Daiga Lifšica, Andrejs Lifšics: Vidusauss iekaisums
Vidusauss iekaisums ir viena no biežākajām bērnu slimībām. Kaut gan pēdējo dekāžu laikā vidusauss iekaisuma incidence mazinās, tas joprojām ir biežākais ārsta apmeklējuma, antibakteriālās terapijas nozīmēšanas un ķirurģiskas iejaukšanās iemesls visā pasaulē.
Akūts vidusauss iekaisums visbiežāk skar bērnus 1–4 gadu vecumā. Pasaulē katru gadu tiek reģistrēts 61 jauns saslimšanas gadījums uz 100 bērniem.
Vidusauss normālos apstākļos ir gaisa pildīta telpa. Šķidrums vidusausī uzkrājas infekcijas, iekaisuma vai Eistāhija kanāla disfunkcijas dēļ. Vidusauss iekaisuma attīstību nosaka organisma un vides riska faktori. Pie saimnieka faktoriem pieder vīriešu dzimums, ģenētiska predispozīcija, kraniofaciālas īpatnības, imūndeficīts, adenoīdi. Savukārt pie vides faktoriem pieskaitāmi sociāli ekonomiskais statuss, atkārtotas augšējo elpceļu saslimšanas, rudens un ziemas sezona, bērnudārza apmeklēšana, vairāki bērni ģimenē, pasīvā smēķēšana un māneklīša lietošana. Iespējami riska faktori ir priekšlaicīgas dzemdības, alerģija, aptaukošanās, gastroezofageālā atviļņa slimība. Turpretī zīdīšana mazina vidusauss iekaisuma attīstības risku.
Var būt infekciozi un neinfekciozi vidusauss iekaisuma sarežģījumi. Tie var nopietni apdraudēt pacienta veselību un pasliktināt dzīves kvalitāti. Kaut gan ir pieejama antibakteriālā terapija, joprojām sastopami tādi infekciozi sarežģījumi kā akūts un hronisks mastoidīts, petrozīts (deniņkaula pars petrosa iekaisums), intrakraniāla infekcija u. c. Neinfekciozas vidusauss iekaisuma sekas ir, piemēram, hroniska bungplēvītes perforācija, dzirdes kauliņu erozija, labirinta erozija, timpanoskleroze.
Akūts vidusauss iekaisums
Otoskopija (otomikroskopija) ir akūta vidusauss iekaisuma diagnostikas zelta standarts. Tās laikā tiek izvērtēta bungplēvītes krāsa, caurspīdīgums, pozīcija, veselums un anatomiskie orientieri. Veselīga bungplēvīte ir perlamutra pelēka, puscaurspīdīga un nedaudz ievilkta, ir izšķirams pirmais dzirdes kauliņa–āmuriņa rokturītis, redzams gaismas reflekss (1. attēls).
1. ATTĒLS. NORMĀLA BUNGPLĒVĪTE
Attēls no: https://www.webmd.com/cold-and-flu/ear-infection/ss/slideshow-ear-infection-anatomy
Akūtam vidusauss iekaisumam raksturīgs bungplēvītes apsārtums, izvelvēšanās, sabiezējums (2. attēls), pēkšņas sāpes ausī, dzirdes pasliktināšanās, bieži vien (bērniem) arī vispārēji simptomi – drudzis, miega traucējumi, slikta dūša, aizkaitināmība.
2. ATTĒLS. OTOSKOPISKĀ AINA AKŪTA VIDUSAUSS IEKAISUMA GADĪJUMĀ – BUNGPLĒVĪTE HIPEREMĒTA (APSĀRTUSI), SABIEZĒTA, IZVELVĒTA
Attēls no: https://entsho.com/acute-otitis-media
Sarkana, bet caurspīdīga bungplēvīte tipiski mēdz būt saskatāma zīdaiņiem pēc raudāšanas bungplēvītes asinsvadu pilnasinības dēļ (3. attēls). Dažos gadījumos par akūtu vidusauss iekaisumu var liecināt pēkšņi strutaini izdalījumi no auss, kas norāda, ka iekaisuma un pieaugoša vidusauss spiediena dēļ ir izveidojusies bungplēvītes perforācija.
3. ATTĒLS. BUNGPLĒVĪTES KAPILĀRU PILNASINĪBA, BUNGPLĒVĪTE NEIZMAINĪTA
Attēls no: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Acute_otitis_media/
Līdztekus ausu izmeklēšanai ir jāveic arī deguna un rīkles apskate. Tā iespējams identificēt stāvokļus, kas veicina vidusauss iekaisuma attīstību, piemēram, aukslēju šķeltni.
Vidusauss fizioloģijā būtiska ir Eistāhija kanāla loma. Anatomiski vesels un funkcionējošs Eistāhija kanāls ne vien pasargā vidusausi no respiratoro vīrusu un baktēriju invāzijas, bet arī pilda būtisku lomu sekrēta drenēšanā no vidusauss dobuma un spiediena izlīdzināšanā starp vidusausi un aizdeguni. Eistāhija kanāla skropstiņepitēlijs izdala antimikrobiālos proteīnus, kas pasargā vidusausi no mikrobu kolonizācijas. Salīdzinot ar pieaugušajiem, bērniem Eistāhija kanāls ir īsāks, platāks, novietots vairāk horizontāli, kas atvieglo patogēnu pārvietošanos no aizdegunes uz vidusausi (4. attēls).
4. ATTĒLS. BĒRNA UN PIEAUGUŠĀ EISTĀHIJA KANĀLA SALĪDZINĀJUMS
Attēls no: https://www.quora.com/Why-do-children-get-otitis-media-inflammation-of-the-middle-ear-so-often
Akūts vidusauss iekaisums parasti rodas pēc akūtas augšējo elpceļu vīrusinfekcijas (respiratori sincitiāla vīrusa, rinovīrusa, paragripas vīrusa, adenovīrusa, koronovīrusa, enterovīrusa u. c.). Bakteriālie patogēni, kas kolonizē aizdeguni, normālos apstākļos ir nekaitīgi, līdz vīrusa infekcija ierosina lokālu iekaisuma procesu. Tas ne vien izmaina imūnās atbildes funkciju (citokīnu un iekaisuma mediatoru aktivitāti, elpceļu epitēlija šūnu virsmas receptoru izmaiņas), bet arī negatīvi ietekmē elpceļu gļotu kvalitāti, mazina mukociliārā klīrensa efektivitāti aizdegunē un Eistāhija kanālā. Rodas Eistāhija kanāla disfunkcija, negatīvs spiediens bungdobumā, kas veicina vīrusu un baktēriju nokļūšanu vidusausī.
Biežākais vidusauss iekaisuma iemesls ir virāla infekcija. Izplatītākie bakteriālie ierosinātāji ir Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae un Moraxella catarrhalis. Jāatzīmē, ka kopš pneimokoku vakcīnas ieviešanas S. pneumonia izraisīto vidusauss iekaisumu incidence ir mazinājusies.
Ārstēšana
Pamatnostādnes
Akūta vidusauss iekaisuma norise citādi veseliem bērniem kopumā ir labvēlīga, simptomi mazinās, līdz izzūd dažu dienu laikā; ekonomiski attīstītās valstīs sarežģījumi ir sastopami reti.
Šī brīža taktika akūta vidusauss iekaisuma gadījumā ir nogaidoša (watchful waiting):
- 6–23 mēnešu veciem bērniem ar vienpusēju vieglas un vidēji smagas gaitas akūtu vidusauss iekaisumu,
- ≥ 24 mēnešus veciem bērniem ar vienpusēju vai abpusēju vieglas un vidēji smagas gaitas akūtu vidusauss iekaisumu.
Pacienta novērošanu veic veselības aprūpes sniedzējs, informējot, kuros gadījumos nepieciešama atkārtota vizīte.
Viegla un vidēji smaga akūta vidusauss iekaisuma kritēriji ir:
- auss sāpes ir vieglas,
- sāpes ilgst mazāk par 48 h,
- ķermeņa temperatūra ir zemāka par 39 °C.
Atkārtota vizīte pie ārsta nepieciešama, ja stāvoklis pasliktinās vai neuzlabojas 48–72 h laikā kopš simptomu sākuma. Šādos gadījumos ir nepieciešama antibakteriāla terapija.
Medikamentozā terapija
Pacientam ar akūtu vidusauss iekaisumu un sāpēm ausī nepieciešams nodrošināt pretsāpju terapiju, nozīmējot tādus medikamentus kā ibuprofēns un acetaminofēns, izvēloties vecumam atbilstošas devas.
Perorāla antibakteriālā terapija samazina akūta vidusauss iekaisuma ilgumu un simptomu smaguma pakāpi, taču tā var būt saistīta ar nevēlamiem blakus efektiem: vemšanu, izsitumiem u. c. Tā kā akūts vidusauss iekaisums citādi veseliem bērniem parasti norit labvēlīgi, antibakteriālās terapijas ieguvumus jāizvērtē.
Antibakteriālā terapija tūlītēji jāuzsāk:
- akūta vidusauss iekaisuma gadījumā bērniem, kuri jaunāki par sešiem mēnešiem,
- abpusēja akūta vidusauss iekaisuma gadījumā bērniem, kuri jaunāki par diviem gadiem,
- smagas gaitas akūta vidusauss iekaisuma gadījumā,
- akūta vidusauss iekaisuma gadījumā bērniem ar imūnsupresiju vai kraniofaciālām malformācijām,
- akūta vidusauss iekaisuma ar otoreju gadījumā.
Pirmās izvēles antibakteriālais līdzeklis ir amoksicilīns, nozīmēts devā 50–90 mg/kg/dienā, dalot trīs devās. Amoksicilīns un klavulānskābe (amiksicilīns 50–90 mg/kg/dienā un klavulānskābe 6,4 mg/kg/dienā, dalot divās devās) tiek rekomendēti, ja pacients saņēmis terapiju ar amoksicilīnu pēdējo 30 dienu laikā vai pacientam ir atkārtoti akūti vidusauss iekaisumi un amoksicilīns nav devis uzlabojumu. Cefalosporīnu vai makrolīdu grupas antibiotiķi ir piemēroti pacientiem, kuriem ir alerģija no penicilīna.
Antibakteriālās terapijas ilgums ir 10 dienas jaunāka vecuma bērniem un bērniem ar smagu slimības gaitu; septiņu dienu kurss būtu pietiekams bērniem no 2 līdz 5 gadu vecumam ar vieglas vai vidēji smagas gaitas slimības norisi. Savukārt tiem pacientiem, kuri ir vecāki par sešiem gadiem un kuriem ir viegla vai vidēji smaga slimības norise, varētu būt pietiekams 5–7 dienu antibakteriālās terapijas kurss.
Lokālu vai sistēmisku dekongestantu, antihistamīnu, kā arī kortikosteroīdu lietošana akūta vidusauss iekaisuma gadījumā netiek rekomendēta, izņemot gadījumus, kad tie nepieciešami pamatslimības, piemēram, akūta rinosinusīta, akūta rinīta, ārstēšanai.
Ķirurģiska ārstēšana
Miringotomija (timpanocentēze/paracentēze) ir neliela grieziena veikšana bungplēvītē ar mērķi iegūt šķidrumu no vidusauss, lai veiktu tā mikrobioloģisku izmeklēšanu, kas ļauj piemeklēt atbilstošu antibakteriālo terapiju. Timpanostomija, ventilācijas caurulītes ievietošana bungplēvītē, var tikt veikta pacientiem ar izteikti simptomātisku akūtu vidusauss iekaisumu neefektīvas antibakteriālas vai pretsāpju terapijas gadījumā.
Hronisks vidusauss iekaisums
Lai gan akūts vidusauss iekaisums lielākā daļā gadījumu tiek izārstēts bez sekām, daļa akūtu vidusauss iekaisumu var kļūt hroniski. Iekaisīgas deniņkaula izmaiņas var vecināt hroniskas infekcijas, dzirdes pasliktināšanās un pat intrakraniālas infekcijas attīstību. Izšķir hronisku vidusauss iekaisumu ar holesteatomu un bez holesteatomas.
Hronisks vidusauss iekaisums ar holesteatomu
Holesteatoma ir epidermas ieslēgums vidusausī vai aizauss paugurā ar tieksmi izplatīties, tādējādi radot kaula eroziju. Tā var būt iedzimta vai iegūta. Iegūta holesteatoma veidojas kā sekas serozam vidusauss iekaisumam, akūtam vidusauss iekaisumam vai abiem. Holesteatomas attīstību var sekmēt arī deniņkaula trauma, kad plakanšūnu epitēlijs implantējas vidusausī.
Holesteatomas diagnozi nosaka, veicot otoskopiju, otomikroskopiju, radioloģisku diagnostiku vai operācijas laikā. Holesteatomas simptomi ir variabli – slimības gaita var būt asimptomātiska, taču var arī pievienoties infekcija un strauji izraisīt kaula destrukciju. Par holesteatomu var liecināt lēni progresējošs konduktīvs dzirdes zudums, strutaina otoreja ar nepatīkamu smaku. Dažkārt inficēta holesteatoma tiek nepareizi diagnosticēta kā eksterns otīts, tādēļ pacientiem ar otoreju nepieciešama novērošana un rūpīga auss ejas kopšana, jo holesteatoma var būt nepamanāma slimības akūtajā periodā.
Biežākie aerobie mikroorganismi, kas izraisa holesteatomas infekciju, ir Pseudomonas aeruginosa un Staphylococcus aureus, anaerobie mikroorganismi – Peptococcus un Bacteroides sp.
Patoloģija var izpausties arī ar tās radīto komplikāciju simptomiem un pazīmēm – vertigo un dzirdes zudums radušās labirinta fistulas dēļ, sejas nerva paralīze vai intrakraniāla infekcija.
Otoskopiskā aina holesteatomas gadījumā arī ir variabla. Tipiski tā izskatās kā defekts mugurējā augšējā bungplēvītes reģionā; defekta centrs satur keratīna detrītu (primāra iegūta holesteatoma) (5. attēls). Citiem pacientiem keratinizējošais epitēlijs caur bungplēvītes perforāciju ir iemigrējis vidusausī (sekundāra iegūta holesteatoma). Dažkārt tā saskatāma aiz neskartas bungplēvītes (iedzimta holesteatoma).
5. ATTĒLS. HRONISKS VIDUSAUSS IEKAISUMS AR HOLESTEATOMU, KLASISKA IEGŪTAS HOLESTEATOMAS LOKALIZĀCIJA
Attēls no: https://entokey.com/2-diagnosis-of-cholesteatoma/
Inficēta holesteatoma var izpausties kā auss polips, kas patiesībā ir granulācijas audi vietā starp erodējošu holesteatomu un kaulu (6. attēls). Šāda polipa klātbūtne hroniski inficētas auss gadījumā ir jāuzskata par holesteatomu, līdz tiek pierādīts pretējais. Retos gadījumos otoskopiski par holesteatomu var nekas neliecināt un tā var tikt atklāta tikai vidusauss operācijas laikā.
6. ATTĒLS. AUSS POLIPS UN HOLESTEATOMA
Attēls no: http://www.entusa.com/ear_photographs_html/attic_cholesteatoma-2m.htm
No radioloģiskām metodēm holesteatomas diagnostikā izmanto augstas izšķirtspējas datortomogrāfiju un magnētisko rezonansi.
Sarežģījumi
Holesteatoma izplatoties var izraisīt dzirdes kauliņu, otiskās kapsulas, sejas nerva kanāla un bungdobuma sienu eroziju. Osteolītiskie procesi spēj radīt intrakraniālas komplikācijas. Dzirdes kauliņu erozija izraisa konduktīvu dzirdes zudumu. Otiskās kapsulas erozija visbiežāk notiek laterālajā pusloku kanāla reģionā, retos gadījumos – gliemeža reģionā. Labirinta fistula izraisa sensoneirālu dzirdes zudumu un vertigo. Sensoneirālu vājdzirdību var izraisīt arī sekundārs labirintīts vai holesteatomai blakusesošo gliemeža matiņšūnu zudums. Sejas nerva paralīze var būt akūta (infekcijas dēļ) vai pakāpeniska (holesteotomas izplatīšanās sejas nerva kanālā). Otiskās kapsulas erozija var izraisīt galvas smadzeņu trūci vai likvoreju.
Ārstēšana
Vienīgā iespējamā ārstēšana jebkura veida holesteatomas gadījumā ir ķirurģiska, lai pilnībā atbrīvotos no holesteatomas masām un novērstu komplikācijas, kā arī rekonstruētu vidusausi.
Augstā rekurences riska dēļ ik gadu pēc operācijas trīs gadus pēc kārtas pacientam veic magnētisko rezonansi deniņkaulam ar holesteatomas programmu.
Bungplēvītes perforācija
Akūtas vai atkārtotas vidusauss infekcijas dēļ var izveidoties paliekoša bungplēvītes perforācija (7. attēls). Šādas ausis ar ilgstošu perforāciju bez holesteatomas var kļūt par hroniski vai periodiski inficētām. Perforācija bungplēvītē izraisa konduktīvu dzirdes zudumu, biežāk zemās frekvencēs.
7. ATTĒLS. BUNGPLĒVĪTES PERFORĀCIJA PRIEKŠĒJĀ DAĻĀ
Attēls no: https://www.ent-surgery.com.au/ent-resources/ear/ear-drum-perforation/
Hronisks vidusauss iekaisums bez holesteatomas
Hroniska otomastoidīta bez holesteatomas gadījumā bungdobumā un aizauss paugura šūnās pastāv neatgriezeniskas iekaisīgas izmaiņas. Joprojām vēl nav skaidrs, kādi ir faktori, kas veicina akūtas infekcijas attīstību par hronisku.
Nozīmīga loma ir vidusauss ventilācijai, kas atkarīga no brīvas gāzu plūsmas no Eistāhija kanāla uz aizauss paugura šūnām. Tūska un iekaisums ar granulācijas audiem var bloķēt aerācijas ceļus, traucējot aizauss paugura ventilāciju. Savukārt tas rada neatgriezeniskas izmaiņas aizauss paugura gļotādā un kaulā. Papildus tam granulācijas audi deniņkaulā spēj radīt tā eroziju.
Ārstēšana
Lielākā daļa infekcijas izraisītu perforāciju var tikt izārstētas konservatīvi ar lokālu vai sistēmisku antibiotiķu palīdzību ar vai bez lokāliem steroīdiem. Jāizvēlas antibiotiķis, kas efektīvi darbojas pret P. aeruginosa un S. aureus. Pacientiem ar atkārtotu vai hronisku infekciju ir jāveic auss izdalījumu mikrobioloģiska izmeklēšana, savukārt antibakteriālā preparāta izvēle ir atkarīga no mikrobioloģiskā uzsējuma rezultāta. Sistēmiska antibakteriāla terapija jāpielieto grūti ārstējamos gadījumos, vadoties pēc mikrobioloģiskās izmeklēšanas rezultāta.
Ideālā gadījumā, lai varētu veikt bungplēvītes perforācijas slēgšanu, miringoplastiku, ausij jābūt bez infekcijas pazīmēm vismaz trīs mēnešus pirms operācijas.
Retos gadījumos hroniska infekcija un otoreja saglabājas, neraugoties uz agresīvo medikamentozo terapiju. Šādos gadījumos pastāv divas iespējas – ilgstoša (6–8 ned.) uzsējumam atbilstoša sistēmiska antibakteriāla terapija vai vidusauss operācija. Operācijas mērķis ir ventilācijas uzlabošana bungdobumā un aizauss paugurā, neatgriezeniski izmainītu audu evakuācija, vidusauss slēgšana un skaņu pārvadošā mehānisma atjaunošana. Diemžēl operācijas mērķus ne vienmēr iespējams sasniegt vienā etapā un var būt nepieciešamas atkārtotas operācijas, tāpēc vismaz trīs gadus pēc ķirurģiskas ārstēšanas ir svarīgas regulāras kontroles pie speciālista.
Rakstu lasiet arī „Ārsts.lv” 2020. gada janvāra numurā!
Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai, saskaņojot ar portāla redakciju!
