Betija Jurģe: Imūndeficīts un tā laboratoriskā atrade

Imūndeficīts klīniskajā redzeslokā pārsvarā nonāk pārāk biežu vai smagu infekcijas slimību gadījumā. Cilvēkam ar imūndeficīta slimībām var būt imūnsistēmas traucējumi, kas ietver neparastu vai smagu autoimunitāti vai drudzi, limfoproliferāciju, smagu neprovocētu iekaisumu. Dažām formām raksturīgs arī paaugstināts ļaundabīgu audzēju risks. Šis pārskats sniegs vispārēju imūnsistēmas laboratoriskās novērtēšanas sapratni – sākot ar skrīningtestiem un beidzot ar indikācijām veikt progresīvāku imunoloģisko pārbaudi.

Sākotnējā pieeja

Imūndeficīta traucējumi jāapsver, tiklīdz ir izslēgti biežākie atkārtotas infekcijas, autoimunitātes un iekaisuma cēloņi. Imūnsistēmas darbības traucējumi var rezultēties ne tikai ar atkārtotām infekcijām, bet arī ar citiem traucējumiem, tostarp:

• autoimūnām slimībām, piemēram, autoimūnu hemolītisko anēmiju,
• iekaisuma traucējumiem, piemēram, iekaisīgo zarnu slimību vai iekaisuma artrītu,
• labdabīgu limfoproliferāciju (limdadenopātiju, splenomegāliju, limfoīdiem mērķorgānos),
• ļaundabīgiem audzējiem, piemēram, limfomu,
• alerģiskām slimībām, piemēram, atopisko dermatītu, pārtikas alerģiju, alerģisko rinītu un astmu.

Pirms imunoloģiskās pārbaudes rūpīgi jāievāc slimības anamnēze un fizikāli jāizmeklē pacients. Zīdaiņu un bērnu gadījumā – jāizvērtē svara un auguma parametri, jo imūndeficītam raksturīgi attīstības un augšanas traucējumi. Svarīgi nosakāmie elementi:

• infekciju raksturs – biežums, hroniskums, smagums un atbildes reakcija uz terapiju. Svarīgi arī, kāda orgānu sistēma iesaistīta un kāds mikroorganisms identificēts iepriekš, t.i., vīrusu, baktēriju, sēnīšu, oportūnistisks. Infekciju veidi var liecināt par specifisku imūndeficītu,
• slimības sākuma vecums, jo zīdaiņa vecumā, bērnībā un jau pieaugušā vecumā rodas dažādas imūnsistēmas problēmas,
• pacienta dzimums, jo ar X hromosomu saistītie defekti lielākoties tiek novēroti zēniem,
• ģimenes anamnēze – infekcijas, patoloģiskas iekaisuma reakcijas un autoimūni traucējumi, kā arī bērnu nāves gadījumi,
• limfoproliferatīvas slimības ģimenes anamnēzē, ieskaitot splenektomiju,
• visi saistītie neimunoloģiskie simptomi un pazīmes.

Klīniskās pazīmes, kas var liecināt par primāru imūndeficītu:

• imūndeficīts ģimenes anamnēze vai neskaidra nāve agrīnā vecumā (<30 g),
• augšanas vai attīstības traucējumi,
• nepieciešamība pēc intravenozas antibiotiku ievadīšanas un/vai hospitalizācijas, lai izārstētu infekciju,
• ≥6 ausu vai respiratorā trakta infekcijas 1 gada laikā,
• ≥2 nopietnas deguna blakusdobumu infekcijas vai pneimonijas 1 gada laikā,
• ≥4 jaunas ausu infekcijas 1 gada laikā,
• ≥2 sepses vai meningīti dzīves laikā,
• ≥2 mēneši antibiotiku lietošanas ar minimālu efektu,
• atkārtota vai rezistenta mutes dobuma vai ādas kandidoze,
• atkārtoti zemādas vai orgānu abscesi,
• infekcija, ko izraisījis netipisks mikroorganisms un/vai skarta netipiska lokalizācija,
• komplikācijas no dzīvās vakcīnas (rotavīrusa, vējbaku, BCG),
• hroniska caureja,
• nedzīstošas brūces,
• plaši ādas bojājumi,
• persistējoša limfopēnija,
• neskaidra autoimunitāte vai drudzis,
• granulomas,
• limfoma bērnībā.

Sākotnējie skrīninga testi jebkura vecuma pacientiem

Pilna asins aina ar leikocitāro formulu – limfopēnija ir raksturīga kombinētam imūndeficītam (šūnu un antivielu deficīts). Tā tiek definēta kā absolūtais limfocītu skaits <1500 šūnas/mikroL pieaugušajiem vai <2500 šūnas/mikroL zīdaiņiem. Neitropēniju var konstatēt primāro fagocītu, kā arī neitrofilu traucējumu gadījumā, kas izraisa sekundāru imūndeficītu. Lekocitoze var liecināt par hronisku infekciju. GATA2 deficīta gadījumā novēro monocitopēniju. Eozinofiliju var novērot primāru atipisku traucējumu un primāra imūndeficīta gadījumos.

Asins bioķīmija – jāizvērtē, vai nav vielmaiņas traucējumu, piemēram, cukura diabēta vai nieru slimības, kas var izraisīt sekundāro imūndeficītu. Hipoalbuminēmija vai zems kopējā albumīna līmenis serumā liecina par nepietiekamu uzturu vai olbaltumvielu zudumu. Spēcīgi paaugstināts globulīnu līmenis novērojams gammopātijas vai hroniskas infekcijas gadījumā.

Eritrocītu grimšanas ātrums un/vai C-reaktīvais proteīns – infekcijas un iekaisuma gadījumā novēro nespecifisku akūtās fāzes reaģentu paaugstināšanos, ko nepieciešams novērtēt arī turpmāk.

Urīna analīze – jāveic, lai noteiktu proteinūriju, cilindru vai citu šūnu klātbūtni, kas varētu liecināt par nefrītu.

Testi specifiskām infekcijām – sekrētu uzsējumi, seroloģiskie testi un deguna blakusdobumu attēldiagnostika. Pacientiem ar imūndeficītu nereti novēro plašu hronisku rinosinusītu. Bērniem un pieaugušajiem ar deguna polipozi jāizslēdz cistiskā fibroze, jo tā var būt biežu sinopulmonālo infekciju cēlonis.

Specifiski plūsmas citometrijas, ģenētiskie un citi advancēti testi var būt nepieciešami, lai noteiktu gala diagnozi.

Imūndeficīts tiek iedalīts kategorijās, balstoties galvenokārt uz ietekmētajiem imūnsistēmas elementiem un to aptuveno biežumu:

• galvenokārt antivielu trūkums (55%),
• imūndeficīts, kas skar šūnu un humorālo imunitāti (15%),
• iedzimti fagocītu skaita vai funkcijas defekti (10%),
• imūnās disregulācijas slimības (5%),
• autoimunitātes traucējumi (5%),
• komplementa deficīts (4%),
• kombinēts imūndeficīts ar saistītām vai sindroma iezīmēm (3%),
• iedzimtās imunitātes defekti (3%).

Specifiskie traucējumi

Antivielu deficīts un defekts – antivielu trūkums visbiežāk izraisa atkārtotas un smagas sinopulmonālas infekcijas ar iekapsulētiem baktēriju celmiem, piemēram, pneimokoks un Pfeifera nūjiņa. Bērniem bieži ir vidusauss iekaisums, rinosinusīts un pneimonija. Pieaugušajiem ir līdzīgi, bet retāk novēro vidusauss iekaisumu. Šie pacienti biežāk un smagākā formā iedzīvojas respiratorā trakta virālajās infekcijās.

Zīdaiņa vecumā biežāk sastopamie antivielu defekti ir fizioloģiska hipogammaglobulinēmija (līdz 6 mēnešiem), pārejošā zīdaiņa hipogammaglobulinēmija (no 6 mēnešiem līdz pat 6 gadiem), selektīvs antivielu deficīts (pēc 2 gadiem) un selektīvā imūnglobulīna A (IgA) deficīts. Maziem bērniem biežāk sastop specifisku antivielu trūkumu, selektīvu IgA deficītu un imūnglobulīna G (IgG) apakšklases deficītu.

Pieaugušā vecumā visbiežāk sastopamie antivielu traucējumi ir vispārēja variablā imūndeficīta sindroms, selektīvs IgA deficīts, IgG apakšklases deficīts un selektīvs antivielu deficīts.

Ja ir aizdomas par antivielu deficītu, vērtīgi noteikt IgG, IgA un imūnglobulīna M (IgM) līmeni asins serumā. IgE noteikšana palīdz identificēt vairākus monogēnus antivielu deficīta cēloņus, savukārt imūnglobulīns D (IgD) imūndeficīta diagnostikā netiek veikts.

Hipogammaglobulinēmija ir tad, ja IgG ir mazāks par 2 standarta novirzēm zem normas, savukārt agammaglobulinēmija – ja IgG ir <100 mg/dL. Panhipogammaglobulinēmija ir zems IgA, IgG un IgM līmenis, tā ir raksturīga lielākajai daļai smagu kombinētā imūndeficīta formu. Parasti humorālā imūndeficīta gadījumā vērojamas izmaiņas imūnglobulīnu izotipu profilā.

Šūnu imunitātes defekti – specifisku šūnu imunitāti nodrošina T-šūnas. Defekti, kas tās ietekmē, ir vissmagāko imūndeficīta formu pamatā. Ņemot vērā, ka B šūnu antivielu ražošanai nepieciešama neskarta T šūnu funkcija, vairākums T šūnu defektu izraisa kombinēto (šūnu un humorālo) imūndeficītu. Šūnu imunitāti vērtīgi izvērtēt pacientiem ar smagām vīrusu un/vai baktēriju slimībām vai oportūnistiskām infekcijām. Traucējumi, kas var pavājināt šūnu imunitāti, dažādās vecuma grupās ir atšķirīgi.

Bērniem, kas jaunāki par 1 gadu, primārais imūndeficīts ir visbiežākais šūnu imunitātes pavājināšanās cēlonis, lai gan perinatāls citomegalovīruss un citas herpes vīrusa infekcijas var izraisīt pārejošu vai persistējošu šūnu imūndeficītu. Mātes pakļaušana imūnsupresīviem medikamentiem var izraisīt pārejošu šūnu imūndeficītu.

Vecākiem bērniem un pieaugušajiem galvenie cēloņi ir cilvēka imūndeficīta vīruss (HIV) un jatrogēna imūnsupresija, ko izraisa autoimūnu slimību, ļaundabīgu audzēju vai transplantācijas terapija. Periodiski novēro, ka viegls primārais kombinētais imūndeficīts vai Di Georgi sindroms netiek diagnosticēts līdz pat pusaudža vai pieauguša cilvēka vecumam.

Šūnu populāciju plūsmas citometrija – tiek izmantotas monoklonālās antivielas, lai identificētu un kvantitatīvi noteiktu asinsrades sistēmas šūnas ar specifiskiem antigēniem. Tipisks marķieru panelis, ar ko identificē galvenās limfocītu apakškopas, ietver CD3, CD4, CD8, CD19 vai CD20 un CD16 un CD56.

Fagocītu anomālijas – neitrofilu defektu rezultātā rodas dažādas slimības – no vieglas atkārtotas ādas infekcijas līdz pat ievērojamai, letālai sistēmiskai infekcijai. Pacienti ir uzņēmīgāki pret baktēriju un sēnīšu infekcijām, bet ir normāli rezistenti pret vīrusiem. Lielākoties to diagnosticē jau zīdaiņa vecumā infekcijas smaguma vai neparastas organisma izpausmes dēļ.

Primārais fagocītu deficīts parasti izraisa atkārtotas sēnīšu, piemēram, Candida un Aspergillus, un baktēriju infekcijas, piemēram, zeltainā stafilokoka, salmonellas, Pseudomonas aeruginosa, Nocardia asteroides. Visbiežāk tiek skarti elpceļi un āda, nereti novēro arī audu un orgānu abscesus. Citas biežas izpausmes ir patoloģiska brūču dzīšana, dermatīts jeb ekzēma un stomatīts. Daudziem pacientiem ir augšanas aizture, masīvs iekaisums resnajā zarnā vai traumas vietās.

Par fagocītu novirzēm liecina izmaiņas asins ainā – leikocitoze var norādīt uz leikocītu adhēzijas defektu. Smagu neitropēniju var novērot iedzimtas agranulocitozes un cikliskas neitropēnijas gadījumā, savukārt pancitopēniju izpaudīsies kaulu smadzeņu mazspējas gadījumā.

Komplementa defektu testi – komplementa traucējumi var būt gan iedzimti, gan iegūti. Kopumā monogēno komplementu deficīts var izraisīt uzņēmību pret infekcijām un autoimunitāti. Klasiskā komplementa ceļa defekta skrīnings ir indicēts pacientiem ar atkārtotu neisēriju infekciju jebkurā vecumā un ja ar to ir pārslimojuši vairāki ģimenes locekļi.

Foto: Shutterstock

Rakstu lasiet arī „Ārsts.lv” 2021. gada septembra numurā!

Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai, saskaņojot ar portāla redakciju!