās. Terapijas metode - augslēju mandeļu kriptolīze. Ar radiofrekvenču elektrokoagulātoru piededzina mandeļu kriptas. Pacientiem iesaka uzlabot imūnsistēmu, aktīvi nodarbojoties ar sportu.
Ceturtais piemērs. Pacientam sāp kakls, šīs sāpes nereti izstaro uz auss apvidu. Izvērtējot rīkles gļotādu, apsārtumu vai citas gļotādas izmaiņas nenovēro. Nereti šādi pacienti arī ir jau bijuši pie vairākiem ārstiem, lietojuši antibiotikas, bet sāpes nepāriet. Šajā gadījumā jādomā par glosofaringeālu neiralģiju, kad sāpes izstaro pa nerva gaitu. Terapijā palīdz nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi un lietderīga ir neirologa konsultācija.
Ja pacientam ir vienpusējas sāpes kaklā un rīklē vēro asimetriju, vienas mandeles novirzīšanos uz viduslīniju, jādomā par paratonsilāru abscesu. Abpusēji paratonsilāri abscesi sastopami ļoti reti. Šajā gadījumā piedāvājam operāciju vispārējā anestēzijā intubācijas narkozē – tonsilektomiju. Kādēļ nevar tikai veikt incīziju un nodrenēt strutas? Neizoperēti paratonsilāri abscesi bieži atkārtojas, jo kabata paratosilārā apvidū, kur bijušas strutas, nepazūd un var atkārtoti pildīties ar strutām.
Ļoti bieži otolaringologi un ģimenes ārsti sastopas ar akūta faringīta pacientiem, kuri sūdzas par sāpēm kaklā. Apskatē rīkles gļotāda hipermēta. Šajā gadījumā svarīgi ievākt anamnēzi, cik ilgi pacientam sāp kakls, jo slimības sākumā tā visbiežāk ir vīrusa infekcija, ko ierosina A un B gripas vīrusi, adenovīrusi, rinovīrusi, paragripas vīrusi. Svarīga ir rehidratācija un nereti slimība ir pašlimitējoša. Ja faringīts ieilgst, iespējams, pievienojusies bakteriālā mikroflora - haemofilus influenzae, beta -hemolītiskais streptokoks, moraxella catarrhalis un terapijai jāpievieno antibakteriālie līdzekļi - amoksicilīns ar beta laktamāzes inhibitoriem.
Kakla sāpes traumu gadījumos visbiežāk ir pēc zivs asaku un vistas kauliņu ieduršanās rīkles gļotādā. Ja asaka atrodas rīklē, LOR speciālists to evakuē, savukārt, ja asaka atrodas barības vadā, izsauc endoskopistu, kurš asaku evakuē fibroskopa kontrolē. Nereti asakas, vai kauli noskrāpē rīkles gļotādu, bet paši tajā nepaliek, tad, ja ir lielāki gļotādas bojājumi, lai nerastos iekaisums, lieto antibakteriālo terapiju un sūkājamās pretsāpju tabletes. Saņemot sitienus pa kaklu, nereti var rasties hematoma un tūska. Svarīgi nodrošināt elpceļus un pacienta novērošanu, terapijā lietojot glikokortikoīdus. Tūskas gadījumā, kad glikokotikoīdi nepalīdz un pacients smok, veic intubāciju vai traheostomiju.
Bakteriāla tonsilofaringīta gadījumā pacients sūdzas par sāpēm kaklā, subfebrīlu ķermeņa temperatūru. Vērojam aplikumus uz mandeles, palpējam palielinātus zemžokļa limfmezglus. Izsaucēji ir A grupas beta hemolītiskais streptokoks, Haemophilus influenza un Staphylococcus aureus. Izvēles terapija - penicilīna grupas preparāti, rezerves medikamenti - cefalosporīni un makrolīdi. Ja pacients slimo ar tonsilītiem vairāk nekā trīs reizes gadā, iesakām tonsilektomijas operāciju. Retāk sastopams mēles mandeles tonsilīts. To var konstatēt ar balsenes spoguli, - vērojot hipfarings apvidu, konstatē mēles mandeles gļotādas hiperēmiju un baltus aplikumus. Terapija analoģiska kā bakteriāla tonsilīta gadījumā.
Ja ir odontogēna infekcija, var rasties mutes pamatnes flegmona – Ludviga angīna, kad nereti strutas no kakla mīkstiem audiem drenē sejas žokļu ķirurgs. Etioloģija - zobu karies, zoba ekstrakcija, tonsillīts, paratonsilīts vai trauma. Ja iekaisums izplatās pa limfātisko sistēmu vai komunicējot dziļajām kakla spraugām dziļāk audos parafaringeāli, paralaringeāli, retrofaringeāli, vai prevertebrāli, šādu pacientu operācijās piedalās otolaringologs, tādēļ iegūtās anatomijas zināšanas lieti noder. Citreiz esam tik dziļi kakla mīkstos audos, ka ar rādītājpirkstu varam sataustīt mugurkaula skriemeļus.
Sēnīšu infekcijas gadījumā kakla sāpes nav tik izteiktas. Uz gļotādām mutes dobumā, rīklē vai balsenē vēro baltu aplikumu. Lielākoties mikoze sastopama imūnnovājinātiem pacientiem, pēc staru terapijas vai vairākiem antibiotiku kursiem. Mutes dobumā un rīklē kandidozes izsaucējs ir Candida albicans. Terapija – pretsēnīšu preparāti lokāli un vispārējā terapijā.
Uzmanību jāpievērš pacientiem, kuriem kakla sāpes ir ilgstošas, bet nav tik izteiktas, īpaši, ja pacients smēķētājs. Tādos gadījumos nevar izslēgt onkoloģisku saslimšanu. Tādēļ apskatē jāizvērtē gļotādas stāvoklis mutes dobumā, zem mēles, rīklē, iekļaujot aizdeguni, hipofaringa rajonu un balseni. Ja konstatē veidojumus, no tā paņem biopsiju un diagnozes un audzēja izplatības precizēšanai veic MR kakla mīkstiem audiem.
Saviem pacientiem novēlētu veselīgu dzīves veidu. Lai arī skan vienkārši, nereti tas ir visgrūtākais, vieglāk ir norīt ārsta nozīmētu tableti, nekā stundu peldbaseinā vai trenažieru zālē nodarboties ar sportu, pastaigāties svaigā gaisā, vēdināt telpas un uzturā lietot vitamīniem bagātu pārtiku, iekļaujot augļus un dārzeņus. Pieņemot poliklīnikā pacientus, brīžiem šķiet, ka šo veselīgo dzīves stilu aizvietojam ar medikamentiem. Piemēram, tūska deguna eju gļotādā ilgtermiņā noteikti mazināsies, ja pacients regulāri sportos. Sportojot gļotādu apasiņošana uzlabojas un venozā stāze mazinās. Svarīgs ir arī pilnvērtīgs miegs, jo šajā laikā uzkrājas kortikosteroīdi – mūsu “cīņas hormoni”, kas pastiprina muskuļu spēku, mazina tūsku, uzlabo veģetatīvās nervu sistēmas darbību, bet tā savukārt regulē gļotādas un gludās muskulatūras darbību.
Kamola sajūta rīklē, krekšķis, pacients pikniķis. Vakaros pēc smagas darba dienas paver ledusskapi, ietur bagātīgu maltīti, kā pats lielākoties saka – pieēdās un iet gulēt. Tādu pacientu grūti izārstēt tikai ar medikamentiem. Iesakot viņam sportiskās aktivitātes, visbiežāk nav apmierināts, jo ieradies pēc “brīnumlīdzekļa”, kas viņu izārstēs, bet šis līdzeklis jau ir veselīgais dzīves veids, kam nepieciešams laiks un piepūle, ko arī novēlu visiem saviem pacientiem un kolēģiem.
Foto: Shutterstock.com, autora personīgais arhīvs
Raksts publicēts „Ārsts.lv” 2023. gada oktobra numurā!
Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai, saskaņojot ar portāla redakciju!
