Betija Jurģe- Laktozes nepanesamība un malabsorbcija

Laktozi saturošu pārtikas produktu nepanesamība ir gana izplatīta, lai par to nerunātu. Laktozes nepanesības simptomi ir sāpes vēderā, meteorisms, slikta dūša, vēdera pūšanās un caureja pēc piena vai pienu saturošu produktu uzņemšanas. Šie simptomi var būt saistīti ar laktozes malabsorbciju, ko izraisa zems laktāzes līmenis tievajās zarnās. Šoreiz aprakstīšu laktozes nepanesības un malabsorbcijas cēloņus, klīniskās izpausmes un diagnostiku.

Definīcijas

Laktozes nepanesamība - klīnisks sindroms, kas raksturojas ar simptomiem, kas rodas pēc laktozes vai laktozi saturošu pārtikas produktu uzņemšanas. Laktozes nepanesamība var būt vai nebūt saistīta ar laktozes malabsorbciju.

Laktozes malabsorbcija – laktāzes deficīta dēļ tievās zarnas nespēj absorbēt uzņemto laktozi. Laktozes malabsorbcija var izpausties ar laktozes nepanesības simptomiem vai bez tiem.

Izplatība

Laktāzes deficīts ir aprakstīts lielākajā daļā pasaules reģionu un cilvēkiem ar dažādu etnisko izcelsmi. Laktāzes deficīta izplatība dažādās rasēs un etniskajās grupās ir atšķirīga, ar zemāko izplatību eiropiešiem un augstāku izplatību afroamerikāņiem, Āzijas amerikāņiem un indiāņiem. Laktāzes deficīts bērniem, kuri jaunāki par sešiem gadiem, ir zems un palielinās līdz ar vecumu.

Patofizioloģija

Disaharīdu laktozi zarnu laktāze hidrolizē par monosaharīdiem - glikozi un galaktozi. Laktāze atrodas uz zarnu adsorbcijas šūnu membrānas. Laktozi, ko neabsorbē tievajā zarnā, transportē uz resno zarnu. Indivīdiem ar zemu laktāzes aktivitāti līdz 75 % neabsorbēta laktoze šķērso tievo zarnu. Resnajā zarnā zarnu baktērijas pārvērš laktozi par īsas ķēdes taukskābēm un ūdeņraža gāzi. Ja malabsorbējas liels laktozes daudzums vai ja ir apstākļi, kas palielina zarnu jutīgumu (piemēram, kairinātu zarnu sindroms) ar mērenu malabsorbētas laktozes daudzumu, laktozes un tās fermentācijas produktu uzkrāšanās izraisa nepanesības simptomus. Cilvēkiem ar zemu tievo zarnu laktāzes aktivitāti, resnās zarnas baktēriju flora var pielāgoties pastāvīgai laktozes pārstrādei un tādējādi veicināt simptomu biežuma un smaguma samazināšanos pēc laktozes uzņemšanas.

Laktozes malabsorbcijas cēloņi

Primāra laktozes malabsorbcija — visizplatītākais primārās laktozes malabsorbcijas cēlonis ir iegūts primārs laktāzes deficīts (pieaugušo tipa hipolaktāzija). Pacientiem ar laktāzes deficītu zarnu laktāzes enzīma aktivitāte ir zemāka nekā veseliem indivīdiem. Retāk sastopamie primārās laktozes malabsorbcijas cēloņi ir iedzimts laktāzes deficīts un attīstības laktāzes deficīts. Iegūts primārs laktāzes deficīts ir ģenētiski regulēta laktāzes enzīmu ražošanas samazināšanās, personai novecojot. Lielākajai daļai pasaules iedzīvotāju pirmsskolas vecumā ir zems laktāzes līmenis zarnās. Šī īpašība visbiežāk sastopama Āzijas un Āfrikas populācijās, turpretim lielākā daļa Ziemeļeiropas izcelsmes balto populāciju saglabā laktāzes aktivitāti līdz pieauguša cilvēka vecumam. Ģenētiskā analīze atklāj, ka šī laktāzes noturība pieaugušā vecumā tiek mantota kā autosomāli dominējoša iezīme.

Iedzimts laktāzes deficīts —  ir reta autosomāli recesīva slimība. Skartajiem zīdaiņiem ir caureja kopš dzimšanas, kā arī nereti novēro hiperkalciēmiju un nefrokalcinozi. Vislielākais reģistrēto gadījumu skaits pasaulē ir Somijas iedzīvotājiem. Šo traucējumu raksturo laktāzes aktivitātes trūkums tievajās zarnās ar normālu histoloģisko atradi un citu disaharidāžu līmeni.

Attīstības laktāzes deficīts — attīstības laktozes malabsorbcija rodas zema laktāzes līmeņa dēļ un ir priekšlaicīgu dzemdību sekas. Laktāzes aktivitāte auglim palielinās vēlīnā gestācijas periodā, tādējādi priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem, kuri dzimuši no 28. līdz 32. grūtniecības nedēļai, ir samazināta laktāzes aktivitāte. Ja minētie zīdaiņi citādi ir veseli - resnā zarna nereti var glābt situāciju, novēršot uzturvielu trūkumu un caureju.

Sekundāra laktozes malabsorbcija —  var būt sekundāra zarnu slimībām, kas skar lielus gļotādas virsmas laukumus un kuru rezultātā samazinās gremošanas spēja. Laktozes malabsorbciju var izraisīt tievās zarnas infekcija vai iekaisums, kas izraisa bārkstiņu vai zarnu epitēlija bojājumu. Laktāzes enzīms visbiežāk ir pirmā disaharidāze, kas tiek ietekmēta.

Klīniskās pazīmes

Klīniskās izpausmes – pacienti ar laktozes malabsorbciju var būt arī asimptomātiski. Indivīdiem ar simptomātisku malabsorbciju laktozes nepanesības simptomi ir sāpes vēderā, vēdera pūšanās, meteorisms, slikta dūša un caureja dažu stundu laikā pēc laktozi saturošas maltītes uzņemšanas. Sāpēm vēderā var būt krampjveida raksturs, un tās bieži lokalizējas periumbilikālajā zonā vai vēdera apakšējos kvadrantos. Bērniem var būt apjomīgi, putojoši un ūdeņaini izkārnījumi.

Pieaugušajiem caureja visbiežāk nav dominējošais simptoms, var būt dzirdami borborigmi (trokšņi vēderā). Izolēta laktozes malabsorbcija neizraisa svara zudumu.

Pacientiem ar laktozes nepanesību simptomu smagums ievērojami atšķiras. Tas ir saistīts ar uzņemtās laktozes daudzumu, citām pārtikas sastāvdaļām laktozi saturošā ēdienreizē un iekšējo orgānu paaugstinātu jutību. Cilvēkiem ir atšķirīga jutība pret vēdera uzpūšanos, ko izraisa gāzes vai ūdens pieplūdums tievās zarnas lūmenā nesagremotas laktozes dēļ.

Laboratorijas rezultāti — pacientiem ar caureju laktozes malabsorbcijas dēļ izkārnījumu osmotiskā atšķirība ir >125 mOsm/kg, jo zarnu lūmenā ir neuzsūkušies ogļhidrāti, un izkārnījumu pH ir <6, ko izraisa laktozes baktēriju fermentācija resnajā zarnā. Tomēr jāņem vērā, ka šie rādītāji nav specifiski laktozes malabsorbcijai un rodas arī citu ogļhidrātu izraisītas caurejas cēloņu gadījumā (piemēram, īsās zarnas sindroms, aizkuņģa dziedzera mazspēja).
Diagnostika

Par laktozes malabsorbcijas diagnozi jāaizdomājas cilvēkiem ar vēdera sāpju simptomiem - vēdera pūšanos, meteorismu, sliktu dūšu vai caureju, kas rodas dažu stundu laikā pēc laktozes uzņemšanas (>1 porcija piena produktu) un simptomu izzušanas piecu – septiņu dienu laikā pēc izvairīšanās no laktozi saturošiem pārtikas produktiem (pieaugušajiem caureja ir rets simptoms).

Pacientiem ar smagiem simptomiem vai sarkanā karoga simptomiem un/vai pazīmēm pirms elpas testu veikšanas nepieciešama endoskopiska novērtēšana un/vai radioloģiska izmeklēšana, lai izslēgtu citus organiskus traucējumus. Sarkanā karoga simptomi ietver:

• sākuma vecums pēc 50 gadiem;
• rektāla asiņošana vai melēna;
• nakts sāpes vai caureja;
• progresējošas sāpes vēderā;
• neizskaidrojams svara zudums, drudzis vai citi sistēmiski simptomi;
• laboratorijas novirzes (paaugstināts C-reaktīvā proteīna līmenis, dzelzs deficīta anēmija vai paaugstināts kalprotektīna līmenis fēcēs);
• iekaisīga zarnu slimība vai kolorektāls vēzis ģimenes anamnēzē.

Ūdeņraža izelpas tests

Testa protokols - pacients uzņem laktozes šķīdumu (pieaugušajiem tas vidēji ir 25 līdz 50 grami laktozes) un vairākos secīgos izelpas paraugos tiek mērīts ūdeņraža līmenis.

• Divas stundas pirms pārbaudes jāizvairās no cigarešu smēķēšanas vai fiziskas slodzes, kas ir pietiekama, lai izraisītu hiperventilāciju, jo tas var samazināt testa precizitāti.
• 12 stundas pirms pārbaudes jāizvairās no kompleksajiem ogļhidrātiem (piemēram, maizes, makaroniem, šķiedrvielām) un piena produktiem.
• Četras nedēļas pirms pārbaudes jāizvairās no antibiotiku lietošanas.
• Vismaz divas nedēļas pirms testa jāizvairās no resnās zarnas tīrīšanas endoskopiskām vai ķirurģiskām procedūrām.

Pēc nesenas antibiotiku lietošanas, pacientiem ar plaušu slimībām vai līdz pat 20 % pacientu, kuri neizdala ūdeņradi, var novērot viltus negatīvus rezultātus. Viltus pozitīvus rezultātus var novērot tievās zarnas baktēriju pāraugšanas sindroma gadījumā, lielākoties šiem pacientiem ātrāk palielinās ūdeņraža koncentrācija izelpā (agrāk nekā 60 minūtes pēc laktozes uzņemšanas).

Neatņemama diagnostikas sastāvdaļa ir laktozes nepanesības simptomu novērtējums, kas izpaužas pēc ogļhidrātu uzņemšanas. Simptomu korelācija ir būtiska, jo terapija ir indicēta tikai simptomu mazināšanai pacientiem ar simptomātisku laktozes malabsorbciju. Pacientiem ar asimptomātisku malabsorbciju nav nepieciešama ārstēšana. Pacientiem ar laktozes nepanesību ir pierādīta spēcīga korelācija starp ūdeņraža rašanos izelpā un simptomu attīstību. Pierādīts, ka simptomu smagumu pēc laktozes uzņemšanas palielina trauksme, viscerāla paaugstināta jutība un augsts gāzes veidošanās līmenis izelpas testos.

Rezultātu interpretācija - ūdeņraža robežvērtības palielināšanās par >20 daļām uz miljonu (ppm) virs robežvērtības vienā testa laika punktā norāda uz laktozes nepareizu sagremošanu vai malabsorbciju.

Diagnostikas precizitāte - ūdeņraža izelpas tests ir neinvazīvs, un ar diagnostikas robežvērtību 20 ppm, tā jutīgums un specifiskums ir attiecīgi 78 un 98 %. Jutību ierobežo fakts, ka daļai pacientu ir resnās zarnas baktēriju flora, kas metāna ražošanai izmanto ūdeņradi.

Laktozes tolerances tests

Laktozes tolerances tests lielā mērā ir aizstāts ar laktozes ūdeņraža testu izelpā. Laktozes tolerances testa ietvaros nosaka laktozes uzsūkšanos, mērot glikozes līmeni serumā pēc laktozes uzņemšanas. Laktozes tolerances tests ir atkarīgs no glikozes vielmaiņas, un pieaugušajiem laktozes tolerances testa jutīgums ir zemāks nekā ūdeņraža izelpas tests. Tomēr laktozes tolerance daļēji aizpilda izelpas testa jutīguma trūkumu. Lai veiktu laktozes tolerances testu, atkārtoti jāmēra glikozes līmenis asinīs. Pēc perorālas 50 gramu glikozes uzņemšanas (pieaugušajiem), glikozes līmeni asinīs kontrolē 0, 60 un 120 minūtēs. Glikozes līmeņa paaugstināšanās asinīs par mazāk nekā 1,1 mmol/L un simptomu attīstība ir laktozes malabsorbcijas un nepanesības diagnostiskie marķieri. Kļūdaini negatīvi rezultāti var rasties pacientiem ar cukura diabētu un viltus pozitīvi - tievās zarnas baktēriju pāraugšanas sindroma gadījumā. Arī nepareiza kuņģa iztukšošanās var rezultēties ar nepatiesiem rezultātiem - glikozes līmenis asinīs var būt salīdzinoši augstāks ar ātru iztukšošanos un pazemināts ar aizkavētu kuņģa iztukšošanos.

Citi testi (ar ierobežotu lomu, jo nespēj precizēt, vai simptomus izraisa laktāzes deficīts).

Tievās zarnas biopsija - zarnas biopsija ļauj novērtēt laktāzes enzīma aktivitāti. Tas var arī palīdzēt atšķirt primāru un sekundāru laktāzes deficītu, novērtējot tievās zarnas histoloģiju. Lai gan laktāzes aktivitātes testu uzskata par laktāzes deficīta zelta standartu, to veic reti, jo jāveic augšējā endoskopija un ir pieejami arī neinvazīvi diagnostikas testi.

Ģenētiskā pārbaude — ģenētiskā testēšana nosaka tikai primāru laktāzes deficītu, un to var izmantot tikai atsevišķās populācijās.

Ksilozes tests — šis tests ir neinvazīvs laktozes malabsorbcijas tests, kura pamatā ir D-ksilozes līmeņa paaugstināšanās serumā un urīnā pēc sintētiska laktozes analoga uzņemšanas. Pārbaude ietver perorālu 0,45 gramu gaksilozes uzņemšanu, ko pēc tam zarnu laktāze sadala par galaktozi un D-ksilozi, kas pasīvi uzsūcas no tievās zarnas.

Diferenciāldiagnoze

Laktozes nepanesības simptomi nav specifiski. Tomēr simptomus, kas līdzīgi laktozes nepanesībai, var izraisīt laktozes malabsorbcija vai citu ogļhidrātu nepanesība, piemēram, FODMAP (disaharīdi fermentējami, oligosaharīdi, monosaharīdi un polioli) vai olbaltumvielas (glutēns, kazeīns).

Tievo zarnu baktēriju pāraugšanas sindroms - var būt saistīta ar pastiprinātu uztura ogļhidrātu fermentāciju tievajās zarnās, kas izraisa laktozes nepanesamībai līdzīgus simptomus. Aizdomas lielākoties rodas, pamatojoties uz klīnisko vēsturi un ļoti agrīnu ūdeņraža izelpas maksimumu ogļhidrātu izelpas testa laikā. Šis maksimums lielākoties rodas 15 līdz 30 minūtes pēc testa substrāta uzņemšanas, un ar to bieži saistīti simptomi.

Ogļhidrātu nepanesība – tās simptomus var izraisīt citi nepilnīgi absorbēti ogļhidrāti (piemēram, sorbīts, saharoze, maltoze, mannīts, ksilīts, fruktoze, FODMAP) vai terapeitiskie ogļhidrātu uzsūkšanās inhibitori (piemēram, akarboze).

Foto: Shutterstock.com

Raksts publicēts „Ārsts.lv” 2024. gada aprīļa numurā!

Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai, saskaņojot ar portāla redakciju!