Betija Jurģe: Ērču pārnēsāto bakteriālo slimību diagnostika
Ērces ir obligātas hematofāgas akarīnas, kas parazitē visās mugurkaulnieku klasēs (ieskaitot cilvēku) un ir izplatītas visā pasaulē. Kopš Borrelia burgdorferi 1982.gadā identificēts kā Laima slimības aģents, ir zināmi 11 ērču pārnēsāti bakteriāli cilvēka patogēni. Šajā rakstā galvenā uzmanība pievērsta pieejamiem diagnostikas rīkiem.
Riketsiozes
Ērču pārnēsātās riketsiozes izraisa obligātas intracelulāras baktērijas, kas pieder plankumainā drudža grupai riketsiju ģintī. Ērces funkcionē kā šo baktēriju rezervuārs. Nododot cilvēkam baktēriju, patogēnās riketsijas vairojas endotēlija šūnās un izraisa vaskulītu, kas arī nosaka klīniskās un laboratoriskās novirzes riketsiozes gadījumā. Vēl nesen Vidusjūras plankumaino drudzi uzskatīja par vienīgo riketsiozi, kas izplatīta Eiropā. Šo slimību izraisa Rickettsia conorii, un to pārnēsā brūnā suņu ērce – Rhipicephalus sanguineus. Tomēr pēdējo 10 gadu laikā Eiropā minētas vēl piecas jaunas ērču pārnēsātas riketsiozes. Tās ietver infekcijas, ko izraisa Rickettsia mongolotimonae (Dienvidfrancija), Rickettsia helvetica (visā Eiropā), R.conorii Izraēlas celms (Sicīlija un Portugāle) un R.conorii Astrahaņas celms (Astrahaņa, Kosova). Turklāt Āfrikas ērču koduma drudzis, ko izraisa Rickettsia africae, šobrīd atzīta kā ar ceļošanu saistīta slimība ceļotājiem, kas atgriežas Eiropā.
Klīniskā aina
Ērču pārnēsātas riketsiozes gadījumā klīniskie simptomi attīstās sešu līdz 10 dienu laikā pēc ērces piesūkšanās. Raksturīgi tādi simptomi kā drudzis, galvassāpes, muskuļu sāpes, izsitumi, lokāla limfadenopātija un inokulācijas gredzens ērces koduma vietā. Tomēr šīs iezīmes var atšķirties atkarībā no riketsijas sugas. Nespecifiskas hematoloģiskas un bioķīmiskas atrades ietver trombocitopēniju, leikocītu skaita novirzes un paaugstinātus aknu enzīmus.
Diagnostika
Par vienkāršāko metodi ērču pārnēsāto riketsiožu diagnostikā uzskata seroloģiskos testus. Ar mikro imunofluorescences palīdzību nosaka IgM un IgG antivielas. IgM un IgG lielākoties konstatē septiņas līdz 15 dienas pēc slimības sākuma.
Kultivēšanai – riketsiju izolēšanai ir gana liela nozīmē. Riketsijas visbiežāk izolē no asinīm, ādas biopsijas parauga vai ērces. Vairākumā gadījumu kultivētos mikroorganismus var noteikt 48 līdz 72 stundas pēc inokulācijas.
Molekulārās metodes, kuru pamatā PCR, ir jutīga un specifiska riketsiju identificēšana asinīs, ādas biopsijas paraugos un pat ērcēs.
Ērlihioze jeb anaplazmoze
Cilvēka (granulocītu ērlihioze) anaplazmoze ir akūta infekcijas slimība, ko izraisa Anaplasma phagocytopphilum (Ehrlichia phagocytophila) un, ko pirmo reizi fiksēja AV ziemeļos. Tā ir proteobaktērija - obligāts intracelulārs patogēns, kas parazitē cilvēku un dzīvnieku granulocītos. Baktērija konstatēta Ixodes ērcēs vairumā Eiropas valstu, tostarp Francijā, Slovēnijā, Šveicē, Nīderlandē, Itālijas Ziemeļos, Bulgārijā, Dienvidnorvēģijā, Baltijā, Krievijas reģionos, Dienvidvācijā, Apvienotajā Karalistē un Spānijā. Eiropā pirmais cilvēka anaplazmozes gadījums tika izziņots 1995.gadā Slovēnijā.
Klīniskā aina
Cilvēka anaplazmoze ir akūta ērču pārnēsāta infekcija. Inkubācijas periods svārstās no piecām līdz 21 dienai (vidēji 11 dienas). Lielākā daļa cilvēka granulocītu ērlihijas gadījumu noris no aprīļa līdz oktobrim, maksimumu sasniedzot jūlijā. Pacientiem ar akūtu slimību raksturīgi tādi simptomi kā drudzis (T >38,5°C), drebuļi, spēcīgas galvassāpes, difūza miaļģija un/vai artralģija. Interesanti, ka biežāk inficējas vīrieši, nekā sievietes vecuma diapazonā no 11 līdz 73 gadiem. Drudža ilgums ir divas līdz 11 dienas (vidēji 10 dienas). Mazāk izplatīti simptomi ir slikta dūša, sāpes vēderā, caureja un klepus. Ļoti reti sastop ādas izsitumus un apjukumu. Bijuši vairāki cilvēka anaplazmozes gadījumi, kas izpaužas kā netipisks pneimonīts. Aptuveni pusei pacientu ar akūtu anaplazmozi nepieciešama hospitalizācija. Letāli iznākumi un hroniskas slimības formas šobrīd vēl nav dokumentētas. Biežāk sastopamās laboratoriskās novirzes ir trombocitopēnija un leikopēnija, kā arī nedaudz paaugstināti aknu enzīmi (ASAT, ALAT un LDH), paaugstināts C-reaktīvais proteīns. Retāk sastop tādas novirzes kā anēmija, paaugstināti nieru rādītāji (seruma kreatinīns un urea). Kopumā visas laboratoriskās novirzes normalizējas 14 dienu laikā. Akūtai cilvēka anaplazmozes infekcijai ir ļoti līdzīga sākotnējā slimības gaita kā ērču encefalītam, kas ir endēmiska slimība Ziemeļeiropā, Centrāleiropā un Austrumeiropā. Tomēr jāņem vērā, ka šīm abām slimībām ir vairākas būtiskas atšķirības.
Diagnostika
Seroloģija – cirkulējošās antivielas nosaka ar netiešās imunofluorescences metodi.
Kultivēšana – A.phagocytophilum izolēšana iespējama tikai trešās bioloģiskās bīstamības līmeņa laboratorijā. Kultivējamais materiāls ir svaigas asinis. Infekciju iespējams noteikt trīs līdz septiņu dienu laikā pēc inokulācijas.
Laima borelioze
Laima slimība ir multiorgānu slimība, ko izraisa baktērija – Borrelia burgdorferi. Tā ir spirālveida, kustīga siproheta, ko pārnēsā Ixodes ērces. Ērču kāpuri un nimfas barojas no maziem grauzējiem un putniem, turpretī pieaugušas ērces barojas no dažādiem zīdītājiem. Ixodes ērču barošanās laiks ir vairākas dienas, līdz vairāk nekā nedēļai. Putni, īpaši pāri jūrām migrējošie, ērces var pārnēsāt lielu attālumu diapazonā, tādējādi tās izplatot.
Klīniskā aina
B.burgdorferi, B.afzelii un B.garinii ir saistītas ar dažādām Laima slimības klīniskajām izpausmēm. Izšķir trīs posmus. 1.stadija – agrīna lokalizēta infekcija, 2.stadija – agrīna izplatīta infekcija un 3.stadija – vēlīna pastāvīga infekcija. Pirmajā stadijā novēro ādas bojājumu, - raksturīga migrējošā eritēma (erythema migrans), kas sastopama agrīni ērces koduma vietā – pakāpeniski paplašinās gredzenveida eritematozs bojājums. Rets, bet tipisks ādas bojājums ir borēlijas limfocitoma – zilgani sarkans audzējam līdzīgs ādas infiltrāts, kas biežāk lokalizējas pie auss ļipiņas, krūtsgaliem un areolām. Laika posmā no dažām nedēļām līdz diviem mēnešiem pēc slimības sākuma poliartraļģijas vai artrīta formā rodas locītavu bojājumi, biežāk skarta ceļa locītava (2.stadija). Neiroloģiskās izpausmes (vairāk saistītas ar B.garinii infekciju) iespējamas dažādās formās, sākot ar izolētu meningītu līdz par encefalītam, ietverot meningoradikulītu un galvaskausa nervu pāru bojājumu, kas izraisa sejas paralīzi - Bela paralīzi. Lielākoties šīs izpausmes sākas novēloti, bet laika periodā var novērot arī migrējošās eritēmas. Dažas nedēļas pēc slimības sākumā var tikt ietekmēta sirdsdarbība – novēro miokardītu. Elektrokardiogrāfiski konstatē sirds vadīšanas traucējumus, dažreiz atrioventrikulāras blokādes. Hronisks atrofisks akrodermatīts (3.stadija) vairāk saistīts tieši ar B.afzelii infekciju un to novēro vairākus gadus pēc migrējošās eritēmas rašanās, nereti tas mēdz komplicēties ar sklerodermiskām izmaiņām.
Diagnostika
Seroloģija – specifiskas antivielas bieži vien nav nosakāmas infekcijas sākuma stadijā, lietojot pašlaik pieejamās testa metodes, bet IgG antivielas bieži vien iespējams noteikt tikai otrajā stadijā. Vairums neiroboreliozes gadījumu cerebrospinālajā škidrumā papildus uzrāda intratekāli ražotas antivielas. Pacientiem 3. slimības stadijā lielākoties ir augsti IgG titri, īpaši, ja viņi cieš no atrīta vai hroniska atrofiska akrodermatīta. Vēlīnu izpausmju gadījumā IgM var noteikt tikai dažiem pacientiem (vienam līdz 40%, atkarībā no izmantotās testa metodes). Intratekālās antivielas tiek ražotas hroniskas neiroboreliozes gadījumā, un to noteikšana ir vissvarīgākais mikrobioloģiskās diagnostikas kritērijs. Lai gan testus, kas ļauj noteikt specifisku imūnreakciju pret B.burgdorferi plaši izmanto, pozitīvs antivielu tests un atbilstošo klīnisko simptomu trūkums nav pietiekami, lai diagnosticētu Laima boreliozi. Seroloģisko diagnozi var traucēt borreliālo antigēnu krusteniskā reaktivitāte ar antigēniem citu patogēnu aizkavētas parādīšanās dēļ, vai pastāvīgi izmērāms imūnreakcijas trūkums Laima boreliozes agrīnā stadijā un slimības aktivitātes marķiera neesamības vēlīnās stadijās. Šobrīd pieejami arī komplementa saistīšanās testi, tomēr Laima boreliozes diagnostikai tie komerciāli nav ieteicami – šī metode diemžēl nav gana jutīga, lai kalpotu kā skrīninga tests. Enzīmu imūntests ļauj diferencēt imūnglobulīnu klases antivielas – atšķirībai starp IgM un IgG klases antivielām ir diagnostiska nozīme. Salīdzinājumā ar citiem seroloģiskajiem testiem, Laima slimības gadījumā otrās vai trešās paaudzes enzīmu imūntesti kopumā sniedz diagnostiski informatīvākus rezultātus. Šobrīd kā apstiprinošo testu izmanto Vesterna blotēšanu. Lielākoties to izmanto tikai pēc pozitīva skrīninga testa. Lai izvairītos no krusteniskas rekacijas iespējām, vērtīgi papildus veikt arī T.pallidum hemaglutinācijas testu.
Kultivēšana – šo metodi vajadzētu pielietot tikai noteiktu klīnisku apstākļu gadījumos, jo tā ir laikietilpīga un darbietilpīga, to reti izmanto ikdienas vajadzībām Laima boreliozes diagnostikā. To izmanto pacientiem ar izteiktām klīniskajām izpausmēm, kam nav nosakāmas antivielas (seronegatīvi) un ir aizdomas par Laima boreliozi (piemēram, netipiska migrējošās eritēmas neiroborelioze bez intratekālām antivielām vai Laima borelioze kombinācijā ar imūndeficītu). Nereti seronegatīviem gadījumiem raksturīgs īss slimības ilgums.
Tularēmija
Tularēmija ir zoonozes slimība, ko izraisa Francisella tularensis – maza, aeroba, pleiomorfa, katalāzes pozitīva, gramnegatīva, fakultatīvi intracelulāra baktērija, kas slikti aug uz vairums barotņu. Tularēmija rodas gan sporādiski, gan epidēmijas veidā. Pārnese cilvēkam iespējama ar ērču kodumu (Dermacentor spp. un Ixodes spp.), inficēta zīdītāja kodumu, briežu mušām vai odiem, tieša kontakta veidā ar inficētu dzīvnieku (pat caur veselu ādu), ieelpojot, lietojot piesārņotu ūdeni vai pārtiku. Personas ar paaugstinātu tularēmijas risku ir laboratorijas darbinieki, lauksaimnieki, veterinārārsti, mednieki, pavāri un miesnieki. Lielākā daļa tularēmijas gadījumu saistīti ar ērcēm – lielākoties noris laika posmā no maija līdz jūnijam, savukārt, ar dzīvniekiem saistītie – novembrī vai decembrī un no maija līdz jūlijam.
Klīniskā aina
Slimība atšķiras pēc smaguma pakāpes, atkarībā no inkubācijas ceļa, etoloģijas, iesaistīto orgānu skaita un slimnieka imūnsistēmas statusa. Inkubācijas periods ir viena līdz 21 diena (vidēji četras līdz piecas dienas). Klasiski tularēmija ir smaga slimība, kam raksturīgs pēkšņa drudža sākums, drebuļi, galvassāpes, limfadenopātija, miaļģija, nespēks un nogurums. Zināmi seši tularēmijas veidi, proti, ulceroglandulārs, glandulārs (dziedzeru), okuloglandulārs, orofaringeāls, vēdertīfa un pneimonijas. Nespecifiskās laboratoriskās atrades ietver nedaudz paaugstinātus leikocītus, dažreiz netipiskus limfocītus, paaugstinātu aknu aminotransferāžu līmeni, dažos gadījumos – piūriju. CSF rezultāti 70% gadījumu ir normāli, tomēr var novērot palielinātu mononukleāro šūnu skaitu, paaugstinātu proteīnu un pazeminātu glikozes līmeni.
Diagnostika
Tieša krēpu izmeklēšana lielākoties nav informatīva. Ja veidojas pleiras izsvīdums, vairumā gadījumu tas ir serosangvinozs ar limfocītu predominanci un augstu adenozīna deamināzes koncentrāciju. Ja biopsijas paraugu ņem no limfmezgla vai abscesa, histopatoloģiskā izmeklēšanā konstatē abscesa un kazeoza tipa nekrozes kombināciju ar polimorfonukleāru leikocītu infiltrāciju.
Seroloģija joprojām ir visnoderīgākā metode tularēmijas diagnostikā. Izmantotas dažādas metodes – standarta aglutinācijas, mikroaglutinācijas testu, hemaglutināciju, imunofluorescenci un ELISA. Ar standarta aglutinācijas testu lielākoties nosaka specifiskas antivielas divas nedēļas pēc klīnisko izpausmju sākuma, maksimālo titru sasniedzot pēc trīs līdz četrām nedēļām. Uzskata, ka mikroaglutīnācijas tests ir jutīgāks. Četrkārtīgs pieaugums antivielu titrā vai serokonversija starp diviem serumiem (pirmais savākts klīnisko izpausmju sākumā un otrs atveseļošanās laikā) ir gana specifiski kritēriji. Diemžēl iespējamas krusteniskās reakcijas.
Tularēmijas diagnostikā izmanto arī molekulārās metodes, kas balstītas uz PCR. Šī metode ļauj noteikt F.tularensis DNS klātbūtni, neprasot patogēna izolāciju. Tomēr jāņem vērā, ka molekulārā diagnostika ir dārgāka.
Foto: Shutterstock
Raksts publicēts „Ārsts.lv” 2022. gada aprīļa numurā!
Portālā "Ārsts.lv" publicēto rakstu pārpublicēšana iespējama tikai, saskaņojot ar portāla redakciju!
